Bài giảng Điều trị xơ gan – Võ Thị Mỹ Dung

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN








ÐẠI CƯƠNG
CHẨN ĐOÁN
PHÂN LOẠI
ÐIỀU TRỊ
TIÊN LƯỢNG
Võ Thị Mỹ Dung



MỤC TIÊU








Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan
Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan
Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát trong xơ gan

Trình bày điều trị hội chứng gan thận
Trình bày điều trị bệnh não gan
Trình bày điều trị phịng ngừa XHTH do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản


ĐẠI CƯƠNG






Bệnh gan mạn tính
- mơ xơ khắp gan
- nốt tân sinh
- khơng có chức năng gan
Căn ngun
- Bệnh gan do rượu
- Nhiễm virus mạn
- NASH
Kết quả cuối cùng như nhau


CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn Xơ gan dựa vào
1. Lâm sàng
 Suy tế bào gan
 Tăng áp cửa
2. Cận lâm sàng

Classification of cirrhosis
– Stage 1 & 2: compensated cirrhosis
– Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis

· stage 1: no varices, no ascites
· stage 2: varices, no ascites

· stage 3: ascites, varices ( )
· stage 4: bleeding, ascites ( )
D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann
RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154


BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT BÙ
Tổn thương thận cấp

Xơ gan
còn bù
TALTMC

Báng bụng
VPMNKNP

Xơ gan
mất bù

XHTH

Suy gan

Bệnh não gan
Vàng da

HCGT


ĐIỀU TRỊ





Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống
Khơng có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc
phục hồi mô sẹo ở gan
Điều trị nhằm
làm chậm tổn thương gan
ngăn ngừa biến chứng


ĐIỀU TRỊ







Điều trị nguyên nhân
Tránh làm tổn thương gan
− Không uống rượu bia
− Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm
− Tránh các thuốc độc gan
Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng
Phòng ngừa & điều trị biến chứng
Ghép gan


ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

9


ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN





Rượu bia: ngừng uống rượu bia
Viêm gan HBV: nucleoside, nucleotide
− Lamivudine
– Adefovir
− Entecavir
– Tenofovir
Viêm gan HCV genotype 1-6
− Phác đồ dựa Interferon

− Sofosbuvir/Ledipasvir ± Ribavirin (1)
− Sofosbuvir + Ribavirin (2)


NHU CẦU DINH DƯỠNG

11


Nhu cầu dinh dưỡng
Bệnh gan

XG khơng BC
XG có biến chứng
Suy dinh dưỡng
Ứ mật
Bệnh não gan
Độ 1 - 2
Độ 3 - 4

NL cơ bản

Đạm

Năng lượng

% CHO

% Béo

1-1,5

30-40

67-80%

20-33%

1-1,8
1-1,5

40-50
30-40

72%
73-80%

28%
20-27%

0,4-1,2
0,4

25-40
20-35

75%
75-86%

25%

14-25%


Chế độ ăn
· Xơ gan không biến chứng:
chế độ ăn đủ năng lượng & đạm

· Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn
- lý tưởng: 2 g muối/ngày
- vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày
- dùng muối kali, có thể gây ↑ kali máu

· Hạn chế nước: hạ natri máu do pha lỗng
· Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn
· Bổ sung vitamin


ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG

14


Điều trị báng bụng








Báng bụng: dịch > 25 mL
Lâm sàng:
lượng rất ít
bụng chướng to
Chọc dị
· chẩn đốn: báng bụng lần đầu
· nghi ngờ báng bụng ác tính
· nghi ngờ VPMNKNP
· chọc dò điều trị
SAAG  1,1 g/dl: tăng áp cửa
Biến chứng: xuất huyết, thủng


Điều trị báng bụng


Mục đích điều trị
− Giảm lượng dịch trong ổ bụng
− Giảm phù chân
− Phịng ngừa tái tích tụ sau điều trị


Điều trị báng bụng


Thuốc lợi tiểu
− bắt đầu cùng với hạn chế muối
− sử dụng đến khi kiểm soát báng bụng
− ngừng khi creatinine máu tăng

− mục tiêu: giảm cân


Thuốc lợi tiểu




Mục tiêu
▪  cân 300-500 g/ngày: báng bụng
▪  cân 0,8-1 kg/ngày: báng bụng + phù
Đánh giá đáp ứng
▪ Không đáp ứng:  <2 kg/tuần
▪ Không dung nạp thuốc: tác dụng phụ


Lựa chọn thuốc lợi tiểu






1 thuốc lợi tiểu: Spironolactone
- Báng bụng độ 2-3, lần đầu
- Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone
2 thuốc lợi tiểu
- Báng bụng độ 2-3, tái phát
- Na niệu 10-30 mEq/L
2 thuốc lợi tiểu + chọc tháo dịch báng

- Báng bụng ảnh hưởng hô hấp
- Na niệu <10 mEq/L


Thuốc lợi tiểu


Spironolactone (kháng aldosterone)
▪ 50-100 mg/ngày, uống 1 lần, sáng
▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 ngày
- kiểm soát giảm cân
- liều tối đa 400 mg
- theo dõi tác dụng phụ
▪ tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú


Thuốc lợi tiểu


Lợi tiểu quai: Furosemide
- 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng
- tăng liều dần mỗi lần 40 mg
- liều tối đa 160 mg/ngày
- phối hợp: Spiro/Furo = 100:40
- tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp


Thuốc lợi tiểu




Giữ kali: Amiloride, Triamterene
− nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau
Thải kali: Bumetanide
− 0,5 đến 2 mg/ngày, uống
− phối hợp Spironolactone


Thuốc lợi tiểu




Phối hợp kháng viêm nonsteroid
▪ giảm tác dụng lợi niệu
▪ tăng nguy cơ suy thận
Biến chứng
▪ tổn thương thận cấp
▪ bệnh não gan
▪ hạ natri máu
▪ co thắt cơ
▪ vú to & đau


Điều trị báng bụng


Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém
· tiếp tục lợi tiểu để tránh BB tái phát

· chọc tháo dịch báng lượng lớn
- báng bụng lượng nhiều
- báng bụng ảnh hưởng đến hơ hấp
- khó chữa với thuốc lợi tiểu
- không dung nạp được tác dụng phụ
· biến chứng
- rối loạn chức năng tuần hoàn
- rối loạn chức năng thận
- bệnh não gan
- chảy máu, dò…


Chọc tháo dịch báng lượng lớn




Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng
- trong vòng 6 giờ chọc tháo
- tổn thương thận cấp
- báng bụng không phù chân
Truyền huyết tương tổng hợp
- kém hiệu quả
- khơng cải thiện sống cịn