Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần trung ương i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ THANH

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC
NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

NAM ĐINH - 2017


B Y T
TRNG I HC IU DNG NAM NH
---------------------

Chuyên đề tèt nghiƯp
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC
NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG I

HỌC VIÊN: NGUYỄN THỊ THANH

LỚP: CHUYÊN KHOA I ĐIỀU DƯỠNG TÂM THẦN
GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS TRƯƠNG TUẤN ANH

Nam Định, Tháng 09 năm 2017

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học trình học tập và hồn thành khóa luận, tơi đã nhận được
sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ giáo, đồng nghiệp.
Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại
học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô
giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ts. Bs Trương Tuấn Anh.phó Hiệu
trưởng, thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và nghiên cứu để tơi hồn thành khóa luận một cách tốt nhất.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tơi - những
người đã ln động viên, khích lệ tơi trong suốt q trình học tập và làm khóa luận.
Nam Định, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thanh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên đề
là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Nam Định, ngày 15

tháng 9

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thanh

năm 2017


MỤC LỤC

1. Đặt vấn đề.................................................... Error! Bookmark not defined.
2. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 2
2.1. Khái niệm về Trầm Cảm ......................................................................... 2
2.2. Quan niệm và phân loại rối loạn trầm cảm .............................................. 3
2.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm.................................................... 3
2.3.1. Các giả thuyết sinh học......................................................................... 3
2.3.2. Giả thuyết về tâm lý - xã hội ................................................................. 6
2.4. Dịch tễ học trầm cảm. .............................................................................. 7
2.4.1. Một số nghiên cứu ở các nước trên thế giới. ......................................... 7
2.4.2. Thực trạng về bệnh trầm cảm ở Việt Nam hiện nay. ............................. 8
2.4.3. Một số nghiên cứu ở trong nước. ........................................................... 9
2.5. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng. ........................................... 9
2.5.1. Các triệu chứng đặc trưng của rối loạn trầm cảm điển hình................. 9
2.5.2. Các triệu chứng phổ biến.................................................................... 10
2.5.3. Các thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm ........................................... 13
2.6. Trầm cảm và vấn đề tự sát. ................................................................... 15
2.7. Những dấu hiệu dự đoán về tiến triển, tái phát của trầm cảm. ............... 16
2.7.1. Những dấu hiệu dự đoán về tiến triển của trầm cảm. .......................... 16
2.7.2. Tiến triển và tiên lượng. ..................................................................... 16
2.7.3. Tái phát. ............................................................................................. 17
2.7.4. Các dấu hiệu dự đoán nguy cơ tái phát hay tái diễn. .......................... 17
2.8. Nguyên tắc điều trị trầm cảm................................................................. 17
2.8.1. Điều trị cụ thể. .................................................................................... 18
2.8.2. Điều trị tâm lý – xã hội. ...................................................................... 19
2.9. Chăm sóc người bệnh trầm cảm............................................................. 21

3. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................ 23
KẾT LUẬN
4. Thực trạng vấn đề cịn tồn tại trong chăm sóc người bệnh trầm cảm ......... 31


4.1. Đối với nhân viên y tế. ......................................................................... 31
4.2. Đối với người nhà người bệnh. .............................................................. 31
5. Giải pháp, kiến nghị, đề xuất nhằm cải thiện chăm sóc người bệnh trầm
cảm. ................................................................................................................. 32
5.1. Đối với nhân viên y tế . ......................................................................... 32
5.2. Với mạng lưới y tế cấp cơ sở. .................................................................. 32
5.3. Đối với gia đình người bệnh. ................................................................... 33


CÁC TỪ VIẾT TẮT

-

AG: Ảo giác

-

BN : Người bệnh

-

CTC : Chống trầm cảm

-

ETP: (Ergotherapeute) cán bộ liệu pháp

-

GDSK: Giaos dục sức khỏe

-

HT : hoang tưởng

-

T.S : Tiến sỹ

-

TTPL: Tâm thần phân liệt

-

RLCXLC : Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

-

RLTC : Rối loạn trầm cảm

-

PGĐ : Phó giám đốc

-

PHCN: Phục hồi chức năng

-

SSRI : Loại thuốc chống trầm cảm 3 vòng và loại thuốc tái hấp thu chọn
lọc Serotonin


1

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một trong các rối loạn Tâm thần rất phổ biến ở nước ta cũng như
trên thế giới, ở Việt Nam có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc rối loạn trầm cảm [2].
Theo dự báo rối loạn trầm cảm là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây rối loạn hoạt
năng của con người sau các bệnh lý về tim mạch vào năm 2020.
Tỷ lệ mắc các rối loạn trầm cảm trong cả cuộc đời là 25%. Trầm cảm gây mất khả
nặng lao động, chi phí cho điều trị cao và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã
hội [20]
Rối loạn trầm cảm hay gặp trong tâm thần học cũng như trong thực hành đa
khoa. Rối loạn trầm cảm có xu hướng gia tăng, trong đó rối loạn trầm cảm điển hình
chiếm 5% dân số [12]. Hàng năm trên thế giới có tới hàng trăm triệu người được
phát hiện trầm cảm. Bệnh thường gặp ở tuổi từ 18 đến 44, nữ bị rối loạn trầm cảm
cao gấp 3 lần nam. Khoảng 45 – 70% những người tự sát mắc trầm cảm và 15%
người bệnh trầm cảm chết do tự sát [12]. Rối loạn trầm cảm nặng có tỷ lệ tái phát
cao [7].
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 trên thế giới đã có hơn 350 triệu người
đang mắc bệnh trầm cảm và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự tử (trung bình mỗi

ngày có 2800 người tự tử ). Điều này cho thấy số người mắc bệnh trầm cảm trên thế
giới đã tăng quá nhanh trong những năm gần đây . Cũng theo dự báo của Tổ chức y
tế thế giới, rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng
hàng thứ hai vào năm 2020 [12]. Kinh phí chi cho người bệnh rối loạn trầm cảm rất
lớn. Rối loạn trầm cảm làm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người
bệnh, ở mức độ nặng người bệnh có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ
tự sát cao.
Rối loạn trầm cảm được phát hiện và điều trị đúng chưa tới 10% số người bệnh.
Đa số người bệnh trầm cảm có các biểu hiện triệu chứng bệnh cơ thể nhiều hơn nên
người bệnh được điều trị tại cộng đồng đa số bởi các thầy thuốc đa khoa. Điều trị
trầm cảm ngày nay là sự kết hợp của nhiều phương pháp: hóa dược, tâm lý liệu
pháp và một số phương pháp khác.
Bên cạnh điều trị, chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần khơng nhỏ vào kết quả
điều trị và phục hồi chức năng cho người bệnh bị rối loạn trầm cảm. Đã có rất nhiều


2

đề tài, chuyên đề y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của rối
loạn trầm cảm, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về cơng tác chăm sóc điều dưỡng
cho người bệnh trầm cảm. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức
năng cho những người bệnh trầm cảm. Chính vì vậy tơi thực hiện đề tài “ Thực
trạng Cơng tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương
I” với mục tiêu:
1. Tìm hiểu thực trạng Cơng tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Bệnh
viện Tâm thần Trung ương I.
2. Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm cảm
tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I
2. Cơ sở lý luận
2.1. Khái niệm về Trầm Cảm

Trầm cảm là một bệnh lý liên quan đến tâm trí và cơ thể . Cũng được gọi là
rối loạn trầm cảm chính và trầm cảm lâm sàng , nó ảnh hưởng đến cảm nhận , suy
nghĩ và hành xử . Trầm cảm có thể dẫn đến một loạt các vấn đề tình cảm và thể chất
. Có thể gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động hàng ngày, và trầm cảm có thể
làm chocamr thấy như kiểu cuộc sống như không đáng sống.
Trầm cảm là một loại rối loạn tâm thần thường gặp nhất trong các loại rối
loạn tâm thần, bao gồm nhiều triệu trứng, nhưng hay gặp nhất là sự buồn bã sâu sắc
và người bệnh khơng cịn quan tâm hay thích thú đối với tất cả những gì xảy ra
xung quanh hoặc đối với bản thân mình. Người bệnh ln cảm thấy mệt mỏi, mất
hy vọng vào tương lai, nghĩ rằng thế giới xung quanh dường như lúc nào cũng u ám.
Rối loại trầm cảm có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi
từ 18 – 44, nữ dễ bị trầm cảm gấp đôi nam.
Trầm cảm nhiều hơn chỉ là cơn nhảy múa, trầm cảm không phải là điểm yếu,
cũng không phải là một cái gì đó mà có thể chỉ đơn giản là thể hiện ra. Trầm cảm là
một căn bệnh kinh niên cần đòi hỏi phải điều trị lâu dài như bệnh tiểu đường, huyết
cao. Nhưng khơng được nản lịng, hầu hết những người bị trầm cảm cảm thấy tốt
hơn với thuốc, tư vấn tâm lý hoặc điều trị khác.
Theo WHO: ”Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự
buồn bã mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản
thân bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung”.


3

Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần , làm suy giảm đáng kể khẳ
năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày. Trường
hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể được hỗ
trợ chữa trị không cần dùng thuốc. Mức độ vừa và nặng, người bệnh cần hỗ trợ điều
trị bằng thuốc kết hợp liệu pháp tâm lý
2.2. Quan niệm và phân loại rối loạn trầm cảm

Hippocrate (năm 460-377 trước công nguyên) đã dùng thuật ngữ “sầu uất”
(melancholie) để mô tả một trạng thái bệnh lý về cảm xúc.
Năm 1886 Bonet mô tả bệnh hưng cảm- sầu uất. Đến thế kỷ XVIII các tác giả
đã mô tả hưng cảm, trầm cảm và coi đó là hai bệnh riêng biệt, tiến triển mạn tính
và dễ tái phát, việc hai trạng thái này xuất hiện xen kẽ nhau ở một bệnh nhân chỉ là
ngẫu nhiên.
Phải tới năm 1889 tác giả người Đức là E.Kraepelin đã dựa trên các biểu hiện
lâm sàng và tính chất tiến triển do các nhà tâm thần học trước đó mơ tả và được coi
là những bệnh độc lập như “ bệnh thao cuồng”, “bệnh sầu uất”, để thống nhất thành
một bệnh chung gọi là “loạn thần hưng-trầm cảm” (psychose maniaco depressive)
Trầm cảm được mô tả truyền thống, kinh điển bởi các nhà tâm thần học trước
đây như một giai đoạn trầm cảm điển hình - tình trạng u sầu (melancholia). Trầm
cảm phản ảnh sự ức chế nặng nề các mặt hoạt động tâm thần, song chủ yếu là tam
chứng trầm cảm cổ điển: khí sắc giảm, buồn rầu, các quá trình tư duy bị ức chế và
chậm lại; sự ức chế tâm thần vận động (ngôn ngữ và vận động) [6].
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và
hành vi (ICD-10, 1992), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm
xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm
năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ
rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là
2 tuần. Những biểu hiện này được coi là những triệu chứng đặc trưng có ý nghĩa
lâm sàng đặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức độ nào của một giai đoạn trầm
cảm. Ngoài các triệu chứng đặc trưng, cịn có các triệu chứng phổ biến khác và
các triệu chứng cơ thể [9].
2.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm
2.3.1. Các giả thuyết sinh học


4

+ Các giả thuyết về di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trị rất quan trọng trong sự phát triển của rối loạn
trầm cảm. Các nghiên cứu sau đây chứng minh vai trò của di truyền trong bệnh sinh
của trầm cảm.
- Nghiên cứu về gia đình.
Các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng người họ hàng mức độ 1 (bố, mẹ,
anh, chị, em ) của bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình
thường từ 2-3 lần [21]
- Nghiên cứu các cặp sinh đơi
ở những cặp sinh đơi cùng trứng (di truyền hồn tồn giống nhau), nếu có một
người bị bệnh trầm cảm thì nguy cơ người kia cũng bị trầm cảm là 50%. Cũng ở
những cặp sinh đôi khác trứng (di truyền khơng hồn tồn giống nhau), nếu một
người bị trầm cảm thì nguy cơ bị bệnh này ở người kia chỉ là 10-25%.
+ Các Amine- Sinh học
Các amin sinh học liên quan đến trầm cảm bao gồm Serotonin và các chất hệ
cathecholamin (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin). Những thay đổi các amin này
có thể gây ra những biến đổi đáng kể về cảm xúc. Trong các trạng thái trầm cảm có
liên quan đến sự suy giảm số lượng hoặc hoạt tính Serotonin, cathecholamin tại các
synap trong não [11],[14].
- Serotonin (5HT) có nồng độ cao ở một số vùng của não và ở sừng bên chất
xám tuỷ sống. Các neuron tiết ra Serotonin ở nhân Raphe thuộc hành não và có các
sợi đi tới hệ viền, cấu tạo lưới, dưới đồi, vỏ não mới, tuỷ sống. Bệnh nhân trầm cảm
có nồng độ 5- Hydroxyindoleacetic (5-HIAA) trong dịch não tuỷ (một sản phẩm
chuyển hoá của Serotonin) giảm. Các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa
giảm nồng độ 5-HIAA trong dịch não tuỷ và sự gia tăng tỉ lệ tự sát thành công, ý
tưởng tự sát hay hành vi xâm phạm. Não của những bệnh nhân tự sát có nồng độ
Serotonin thấp. ở những bệnh nhân trầm cảm có ý tưởng tự sát có sự suy giảm
Serotonin [11],[14].
- Noradrenalin. Các thuốc chống trầm cảm cổ điển có liên quan với Noradrenalin (các
thuốc chống trầm cảm 3 vòng và chất ức chế men MAO). Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng

ngăn chặn sự tái hấp thu Noradrenalin và (Serotonin). Như vậy tác động tức thời của
thuốc chống trầm cảm 3 vòng và MAOI là làm tăng nồng độ Noradrenalin và


5

(Serotonin) tại khe synap. Các thuốc chống trầm cảm thường cần 2- 4 tuần mới đạt được
hiệu quả điều trị, có nghĩa là khơng phải do tác động tức thời của thuốc. Tuy nhiên các tác
động tức thời có lẽ đã dẫn đến thay đổi số lượng thụ thể õ– adrenergic sau synap từ đó làm
cải thiện triệu chứng lâm sàng [11],[14]
- Dopamin. Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của Dopamin là Homovanilic acid
(HVA). Nghiên cứu cho thấy nồng độ HVA trong dịch não tuỷ giảm ở bệnh nhân trầm
cảm [11],[14]
- Những bất thường về thần kinh nội tiết. Hoạt động của hệ viền có vai trị trung
gian liên quan đến các trạng thái cảm xúc, điều khiển giải phóng các hormone tuyến
yên- một chất quan trọng trong hệ thống các hệ trục: "Dưới đồi- Tuyến yên- Thượng
thận" (HPA); "Dưới đồi- Tuyến yên- Tuyến giáp" (HPT); "Dưới đồi-Tuyến yênTuyến sinh dục" (HPGH).[11]
+ Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồituyến yên - thượng thận với các biểu hiện:
- Tăng tiết hormon adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh cusching và cũng
hay gặp trong rối loạn trầm cảm.
- Các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần có nồng độ cortisol về buổi chiều cao
hơn so với bệnh nhân trầm cảm khơng có loạn thần và nhóm tình nguyện [18].
- Sử dụng Steroid ngoại sinh có thể gây ra rối loạn trầm cảm.
- Thay đổi nồng độ melatonin trong trầm cảm, thay đổi nồng độ Prolactin ở
phụ nữ có thai bị trầm cảm.
- Trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp:
Vùng dưới đồi tiết ra Corticotropin-releasing hormon (CRH), chất này kích
thích tuyến yên tiết ra ACTH. ACTH đến lượt nó lại kích thích tuyến thượng thận
tiết ra cortisol. Cortisol phản ánh ngược đến vùng dưới đồi theo cơ chế phản ứng

nhanh và cơ chế phản ứng chậm, nó điều hồ nồng độ cortisol trong máu ở mức độ
ổn định. Khi cơ chế này bị rối loạn thì nồng độ cortisol trong máu tăng cao sẽ gây ra
trầm cảm.
Mặt khác, vùng dưới đồi cịn tiết ra TRH, chất này kích thích lên tuyến n
làm tiết ra TSH. Đến lượt mình TSH kích thích lên tuyến giáp để tuyến giáp giải
phóng ra các thyroid. ở 1/3 số bệnh nhân trầm cảm người ta nhận thấy nồng độ TSH


6

bị giảm sút, từ đó dẫn đến giảm nồng độ TSH và thyroid trong máu. Người ta nhận
thấy các bệnh nhân trầm cảm đều có kháng thể kháng giáp trong máu. Người ta
chưa chắc chắn là có phải kháng thể kháng giáp gây ra trầm cảm hay không, nhưng
chúng cũng có một vai trị nào đó trong trầm cảm (Kaplan H.I. 1994).
2.3.2. Giả thuyết về tâm lý - xã hội
+ Các yếu tố về tâm lý- xã hội- văn hoá
- Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường. Các nghiên cứu hiện
nay cho rằng rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gây stress. Những yếu
tố gây stress chủ yếu là sự mất mát, những biến cố bất lợi liên quan đến các điều
kiện sống và hành vi của cá nhân và gia đình cũng như các bệnh cơ thể mạn tính
khác nhau, ví dụ: Trong cuộc sống nghề nghiệp: bị sa thải, thất nghiệp, về hưu, mâu
thuẫn, xung đột trong công việc, v.v. Trong cuộc sống xã hội: thay đổi chỗ ở, làm ăn
đổ bể, lụt lội, đói kém, lạm phát, bị truy bức về chính trị, bất hồ với hàng xóm, v.v.
Trong cuộc sống gia đình: bất hồ vợ chồng, ly thân, ly dị, người thân bị bệnh cơ
thể nặng và chết, con cái hư hỏng, kinh tế thấp, v.v. Trong cuộc sống lứa đôi: người
yêu ruồng bỏ, hạnh phúc tan vỡ, v.v. Các yếu tố liên quan đến tình trạng sức khoẻ:
bệnh cơ thể mạn tính, nghiện rượu, có thai, sẩy thai, sinh đẻ, mất kinh, v.v.
Tất cả những yếu tố gây stress và những biến cố trong cuộc sống nói trên, nếu bị
kéo dài, tích luỹ lại gây ra sự quá tải về tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn
thương là nguyên nhân gây nên trầm cảm[1], [14].

+ Giả thuyết về nhận thức
Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm. Các thay
đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu quả của rối loạn
nhận thức. Ví dụ: bàng quan, giảm năng lượng là hậu quả của những thất vọng
trong các lĩnh vực khác nhau trong cuộc sống của bệnh nhân. Tê liệt ý chí là do bi
quan và cảm giác vơ vọng của một con người....Các tác giả đưa ra bộ ba triệu chứng
về nhận thức của trầm cảm.
- Sự tự nhìn nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là người có nhiều thiếu
sót, khuyết điểm, khơng có năng lực, khơng ai ưa thích...
- Khuynh hướng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc trầm cảm, âm tính: là
một thế giới đầy tiêu cực, luôn chờ đợi một sự khơng may mắn sẽ xẩy ra, một sự
trừng phạt khó tránh khỏi...


7

- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống tiếp một cuộc sống vất vả, khó khăn, chịu đựng
mọi thua thiệt, bị tước đoạn và thất bại [14]
2.4. Dịch tễ học trầm cảm.
2.4.1. Một số nghiên cứu ở các nước trên thế giới.
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã dự đốn rằng năm 2020 sẽ có khoảng 121 triệu
người mắc bệnh trầm cảm, bệnh này cướp đi mỗi năm trung bình 850 000 mạng
người và bệnh này là căn bệnh xếp hạng 2 trong số những căn bệnh phổ biến toàn
cầu. Thế nhưng, ngày 10/10/2012 ( Ngày Sức khỏe Tâm thần Thế giới) vừa qua,
WHO cho biết hiện nay trên thế giới đã có hơn 350 triệu người đang mắc bệnh trầm
cảm và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự tử ( trung bình mỗi ngày có 2900 người
tự tử ). Điều này cho thấy số người mắc bệnh trầm cảm trên thế giới đã tăng quá
nhanh trong những năm tháng gần đây.
Theo The Huffing Post, ngày 27/7/2011 thì: Trung bình tỷ lệ dân số mắc bệnh
trầm cảm ở 10 nước giàu là 15% và ở các nước nghèo là 11%. Nước Pháp có tỷ lệ

cao nhất là 21%, trong 5 người Pháp thì có một người bị mắc bệnh trầm cảm trong
cuộc đời của họ. Kế đến là nước Mỹ: 19,2%, Brazil: 18,4%, Hà Lan: 17,9%,
NewZealand: 17,8%, Ukraine: 14,6%, Bỉ: 14,1%, Colombia: 13,3%, Lebanon: 10,9
%, Tây Ban Nha: 10,6%, Israel: 10,2%, Đức: 9,9%, Ý: 9,9%, Hàn Quốc: 9,8%, Ấn
độ: 9%, Mexico: 8%, Nhật: 6,6%, Trung Quốc: 6,5%.
Tại Mỹ, hiện nay có khoảng 27 triệu người mắc bệnh trầm cảm
( tăng gấp 3 lần trong 20 năm qua ), mỗi năm có trên 300 000 người tự tử, trong
đó chiếm 60% là những người mắc bệnh trầm cảm.
Tại Châu Âu, số người mắc bệnh trầm cảm và tự tử tăng đột biến vì khủng
hoảng, ¼ dân số Châu Âu tương đương ( 215 triệu người ) sẽ bị rối loạn tâm lý bởi
cuộc sống quá khó khăn. Số lượng các ca yêu cầu điều trị chống trầm cảm ở Anh đã
tăng tới 28%, từ 34 triệu người trong năm 2007 lên 43,4 triệu người trong năm
2011.
Với quốc gia Trung Quốc, hàng năm có khoảng 300 000 người tự tử ( thực tế có
thể là cao hơn nữa ), đặc biệt tại Trung Quốc khác với các quốc gia khác là nữ tự sát
nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ 3:1, ở nông thôn tự tử nhiều hơn thành phố theo tỷ lệ
3:1. [6 ], [ 10 ]


8

2.4.2. Thực trạng về bệnh trầm cảm ở Việt Nam hiện nay.
Theo tài liệu của chính phủ Việt Nam thì năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm ở
nước ta là 2,47% dân số, nhưng hiện nay con số này tăng lên khoảng 15%.
Theo báo cáo của buổi hội thảo quốc tế về “ Vấn đề tồn cầu hóa, thành thị hóa
và sức khỏe tâm thần ” được tổ chức tại Huế vào ngày 25 đến ngày 27/11/2010 thì
hiện nay 20% dân số, tức khoảng 18 triệu người Việt Nam đang mắc các chứng
bệnh “ Tâm thần hiện đại ”.
Theo tác giả La Đức Cương có khoảng 12 triệu người ( tương đương 15% dân
số ) đang có vấn đề về rối loạn tâm thần, trong đó phần lớn là bệnh trầm cảm, sau

đó là bệnh nặng hơn như Tâm thần phân liệt, nghiện rượu, lạm dụng rượu, ma túy
và chậm phát triển trí tuệ.
Theo TS. BS Tơ Thanh Phương thì có khoảng 15% dân số nước ta có vấn đề về
sức khỏe tâm thần. Phần lớn người bệnh trầm cảm nặng thuộc lứa tuổi từ 16 – 35
tuổi. [ 7 ]
Bệnh trầm cảm là bệnh gây mất sức lao động đứng thứ hai trên thế giới và là
nguyên nhân của 2/ 3 trường hợp tự tử. Điều nguy hiểm là do sự mặc cảm hoặc
thiếu hiểu biết về căn bệnh này, có đến 60% người mắc bệnh trầm cảm không được
phát hiện và điều trị trầm cảm thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa
tuổi. Một cuộc điều tra theo diện hẹp do viện quân y 103 tiến hành cho thấy tỷ lệ
trầm cảm ở người già cô đơn trên 60 tuổi là 50%.
Theo trung tâm phịng chống khủng hoảng tâm lý, có tới 25,4% người dân có ý
định tự tử; 15,6% có kế hoạch tự tử và thực hiện hành vi tự tử là 4,2%, tương đương
khoảng 3,78 triệu người Việt nam đã thực hiện hành vi tự tử. Trên thực tế bệnh trầm
cảm ở Việt nam cịn tệ hơn thế nếu có điều tra toàn quốc theo đúng tiêu chuẩn quốc
tế.
Tại Viêt Nam sau khi nghiên cứu lại các trường hợp trước đây được chẩn đoán
là suy nhược thần kinh, các bác sĩ nhận thấy phần lớn các người bệnh có đủ tiêu
chuẩn để chẩn đoán trầm cảm.
Hiện nay tại Bệnh viện Tâm thần trung ương 1 chuẩn bị cho ra đời công trình
nghiên cứu trên quy mơ lớn cấp bộ do Ts. Bs Tô Thanh Phương với đề tài nghiên
cứu “ Đánh giá hiệu quả của kích thích từ xuyên sọ trong điều trị Rối loạn trầm
cảm”.


9

2.4.3. Một số nghiên cứu ở trong nước.
Hiện nay ở nước ta có một số nghiên cứu về trầm cảm trong nước của một số
tác giả như sau.

-Trần Văn Mau , luận án “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh
nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại bệnh Viện tâm thần Đà Nẵng”
năm 2011 .
-Nguyễn Viết Thêm , Trần Viết Nghị , Lã Thị Bưởi và cộng sự , “ Nghiên cứu
dịch tễ lâm sàng các rối loạn trầm cảm tại một số quần thể cộng đồng”. Nội san tâm
thần học Hà Nội 2001 .
-Ngơ Tích Linh , “Rối loạn trầm cảm nặng” Tâm thần học , nhà xuất bản y học
2005.
- Trần Văn Cường và cộng sự năm ( 2002 ), rối loạn trầm cảm điển hình chiếm
2,8 % khi điều tra dịch tễ lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các vùng
kinh tế - Xã hội khác nhau ở nước ta hiện nay.
- Tô Thanh Phương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị trầm cảm nặng
bằng Amitriptyline phối hợp với thuốc chống loạn thần .
2.5. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng.
2.5.1. Các triệu chứng đặc trưng của rối loạn trầm cảm điển hình
+ Khí sắc giảm
Là biểu hiện thường gặp nhất và ít thay đổi ở các trạng thái trầm cảm. Khí
sắc bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảm đạm và bất hạnh. Bệnh nhân
thường than vãn bầu trời như sụp xuống. Trong một số trường hợp trầm trọng, nét
mặt bệnh nhân có tính chất đặc trưng như nếp nhăn hằn sâu ở mặt, mất nụ cười cởi
mở, nhăn trán, nheo mày, mắt ln nhìn xuống. Bệnh nhân thường hay khóc hoặc
mắt rưng lệ. Đơi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm. Một số bệnh nhân vẫn giữ
được nụ cười bên ngoài để che giấu cảm giác buồn của mình [9], [10].
+ Mất quan tâm thích thú
Triệu chứng này luôn xuất hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít
thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ ( Như xem ti vi, đọc sách), trầm
trọng hơn là mất sự nhiệt tình, khơng cịn cảm giác hài lòng với mọi thứ [9], [10].
+ Giảm sút năng lượng

10

Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là rất hay gặp. Một người có thể
than phiền mệt mỏi mà khơng có một ngun nhân cơ thể nào. Thậm chí chỉ với
một cơng việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn. Hiệu quả công việc
bị giảm sút nhiều.
Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào
buổi chiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều.
Buổi sáng họ cảm thấy rất thoải mái, dễ chịu nhưng về chiều tối thì lại than phiền
mệt mỏi và có cảm giác mất năng lượng. Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất
hiện rõ ràng thì bệnh nhân hầu như khơng thể làm được việc gì (thậm chí cả vệ sinh
cá nhân cũng là quá sức của họ) [9], [10].
2.5.2. Các triệu chứng phổ biến
+ Giảm sự tập trung chú ý
Đây là triệu chứng hay gặp khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đi khám bệnh.
Bệnh nhân hay than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó.
Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc
rất nhiều thời gian với những việc thơng thường. Khó tập trung chú ý của bệnh nhân
thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không
thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn u thích, khơng thể xem hết một
chương trình tivi mà bệnh nhân trước đây vẫn quan tâm [9].
+ Giảm tính tự trọng và lịng tin
Biểu hiện giảm sút tính tự trọng và lịng tin, bi quan với cuộc sống, bệnh
nhân thường nghĩ rằng họ thất bại trong mọi cơng việc, khơng có cảm giác tự tin,
khó khăn hoặc mất khả năng ra quyết định [9].
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi rất hay gặp. Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vơ dụng,
ln làm hỏng mọi việc và trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan, xã hội. Thậm
chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây.
Cảm giác vơ dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng, khi đó niềm tin

của bệnh nhân là sai lầm nhưng rất mãnh liệt. Bệnh nhân tự khiển trách mình vì
khơng thể thành cơng, khơng đáp ứng u cầu nghề nghiệp hoặc quan hệ với mọi
người, khơng hồn thành nghĩa vụ trong gia đình. Chính cảm giác vơ dụng và tội lỗi


11

của bệnh nhân khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kết thúc cuộc sống bằng cách tự
sát và từ chối điều trị. (Gelder M. 1988) [17].
+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan
Thường bi quan chán nản, chờ đợi một sự không tốt lành trong tương lai, sự
thất bại công việc mai sau, những điều không may xẩy ra với gia đình [9].
+ Có ý tưởng và hành vi tự sát
Bệnh nhân trầm cảm nặng thường có ý nghĩ về cái chết. Lúc đầu họ nghĩ bệnh nặng
thế này thì chết mất. Dần dần, bệnh nhân cho rằng bệnh nhân chết đi cho đỡ đau
khổ. Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan...
có thể sẽ khá hơn nếu bệnh nhân chết. Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự
sát .
Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ và vừa, chúng rất phổ biến ở các bệnh nhân rối
loạn trầm cảm nặng. Có tác giả cho rằng trầm cảm nặng có loạn thần có nguy cơ tự
sát cao hơn trầm cảm nặng khơng có triệu chứng loạn thần, nhưng nhiều nghiên cứu
khác khơng chứng minh điều đó [21].
+ Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ, hoặc ngủ quá nhiều)
Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong trầm cảm nặng (chiếm 95% số trường hợp).
Bệnh nhân thường mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc mất ngủ cuối giấc. Mất ngủ là
triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân. Có thể mất ngủ chính là triệu
chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh [20].
Khoảng 5% số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thức một giai đoạn ngủ
đêm dài hoặc tăng thời gian ngủ ban ngày. Họ có thể ngủ tới 10 - 12 giờ mỗi ngày,
thậm chí ngủ nhiều hơn, ảnh hưởng đến cuộc sống, lao động và sinh hoạt của bệnh

nhân. Triệu chứng ngủ nhiều thường phối hợp với triệu chứng ăn nhiều. Theo nhiều
tác giả, các bệnh nhân này thường đáp ứng điều trị tốt với thuốc chống trầm cảm
IMAO [20].
+ Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít và sút cân
Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác họ bị ép phải ăn.
Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hồn tồn. Vì
vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng. Khi khám bệnh, bệnh nhân thường
than phiền họ đã bị mất cảm giác ngon miệng, khơng thấy đói mặc dù khơng ăn gì.
Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có thể tăng cảm giác ngon miệng


12

và có thể muốn ăn nhiều hơn một số loại thức ăn. Khi đó họ dễ tăng cân và trở
thành béo phì [9].
+ Rối loạn hoạt động tâm thần vận động
Thay đổi tâm thần vận động bao gồm vận động chậm chạp, tăng khoảng nghỉ trước
khi trả lời, giọng nói nhỏ, nội dung nghèo nàn. Các triệu chứng ức chế vận động hay
gặp trong trầm cảm cổ điển và hay xuất hiện ở người cao tuổi. Họ có thể nằm lỳ
trên giường cả ngày mà khơng hoạt động gì. Tuy nhiên triệu chứng này ngày nay
khơng cịn điển hình như trước đây. Các kích động vận động hay gặp ở người trẻ
tuổi. Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng khơng hề có mục
đích gì rõ ràng.
Kích động tâm thần vận động hoặc vận động tâm thần chậm ở trầm cảm nặng rất rõ
ràng, chúng được những người xung quanh và bản thân bệnh nhân dễ dàng nhận
thấy (DSM IV 1994) [15].
+ Các triệu chứng loạn thần
Trầm cảm có loạn thần cịn gọi là trầm cảm paranoid. Loạn thần trong trầm
cảm nặng chủ yếu là hoang tưởng (khoảng 90% các trường hợp).
Trầm cảm paranoid chiếm tỷ lệ 20 - 25% tổng số các trường hợp trầm cảm [5].

Mặc dù hầu hết các bệnh nhân loạn thần là có hoang tưởng, một số ít có ảo giác.
Tuy nhiên, triệu chứng căng trương lực cũng được gặp ở 20% số trường hợp trầm
cảm nặng có loạn thần [8].
Tỷ lệ trầm cảm nặng có loạn thần tăng dần theo số cơn tái phát, từ 8,7% tổng
số bệnh nhân trầm cảm ở cơn đầu tiên, đến 25% tổng số bệnh nhân trầm cảm ở cơn
thứ 5.
* Các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm chia làm 2 loại
+ Loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự
buộc tội, hoang tưởng tan biến các cơ quan trong cơ thể).
- Hoang tưởng tự buộc tội: Bệnh nhân cho rằng mình có nhiều sai lầm,
phạm nhiều tội lỗi, độc ác, không xứng đáng cùng với sự hối hận, sám hối và đang
chờ đợi một sự trừng phạt khủng khiếp (phải đền tội, bị đầy đọa đau khổ suốt đời).
- Hoang tưởng nghi bệnh: Bệnh nhân cho rằng mình đang bị mắc các bệnh
nan y khơng thể chữa khỏi như ung thư, nhiễm HIV.


13

- Hoang tưởng phủ định: Bệnh nhân có những ý nghĩ về sự đổ nát, bất hạnh, tang
tóc, nhà cửa ngập lụt, thế giới tan vỡ, đau khổ vô biên và có thể xuất hiện hội chứng
Cotard dễ dẫn đến tự sát [8].
+ Loạn thần khơng phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, bị
chi phối...).
Việc thừa nhận bệnh sinh của trầm cảm có loạn thần rất quan trọng vì trầm
cảm có loạn thần có thể phải điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc
an thần kinh hoặc sốc điện [13].
Tỷ lệ khỏi bệnh hồn tồn giữa trầm cảm có loạn thần phù hợp và khơng phù
hợp với khí sắc cũng khác nhau.
- Trầm cảm có loạn thần phù hợp với khí sắc có tỷ lệ khỏi bệnh hồn tồn là
42%.

- Trầm cảm có loạn thần khơng phù hợp với khí sắc có tỷ lệ khỏi bệnh hoàn
toàn chỉ đạt 18%.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trên một bệnh nhân có thể có cả triệu chứng
loạn thần phù hợp với khí sắc và loạn thần khơng phù hợp với khí sắc[3]..
+ Các ảo giác
ảo giác cũng có thể phù hợp hoặc khơng phù hợp với khí sắc. ảo thanh chiếm
tỷ lệ 36,63% số bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần. ảo thanh thường là giọng
nói kết tội phỉ báng, khẳng định ý nghĩ mất giá trị của bệnh nhân, chê bai về phẩm
chất tư cách của bệnh nhân. Nặng nhất là ảo thanh xui khiến cho bệnh nhân tự sát
[20].
+ Căng trương lực
Hội chứng căng trương lực có thể gặp trong trầm cảm nặng có loạn thần là
sững sờ, uốn sáp, bất động căng trương lực và kích động căng trương lực. Các tác
giả cho rằng cần điều trị trầm cảm nặng có căng trương lực bằng sốc điện hoặc kết
hợp thuốc an thần kinh với thuốc chống trầm cảm. (H.I. Kaplan 1994).
2.5.3. Các thể lâm sàng của rối loạn trầm cảm
- Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 (1992)
* Có 3 triệu chứng đặc trưng là:
1. Khí sắc trầm.
2. Mất mọi quan tâm và thích thú.


14

3. Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.
* Có 7 triệu chứng phổ biến:
1. Giảm sự tập trung chú ý.
2. Giảm tự trọng và lòng tự tin.
3. Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
4. Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.

5. Có ý tưởng và hành vi tự sát.
6. Rối loạn giấc ngủ.
7. Ăn khơng ngon miệng.
* Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần (ICD-10 năm 1992) [9].
+ Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều, khó tiếp tục cơng việc
hàng ngày và hoạt động xã hội. ít nhất phải có 2 trong số các triệu chứng chủ yếu cộng
thêm 2 trong số các triệu chứng phổ biến khác. Thời gian bị bệnh tối thiểu 2 tuần,
khơng có hoặc có các triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ [9].
+ Giai đoạn trầm cảm vừa
Có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng chủ yếu, cộng thêm ít nhất 3 hoặc 4 triệu
chứng phổ biến khác. Thời gian tối thiểu 2 tuần, có nhiều khó khăn trong hoạt động
xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình. Khơng có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ
thể ở mức độ vừa phải [9].
+ Giai đoạn trầm cảm nặng, khơng có các triệu chứng loạn thần
Buồn chán, chậm chạp hoặc kích động, mất tự tin, cảm thấy vơ dụng hoặc
thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.
Triệu chứng cơ thể có mặt hầu như thường xuyên, có 3 triệu chứng đặc trưng
của trầm cảm cộng với ít nhất 4 trong 7 triệu chứng phổ biến khác. Bệnh kéo dài ít
nhất 2 tuần, bệnh nhân mất khả năng hoạt động xã hội nghề nghiệp và công việc gia
đình [9].
Nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân lần đầu bị trầm cảm, trong đó có 145
bệnh nhân có loạn thần và 119 bệnh nhân khơng có loạn thần, Frangos E. phân tích
xem trầm cảm có loạn thần có phải là một thể bệnh riêng biệt hay chỉ là một dạng
nặng của trầm cảm? Ngoài triệu chứng rối loạn tâm thần vận động, các triệu chứng
như tiền sử gia đình, tiến triển giống nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân trầm cảm có hay


15

khơng có loạn thần. Từ đó tác giả kết luận trầm cảm có loạn thần chỉ là một dạng
nặng của trầm cảm [16].
+ Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần
Bệnh nhân thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn của trầm cảm nặng và có hoang
tưởng, ảo giác phù hợp với khí sắc hoặc khơng phù hợp với khí sắc của bệnh nhân
hoặc sững sờ trầm cảm.
Hoang tưởng gồm hoang tưởng tự buộc tội, hèn kém hoặc những tai họa sắp
xảy ra. ảo giác gồm ảo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu [21].
Năm 2008, Kessing L.V. Cho rằng rối loạn cảm xúc có loạn thần chiếm tỷ lệ
15-20% số bệnh nhân trầm cảm và khoảng 50% số bệnh nhân hưng cảm. Triệu
chứng loạn thần trong rối loạn cảm xúc khiến cho tiên lượng của bệnh nặng lên.
Đặc biệt trong trầm cảm, triệu chứng loạn thần làm tăng nguy cơ tái phát bệnh, tăng
nguy cơ phát triển thành rối loạn cảm xúc lưỡng cực và nguy cơ tự sát.
Nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân trầm cảm có loạn thần điều trị nội trú
tại bệnh viện, Miller F. (1987) nhận thấy các hoang tưởng nghi bệnh, tiêu biến nội
tạng, bị bỏ đói ít gây ra nguy cơ tự sát hơn so với bệnh nhân có hoang tưởng mất giá
trị bản thân, tự buộc tội, bị trừng phạt hoặc bị hại [19]
2.6. Trầm cảm và vấn đề tự sát.
Theo tác giả Kaplan H.I, các yếu tố tâm thần có ý nghĩa cao trong tự sát là
nghiện rượu, ma túy, trầm cảm, tâm thần phân liệt… 95% số người bệnh tự sát hoặc
tự sát không thành công mắc một bệnh tâm thần được chẩn đoán xác định, người
bệnh bị trầm cảm hoang tưởng có nguy cơ tự sát cao nhất. Nhiều nghiên cứu cho
thấy 30 – 70% tự sát có liên quan đến trầm cảm, trong 6 tháng đầu tiên của bệnh có
khoảng 32% người bệnh tự sát và 52% có ý định tự sát trong năm đầu tiên bị bệnh,
nam có tỷ lệ tự sát cao hơn nữ ( gấp 2 – 3 lần ), ý tưởng tự sát sẽ tăng cao khi kết
hợp với hoang tưởng ( bị tội ) mà đặc biệt là TTPL loạn khí sắc cùng với hoang
tưởng và ảo giác.
Người bệnh trầm cảm thường phàn nàn về ăn thấy không ngon trong khi người
bệnh chán ăn vẫn có cảm giác ăn ngon và đói ( chỉ mất cảm giác ngon trong giai
đoạn nặng của chán ăn tâm thần) và thường bị ám ảnh bởi béo. Có thể sau nhiều lần

tái phát của chán ăn tâm thần thì bệnh trở lên mãn tính và khi đó có thể xuất hiện
trầm cảm có thể tự sát ở bất cứ giai đoạn nào; giai đoạn khởi phát tại gia đình, giai


16

đoạn cấp tại bệnh viện, giai đoạn ổn định tại bệnh viện hoặc giai đoạn hồi phục lúc
ra viện về gia đình.
2.7. Những dấu hiệu dự đốn về tiến triển, tái phát của trầm cảm.
2.7.1. Những dấu hiệu dự đoán về tiến triển của trầm cảm.
- Tuổi khởi phát muộn trong giai đoạn đầu tiên sẽ có tiên lượng khơng tốt. Sự
tiến triển của trầm cảm tại người cao tuổi thường là nặng vì có thể kết hợp với nhiều
bệnh khác và thường có tự sát, bệnh thường phức tạp cùng với sự hủy hoại trí tuệ và
khó có thể kết hợp với liệu pháp tâm lý – xã hội để điều trị.
- Giai đoạn của cơn kéo dài cũng như việc điều trị muộn cũng là những yếu tố
làm cho bệnh tiến triển xấu.
- Các triệu chứng hoang tưởng đáp ứng kém với thuốc chống trầm cảm đơn
thuần.
- Các trạng thái hỗn hợp ít có tiên lượng tốt vì thường che đậy một triệu chứng
cơ thể
- Tính chất nặng nề của trầm cảm và có các bệnh nội tiết thường là có tiên
lượng tốt và đáp ứng tốt với điều trị.
- Các yếu tố nhân cách có ảnh hưởng không tốt đến tiến triển của trầm cảm
2.7.2. Tiến triển và tiên lượng.
Theo một số tác giả nghiên cứu, những giai đoạn trầm cảm ở TTPL có các
triệu chứng loạn thần khơng phù hợp với khí sắc thường có tiên lượng xấu hơn là
loạn thần phù hợp với khí sắc. Khoảng 15% người bệnh trầm cảm có ý định tự sát.
Trung bình một giai đoạn trầm cảm có thể kéo dài 10 tháng nếu không điều trị, sau
giai đoạn khởi đầu 6 tháng có thể có tới 75% người bệnh xuất hiện giai đoạn trầm
cảm lần thứ hai.

Trung bình có 5 đợt trầm cảm trong cuộc đời, có khoảng 50% khỏi hoàn toàn,
30% khỏi từng phần và 20% trở thành mạn tính. Khoảng 20 – 30 % loạn khí sắc
phát triển thành một rối loạn trầm cảm lớn ( trầm cảm đôi ), một rối loạn lưỡng cực
II hoặc một rối loạn lưỡng cực I. Khoảng 1/3 người bệnh rối loạn khí sắc chu kỳ trở
thành rối loạn khí sắc nặng, đặc biệt là rối loạn lưỡng cực II. Khoảng 45% các
trường hợp hưng cảm tái diễn, nếu không điều trị thì giai đoạn hưng cảm kéo dài 3
– 6 tháng với một tỷ lệ tái phát cao ( trung bình là 10 giai đoạn ). Tiên lượng nhìn
chung là tốt với 15% khỏi, 50 – 60% khỏi từng phần, mặc dù tái phát nhiều lần


17

nhưng các chức năng tâm thần vẫn bình thường giữa các cơn, khoảng 1/3 trở thành
mạn tính và mất khả năng giao tiếp xã hội. [ 5 ]
2.7.3. Tái phát.
Tỷ lệ tái phát sau giai đoạn điều trị trầm cảm cấp là 30% trong năm đầu tiên,
50% năm thứ 2, 70% năm thứ 3.
Trầm cảm tái phát: Triệu chứng trầm cảm tái phát trong giai đoạn thuyên
giảm ( tức là 6 tháng tính từ khi khởi phát giai đoạn trầm cảm )
Trầm cảm tái diễn: Giai đoạn trầm cảm khác xảy ra ngồi 6 tháng ( tính từ khi
khởi phát giai đoạn trầm cảm ), giữa 2 giai đoạn trầm cảm có một thời kỳ lành bệnh
nhiều tháng mà khơng có rối loạn khí sắc đáng kể )
2.7.4. Các dấu hiệu dự đoán nguy cơ tái phát hay tái diễn.
Nhiều tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến trầm cảm kết hợp với bệnh cơ thể, tuổi
cao, các trầm cảm hoang tưởng ( Tỷ lệ tái phát tới 1 năm từ 75 – 80% ) hoặc trầm
cảm kết hợp với những nét nhân cách bệnh lý. Trong đó tiên lượng rối loạn cảm xúc
lưỡng cực là tốt, tiên lượng cũng tốt nếu như đáp ứng tốt với điều trị chống trầm
cảm, khơng có các rối loạn nhân cách, khơng có các yếu tố sang chấn tâm lý xã hội.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có tỷ lệ tái phát cao hơn đơn cực, tái diễn cũng cao nếu
tuổi cao mới xuất hiện trầm cảm trong giai đoạn đầu tiên, thời gian xen kẽ giữa các

cơn ngắn, trước đó đã có nhiều giai đoạn trầm cảm.
2.8. Nguyên tắc điều trị trầm cảm
Năm 2001, Bộ môn Tâm thần Trường Đại học y Hà Nội kết hợp với Viện Sức Khỏe
Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai xây dựng quy trình điều trị trầm cảm với những
nguyên tắc cơ bản sau:
Phải phát hiện được sớm và chẩn đốn chính xác các hình thái trầm cảm (trầm cảm
suy nhược, trầm cảm lo âu, trầm cảm với rối loạn cơ thể ...).
Phải xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở người bệnh (nhẹ, trung bình, hay
nặng?).
Phải xem trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay khơng? (như có
kèm hoang tưởng, ảo giác, kích thích vật vã ...).
Phải xác định rõ nguyên nhân trầm cảm: trầm cảm nội sinh, trầm cảm thực tổn, trầm
cảm tâm sinh.


18

Phải chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm, phải biết chọn lựa đúng nhóm
thuốc, liều lượng, cách sử dụng thích hợp với từng trạng thái bệnh, phù hợp với
từng cá thể người bệnh.
Phải biết kết hợp với các thuốc an thần kinh khi cần thiết, tuỳ từng thể loại trầm
cảm.
Sốc điện (ECT) còn tranh chấp với thuốc chống trầm cảm trong các trường hợp
trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát và những trường hợp sử dụng thuốc tới
liều mà không kết quả (kháng thuốc).
Tránh sử dụng IMAO kết hợp với các thuốc hưng thần nhóm khác và các thức ăn
giàu Tyramine và các chất lên men có thể gây tương tác, biến chứng nguy hiểm đến
tính mạng người bệnh.
Trong điều trị trầm cảm đi đơi sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong thực hành tâm
thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác.

Điều trị trầm cảm khi đạt được kết quả, phải được duy trì ít nhất 6 tháng có theo
dõi để đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát.
Việc tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc điều trị nói trên sẽ cải thiện bệnh cảnh lâm
sàng trầm cảm góp phần làm giảm nguy cơ hình thành ý tưởng và hành vi tự sát
[10].
2.8.1. Điều trị cụ thể.
* Điều trị giai đoạn cấp tính.
Người bệnh đang điều trị nội trú, cần phải có thời gian ít nhất là sau 2 – 4 tuần
điều trị. Tùy theo tình trạng của người bệnh mà bác sĩ chọn thuốc và chỉnh liều cho
phù hợp. Thường chọn một trong các thuốc sau:
- Thuốc Serotonin ( SSRI )
+ Amitriptiline 10, 25, 50mg . Liều trung bình 20 – 50mg/ngày.
+ Sulpiride 50mg. Liều trung bình 200 – 400mg/ngày.
+ Nufotin 20mg. Liều trung bình 20mg/ngày.
+ Fluoxetine 20mg. Liều trung bình 60mg/ngày
+ Paroxetine . Liều trung bình 20 – 40mg/ngày
+ Citolopram 20, 40mg . Liều trung bình 10 – 60mg/ngày
+ Phenelzire ( Nardil ). Liều trung bình 15 – 90mg/ngày
+ Zoloft 25mg. Liều trung bình 50 – 200mg/ngày