Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠ
ẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG
NG NAM Đ
ĐỊNH

THỰC
ỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC
NGƯỜI
ỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TRĨ TẠI
KHOA NGOẠI
NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN
ĐA KHOA T
TỈNH PHÚ THỌ
Họ và tên học viên:
Họ và tên giảng
ng viên hướng
hư
dẫn:

Trần Thị Thu Hằng
ng
Th.s - BS Trần Việtt Ti
Tiến

Nam Định, 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt chuyên đề này cũng như tồn khóa học, tơi xin trân trọng

cảm ơn Ban giám hiệu Trường đại học Điều dưỡng Nam định, Phòng Đào tạo Sau đại
học, các thầy cô giáo các bộ mơn đã tận tình giảng dạy và truyền thụ kiến thức giúp
đỡ tơi vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay.
Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy giáo Trần Việt Tiến người đã
trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện chuyên đề này; Thầy cịn là người truyền đạt cho tơi
nhiều kinh nghiệm quý báu và các kĩ năng cần thiết phục vụ cho công việc và cuộc
sống.
Tôi vô cùng biết ơn lãnh đạo Bệnh viện nơi tôi công tác đã tạo điều kiện để tơi
được tham gia học tập nâng cao trình độ chun mơn vượt qua mọi khó khăn, thử
thách trong cuộc sống để có được ngày hơm nay. Cảm ơn tất cả các anh chị em học
viên lớp CKI Điều dưỡng khóa 4 đã đồn kết, ln u thương và sát cánh bên nhau
trong suốt hai năm học.
Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc tất cả mọi người sức khỏe, thành công
trong cuộc sống./.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................................................... 3
I . Cơ sở lý luận ........................................................................................................ 3
1-Đại cương: ......................................................................................................... 3
2. Chẩn đoán: ........................................................................................................ 5
3- Điều trị trĩ ......................................................................................................... 6
3.1-Điều trị bảo tồn............................................................................................. 6
3.2. Điều trị phẫu thuật ....................................................................................... 7
3.3- Kết quả và biến chứng ................................................................................. 8
II. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................................... 9
1. Các nghiên cứu trên thế giới .............................................................................. 9
2. Nghiên cứu tại Việt nam .................................................................................... 9
3 . Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ.......................................................... 10

3.1 Nhận định: .................................................................................................. 10
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng ............................................................................... 10
3.3. Lập kế hoạch chăm sóc .............................................................................. 10
3.4. Thực hiện chăm sóc ................................................................................... 11
LIÊN HỆ THỰC TIỄN.............................................................................................. 13
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại khoa Ngoại tổng
hợp BVĐK tỉnh Phú thọ: ........................................................................................ 13
2. Các ưu nhược điểm ............................................................................................. 19
2.1. Ưu điểm ........................................................................................................ 19
2.2. Nhược điểm .................................................................................................. 19
2.3. Nguyên nhân ................................................................................................. 19
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................................................................. 21
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 23
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... 255


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Nội dung

Trang

Hình 1- Giải phẫu ống hậu mơn

3

Hình 2- Trĩ nội – trĩ ngoại

4

Hình 3- Trĩ riêng biệt và trĩ hỗn hợp

5

Hình 4 - Hình ảnh điều dưỡng kiểm tra dấu hiệu sinh tồn cho người
bệnh sau mổ trĩ

14

Hình 5 - Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc sau mổ trĩ

15

Hình 6 - Điều dưỡng tiến hành chăm sóc vùng hậu mơn sau phẫu thuật

16

Hình 7 - Tiến hành rút Mècher sau phẫu thuật

18

Hình 8 - Điều dưỡng viên tư vấn cho người bệnh trước khi ra viện

20


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trĩ phổ biến ở mọi xứ sở với tỷ lệ người mắc bệnh khá cao. Nhiều thống
kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ người bệnh ở người trên 50 tuổi là trên 50% và có
khoảng 5% dân số có triệu chứng của trĩ. Đa số hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ
em.

Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu
và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt
Nam có rất nhiều phương pháp: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ sinh
tại chỗ, dùng thuốc đơng tây y tồn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm
xơ, thắt vòng...) cho đến các phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan- Morgan,
Toupet...). Các phương pháp cắt trĩ kể trên đã được thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu
chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹ thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên đau sau
mổ, chít hẹp hậu mơn sau mổ, đại tiện són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo
dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và phẫu thuật viên.
Hậu phẫu trĩ có thể gặp nhiều biến chứng nếu khơng theo dõi, hay chăm sóc tốt.
Những biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật trĩ như: đau, chảy máu, nhiễm trùng, táo
bón, hẹp hậu mơn… trĩ sẽ sớm tái phát, để giảm biến chứng hoặc tái phát sau phẫu
thuật trĩ cẫn có chăm sóc và tư vấn tốt của người điều dưỡng như :
Vệ sinh sạch sẽ: sau khi phẫu thuật cắt trĩ, người bệnh cần chú ý vệ sinh vùng
hậu mơn. Có thể sử dụng nước ấm, cọ rửa nhẹ nhàng, tránh cọ sát mạnh dẫn đến chảy
máu, nhiễm trùng hậu mơn.
Thói quen ăn uống: nguyên nhân dẫn đến bệnh trĩ chủ yếu là do táo bón và thói
quen ăn uống khơng tốt. Vì vậy, tránh bệnh trĩ tái phát, người bệnh nên thay đổi thói
quen ăn uống, tránh gây táo bón. Có thể ăn những thực phẩm nhiều chất xơ ( các loại
rau..), hoa quả, uống nhiều nước.. hỗ trợ việc tiêu hóa dễ dàng hơn.
Vận động nhẹ nhàng: không nên hoạt động mạnh sau khi phẫu thuật, tránh chơi
những môn thể thao mạnh, đặc biệt bơi lội… chỉ nên vận động nhẹ nhàng, không ngồi,
đứng một chỗ quá lâu, gây áp lực cho vùng hậu môn dễ tái phát bệnh.
Giữ vết thương khơ thống: có thể sử dụng lót giấy thấm và băng giúp vùng hậu
mơn sạch sẽ khơ thống hơn. Khơng bơi thuốc, ngâm hậu mơn khi khơng có sự chỉ
định của bác sĩ điều trị
Khám lại theo sự chỉ định của bác sĩ: người bệnh dù bất kể có những biểu hiện lạ

1

hay không cũng khám lại theo lịch hẹn của bác sĩ điều trị. Đảm bảo tính nguyên tắc
trong cách điều trị bệnh trĩ, tránh những bất thường do người bệnh khơng nhận ra.Vì
vậy vai trị của người điều dưỡng đối với người bệnh sau phẫu thuật trĩ là vô cùng
quan trọng bởi công việc thường xuyên gần gũi người bệnh nên hiểu được tâm tư
nguyện vọng của người bệnh từ đó có biện pháp giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề
cập đến. Tuy nhiên hiện nay có rất ít các nghiên cứu chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật trĩ. Vì vậy, để góp phần chăm sóc tốt, cũng như nâng cao hiệu quả điều trị trĩ,
chúng tôi thực hiện chun đề:
“Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại Khoa
Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại Khoa Ngoại
tổng hợp bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng người bệnh sau phẫu thuật trĩ
tại Khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ

2


CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
I . Cơ sở lý luận
1-Đại cương:
Bề mặt ống hậu môn được chia làm ba phần (từ ngoài vào trong) là phần da,
phần chuyển tiếp và phần niêm. Phần da là lớp biểu mô lát tầng khơng sừng hố.
Phần niêm là lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy. Phần chuyển tiếp, giữa phần da
và phần niêm, ở hai bên đường lược (là nơi có các lỗ đổ vào của ống tuyến hậu
mơn). Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm giác.

Hình 1- Giải phẫu ống hậu mơn

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ.“Tấm đệm hậu môn”
là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất. Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của
bề mặt ống hậu môn, cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối
động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh...Tấm đệm có vai trị trong
việc ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên, bít kín ống hậu
mơn) và sự hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất dịch hay
hơi...). Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh
mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới).Các
chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ. Cần nhấn mạnh rằng các búi phồng (hay
búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình thường (từ lúc bào thai cho đến lúc trưởng

3


thành). Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và người bệnh than phiền về các
triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ. Nếu các xoang tĩnh mạch trĩ trên
(trực tràng trên) phồng to, trĩ được hình thành ở trên đường lược và được gọi là trĩ
nội. Nếu các xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới) phồng to, trĩ được hình
thành ở dưới đường lược và được gọi là trĩ ngoại. Do có sự thơng nối giữa hệ tĩnh
mạch trĩ trên và hệ tĩnh mạch trĩ dưới, sự tăng áp lực ở xoang tĩnh mạch trĩ trên tất
yếu sẽ dẫn đến sự tăng áp lực ở xoang tĩnh mạch trĩ dưới.
Các yếu tố thuận lợi để trĩ hình thành bao gồm gắng sức khi đi đại tiện (đây
là nguyên nhân quan trọng nhất), thai kỳ, tăng áp lực cơ thắt trong, viêm trực
tràng mãn tính. Các yếu tố trên đều có chung đặc điểm là làm cho áp lực trong
xoang tĩnh mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi đại tiện. Nếu hiện tượng
này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh
trĩ. Các triệu chứng của búi trĩ bao gồm: sa nghẹt, chảy máu, nhiễm trùng, huyết
khối. Các triệu chứng nói trên sẽ khác nhau, tuỳ thuộc vào búi trĩ là trĩ nội hay trĩ
ngoại.
Khi thăm khám trĩ, điều quan trọng nhất là phân biệt trĩ nội và trĩ ngoại

Hình 2: Trĩ nội – trĩ ngoại
- Đặc điểm của trĩ nội:
+ Xuất phát ở bên trên đường lược
+ Bề mặt là lớp niêm mạc của ống hậu mơn
+ Khơng có thần kinh cảm giác
+ Diễn tiến và biến chứng: chảy máu, sa, nghẹt, viêm da quanh hậu môn.
+ Tuỳ theo diễn tiến, được phân thành bốn độ:

4


Độ 1: mới hình thành, chảy máu là triệu chứng chính
Độ 2: búi trĩ sa ra ngồi khi đi đại tiện nhưng tự lên
Độ 3: búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu, phải đẩy mới lên được
Độ 4: búi trĩ sa ra ngồi thường trực và có thể bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử
- Đặc điểm của trĩ ngoại:
+ Xuất phát bên dưới đường lược
+ Bề mặt là lớp biểu mơ lát tầng
+ Có thần kinh cảm giác
+ Diễn tiến và biến chứng: đau (do thuyên tắc), mẩu da thừa
- Trĩ hỗn hợp: khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội và phần trĩ ngoại sẽ liên kết
với nhau, tạo thành trĩ hỗn hợp. Búi trĩ nội, khi đã sa tới độ 3, thường hiện diện
dưới hình thái trĩ hỗn hợp.

Hình 3- Trĩ riêng biệt và trĩ hỗn hợp
Trĩ là bệnh lý phổ biến. Chỉ 1/3 số người bệnh bị trĩ cần đến sự can thiệp y
khoa. Độ tuổi thường đến khám vì bệnh trĩ: 45-65 tuổi.
2. Chẩn đốn:
Người bệnh bị bệnh trĩ có thể đến khám vì các triệu chứng sau:

- Đại tiện ra máu: đại tiện máu cùng với khối sa ra ngồi hậu mơn mỗi khi đi đại
tiện là hai triệu chứng thường gặp nhất. Triệu chứng ra máu có thể gây nhầm lẫn
giữa bệnh trĩ với các bệnh lý khác, đặc biệt là các bệnh lý ác tính, của vùng hậu
mơn trực tràng. Cần nhớ rằng các búi trĩ chỉ chảy máu khi đi đại tiện. Người bệnh
bị bệnh trĩ đại tiện máu đỏ tươi, máu thường ra sau phân và không lẫn với phân.
Mức độ ra máu có thể thay đổi, từ thấm chút ít máu ở giấy vệ sinh, máu nhỏ giọt

5


cho đến máu phun thành tia. đại tiện máu thường xuyên có thể dẫn đến thiếu máu.
Thiếu máu trong bệnh trĩ thường là thiếu máu mãn. Tuy nhiên, một số ít có thể
nhập viện trong bệnh cảnh giảm thể tích tuần hoàn (hạ huyết áp) do mất một số
lượng đáng kể máu trong thời gian ngắn.
- Khối sa ra ngoài hậu môn mỗi khi đi đại tiện là triệu chứng của trĩ nội. Tuỳ
theo diễn tiến, trĩ nội sa được phân làm bốn độ, như đã trình bày ở trên. Trĩ sa độ 4
là trĩ nội hiện diện thường trực ở bờ hậu môn. Trĩ nội sa độ 4 thường bị nghẹt với
nhiều mức độ khác nhau, nhẹ thì phù nề, nặng thì hoại tử. Cơ vịng hậu mơn càng
thít chặt thì nguy cơ hoại tử búi trĩ nội sa độ 4 càng cao. Cần phân biệt trĩ nội sa độ
4 với trĩ ngoại. Trĩ ngoại luôn hiện diện thường trực ở rìa hậu mơn và khơng bao
giờ có nguy cơ bị nghẹt.
- Đau vùng hậu môn do trĩ sa nghẹt (trĩ nội) hay bị huyết khối (trĩ ngoại). Chẩn
đoán trĩ nội chủ yếu dựa vào triệu chứng đại tiện máu đỏ hay một khối sa ra ngoài
sau khi đi đại tiện. Quan sát vùng hậu môn ở người bệnh có trĩ nội thường khơng
thấy gì. Đơi khi cần phải quan sát vùng hậu môn khi đang ngồi rặn trong nhà vệ
sinh. Khi thăm trực tràng, búi trĩ nội là một khối mềm, ấn xẹp. Búi trĩ nội sa có màu
đỏ tươi, bề mặt ướt.
- Chẩn đoán trĩ ngoại, ngược lại, thường dễ dàng. Khi khám vùng hậu mơn, có
thể quan sát tồn bộ phần da của ống hậu mơn (bên dưới đường lược). Trĩ ngoại là
búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khơ. Khi có huyết khối trong búi trĩ ngoại, các

cục huyết khối là các nốt màu tím sẫm, ấn có cảm giác cứng chắc và làm cho
người bệnh đau. Búi trĩ ngoại bị huyết khối có thể diễn tiến xơ hoá sau 10-14 ngày,
tạo thành mẫu da thừa.
- Trĩ hỗn hợp: khi trĩ sa và nghẹt, chúng ta thấy búi trĩ nghẹt có hai phần: phần
trên đỏ tươi và ướt, phần dưới đỏ sẫm và khô, giữa có rãnh tương ứng với đường
lược. Trĩ hỗn hợp là biểu hiện của giai đoạn muộn của bệnh trĩ. Các búi trĩ hỗn hợp
thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.
3- Điều trị trĩ
3.1-Điều trị bảo tồn
- Chỉ định: điều trị bảo tồn luôn được cân nhắc đến trước tiên và thực tế là một
phương pháp điều trị có hiệu quả cho tất cả các người bệnh trĩ. Tuy nhiên điều
trị bảo tồn sẽ cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2.

6


- Các phương pháp:
+ Thắt búi trĩ bằng dây thun : được chỉ định cho trĩ nội độ 2 và 3
+ Chích xơ búi trĩ: được chỉ định cho búi trĩ nội độ 2.
+ Huỷ búi trĩ bằng đốt nhiệt, đốt điện (bipolar), đốt lạnh (cryosurgery), đốt
bằng sóng cao tần, đốt bằng tia hồng ngoại (hình 5)...Phương pháp này được chỉ
định cho trĩ sa độ 2.
+ Thắt động mạch chính của búi trĩ: được chỉ định cho trĩ sa độ 2-4.
+ Nong ống hậu mơn : ít được sử dụng vì tỉ lệ tái phát cao và có thể dẫn đến
tổn thương cơ thắt.
+ Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là phương pháp
được áp dụng rộng rãi.
- Kết quả: sau thắt trĩ bằng dây thun, 30-50% người bệnh bị tái phát sau 5-10
năm. Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều trị nội khoa khác hay phẫu
thuật cắt trĩ.

- Biến chứng:
+ Đau: do chích xơ hay thắt dây thun nhầm búi trĩ ngoại
+ Nhiễm trùng: vùng hậu môn.
+ Chảy máu: hiếm khi xảy ra, trừ trường hợp người bệnh có rối loạn về đông
máu (xơ gan chẳng hạn) hay người bệnh đang sử dụng thuốc kháng đơng.
+ Hẹp ống hậu mơn: có thể là biến chứng của các phương pháp chích xơ hay
huỷ búi trĩ
+ Tổn thương cơ thắt (đối với phương pháp nong hậu môn)
+ Hẹp niệu đạo (đối với phương pháp chích xơ)
3.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.1-Chỉ định:
Các búi trĩ nội sa độ 3, độ 4 có chỉ định phẫu thuật. Các búi trĩ sa nghẹt
hoại tử có thể cân nhắc phẫu thuật cấp cứu.
3.2.2- Chuẩn bị trước mổ
Chuẩn bị trước mổ trĩ tương đối đơn giản. người bệnh chỉ cần được thụt
tháo trực tràng 30-60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật. Kháng sinh được chỉ
định trước mổ cho tất cả các trường hợp.

7


3.2.3- Phương pháp
- Cắt trĩ từng búi
+ Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson : từng búi trĩ được cắt từ ngoài
vào trong. Cuống búi trĩ được khâu buộc. Hai mép vết thương được khâu kín, từ
trong ra ngồi. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại Hoa kỳ. Phương pháp
này có lợi điểm là vết khâu lành sớm và người bệnh khơng có rối loạn cảm giác
trong thời gian đầu sau mổ. Tuy nhiên, các búi trĩ to hay các búi trĩ liên kết với
nhau thành vòng khơng áp dụng được phương pháp này vì có thể gây hẹp hậu
môn.

+ Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan: kỹ thuật tương tự
phương pháp Ferguson, nhưng vết thương được để hở. Phương pháp này được áp
dụng rộng rãi tại Anh.
- Cắt trĩ vòng
Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead: cắt bỏ tồn bộ vịng da-niêm của ống
hậu mơn, sau đó hạ niêm mạc trực tràng bên trên xuống khâu vào rìa hậu mơn. Do
phần niêm mạc bị kéo xuống thấp, người bệnh sau mổ trĩ theo phương pháp
Whitehead có thể bị một hiện tượng gọi là “hậu môn ướt”.
- Cắt trĩ sa bằng phẫu thuật Longo
Nguyên tắc: dùng vòng cắt một phần trĩ nội sa ra ngồi, đồng thời “treo” phần
trĩ cịn lại để làm mô đệm cho ống hậu môn.
3.3- Kết quả và biến chứng
- Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5%
- Biến chứng sau mổ:
+ Bí tiểu
+ Nhiễm trùng
+ Chảy máu
- Di chứng:
+ Sa niêm: gặp trong phẫu thuật Whitehead
+ Mẩu da thừa
+ Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân
+ Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn.
+ Hẹp hậu môn

8


II. Cơ sở thực tiễn
1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Năm 1937, tại Anh quốc Milligan và Morgan cải tiến phương pháp của

Salmon. Các tác giả bàn chi tiết về kỹ thuật và nhấn mạnh là phải bóc tách lên cao
khỏi giới hạn da-niêm mạc để khi cột không cột vùng da nhạy cảm ở hậu môn.
- Năm 1956, ở Anh quốc, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện
phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn
nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi búi trĩ xuống. Nhờ thế, Parks không làm
thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn. Năm 1956, Parks báo cáo 50 trường hợp.
- Shackelford (1968) cịn mơ tả một phương pháp dựa theo Stone (1911) đáng lưu
ý vì phẫu thuật ít chảy máu.
- Năm 1978, Farag đưa ra kỹ thuật khâu trĩ nhưng không thành cơng vì phù nề
và đau nhiều do khâu trực tiếp lên búi trĩ.
- Năm 1998, Longo và cộng sự đề nghị phương pháp cắt niêm mạc trên đường
lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ sa. Kết quả tốt và ít gây đau. Tuy nhiên ,
phương pháp này địi hỏi phải sử dụng máy khâu bấm đắt tiền và cũng khơng phải
là khơng có biến chứng (như chảy máu, dị âm đạo, hẹp hậu mơn)
2. Nghiên cứu tại Việt nam
Có rất nhiều tác giả đưa ra các phương pháp điều trị cũng như những khuyến
cáo khác nhau trong bệnh trĩ, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
phù hợp với từng cơ sở y tế để đạt được hiệu quả cao nhất, hạn chế các biến
chứng sau phẫu thuật vẫn là yếu tố được ưu tiên hàng đầu.
- Năm 2007, Nguyễn Phúc Minh (04) và cộng sự phẫu thuật điều trị bệnh trĩ
bằng phương pháp Longo cho 162 ca, cho thấy kết quả thời gian phẫu thuật trung
bình 43 phút, nằm viện 3,8 ngày. Biến chứng sau phẫu thuật: đau ít (71,6 %), chảy
máu (3,7%), biến chứng muộn (3,1%) khơng có hẹp hậu mơn sau phẫu thuật.
- Năm 2008, Trịnh Hồng Sơn (06) và cộng sự tiến hành phẫu thuật Longo điều
trị bệnh trĩ cho 30 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lai Châu, thu được kết
quả như sau: thời gian nằm viện ngắn (chỉ có 1 ngày), chưa có biến chứng sau
phẫu thuật, ít đau.
- Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân và cộng sự (02): Kết quả
thu được là thời gian phẫu thuật ngắn (23,15 phút), tình trạng đau sau phẫu thuật

9


là độ II và độ III theo Goligher. Chảy máu sau phẫu thuật là 2%. Theo dõi biến
chứng sớm cho thấy sau 1 tháng có 8 (5,4%) người bệnh đau nhẹ hậu môn khi đi
cầu. Một số người bệnh bị hẹp hậu mơn mức độ nhẹ.
Bên cạnh đó chúng ta cũng phải thừa nhận rằng số người bệnh tin tưởng an
tâm điều trị chiếm tỷ lệ cũng khá cao 45,95% đây là một kết quả rất cần được phát
huy hơn nữa trong cơng tác chăm sóc và điều trị bệnh.
3 . Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ
3.1 Nhận định:
3.1.1. Tồn thân
- Người bệnh có cịn thiếu máu khơng?
- Dấu hiệu sinh tồn?
3.1.2. Cơ năng và thực thể
- Người bệnh có đau vùng hậu mơn khơng?
- Vùng hậu mơn có nề khơng?
- Vết mổ có chảy máu ở ngày đầu, có nhiễm trùng ở những ngày sau khơng?
- Nhận định đại tiện người bệnh có bị táo bón khơng?
- Nhận định vệ sinh vùng hậu môn của người bệnh?
- Nhận định vấn đề ăn, uống?
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ chảy máu vết mổ
Mục tiêu: Người bệnh không bị chảy máu
- Bí tiểu tiện do phẫu thuật vùng hạ vị
Mục tiêu: Người bệnh hết bí tiểu
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vùng hậu môn do phân
Mục tiêu: Người bệnh không bị nhiễm khuẩn
- Người bệnh đau do ứ trệ tuần hồn vùng tầng sinh mơn
Mục tiêu: Người bệnh hết đau

3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc vết mổ
- Chăm sóc tiểu tiện
- Vệ sinh vùng hậu mơn
- Chăm sóc giảm ứ trệ tuần hồn, dùng thuốc giảm đau theo y lệnh

10


- Chăm sóc chế độ ăn, uống tránh táo bón
- Giáo dục sức khỏe
3.4. Thực hiện chăm sóc
3.4.1. Theo dõi chảy máu
Theo dõi băng vùng hậu môn. Với phẫu thuật trĩ vết mổ hay chảy máu do để
hở vết mổ , cắt qua nhiều mạch máu .Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1
giờ/ lần trong 24 giờ đầu. Cần lưu ý biến đổi về mạch, huyết áp trong những giờ
đầu
3.4.2. Thực hiện y lệnh điều trị
Dùng kháng sinh, giảm đau , chống co thắt theo y lệnh. Truyền dịch khi cần
thiết, người bệnh có thể ăn nhẹ sau phẫu thuật
3.4.3. Chăm sóc tiểu tiện
Người bệnh hay bí tiểu tiện sau phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng, cần cho
người bệnh vận động sớm nếu đủ điều kiện để tránh bí tiểu. Nếu bí tiểu: kích thích
vùng hạ vị hoặc chườm ấm vùng trên xương mu, khi cần thiết đặt sonde niệu đạo bàng quang phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.
3.4.4. Vệ sinh vùng hậu môn
Ngâm hậu môn bằng nước ấm sau khi đi đại tiện và vào các buổi tối, dùng
nước muối sinh lý 400C đến 450C hoặc dung dịch betadin, ngâm ngập hậu môn và
mông trong 15 phút, sau khi ngâm lau khô và băng lại nếu cần. Người bệnh phẫu
thuật trĩ: cần nong hậu môn sớm ngay sau khi phẫu thuật 24-48 giờ 1 lần/ngày. Lưu
ý nong hậu môn nhưng thực chất là động tác thăm trực tràng bằng ngón tay một

cách nhẹ nhàng, tránh đau đớn cho người bệnh, thường dùng kèm theo viên đạn trĩ.
Thời gian nong đủ dài để tránh di chứng hẹp hậu mơn.
3.4.5. Chăm sóc đau
Thường sau phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng người bệnh rất đau, cơ thắt
hậu môn thắt chặt, nên thường phải dùng thuốc nhuận tràng, giảm đau, chống co
thắt. Đặt thuốc đạn vào hậu môn, thường đặt vào buổi tối trước khi người bệnh đi
ngủ. Để người bệnh nằm nghiêng trái, chân phải co chân trái duỗi, điều dưỡng viên
bóc thuốc đạn, tay phải cầm đuôi viên thuốc, tay trái vén mông người bệnh cho nhìn
rõ lỗ hậu mơn, đẩy viên thuốc vào hậu mơn theo hướng về phía rốn, khi thuốc nằm
kín trong hậu mơn thì khép mơng lại và để người bệnh nằm ngửa lại.

11


3.4.6. Chăm sóc dinh dưỡng
Cho người bệnh ăn uống bình thường 24 giờ sau phẫu thuật, dùng các thức ăn
không gây táo bón, ít chất xơ, khơng dùng các chất kích thích như: hạt tiêu, ớt, cà
phê, thuốc lá… tránh táo bón , có thể dùng thuốc nhuận tràng (dầu paraphine...)
Rút mèche đặt trong hậu môn theo chỉ định.
3.4.7. Giáo dục sức khoẻ
- Giữ vệ sinh sạch sẽ vùng hậu môn và vùng tầng sinh môn.
- Ngâm hậu môn hàng ngày.
- Khuyên người bệnh tập đi đại tiện đúng giờ.
- Các điều bắt buộc sau phẫu thuậtt trĩ:
- Không sử dụng chất kích thích: sau 24 giờ điều trị búi trĩ, người bệnh có khả năng ăn
uống thường nhật nhưng cần ngăn chặn một vài chất kích thích như rượu bia, thuốc lá,
café … dẫn tới ảnh hưởng tới vết thương chưa lành.
- Khơng ăn món cay nóng: người mang bệnh phải ngăn ngừa một số đồ ăn cay
nóng như ớt, tiêu, nước sốt,… dễ gây kích ứng dẫn đến tiêu chảy, ảnh hưởng tới
việc điều trị.

- Không đi xe máy: người bệnh khơng được đi xe máy trong vịng 1 – 2 tuần,
ngăn chặn cọ sát vùng hậu môn làm cho vết mổ ra máu.
- Không ngồi lâu khi đi vệ sinh : khi điều trị búi trĩ, người bệnh buộc phải để ý
khi đi vệ sinh. ngăn chặn làm tăng áp lực lên vùng hậu môn quá nhiều.
- Giúp người bệnh bớt lo lắng , phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ và tái phát lại
bệnh.
- Giải thích cho người bệnh khi có triệu chứng đại tiện ra máu cần khám bệnh
ngay.
- Đến khám định kỳ theo hẹn của thầy thuốc.

12


LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là một bệnh viện đa khoa hạng I, với quy
mô 1400 giường, với 1300 nhân viên, trong đó: Dược sĩ và bác sĩ là 442; Điều
dưỡng. Hộ sinh. Kỹ thuật viên là 685; Là vệ tinh của 6 bệnh viện tuyến trung ương :
Việt Đức, Bạch Mai, Nhi trung ương, Nội tiết, Viên K, Phụ sản trung ương.
Khoa Ngoại tổng hợp với chức năng điều trị và phẫu thuật các bệnh lý về
tiêu hóa, gan mật, tụy để phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức
khỏe cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
- Tình hình nhân sự: Tập thể gồm 25 nhân viên trong đó:
+ Bác sĩ : 10
+ Điều dưỡng: 15 trong đó
ĐDĐH: 4
Điều dưỡng CĐ :5
Điều dưỡng TH : 6
- Hiện nay khoa Ngoại tổng hợp có 64 giường điều trị nội trú,thực kê 60 giường,
lưu lượng trung bình 300 đến 350 người bệnh/ tháng, hàng năm trung bình phẫu
thuật 1800 ca, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm trên 50% tổng số các ca phẫu

thuật.
1. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ tại khoa
Ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Phú Thọ:
Qua khảo sát 22 trường hợp chăm sóc người bệnh trĩ sau phẫu thuật tại khoa
trong hai tháng 5 và 6/ 2017:
Về cơ bản đa số điều dưỡng nắm được các bước thực hiện chăm sóc người
bệnh sau phẫu thuật như nhận định tốt tình trạng người bệnh ngay khi tiếp nhận từ
phòng mổ về đặc biệt là tri giác.
Kiểm soát tốt dấu hiệu sinh tồn: thường xuyên kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết
áp, đặc biệt là 6h đầu sau phẫu thuật.
Theo dõi sát tình trạng đau sau phẫu thuật, đây là vấn đề người bệnh sợ nhất
khi phải phẫu thuật, hầu hết không người bệnh nào phải chịu sự đau đớn q mức.
Khơng có trường hợp nào bị chảy máu sau mổ, chưa ghi nhận trường hợp nào
nhiễm trùng, chưa xảy ra trường hợp tai biến nào.

13


Người bệnh hầu hết biết cách tự vệ sinh vùng hậu môn, ngâm hậu môn sau
khi đi đại tiện do được điều dưỡng hướng dẫn sớm sau phẫu thuật

Hình 4 - Hình ảnh điều dưỡng kiểm tra dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh
sau mổ trĩ

14


Hình 5: Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc sau mổ trĩ

15

Ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng khá tốt và đầy đủ , ghi chép diễn
biến bệnh khá sát sao, thực hiện y lệnh điều trị đúng đủ, đánh giá được tiến triển của
người bệnh.

Hình 6: Điều dưỡng tiến hành chăm sóc vùng hậu mơn sau phẫu thuật

16


Việc chăm sóc đại tiện sau phẫu thuật là vấn đề lớn thứ 2 mà người bệnh quan
tâm, đa số người bệnh thấy sợ khi đi đại tiện, đặc biệt là sợ táo bón dẫn đến đau hậu
mơn và chảy máu tại vết mổ vùng hậu môn.Tuy nhiên người bệnh chưa được điều
dưỡng viên quan tâm tới vấn đề này người bệnh thường sợ hãi khi đi ngồi vẫn cịn
thấy ra máu tươi, thậm chí vài ngày sau phẫu thuật mà đi ngồi cịn ra máu. Chủ
yếu do người bệnh tự tìm đến nhân viên y tế và bày tỏ sự lo lắng này thì mới được
tư vấn.( 8/22 người bệnh có được tư vấn)
Vấn đề dinh dưỡng sau phẫu thuật cũng chưa được điều dưỡng quan tâm, một
số người bệnh còn chưa dám ăn hoặc chưa dám ăn nhiều vì sợ phải đi đại tiện sẽ
đau, điều này đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới tâm lý của người bệnh.
Tư vấn cho người bệnh trước khi xuất viện là điểm yếu nhất trong thực hiện
qui trình chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật trĩ, đặc biệt là trước khi ra viện
thì vấn đề quan trọng nhất là người bệnh sợ tái phát , một số điều dưỡng đại học và
có thời gian cơng tác trên 5 năm (chiếm khoảng 50% số lượng điều dưỡng viên tại
khoa) có khả năng tư vấn tốt hơn cho người bệnh sau khi ra viện nhằm giảm thiểu
khả năng tái phát bệnh và cách tự chăm sóc bản thân, đặc biệt là điều chinh một số
thói quen sinh hoạt có liên quan tới nguyên nhân gây bệnh, tuy nhiên bên cạnh đó
một số điều dưỡng chưa quan tâm( hoặc còn yếu về kỹ năng này) tới việc tư vấn
cho người bệnh trước khi ra viện, điều này có thể là nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ tái

phát tăng cao.

17


Hình 7: Tiến hành rút Mècher sau phẫu thuật

18


2. Các ưu nhược điểm
2.1. Ưu điểm
- Điều dưỡng có kỹ năng giao tiếp tốt, khơng có phàn nàn gì từ phía người bệnh
về tinh thần thái độ phục vụ.
- Thực hiện tốt quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật trĩ, đặc biệt là thủ
thuật rút Mècher hậu môn.Thực hiện chỉ định thuốc đúng, đủ. Hướng dẫn chế độ ăn
và chế độ vận động , chế độ vệ sinh cá nhân hàng ngày
- Nhận định tình trạng của người bệnh tốt, bám sát các diễn biến nên chưa để xảy
ra sai sót chun mơn.
2.2. Nhược điểm
- Nhược điểm nổi bật nhất là khả năng tư vấn giáo dục cho người bệnh còn chưa
đồng đều, một số do hạn chế về trình độ, một số do chưa có kỹ năng.
- Số lượng người bệnh đông, nguồn nhân lưc điều dưỡng ít, điều dưỡng viên cịn
phải làm kiêm nhiệm nhiều việc nên ảnh hưởng không nhỏ tới thời gian tiếp xúc
bên người bệnh nên chưa nắm được tâm tư nguyện vọng của người bệnh
2.3. Nguyên nhân
* Ưu điểm:
- Các điều dưỡng lâu năm do có kinh nghiệm, giao tiếp tốt là chính cộng với sự
chín chắn của tuổi tác nên việc chăm sóc người bệnh ln được họ kết hợp tư vấn
giáo dục sức khỏe mọi lúc mọi nơi, việc này cũng khơng làm mất nhiều thì giờ của

họ mà hiệu quả mang lại rất cao.
- Một số điều dưỡng đại học dù thời gian công tác chưa lâu nhưng do có kiến thức
được đào tạo bài bản nên ít nhiều họ cũng có kiến thức khá tốt trong thực hành kỹ
thuật cũng như tư vấn cho người bệnh.
*Nhược điểm:
- Trình độ đầu vào khơng đồng đều chủ yếu là trình độ ĐDTH, đào tạo ở các cơ
sở y tế khác nhau nên chất lượng cũng khác nhau.
- Việc đào tạo lại, cập nhật kiến thức cho điều dưỡng còn gặp khó khăn, chủ yếu
do người có kinh nghiệm truyền đạt lại cho người chưa có kinh nghiệm.
- Đa số điều dưỡng chưa được đào tạo chuyên sâu về chăm sóc người bệnh ngoại
tiêu hóa

19


Hình 8 :Hình ảnh điều dưỡng viên tư vấn cho người bệnh trước khi ra viện

20


ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
Để khắc phục những nhược điểm trên thì chúng tơi rất cần sự quan tâm từ
các cấp lãnh đạo, đặc biệt là Ban Giám đốc và Phòng điều dưỡng. Xuất phát từ mục
tiêu của ngành y tế Phú thọ “Tất cả vì sự hài lịng của người bệnh, người bệnh là
khách hàng, khách hàng là ân nhân, lấy người bệnh làm trung tâm” Tôi xin đề xuất
một số giải pháp sau đây :
- Về phía lãnh đạo Bệnh viện
+ Để rút ngắn khoảng cách về trình độ trong đội ngũ điều dưỡng viên, đề xuất
với lãnh đạo Bệnh viện mở các lớp học tập nâng cao trình độ chun mơn theo
hình thức đào tạo tại chỗ như : Cao đẳng, Đại học điều dưỡng tại các trường đào tạo

điều dưỡng có chất lượng tốt cho đội ngũ điều dưỡng nhằm bổ xung kiến thức và
đặc biệt là cập nhật các kiến thức mới.
+ Đề nghị với lãnh đạo Bệnh viện và phòng điều dưỡng tăng cường mở các lớp
tập huấn về chăm sóc người bệnh theo chuyên khoa, các lớp tập huấn về kỹ năng tư
vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
+ Mỗi chuyên khoa cần có một tập sách Giáo dục sức khỏe của một số bệnh
thường gặp ở khoa mình được Hội đồng khoa học của Bệnh viện duyệt để kết hợp
đưa nội dung tư vấn giáo dục sức khỏe vào các cuộc họp hội đồng người bệnh cấp
khoa. Đồng thời cũng là tài liệu để các điều dưỡng còn hạn chế về chuyên môn
tham khảo.
+ Đề xuất bổ xung đủ nhân lực điều dưỡng để đảm bảo điều dưỡng không phải
kiêm nhiệm nhiều các cơng việc khác mà tập trung chăm sóc người bệnh và có đủ
thời gian bên người bệnh được nhiều hơn, có như vậy mới hiểu được tâm tư nguyện
vọng của người bệnh cũng như những băn khoăn trăn trở của người bệnh, từ đó có
sự sẻ chia và có lời khuyên giúp họ phối hợp tốt trong quá trình điều trị.
- Về phía khoa phịng :
+ Sắp xếp ít nhất một tháng một lần điều dưỡng viên họp thảo luận về qui trình
chăm sóc người bệnh theo chun khoa ngoại tiêu hóa ( Điều dưỡng trưởng chủ trì),
đặc biệt là một số bệnh thường gặp tại đơn vị mình nhằm bổ xung kiến thức cho
một số điều dưỡng còn thiếu và yếu về kiến thức chuyên khoa.

21