Thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản nam định năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NAM ĐỊNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NAM ĐỊNH NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
ThS.BS. NGUYỄN CƠNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2019



i

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được
sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người
thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại
học, Bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các Thầy cô giảng dạy của Trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn:
ThS. Nguyễn Công Trình, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi
điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hồn thành chun đề
tốt nghiệp này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Nam Định, cho
tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ,
động viên tơi trong q trình học tập, công tác và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các bạn
bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ
tơi về tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 7 năm 2019
Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thanh Thủy


ii
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì

sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm chuyên đề

Nguyễn Thị Thanh Thủy


iii
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................ii
MỤC LỤC ................................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT ...............................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ..........................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...................................................3
1.1. Cơ sở lý luận .......................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ...................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân CMSĐ....................................................................................4
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đốn CMSĐ...............................................................7
1.1.4. Xử trí CMSĐ...............................................................................................9
1.1.5. Chẩn đốn chăm sóc thực tiễn....................................................................10
1.2. Cơ sở thực tiễn...................................................................................................12
1.2.1. Các hướng dẫn lâm sàng ...........................................................................12
1.2.2. Các nghiên cứu liên quan ..........................................................................13
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN......................................................................15
2.1. Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định.........................15
2.2. Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản
Nam Định năm 2019................................................................................................15

2.3. Các ưu, nhược điểm..........................................................................................19
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP THỰC HIỆN.................................................................21
3.1. Đối với bệnh viện .............................................................................................21
3.2. Đối với điều dưỡng ..........................................................................................21
3.3. Đối với sản phụ ................................................................................................22
KẾT LUẬN.............................................................................................................23
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CMSĐ:

Chảy máu sau đẻ

BVPSNĐ:

Bệnh viện phụ sản Nam Định

CTC:

Cổ tử cung

AĐ:

Âm đạo

TSM:

Tầng sinh môn

BN:

Bệnh nhân


v
DANH MỤC BẢNG, HÌNH

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPNĐ 1998 – 1999 và 2008 – 2009 ........................15

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Nam Định ................18


6


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của
mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể
xảy ra. Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang
thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản. Các biến chứng sản khoa thường gặp là
chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật… Các biến chứng sản khoa khơng những
gây nguy hiểm cho thai nhi mà cịn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa, là

một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ. Ngày nay, nhờ các tiến bộ của
hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này. Tuy nhiên chảy
máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có
biểu hiện rối loạn đơng máu. Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải
có biện pháp dự phịng và điều trị tích cực [5].
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do
chảy máu sau đẻ, đồng thời chảy máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy lâu dài như
các bệnh về thể chất lẫn tinh thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh tinh thần cho
những lần sinh đẻ tiếp theo[18]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ
chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do tai biến sản khoa. Trong những năm 19861990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm 27,5%, tỷ lệ này giảm nhanh trong
giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% [10].
Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử
cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn
tử cung, khối máu tụ đường sinh dục …Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra
chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì tỷ lệ tử vong
do chảy máu sau đẻ được cải thiện rõ rệt. Trong đó vai trị của điều dưỡng, hộ sinh
trong việc phát hiện, chẩn đốn, xử trí và chăm sóc các trường hợp chảy máu sau đẻ
là cực kỳ quan trọng.
Tại bệnh viện sản Nam Định, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là
0,81% với 66 trường hợp trên tổng số 8.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60%
với 109 trường hợp trên tổng số 18.044 sản phụ [13]. Trong những năm gần đây, tỷ
lệ chảy máu sau đẻ tại bệnh viên có xu hướng giảm rõ rệt do cơng tác điều trị có


2
nhiều tiến bộ và đặc biệt là việc chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ ngày càng được
chú trọng. Tuy nhiên cho đến nay các chuyên đề nghiên cứu về thực trạng chăm sóc
sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện lại rất hạn chế. Đó là lý do tơi tiến hành
chun đề “Thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản
Nam Định năm 2019”.

Mục tiêu:
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ
sản Nam Định năm 2019.
2. Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu
sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Nam Định.


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ.
1.1.1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ.
Chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu
sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu [7].
Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn
hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.
Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng máu mất
thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, khăn trải
giường, trong thùng xô và trên sàn nhà. Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu
mất trên 15% thể tích máu tồn phần được ước tính.
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi
bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất
một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu. Ngay cả những sản phụ
có sức khỏe bình thường, khơng thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều. Chảy máu
có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột
ngột bị choáng. Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản khơng dự đốn đúng
được sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc
chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm

giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi
sát để đề phòng CMSĐ.
1.1.1.2. Dịch tễ chảy máu sau đẻ.
Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các
sản phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong. Tính trên tồn cầu kết quả có
44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng
bệnh gây chết người khi sinh. Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại
Vương quốc Anh tử vong trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150
trên 100.000 ca. Tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thập kỷ 1800
tại Anh [19].


4
Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ lệ khá cao
[16]: tại Indonesia tỷ lệ tử vong cho CMSĐ là 43%, tại Philippines là 53% và
Guatemala là 53%. Khảo sát do Duthie thực hiện tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ
tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản (1986-1990) là 39%; tại Hồng Kông (19611985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [17].
Tại Việt Nam trong những năm 1986-1990 tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ
lệ 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh [10]. Tại bệnh viện sản Trung ương,
tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng
số 14.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số
38.044 sản phụ [13]. Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp
CMSĐ trong số 44.675 thai phụ chiếm tỷ lệ 0,38%[12]. Nghiên cứu của Nguyễn
Thị Hồng Hạnh tại bệnh viện đa khoa Sông Cầu cho thấy trong giai đoạn 20002010 tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [11]. Còn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu
sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [15].
1.1.2. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các ngun nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính [5]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung.
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách
tầng sinh môn.

- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp).
1.1.2.1. Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau.
a. Sót rau:
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu.
-

Rối loạn về co bóp tử cung : Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau

đẻ thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực cơ tử cung dưới dạng
co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị
cầm tù trên vòng thắt.
-

Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào

cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ
xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm
sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.


5
-

Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị

dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong
rau. Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn.
b. Đờ tử cung
Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ
Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytocin không liên tục sau khi
sổ thai.
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung cịn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung
co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung cịn đáp ứng với các kích
thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không cịn đáp ứng với các kích thích trên.
c. Lộn lịng tử cung
Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: kéo dây rốn, đẩy đáy tử cung
khi sổ rau. Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn.
Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung
hoặc lộn lòng tử cung.
d. Rau cài răng lược
Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung;
chất lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử
cung (khơng có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày
lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau
bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó
khơng bong ra được và khơng chảy máu.


6
- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó

bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào
tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám chặt.
+ Rau bám xuyên cơ tử cung.
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.
1.1.2.2. Chấn thương đường sinh dục.
a. Vỡ tử cung.
Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hồn tồn, vỡ tử
cung khơng hồn tồn và vỡ tử cung phức tạp. Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử
cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thầy thuốc gây nên.
-

Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp, bất thường.
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.
+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc

tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của
tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn
thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên.
+ Cơn co tử cung quá mạnh.
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung,
các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống.
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.
-

Nguyên nhân do thai
+ Thai to toàn phần hay từng phần.
+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ.

+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.

-

Nguyên nhân do thầy thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm

rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới.
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật: forceps,
giác hút, xoay thai.


7
+ Làm các thủ thuật thơ bạo: kiểm sốt tử cung, nội xoay thai.
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytocin) không đúng.
b. Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn
Ngun nhân
- Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn,
phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh mơn.
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược.
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút...
c. Rách cổ tử cung
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần
suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể
kéo lên đến vịm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử
cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ
tử cung xơ chai.
1.1.2.3. Bệnh lý rối loạn đông chảy máu.
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các
bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung,

tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất
huyết giảm tiểu cầu,…
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán chảy máu sau đẻ.
1.1.3.1. Lâm sàng.
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ, hầu
hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất.
Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện cho 50%
lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũ đang đọng lại trong buồng tử
cung. Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn đáy tử cung để xem
có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung khơng, từ đó mới đánh giá chính xác
được mức độ nguy hiểm của CMSĐ.
Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu
chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những
trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ


8
hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể
khác nhau.
1.1.3.2. Phân loại CMSĐ.
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G (1991) có 4 độ
CMSĐ [5].
Loại

Khối lượng

CMSĐ

máu mất (ml)

1

máu tuần hồn (%)

≤ 900

2

1200– 1500

3

1800 – 2100

4

Khối lượng máu mất so với khối lượng

15
20 - 25
30 - 35

>2400

40

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm
sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có những dấu hiệu
lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng nhịp thở

không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50
lần/phút)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng chống và thường không đo
được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu. Nếu khơng bù khối lượng tuần hồn
ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch.
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.
- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ.
1.1.3.3. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đốn và xử trí CMSĐ:
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit,
tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời
gian bán hủy thomboplastin, co cục máu.
Tuy nhiên việc chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc khơng cho phép
đợi các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm
của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng và thực
hiện theo y lệnh của bác sĩ.


9
1.1.4. Xử trí CMSĐ
Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ. Trên thực tế lâm
sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biện
pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí đúng và kịp thời.
Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ; bù lại thể
tích máu đã mất.
1.1.4.1. Xử trí ban đầu
- Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh
tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
- Nếu nghi ngờ có chống ngay lập tức điều trị chống chống. Cho dù bệnh

nhân chưa có dấu hiệu của chống nhưng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá diễn
biến của bệnh nhân vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh.
- Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong
buồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đường truyền
dung dịch tĩnh mạch, thơng tiểu.
1.1.4.2. Những xử trí tiếp theo
- Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.
+ Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì tiến
hành đỡ rau. Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong khơng hồn tồn, khi
đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng thể trạng sản
phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục.
Bóc rau cịn chẩn đốn xác định rau cài răng lược tồn phần thì phải tiến
hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng lược bán phần thì tùy theo
số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà bác sĩ sẽ cho chỉ định phẫu thuật cắt
tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay.
+ Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn
thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đơng máu.
- Chẩn đốn sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nếu thấy
thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay có bánh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung bằng tay.
- Chẩn đoán đờ tử cung: sờ thấy tử cung mềm, đáy tử cung cao trên rốn, tử
cung không co chắc để thành khối an toàn. Để giúp tử cung co chắc hơn bác sĩ có
thể dùng oxytocin tiêm bắp, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ergometrin sau khi đã


10
kiểm soát tử cung. Những năm gần đây Prostaglandin được sử dụng rất hiệu quả với
điều trị đờ tử cung, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt hậu mơn.
- Chẩn đốn chấn thương đường sinh dục ta phải kiểm soát tử cung, kiểm tra
CTC, AĐ, TSM để đánh giá mức độ tổn thương và có hướng xử trí phù hợp.
- Rối loạn đông máu cần phải được nghĩ đến trong những trường hợp thai

chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối, hay sau khi chảy máu cấp với số lượng nhiều.
CMSĐ do rối loạn đông máu hay gặp trên sản phụ sau đẻ có bệnh gan và tình trạng
thường rất nặng.
Nếu sau khi đã loại trừ và điều trị các nguyên nhân khác gây băng huyết mà
máu vẫn tiếp tục chảy, nhất là khi thấy máu chảy ra không đông hoặc các vết chích
bị tụ máu thì phải nghĩ đến ngun nhân rối loạn đơng máu.
Chẩn đốn xác định dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng về đông máu như
thời gian máu chảy, thời gian máu đông, số lượng tiểu cầu, fibrinogen,… Nếu có rối
loạn đơng máu, cần được điều trị bằng cách truyền máu tươi, các yếu tố đông máu
tùy từng trường hợp cụ thể.
1.1.5. Chẩn đốn chăm sóc thực tiễn.
1.1.5.1.

Nhận định

Trong chảy máu sau đẻ, việc nhận định tình trạng của bệnh nhân là rất quan
trọng giúp cho việc chẩn đốn điều dưỡng chính xác, giảm thiểu các nguy cơ cho
sản phụ [6], [8]. Nhận định chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này. Đặc biệt
những diễn biến, biến cố xảy ra trong chuyển dạ.
- Những thay đổi tồn thân do tình trạng chảy máu.
+ Tinh thần, sắc mặt, màu sắc da niêm mạc.
+ Các chỉ số sống, dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ……
- Các dấu hiệu tại chỗ:
+ Sự co hồi tử cung.
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung.
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu.
+ Các tổn thương đường sinh dục.
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…
+ Kiểm tra bánh rau: xem cịn sót rau ko.

11
- Sự đáp ứng tồn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị.
- Những thay đổi khác…
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc.
1.1.5.2.

Chẩn đốn điều dưỡng

- Những tình trạng hiện tại: đẻ an toàn, mẹ khỏe, chảy máu……
- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài.
- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo.
- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc.
1.1.5.3.

Lập kế hoạch chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng monitor.
- Thực hiện các biện pháp cầm máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của thầy
thuốc.
1.1.5.4.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Trấn an BN, hồi sức chống choáng:
+ Động viên BN khỏi lo lắng, hướng dẫn BN phối hợp tốt.
+ Đặt BN nằm đầu thấp, ủ ấm.
+ Thở oxy, đặt đường truyền tĩnh mạch.
+ Xoa đáy tử cung.
+ Thực hiện y lệnh nhanh, đúng, đủ.
+ Theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, khối cầu an toàn, ra máu âm đạo,
báo bác sĩ kịp thời.
- Thực hiện biện pháp cầm máu:
+ Ấn động mạch chủ bụng
+ Xoa tử cung qua thành bụng
+ Lấy máu đọng, rau sót
+ Khâu vết rách đường sinh dục


12
- Thực hiện y lệnh thuốc: Tiêm thuốc cầm máu, truyền máu….
- Theo dõi chảy máu và co hồi tử cung:
+ Kiểm tra sự co hồi tử cung
+ Kiểm tra máu chảy qua âm đạo và sau mỗi lần tử cung co bóp: số lượng,
màu sắc.
- Chuẩn bị BN, phương tiện phẫu thuật khi các biện pháp khác thất bại:
+ Thơng báo, giải thích cho BN và người nhà việc cần làm và những tai biến
có thể xảy ra.
+ Hồi sức tốt và nhanh chóng chuyển BN đến phịng mổ.
1.1.5.5.

Đánh giá kết quả

- Tồn trạng: BN qua được tình trạng shock khơng? mạch, huyết áp, nhịp thở có ổn
định ko?
- Tử cung co hồi tốt không? Máu chảy nhiều hay đã cầm?
- Các thủ thuật (khâu vết rách, lấy máu cục, rau sót…) có an tồn khơng? Kết quả ra
sao?
- BN được xử trí kịp thời, đúng, tích cực khi tồn trạng ổn định, mạch, huyết áp trở
về bình thường, BN hết chảy máu, tử cung co hồi tốt, các thủ thuật thực hiện an
tồn, BN an tâm, khơng lo lắng.
1.2. Cơ sở thực tiễn.
1.2.1. Các hướng dẫn lâm sàng
Cho đến nay, các quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ cho các tuyến
vẫn được lồng ghép vào quy trình chẩn đốn và điều trị CMSĐ hoặc quy trình
chung của chăm sóc sau sinh mà chưa có quy trình riêng biệt.
Năm 2010, Bộ y tế đã ra quyết định về việc “Phê duyệt tài liệu chuyên môn
hướng dẫn chẩn đốn, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa” [6]. Trong tài liệu này
ghi rõ việc xử trí CMSĐ ở 2 nhóm tuyến là tuyến xã và tuyến huyện trở lên. Đồng
thời việc chảy máu sau đẻ được phân loại theo các nguyên nhân khác nhau có các
quy trình xử trí khác nhau như xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, bất
thường về bong và sổ rau, rau không bong và các bệnh lý đông máu, chảy máu. Tuy
nhiên quy trình này chủ yếu là xử trí dành cho bác sỹ và là xử lý ban đầu là chủ yếu.
Năm 2015 bộ y tế cập nhật quyết định 315 về quy trình chẩn đốn và điều trị
các bệnh phụ khoa [7]. Trong phụ lục kèm theo có ghi các hướng dẫn về chăm sóc


13
sản phụ CMSĐ như hồi sức nội khoa và xử trí sản khoa. Tuy nhiên việc quy định
chi tiết về quy trình cho điều dưỡng vẫn chưa có mà chỉ dừng lại ở quy định chung
cho bác sỹ.
Nhìn chung ở Viêt Nam, các quy định thực tiễn về quy trình chăm sóc chảy
máu sau đẻ cho sản phụ rất hạn chế. Điều dưỡng hộ sinh chủ yếu sử dụng các

hướng dẫn trong giáo trình lý thuyết của các trường, viện khác nhau, tuy nhiên lại
có sự khác biệt về quy trình chăm sóc ở các tài liệu này dẫn đến việc chưa có sự
thống nhất cụ thể.
1.2.2. Các nghiên cứu liên quan.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy quy trình chăm sóc CMSĐ dành
cho điều dưỡng hộ sinh có từ lâu. Quy trình chăm sóc vẫn chủ yếu phụ thuộc vào
các bệnh viện khác nhau ở các gói chăm sóc khác nhau cho dù đã có các quy định
cơ bản.
- Mallory D. Woiski năm 2015 khi nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng chăm sóc
chất lượng sản phụ có chảy máu sau đẻ cho thấy: theo người bệnh, yếu tố ảnh
hưởng đến chất lượng chăm sóc chảy máu sau đẻ là sản phụ thiếu các thơng tin từ
chăm sóc trước, trong và sau khi xuất hiện vấn đề chảy máu sau đẻ. Theo ý kiến từ
nhân viên y tế thì yếu tố ảnh hường đến chất lượng chăm sóc chảy máu sau đẻ là do
thiếu các hướng dẫn cụ thể, thiếu kiến thức và thất bại trong giao tiếp. Nghiên cứu
này cũng đưa ra khuyến nghị sản phụ cần được cung cấp thông tin qua trang web
của người bệnh, từ các tờ rơi và từ việc tư vấn trực tiếp và người chăm sóc cần phải
được cập nhật, nâng cao kiến thức, nâng cao kỹ năng giao tiếp trên lâm sàng [18].
- Signe Egenberg và cộng sự trong một nghiên cứu 2017 tại Tanzania cho
thấy tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm như khả năng học tập và nhận thức về
kỹ năng làm việc nhóm để phịng ngừa và chăm sóc tốt cho sản phụ có chảy máu
sau đẻ. Nghiên cứu này cũng chỉ ra việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ
trước, trong và sau đẻ làm tăng mức độ tự tin và giảm căng thẳng cho sản phụ từ đó
giúp các bà mẹ quản lý tốt hơn sức khỏe tâm thần. Khuyến cáo được đưa ra là người
cung cấp dịch vụ chăm sóc cho sản phụ có chảy máu sau đẻ cần được đào tạo liên
tục bằng phương pháp mô phỏng để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc sản
phụ [20].


14
- Zaat TR và cộng sự trong một bài phân tích báo năm 2018, đã tìm thấy mối

liên quan giữa chảy máu sau đẻ và căng thẳng tâm lý của sản phụ tại các nghiên cứu
liên quan [22].
- Trong bài phân tích báo khác của nhóm tác giả Carroll M, Daly D và
Begley CM năm 2016, tìm hiểu các vấn đề về sức khỏe tâm thần và thể chất của sản
phụ có chảy máu sau đẻ từ việc phân tích 211 bài báo cho thấy: Tỷ lệ cao sản phụ
mắc các bệnh liên quan sau sinh (3 và 6 tháng) có chảy máu sau đẻ gồm: trầm cảm
sau sinh13%, rối loạn stress sau chấn thương 3%, và tình trạng sức khỏe yếu hơn
nhiều so với một năm trước là 6% [17].
- Nicle J. Woodley và cộng sự năm 2018 trong một nghiên cứu về tỷ lệ rối
loạn stress sau đẻ thường và đặc biệt trên người bệnh có chảy máu sau đẻ cho thấy
trên những sản phụ có chảy máu sau đẻ rất lo sợ bị chảy máu lại nhiều hơn và
nghiên cứu này cũng chỉ ra những sản phụ này rất sợ mang thai lại. Nghiên cứu này
đưa ra khuyến nghị, cần phải nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để
giúp sản phụ chảy máu sau đẻ có thể vượt qua được những rối loạn tâm lý [19].


15
CHƯƠNG 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN

2.1. Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Nam Định.
Tại bệnh viện phụ sản Nam Định, số ca chảy máu sau đẻ được thống kê hàng
năm. Trong đó việc tổng hợp theo các giai đoạn cũng được đề cập trong một số báo
cáo tổng kết. Theo đó tỷ lệ sản phụ chảy máu sau đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là
0,81%. Tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 2008-2009 còn 0,60%.
Bảng 2.1. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSNĐ 1998 – 1999 và 2008 – 2009 [13]
Giai đoạn

Số CMSĐ

Tổng số đẻ

Tỷ lệ %

1998 – 1999

66

8702

0.81

2008 – 2009

109

18044

0.60

2017

9

13006

0.07

7

7268

0.09

6 tháng đầu
năm 2019

Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh viện phụ sản
Nam Định có xu hướng giảm nhanh. Năm 2017 tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh
viện chỉ còn 0,07% số sản phụ có chảy máu sau sinh trong tổng số hơn 13 nghìn sản
phụ. Nửa đầu năm 2019, số sản phụ chảy máu sau sinh tại bệnh viện chỉ là 7 sản
phụ trên tổng số hơn 7 nghìn sản phụ sinh con tại bệnh viện. Các con số này nói lên
chất lượng của cơng tác khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ tại bệnh viện đã được
cải thiện và nâng cao rõ rệt [14]. Tuy nhiên thực trạng chăm sóc chảy máu sau đẻ tại
bệnh viện vẫn cần có những bổ sung nhằm giảm thiểu tối đa số ca chảy máu sau đẻ
và hậu quả của CMSĐ đến sản phụ.
2.2. Thực trạng cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ
sản Nam Đinh năm 2019.
Cho đến hiện tại, cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện
Phụ sản Nam Định vẫn dựa trên các nguyên tắc cơ bản về hướng dẫn chăm sóc sản
phụ theo quyết định 6734/QĐ-BYT tài liệu hướng dẫn chun mơn chăm sóc thiết
yếu bà mẹ trẻ sơ sinh 2016 [9] và hướng dẫn chẩn đoán, xử trí cấp cứu các tai biến


16
sản khoa năm 2010 của Bộ Y tế [7]. Từ những văn bản cơ bản, bệnh viện cũng đề ra
các văn bản về quy trình cụ thể riêng hay các bảng kiểm riêng như: “Quy trình
chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ [3]”, “Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ
thường [1]”, “Quy trình chăm sóc sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ [2]”. Tất cả các quy
trình trên đều có hướng dẫn xử trí và chăm sóc chảy máu sau đẻ. Có thể nói quy

trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện được khái quát theo các bước
hình 3.1, tuy nhiên đến hiện nay việc ra văn bản riêng về quy trình này cịn gặp
nhiều hạn chế. Thực tế các bước cụ thể chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh
viện bao gồm:
a. Nhận định bệnh nhân.
- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này. Đặc biệt
những diễn biến, biến cố xảy ra trong chuyển dạ. Thông thường, các thông tin khai
thác cơ bản tại viện là tiền sử sản khoa theo chỉ số PARA, các bệnh cấp tính và mãn
tính của thai phụ đều được điều dưỡng viên khai thác trên hồ sơ bệnh án để đưa ra
kế hoạch chăm sóc phù hợp. Các bệnh về đông chảy máu, bệnh về thận cũng
thường được lưu ý hơn trong khai thác tiền sử.
- Những thay đổi tồn thân do tình trạng chảy máu:
+ Tinh thần, sắc mặt, màu sắc da niêm mạc: Quan sát xem tinh thần bệnh nhân có
ổn định khơng? Sắc mặt hoảng hốt hay không hoảng hốt, màu sắc da và niêm mạc
có hồng hay nhợt..
+ Các chỉ số sống, dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ……Các chỉ
số này được hướng dẫn đo ngay sau khi sản phụ đẻ hoặc trong khi đẻ ở một số
trường hợp cần thiết [2].
- Các dấu hiệu tại chỗ:
+ Sự co hồi tử cung: được theo dõi trong quá trình đẻ và sau khi đẻ 15
phút/lần trong 1 giờ đầu, 30 phút/lần trong 2 giờ tiếp theo và 1 giờ/lần trong 3 giờ
tiếp theo.
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung.
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu.
+ Các tổn thương đường sinh dục.
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…
+ Kiểm tra bánh rau: xem cịn sót rau khơng.