NGHIÊN cứu về CHẢY máu SAU đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải DƯƠNG TRONG 2 năm 2016 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI QUANG TRUNG

NGHI£N CøU VÒ CH¶Y M¸U SAU §Î
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N H¶I D¦¥NG
TRONG 2 N¡M 2016 - 2017

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI QUANG TRUNG

NGHI£N CøU VÒ CH¶Y M¸U SAU §Î
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N H¶I D¦¥NG
TRONG 2 N¡M 2016 - 2017
Chuyên ngành

: Sản phụ khoa

Mã số

: CK. 62721303

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Đức Vy


HÀ NỘI - 2019CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ÂĐ
BN
BTC
VBVBMTSS
BVPSHD
BVPSTƯ
CMSĐ
CTC
ĐM
ĐMHV
ĐMTC
HA
HATĐ
HATT
HC
Hb
Hct
KSTC
TC
TCBP
TSM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Âm đạo
Bệnh nhân
Buồng tử cung
Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Bệnh viện Phụ sản Hải Dương
Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Chảy máu sau đẻ

Cổ tử cung
Động mạch
Động mạch hạ vị
Động mạch tử cung
Huyết áp
Huyết áp tối đa
Huyết áp tối thiểu
Hồng cầu
Hemoglobin
Hematocrit
Kiểm soát tử cung
Tử cung
Tử cung bán phần
Tầng sinh môn


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai biến sản khoa, đứng đầu
trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ. CMSĐ là biến chứng thường gặp, chẳng
những trong các cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ bình

thường. Đó là biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm
trọng, nếu không kịp thời xử trí và hồi sức tốt, thai phụ có thể chết rất nhanh.
Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới hàng năm có khoảng 13.795.000 bà mẹ bị
CMSĐ và khoảng 132.000 trường hợp chết mẹ liên quan trực tiếp đến CMSĐ,
chiếm 28% các trường hợp tử vong mẹ và có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh
về thể chất và tinh thần do CMSĐ gây nên [1]. Khi đã bị chảy máu, dù may
mắn thoát chết nhưng nếu hồi sức không tốt, không bù lại đủ số lượng máu
mất thì trong thời kỳ hậu sản, các bộ phận như gan, thận dễ bị tổn thương, khó
hồi phục gây ra nhiễm khuẩn hậu sản và có khi chết vì nhiễm khuẩn nhiễm
độc nặng [2].
Tại Hoa kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các
trường hợp tử vong mẹ do các biến chứng sản khoa [3]. Ở Hồng Kông, tỷ lệ
tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tới 53% các trường hợp tử vong mẹ [4].
Tại Việt Nam: Tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất trong số
các nguyên nhân tử vong mẹ. Ở Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS)
1996 - 2000, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử
vong mẹ [5].
Theo Nguyễn Đức Vy [6], tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4% và tỷ lệ tử vong mẹ
là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa. Theo nghiên cứu vào năm 2007 của Phạm
Thị Hải [7], tỷ lệ CMSĐ tại bệnh viện phụ sản Trung Ương là 0,62%,cũng
theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung [8], tại bệnh viện phụ sản Hà Nội tỷ lệ
CMSĐ là 0,22%


7

Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên CMSĐ như: đờ TC, sót rau, chấn
thương đường sinh dục, vỡ TC, RBN, rau cài răng lược, rối loạn đông máu...
Nếu phát hiện sớm các nguyên nhân gây CMSĐ và có biện pháp xử trí chính
xác, kịp thời thì sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ.

Chính vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của CMSĐ, mà tổ chức
WHO đã đưa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ. Đồng
thời theo Quyết định 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11/10/2000 về Hướng dẫn xử
trí cấp cứu 5 tai biến sản khoa do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành [9], Quyết định
số 4673 /QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc phê duyệt tài liệu hướng
dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ ,trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ [10].
Tuy nhiên, CMSĐ vẫn là một biến chứng nguy hiểm nhất trong 5 tai biến sản
khoa ảnh hưởng tới sức khỏe và tính mạng của sản phụ. CMSĐ vẫn luôn là một
đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y học
phát triển.
Bệnh viện phụ sản Hải Dương chưa có nghiên cứu hay tổng kết về
CMSĐ
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu về
chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương trong 2 năm 2016 - 2017”
với 02 mục tiêu như sau
1. Xác định tỷ lệ CMSĐ và một số nguyên nhân chảy máu sau đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Hải Dương trong 2 năm 2016 – 2017.
2. Nhận xét kết quả xử trí CMSĐ phải truyền máu hoặc phẫu thuật để
cầm máu tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà
lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn
trạng của sản phụ [11], [12].
CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời

kỳ hậu sản [13], [14].
Tuy nhiên, việc đánh giá số lượng máu mất bất thường sau đẻ khác nhau
tuỳ theo từng tác giả và địa điểm nghiên cứu. Các tác giả nước ngoài và một
số tác giả trong nước cho rằng: CMSĐ là chảy máu trên 500ml sau khi sổ thai
[15], [14], [6], [12], [13].
Đánh giá lượng máu mất nhiều hay ít không chỉ căn cứ vào lượng máu
chảy ra ngoài âm hộ. Có khi máu không chảy ra ngoài âm hộ mà đọng lại
trong buồng tử cung làm chúng ta lầm tưởng là chưa chảy máu tới mức độ
bệnh lý.
Mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ phụ thuộc vào thể trạng của
thai phụ mà số lượng máu mất bất thường nhiều hay ít là tuỳ từng trường hợp
cụ thể. Bác sĩ sản khoa phải đánh giá và xử trí linh hoạt đối với từng trường
hợp một chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500ml
mới xử trí [2]. Có khi cho là phải mất trên 500ml máu mới được coi là CMSĐ
đã dẫn đến việc xử trí chậm trễ và gây nên những hậu quả đáng tiếc.


9

1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN VỚI
CHẢY MÁU SAU ĐẺ [16], [17]
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung:
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử
cung gồm 3 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc.
Lớp cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ. Ở
phần thân tử cung. Cơ tử cung gồm 3 lớp: Lớp ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là
lớp cơ đan và trong là lớp cơ vòng.
- Lớp cơ đan là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử
cung. Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại chèn ép vào các mạch máu làm cầm máu.
Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất (đờ tử cung), các mạch máu không

bị chèn ép sẽ gây CMSĐ.
- Lớp trong là lớp cơ vòng. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan mà
chỉ có lớp cơ vòng và cơ dọc nên khi có rau bám vào cũng là một nguyên
nhân gây CMSĐ.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có
đường kính trung bình 16- 20 cm, dầy 2-3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến
bờ bánh rau, chỗ mỏng nhất chừng 0,5 cm. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh
rau khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai), thường bám ở mặt trước hoặc mặt
sau đáy tử cung.
Bánh rau gồm 3 phần là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại
sản mạc tử cung - rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị
trí của ngoại sản mạc tử cung - rau).
− Ngoại sản mạc : Chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám. Trong
trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo thai nhiều


10

lần, tử cung có sẹo mổ cũ...), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây
nên rau cài răng lược, đó là một trong những nguyên nhân của CMSĐ.
− Trung sản mạc: Có các gai rau phát triển trong hồ huyết. có 2 loại gai
rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng
trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai
rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung.
− Nội sản mạc: Là phần màng quay về phía buồng ối, có cuống rốn bám
vào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng
không thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh
nước ối.
1.2.3. Sinh lý của sự sổ rau

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc đẻ, sau giai đoạn xoá mở cổ tử cung
và giai đoạn sổ thai. Đó là giai đoạn quan trọng nhất của một cuộc đẻ thường.
Nếu sau đẻ thai và mẹ bình thường thì tiên lượng người mẹ hoàn toàn phụ
thuộc vào sự sổ rau, biến chứng thường xảy ra vào thời kỳ sổ rau.
Về mặt sinh lý, sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
− Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, vì thế diện bám của
rau cũng co nhỏ lại theo. Nhưng bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ
tử cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại, dầy lên và bị bong ra. Từ nơi rau bong
sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to dần làm bong rau nhiều
hơn cho tới khi rau bong hoàn toàn khỏi niêm mạc tử cung.
− Thì sổ rau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được
tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ.
− Thì cầm máu: Sau khi rau bong, lớp cơ đan ở thân tử cung sẽ co thắt
lại, chèn vào mạch máu làm cầm máu. Sau đó sẽ hình thành các cục máu đông
bịt kín đầu các mạch máu lại.


11

1.2.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau
CMSĐ sẽ xẩy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau:
− Rối loạn ở thì bong rau: Do cơn co tử cung yếu làm rau không bong
hoàn toàn hoặc do rau bám quá chặt vào lớp cơ tử cung do tổn thương niêm
mạc tử cung, do u xơ tử cung hoặc dị dạng tử cung.
− Rối loạn ở thì sổ rau: Do cơn co tử cung yếu hoặc do tử cung co bóp
quá chặt, làm rau bị mắc kẹt trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được.
− Rối loạn ở thì cầm máu: Do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ đan
không bóp chặt được vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn đông máu
không tạo thành cục máu đông để bít kín đầu các mạch máu.
− Sự co hồi tử cung không tốt còn có thể do tình trạng hạ huyết áp, ảnh

hưởng của thuốc gây mê, do sử dụng các thuốc làm giảm cơn co tử cung,
viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài. Hơn nữa, do mổ lấy thai ngoài thời
kỳ chuyển dạ cũng thường gây đờ tử cung .
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Theo Phạm Thị Hải các nguyên nhân hay gặp của CMSĐ là do đờ tử
cung, do rau tiền đạo và do chấn thương đường sinh dục [7].
1.3.1. Đờ tử cung sau đẻ
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ
để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu sau đẻ.
Đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất của CMSĐ [3], [18]
Theo nghiên cứu của F. Goffinet [19], tỷ lệ đờ tử cung trong CMSĐ là 59%
Theo nghiên cứu của Pernoll - M. L. là 50% [20].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ tại Viện BVBMTSS là
33, 5% [6].
Đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp:


12

- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u
xơ tử cung, tử cung dị dạng.
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to.
- Chuyển dạ kéo dài.
- Chuyển dạ quá nhanh.
- Chuyển dạ có sử dụng Oxytoxin.
- Nhiễm khuẩn ối.
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung, các thuốc gây mê.
- Sản phụ bị suy nhược cơ thể, thiếu máu nặng, tiền sản giật, huyết áp
cao trong thai kỳ.
Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà [21], nguy cơ CMSĐ ở những người

đẻ từ 3 lần trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và gấp 1,4 lần so với
người đẻ con thứ 2.
Theo C. A. Combs và cộng sự [22], nếu giai đoạn sổ rau kéo dài trên 30
phút thì nguy cơ CMSĐ tăng lên hơn 4 lần, với những người đẻ song thai thì
tỷ lệ CMSĐ tăng lên hơn 3,3 lần so với những người đẻ một thai.
1.3.2. Do chấn thương đường sinh dục
Nguyên nhân này chiếm 6 – 20% các trường hợp băng huyết. CTC và
AĐ có thể bị rách ngay cả trong các trường hợp đẻ thường. Tuy nhiên biến
chứng này thường gặp hơn trong nhưng trường hợp đẻ khó, đẻ bằng forceps,
giác hút, nhất là khi can thiệp thủ thuật. Những trường hợp đẻ nhanh như đẻ
rơi, thai nhỏ cũng dễ gây rách CTC, AĐ và TSM. Cần chú ý là vết rách AĐ,
CTC có thể lan đến đạn dưới TC cũng có thể coi như vỡ TC [12].
Theo Andersen – H.F [23] rách TSM, AĐ, CTC hoặc vỡ TC cũng là
nguyên nhân gây CMSĐ có khi ở dạng tiềm ẩn cho nên phải thăm khám
đường sinh dục một cách kỹ càng nhằm xác định hay loại trừ nguyên nhân


13

này. Đẻ nhiều lần sử dụng oxytocin, các thủ thuật sản khoa, là những yếu tố
nguy cơ của vỡ TC.
Theo Pernoll – M.L [20] thì vỡ TC tự nhiên hiếm gặp mà thường gặp vỡ
TC ở người có sẹo mổ đẻ sau khi đẻ đường AĐ và gây nên CMSĐ.
Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô ÂH, ÂĐ sẽ gây nên khối máu tụ
(hematomas), chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có
thể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mới
phát hiện được.
1.3.3. Do rau thai
1.3.3.1. Sót rau
Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang

tĩnh mạch tại vùng rau bám không đóng lại được. Nguyên nhân có thể do tiền
sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần, do đẻ nhiều lần và có tiền sử sót rau, viêm
niêm mạc tử cung, sau đẻ non, đẻ thai chết lưu.
Theo M. L. Pernoll cho thấy tỷ lệ sót rau,sót màng rau chiếm 5-10% các
trường hợp CMSĐ [20].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau
là 9,5% [6]. Theo Phạm Thị Xuân Minh thì tỷ lệ này là 11,4 % các trường hợp
CMSĐ [24], tác giả Đỗ Đình tới là 37,3% [25].
Theo H. F. Andersen [23], sót rau làm cho tử cung không co chặt được.
Vì vậy, phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc có bánh rau phụ.
Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp bắt buộc.
Sót rau còn là nguyên nhân gây đờ TC thứ phát [2].
1.3.3.2. Rau Tiền đạo
Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân TC mà một phần hay
toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC.


14

Cơ TC ở đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp không có lớp cơ đan chéo. Niêm mạc
TC ở đoạn dưới kém phát triển hơn ở thân và đáy. Do đó, các gai rau thường ăn
xâu vào lớp cơ làm rạn nứt chảy máu khi đẻ và khi bong rau [26], [27].
Theo Trần Chân Hà, CMSĐ nguyên nhân do RTĐ chiếm 4,8% các
CMSĐ, trong đó cắt TC để cầm máu chảy máu diện rau bám do RTĐ là
94,6% [21].
1.3.3.3. Rau bong non
Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.
Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu
tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong ra
ngày càng lan rộng và khối máu tụ to dần mà hậu quả là:

− Mất máu:
− Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết có
thể dẫn đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.
− Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành những
mảng nhồi máu bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu tùy
thuộc vào thể nhẹ hay thể nặng của RBN. Trong thể nặng cả thành TC bị tím
bầm, các sợi cơ bị bóc ra khỏi nhau và mất khả năng co bóp [2].
1.3.3.4. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là trường hợp rau được bám trực tiếp vào cơ tử cung
và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ tử cung, giữa các gai rau và lớp cơ tử cung
không có lớp xốp của ngoại sản mạc.
Đây là một bệnh lý hiếm gặp, tỷ lệ gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ [12].
Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược là 9% [6]. Theo
Phạm Thị Xuân Minh thì CMSĐ do rau cài răng lược chiếm 6,6% [24].


15

Theo H. F. Andersen [23] rau cài răng lược thường gặp ở những người
đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạcĐi tử cung, mổ đẻ cũ
thì tỷ lệ rau cài răng lược tăng lên ở những trưòng hợp có sẹo mổ cũ (mổ đẻ
cũ, bóc nhân xơ tử cung có mở buồng tử cung) [13].
Có 2 cách phân loại rau cài răng lược [20], [28]:
− Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu:
+ Placenta acreta : gai rau bám tới bề mặt tử cung.
+ Placenta increta : gai rau xâm lấn vào cơ tử cung.
+ Placenta percreta : gai rau xuyên qua cơ tử cung tới lớp thanh mạc.
− Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung.
+ Rau cài răng lược toàn phần : là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,
do đó không thể bóc dược và không gây chảy máu [29].

+ Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử
cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ. Lượng
máu chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co
thắt của lớp cơ tử cung.
1.3.3.5. Rau bám chặt, rau cầm tù
− Rau bám chặt: là trường hợp rau khó bong do lớp xốp kém phát triển
nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh rau bằng tay.
− Rau cầm tù: là trường hợp bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên
được vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ đan
chéo. Đặc biệt hay gặp bánh rau bị cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng,
hai sừng. Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ là có thể lấy rau ra vì
bánh rau đã bong hoàn toàn.


16

Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc co
hồi tử cung gây nên CMSĐ. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ
rau bám chặt,rau cầm tù chiếm 8,4% các trường hợp CMSĐ [24].
1.3.4. Do lộn tử cung
Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay trong
âm đạo. Tỷ lệ hiếm gặp từ 1/2000- 1/ 20.000 ca đẻ [23] trong 10 năm từ 1970
- 1980 tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn tử cung, tỷ lệ là 1/1770 ca
đẻ, lượng máu mất từ 500- 2500ml kèm theo là tình trạng choáng nặng. Mức
độ choáng liên quan đến mức độ CMSĐ. Phần lớn lộn tử cung xảy ra ngay
sau sổ rau và có thể được chẩn đoán một cách dễ dàng. Tuy nhiên, cũng có thể
gặp lộn tử cung một vài ngày sau đẻ [30].
Thường hay gặp lộn tử cung trong những trường hợp con dạ đẻ nhiều
lần, đẻ nhanh, đặc biệt là ở tư thế đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấy
rau không đúng qui cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong

hoặc ấn lên đáy của một tử cung mềm.
1.3.5. Do rối loạn đông máu
Theo Phạm Thị Xuân Minh rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% các
nguyên nhân gây CMSĐ [24].
− Giảm Fibrinogen hay gặp trong thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch
ối, tiền sản giật, sản giật.
− Các bệnh về đông máu khác như xuất huyết giảm tiểu cầu,
Hemophilie, viêm gan...
− Các bệnh về rối loạn đông máu gây nên CMSĐ có thể sau đẻ vài ngày


17

1.3.6. Các nguyên nhân khác
Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ rau: các động tác động ép
TC hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chế
bình thường của thời kỳ sổ rau gây CMSĐ.
1.4. CHẨN ĐOÁN CMSĐ
1.4.1. Chẩn đoán chảy máu sau đẻ
− Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ.
Máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục. Hầu hết những trường hợp CMSĐ
nặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất.
− Trong các trường hợp nguyên nhân chảy máu từ TC thi TC to, mật độ
mềm, có khi lên trên rốn. Khi xoa nắn TC sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục
chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo [2].
− Số lượng máu cục thường chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên
thực tế [23].
− Biểu hiện toàn thân của chẩy máu sau đẻ phụ thuộc vào lượng máu
mất. Các biểu hiện là: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, vô
niệu hoặc thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn mê. Trong

các dấu hiệu về toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm
và đáng tin cậy.
1.4.2. Phân loại CMSĐ
1.4.2.1. Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất
Theo Gable SG và cộng sự (2017) [31] của Hoa Kỳ có 4 độ CMSĐ được
phân theo khối lượng máu mất:


18

Bảng 1.1. Phân độ CMSĐ theo khối lượng máu mất [31]
Loại

Khối lượng máu mất (ml)

CMSĐ

Khối lượng máu mất so với
khối lượng tuần hoàn (%)

1

≤ 900

15

2

1200- 1500

20 - 25

3

1800- 2100

30 - 35

4

> 2400

40

− CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu
lâm sàng.
− CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 - 1500ml, bắt đầu có những dấu
hiệu lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng
nhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.
− CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50
lần/ phút).
− CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không đo
được mạch và huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu. Nếu không bù khối lượng
tuần hoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị truỵ tim mạch.
Theo tác giả này thì thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần
là 6000ml.
Đánh giá ảnh hưởng của giảm khối lượng tuần hoàn lên toàn trạng của
sản phụ như sau [2], [12]:
− Nếu mất máu 15% khối lượng tuần hoàn: Chưa có biểu hiện lâm sàng
và thay đổi về huyết động học.

− Nếu mất máu 15 - 30% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch
dao động.
− Nếu mất máu > 30% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch sẽ
giảm còn 70 - 80 mmhg.


19
− Nếu mất máu > 50% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch bằng 0.
− Nếu mất máu ≥ 70% khối lượng tuần hoàn: Bệnh nhân sẽ tử vong.
Bình thường máu mất sau cuộc đẻ đường âm đạo là 500ml và mổ lấy
thai là 1000ml.
Theo một số tác giả, mổ lấy thai là nguyên nhân thường gặp của mất
máu nhiều vì liên quan đến thuốc gây mê làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh
giao cảm và các chất làm co mạch [32], [33].
1.4.2.2. Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu
− CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ,thường do các
nguyên nhân đã nêu ở trên.
− CMSĐ muộn: Xảy ra từ ngày đầu sau đẻ đến 6 tuần sau đẻ. Theo
Visscher - H.C thì nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái
triển bất thường vùng rau bám, sót rau, bao gồm polip rau thường gặp từ 10%
- 15% CMSĐ muộn [34].
1.4.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hémoglobine, Hématocrit, số lượng
hồng cầu, số lượng tiểu cầu, Fibrinogène, Prothrombine, nhóm máu [35].
Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử trí không cho
phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tuỳ thuộc vào các dấu hiệu lâm
sàng. Việc xử trí kịp thời và đúng đắn CMSĐ sẽ làm giảm đáng kể những
nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CMSĐ
Nguyên tắc xử trí là: phát hiện sớm chảy máu ngay sau khi thai sổ để xử

trí kịp thời tránh lượng máu mất quá nhiều.
Xử trí CMSĐ luôn phải tiến hành song song giữa xử trí các nguyên nhân
và hồi sức cho sản phụ.


20

1.5.1. Xử trí đờ tử cung
Chẩn đoán là đờ TC khi nắn thấy TC mềm nhẽo, to, có khi lên đến rôn,
khi xoa nắn vào TC thấy máu chẩy ra theo đường ÂĐ ồ ạt.
Cần phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song hai khâu cầm máu và
phục hồi chức năng co bóp của TC.
− Cầm máu:
+ Ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu nhiều.
+ Kiểm soát TC lấy máu cục và rau sót nếu có.
+ Gây phản xạ co bóp TC: xoa bóp TC qua thành bụng phối hợp tay
kia trong TC, hoặc chèn ép TC bằng hai tay [36], [37].
+ Tiêm thẳng vào cơ TC ở vùng đáy 5 – 10 đơn vị oxytocin
+ Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5 – 10 đợn vị oxytocin pha trong 500ml
Glucoza 5%.
+ Tiêm Ergometrine 0,2mg vào bắp thịt.
Ngày nay người ta còn sử dụng các prostaglandin trong điều trị và phòng
ngừa chảy máu do đờ TC.
Prostaglandin E2 được sử dụng đầu tiên vào năm 1976 để điều trị

chẩy máu.
Prostaglandin E1 (misoprostol ) được O’Brien và cộng sự nghiên cứu sử
đụng đặt trực tràng để điều trị chẩy máu sau đẻ trong những trường hợp
không đáp ứng với oxytocin và Ergometrine, với liều 1000µg (5 viên) đặt trực
tràng có hiệu quả gây cơn co TC trong 3 phút [38].

Sau khi xoa bóp TC và sử dụng các thuốc tăng co bóp TC mà máu vẫn
tiếp tục chảy, và khi ngừng xoa bóp TC là nhẽo ra, phải nghĩ tới đờ TC
không hồi phục và phải thắt động mạch TC hoặc cắt TC bán phần ở người
còn trẻ [2].


21
− Theo các nghiên của về chảy máu sau đẻ tại BVPSTW thì:
+ Giai đoạn 2000 – 2004 điều trị nội khoa thành công 56,19%, cắt TC
32,8% và thắt động mạch TC + động mạch hạ vị 12,9% [24].
− Theo các nghiên cứu của các tác giả trên thê giới thì cắt TC do đờ TC
chiếm tỷ lệ 43% đến 56% tổng số cắt TC do CMSĐ [39].
1.5.2. Xử trí các nguyên nhân CMSĐ do rau
− Do sót rau: phải kiểm soát TC ngay sau khi kiểm tra thấy sót rau, hoặc
thấy máu ra rỉ rả sau sổ rau hoặc kiểm tra TC không thấy khối an toàn.
Kiểm soát TC lấy hết máu tụ màng rau và rau sót, tiêm thuốc co hồi TC
oxytocin và Ergometrine [2], [12].
− Do rau không bong, rau cài răng lược:
+ Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên 1 giờ rau không bong thi
bóc rau và kiểm soát TC.
+ Nếu rau cài răng lược toàn bộ thi cắt TC.
+ Nếu rau cài răng lược bán phàn thì tùy theo số lượng múi rau bám chặt
nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt TC hay bóc rau bằng tay [40].
+ Đối với rau cài răng lược ở người con so nếu không chảy máu thì có
thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyện bánh rau và tiêm Methrotrexat.
Mussalli GM và cộng sự đã điều trị 3 trường hợp rau cài răng lược, 2 trường
hợp trong mổ đẻ và 1 trường hơp sau đẻ thường bằng Methrotrexat, kết quả
thành công 2 trường hơp, một trường hợp phải mổ cắt TC sau 46 ngày [41].
− Do rau tiền đạo:
+ Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp

cơ TC.
+ Chảy máu đoạn dưới chiếm tỷ lệ 32 – 48% trong tổng số rau tiền đạo
[42].


22

+ Xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo: thuốc co hồi TC, chèn
gạc ấm vào khâu cầm máu, phương pháp này thành công từ 48 – 60% [42]..
Thắt động TC chiếm 18-23% các trường hợp chảy máu do RTĐ, tỷ lệ thành
công là 66,6% [43]. Cắt TC được thực hiện sau khi khâu cầm máu, chèn gạc
ấm không có kết quả hoặc thắt động mạch tử cung thất bại, cắt TC trong RTĐ
chiếm tỷ lệ 8,3 – 27% [42].
1.5.3. Xử trí CMSĐ do nguyện nhân rau bong non
− Đối với thể trung bình thì tùy theo tổn thương mà bảo tồn hay cắt TC,
còn trong thể nặng thi cắt TC [2].
− Ngay này các trường hợp chảy máu do rau bong non điều trị nội khoa
thất bại người ta tiến hành thắt động mạch TC, hoặc thắt động mạch TC theo
từng bước, hoặc khâu mũi B-lynch để cầm máu kể cả trong hội chứng
Couvelaire [44].
1.5.4. Xử trí CMSĐ do nguyên nhân rối loạn đông máu
− Trong trường hợp chảy máu do rối loạn đông máu thì cần bù đủ khối
lượng máu mất bằng máu tươi nếu có thể được
− Truyền huyết tương đông lạnh để bù lại các yếu tố đông máu đã mất.
− Bù fibrinogen, tiểu cầu theo kết quả xét nghiệm.
− Nếu xác định là đông máu rải rác trong lòng mạch thì cho heparin liều
1000 đv/1giờ.
− Sử dụng EAC, Transamin nếu có dấu hiệu tiêu fibrin rõ, và phải dung
đồng thời với heparin.
1.5.5. Các thủ thuật và phẫu thuật xử trí chảy máu nặng sau đẻ

1.5.5.1. Chèn lòng tử cung
Chèn lòng TC sẽ gây tăng áp lực trong do đó sẽ dảm được lượng máu
chảy. Có 2 phương pháp chèn lòng tử cung.


23
− Phương pháp 1: sử dụng các Baloon đặt vào buồng TC khi Baloon
được bơm căng thì nó sẽ ra tăng áp lực trong buồng TC.
− Phương pháp 2: dùng những túi có chứa nhiều gạc cuộn ép chặt vào
buồng TC, áp lúc trực tiếp lên các hồ huyết hay bề mặt chảy máu trong
lòng TC.
1.5.5.2. Gây tắc nghẽn động mạch
Phương pháp gây tắc nghẽn đông mạch đã được biết đến từ cách đây
khoảng 30 năm nhưng phải đến năm 1984 những ca đầu tiên áp dụng gây tắc
nghẽn động mạch trong điều trị CMSĐ mới được công bố [45]. Gần đây,
phương pháp này đã được sử dụng để xử trí chảy máu trong sản phụ khoa có
hiệu quả cao [46], [47].
Các tác giả cho rằng, phương pháp này có những ưu điểm như sau:
− Việc xác định vị trí động mạch đang chảy máu dễ dàng hơn phương
pháp phẫu thuật. Sự cầm máu được thực hiện một cách chọn lọc ở những
động mạch đang chảy máu.
− Tránh được can thiệp ngoại khoa ở những vị trí còn rỉ máu như tụ máu
trong dây chằng rộng.
− Có hiệu quả cao trong điều trị các trường hợp rối loạn đông máu trong
lòng mạch.
− Bảo tồn được tử cung và chức năng sinh sản.
− Đây là phương pháp có hồi phục và ít xâm nhập.
J. P.Pelage trong 4 năm (1994 - 1997) đã gây tắc nghẽn động mạch tử
cung cho 51 sản phụ bị CMSĐ nặng, gồm 37 trường hợp CMSĐ sớm và 14
trường hợp CMSĐ muộn [48].

Các nghiên cứu về vấn đề này đều cho rằng gây tắc nghẽn động mạch là
biện pháp an toàn và hiệu quả để điều trị CMSĐ muộn.


24

1.5.5.3. Khâu mũi Mũi B-Lynch
Đây là mũi may đơn giản và đặc biệt hữu ích. Không những cầm được
máu tốt mà còn bảo tồn được chức năng sinh sản của người phụ nữ. Khả năng
cầm máu có thể được đánh giá ngay sau khi tiến hành thủ thuật.
1.5.5.4. Thắt động mạch tử cung
Có 90% lượng máu đến tử cung là từ 2 động mạch tử cung, phần còn lại
là từ mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo. Vậy nên trong xử trí
CMSĐ do đờ tử cung, nhiều tác giả đã tiến hành thắt nhánh lên của động
mạch tử cung hai bên có kết quả tốt.
Theo Lê Công Tước thắt ĐM chiếm tỷ lệ 74% các trường hợp CMSĐ
phải can thiệp phẫu thuật. Tỷ lệ thành công là 83,5 % [26]. Các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả thắt ĐM tử cung là : Đờ tử cung thứ phát, rau tiền đạo
trung tâm, chảy máu trước đẻ mức độ nặng...
J. L. O’Leary và J. A. O’ Leary [40] đã nghiên cứu 90% CMSĐ không
đáp ứng sau mổ lấy thai tại bệnh viện Brooklyn (Nework Hoa Kỳ) được xử trí
thắt nhánh lên của hai động mạch tử cung chỉ có 6 trường hợp thất bại phải
cát tử cung cầm máu (chiếm 6,7%).
Abdrabbo [49] nghiên cứu trên 103 trường hợp CMSĐ không đáp ứng
với điều trị thông thường thấy rằng, tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC là 8 – 20%,
sau đó phải mổ cắt TC. Nguyên nhân thất bại thường là rau tiền đạo trung
tâm, rau cài răng lược, đờ tử cung, nhiễm khuẩn ối.
1.5.5.5. Thắt động mạch hạ vị
Ngoài thắt động mạch tử cung để điều trị CMSĐ và bảo tồn tử cung cho
những trường hợp sản phụ đẻ lần đầu thì phương pháp thắt động mạch hạ vị

ngày nay đã được sử dụng một cách hữu ích, có thể phối hợp với thắt động
mạch tử cung để điều trị CMSĐ mà bảo tồn tử cung hoặc có thể phối hợp với
cắt tử cung để xử trí những trường hợp CMSĐ nặng.


25

Thắt động mạch hạ vị được áp dụng trong sản khoa để điều trị CMSĐ từ
năm 1960 [39]. S. L. Clark và cộng sự [40] đã thắt động mạch hạ vị cho 19
bệnh nhân bị CMSĐ nguyên nhân do đờ tử cung, rách phức tạp vết mổ đoạn
dưới tử cung trong mổ lấy thai, rau cài răng lược. Kết quả thành công với 8
trường hợp cầm máu, không phải cắt tử cung tỷ lệ (42%). Số còn lại phải cắt
tử cung cầm máu.
H. Fernandez đã thực hiện thắt động mạch hạ vị cho 8 bệnh nhân CMSĐ
tại bệnh viện Antoin Béclere (Pháp) đều cầm máu được và không phải cắt tử
cung [39].
Theo một số tác giả, phẫu thuật thắt động mạch hạ vị đạt tỷ lệ thành công
40 - 80% [39], [42].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ thắt ĐMHV là 4,75%
trong các trường hợp CMSĐ [24].
Tuy nhiên, phương pháp thắt động mạch hạ vị có thể có một số tai biến
như: chảy máu do rách tĩnh mạch chậu, tổn thương niệu quản, thắt nhầm vào
động mạch chậu ngoài gây hoại tử chi dưới. Các tác giả cũng cho rằng, so với
phương pháp cắt tử cung cầm máu ngay mà không thắt động mạch hạ vị thì
phương pháp thắt động mạch hạ vị có tỷ lệ mất máu, thời gian phẫu thuật,
biến chứng trong mổ cao hơn [50].
1.5.5.6. Cắt tử cung cầm máu
Cắt tử cung là phương pháp xử trí triệt để CMSĐ.
Nguyễn Đức Vy nghiên cứu trên 134 trường hợp đờ tử cung sau đẻ có 74
trường hợp phải cắt tử cung (chiếm 55,2%).Trong đó có 6 trường hợp cắt tử

cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%) [6].