CHẨN đoán và xử TRÍ RUNG NHĨ OK

Phần 4. RUNG NHĨ
(Atrial Fibrillation)

TS. Nguyễn Cửu
Long

1. Đặc điểm lâm sàng:
a. Tần suất:



Là RLN thường gặp nhất trên LS, có 2.2 triệu người
Mỹ và 4.5 triệu người châu Âu bị RN
Tần suất RN tăng theo tuổi, theo thống kê của Hoa Kỳ
số BN bị RN/1000 dân về tuổi là:
•
•
•
•



24-35 tuổi: 2-3/%0
55-64 tuổi: 30-40%0
62-90 tuổi: 50-90%0
Về giới: Nam > nữ

Chi phí cho điều trị/người/năm = 3.600USD

b. Triệu chứng lâm sàng:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Mệt mỏi
Hồi hộp
Thay đổi trí nhớ (người lớn tuổi)
Suy tim
Hạ HA
Đau thắt ngực
Đau đầu nhẹ
Gắng sức kém
Khó thở
Gần ngất hoặc ngất
Đột quị (Stroke)
Thuyên tắc động mạch (mạc treo, mạch máu ngoại
biên)


c. Nguyên nhân (5 nguyên nhân từ 1 đến 5

thường gặp trên LS):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Lớn tuổi >75
THA mạn tính
Bệnh mạch vành
Bệnh van tim (nhất là HHL)
Cường giáp
VNMT
NMCT cấp
Suy tim sung huyết

Thuyên tắc phổi
Phẫu thuật tim (50% van tim, 11-40% bypass)
Bệnh cơ tim
Rượu
Suy nút xoang (SSS)
Thuốc (Theophilline)
Rung nhĩ vô căn
Đợt cấp COPD
H/c W-P-W
Bệnh lý lồng ngực (u trung thất, K phổi)
Thâm nhiễm cơ tim: Thoái hoá bột, nhiễm sắc tố sắt
Ngưng thở khi ngủ


d. Cơ chế rung nhĩ (Sơ lược)
1. Nhiều sóng lăn tăn vào lại trong buồng nhĩ
(Multiple Reentrant Wavelets)
2. Do tổn thương gần hoặc bên trong 4 lỗ tĩnh
mạch phổi đổ về nhĩ trái
3. Quá trình sinh lý bệnh của RN thường là:
4. Buồng nhĩ trái lớn ≥45mm (Siêu âm)
5. Viêm nhiễm các tâm nhĩ (do nhiều nguyên
nhân)
6. Xơ hoá các tâm nhĩ (do nhiều nguyên nhân)


Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN

Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN


Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN


Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN


Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN


Hình ảnh minh hoạ cơ chế cuồng nhĩ
khác RN


Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN


Hình ảnh minh hoạ cơ chế RN


Nhóm A: Do cường giao cảm (kích hoạt
giao cảm)
1.
2.
3.
4.
5.

Xảy ra ở người lớn tuổi, cả 2 giới
Thơng thường có bệnh tim thực thể
Cơn RN thường xảy ra ban ngày
Được kích hoạt bởi stress hoặc gắng sức
Nghiệm pháp phó giao cảm (xoa xoang cảnh) ⇒ cắt
cơn hoặc làm giảm cơn
6. Đáp ứng thất nhanh điển hình trong cơn RN
7. Các nhóm thuốc I, II, III và IV đều có tác dụng tốt


Nhóm B: Cường phó giao cảm
(Vagotonic)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Trẻ tuổi, chủ yếu nam giới
Khơng có bệnh tim thực thể
Hay xảy ra ban đêm
Kích hoạt sau bữa ăn nhiều hoặc rượu
RN chậm (vận động viên điền kinh)
Trước cơn RN thường có NTT nhĩ đa ổ hay phối hợp
với CN
7. Nghiệm pháp phó giao cảm ⇒ gây cơn RN
8. Trong cơn thường RN đáp ứng thất chậm
9. Thuốc có hiệu quả: Disopyramide, Flecainide
10. CCĐ: Digoxin, chẹn β

11. Ghi Holter giúp xác định sự thay đổi nhịp tim


Phân loại rung nhĩ
1.
2.
3.

RN cấp: mới bị trong vòng 48 giờ
RN cơn: >1 lần RN rồi tự về nhịp xoang
RN mạn tính: >48giờ hoặc khơng xác định được thời gian,
khơng tự về nhịp xoang nếu không điều trị
4. RN kháng trị mạn tính: Khơng đáp ứng với điều trị thuốc và
sốc điện
5. RN trong h/c W-P-W:
a.
b.
c.

>95% W-P-W khi có cơn nhịp nhanh có QRS hẹp <0.12s (dẫn truyền
xi)
<5% W-P-W khi có cơn nhịp nhanh có QRS giãn rộng >0.12s (dẫn
truyền ngược - antidromic conduction)
Một vài ca W-P-W không dẫn truyền xuôi, cũng không dẫn truyền ngược
mà phần lớn các xung của RN đều được chuyển xuống khử cực thất
qua đường phụ (accessory pathway) tạo nên hình ảnh ĐTĐ có 3 đặc
điểm:




d.

Đáp ứng thất ≥250lần/phút
Nhịp hồn tồn khơng đều
QRS giãn rộng ≥0.12s

RN/h/c W-P-W thường do thối hố đường dẫn truyền bình thường (xuôi
chiều)


Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ
(Xem ĐTĐ minh hoạ sau đây)
1. Sóng f của RN thường nhìn thấy rõ ở V1 vì sóng RN thường xuất phát từ nhĩ
trái
2. Đáp ứng thất thường không đều:
 Đáp ứng thất chậm <60lần/phút (rất chậm <30lần/phút)
 Đáp ứng thất trung bình: 60-100lần/phút
 Đáp ứng thất nhanh >100lần/phút (rất nhanh >150lần/phút)

3. Khơng có sóng P thay bằng sóng f hồn tồn khác về biên độ, thời gian và
hình dạng, tần số từ 400-600lần/phút:
 RN sóng nhỏ (fine AF) biên độ sóng f <0.5mm thường gặp trong IHD mạn
 RN sóng lớn (coarse AF) biên độ sóng f >0.5-1mm, thường gặp trong bênh tim
do thấp (HHL…)

4. RN không được điều trị đáp ứng thất thường nhanh 110-130l/ph
5. RN đáp ứng thất chậm (<40l/ph) và đều thường là RN/Block nhĩ thất độ III
(do ngộ độc Digoxin…)
6. RN đáp ứng thât >150l/ph lúc nghỉ thường do:

Sốt
Giảm thể tích tuần hồn
c. Cường giáp
d. Sau cai rượu (Hyper Adrnergic States)
a.
b.


Hình ảnh điện tâm đồ
(Xem ĐTĐ minh hoạ)
7.

RN đáp ứng thất >200-220l/ph gặp trong h/c W-P-W (QRS giãn >0.12s
và biến dạng do xung dẫn truyền qua đường phụ ⇒ dễ đưa dến rung thất
RN kèm Block nhánh ⇒QRS giãn rộng
QRS rộng trong RN có chu kỳ dài-ngắn gọi là dạng Ashman (Ashman
phenomenon), phức bộ QRS giãn rộng này có dạng Block nhánh phải
(RBBB) dẫn truyền lệch hướng thường dễ nhầm với NTT thất
RN cũng có thể nhịp đều và nhanh ≥100l/ph trong ngộ độc Digitalis, ổ
phát nhịp thường ở nút AT hoặc tầng thất được gia tốc (accelerated).
Hình ảnh ECG của RN ở BN h/c W-P-W có đặc điểm sau:

8.
9.
10.
a.
b.
c.
d.

11.
12.
a.
b.
c.

Khơng có sóng P
Nhịp thất rất nhanh: 250-350l/ph
QRS giãn rộng và biến dạng
Đáp ứng thất hồn tồn khơng đều

RN/W-P-W thường dễ chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh thất ⇒ điều trị bị
sai lầm (cho Lidocaine)
RN/W-P-W khơng dùng Lidocaine mà dùng nhóm IA, IC, III, hay dùng
nhất là Amiodarone (Cordarone). Có các đặc điểm phân biệt nhịp
nhanh thất với RN là:
Nhịp nhanh thất thường đều, nhịp tim <200l/phút
Có thể có phức hợp dẫn hay hợp nhất
RN QRS rộng trong W-P-W hoàn toàn không đều, tần số >250l/phút


RN sóng f biên độ lớn (coarse) và
biên độ nhỏ (fine)


Điện tâm đồ minh hoạ


Điện tâm đồ minh hoạ

Điện tâm đồ minh hoạ