Đánh giá kiến thức, thực hành và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh của người dân xã đông tảo, thị trấn khoái châu huyện khoái châu tỉnh hưng yên

*

U

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG CÁN Bộ QUẢN LÝ Y TẾ

TRAN văn long
TRƯƠNG i :V . ; \G
N.»MlmNw
T Hự
\ẻ N

s id ỳ m á iẠ i ị
ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC, THựC HÀNH VÀ CÁC YẾU T ố ẢNH HƯỞNG ĐẾN
VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI DÂN XÃ ĐƠNG TẢO,
THỊ TRẤN KHỐI CHÂƯ HƯYỆN KHỐI CHÂU TỈNH HUNG YÊN

LUẬN VÃN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ:
NGƯỜI HƯỚNG DẦN KHOA HOC:

T iế n sỹ

PHẠM TRÍ DŨNG

_____________
Thạc sỹ NGUYỄN THANH HUƠNG

lu ii'W i C.JÜ tïûNfi Y ÍT rí AM r ’hj.MỊ
------ --ỉ

TI rũ' VÍẸN
5'cÁ x^

I
l

HÀ NỘI - 2Ü00


Ldl CAM OH

Aèê /town, tAicvnAi ladn , wan, n,ày.; ta c y ld xin, la y . to ton y cam (tn
cAtdn t/uzavA wà àd a

âdc III:

+ APlêit 6y iW umt APu %any, ,APAac ùy J \ry ayên, APAanAt "Jfjûfny dd
liâ t Mc nAùêt CmA diu dàtj y k t/i (At toi t/ïony ôao't y ad tù/nAi Imn tarin can,
+ % dny uy,, ABan ylrrni Aléa, APAony È
( ào tao wà ny/ilcn ciùt Ifioa
Aoc, AP(tony dieu ptAidi, cù/ny town, l/te cdc lAdy. yi.do, co yldo wà can. to cony
nAtdiïx m û t APudtny can, lo yuan ty. y te.

■AABwn, ylm n doc APumy tm n y te Aueyên, CK/ioai Pt/tau tlnA CJPu'ny //en,
-h Pdc cwvA cAd can, lo APuvny tant y le /u ty ê n JlA odl PVida wà cdn
lo y te xâ QÈôny APdo, fAii, tïcun, CJtAiodl, P/iàu.
+ Pdc /toc wi&n, lift Pao Aoc y te cony cony A/toa 2 APtr.Mny Pdn, lo

3 a d )t ty y te.

+ %cmy ay, ABan yldm Aléa wà cdc dony ny/tie/i t/ufàny Pao dwny
9A te jVw>n ÇPynAi.
-h 'Vct con9 nydkil tita n , Ion, le.
Q /â y iu ji d5 wà tao dieu lie n , cAto to i cd we w ât c/tdA, wà tl/nAt tAid/n de
toi, w)t td m /toà/>t tAtànAt lo a n won, này..
jfA o t twn, nota toi, x in cAtân, tAiwnAt cam Ont

Trân Van Long


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC: (control disease center):

Trung tâm kiểm soát bệnh tật

CNVC:

Công nhân viên chức.

ĐH:

Đại học

K S:

Kháng sinh

K +:

Kiến thức ở mức “Đạt”

K -:

Kiến thức ở mức “Chưa đạt”

NCCDV:

Người cung câ'p dịch vụ

ND:

Nông dân

p +:

Thực hành ở mức “Hiểu biết đầy đủ”

P -:

Thực hành ở mức “ Sai”

sd:

Độ lệch chuẩn

TH:

Trung học

TTYT:

Trung tâm y tế

TW:

Trung ương

t1/2:

Thời gian bán thải

WHO ( World health organization): Tổ chức y tế thế giới.
PTTH:

Phổ thông trung học


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẨN Đ Ề ........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN c ú u .................................................................................4
C hương 1: TỔNG QUAN TÀI L IỆ U ..............................................................5
1. Khái niệm về thuốc kháng sinh................................................................... 5
1.1. Định nghĩa................................................................................................. 5
1.2. Sự phát hiện ra thuốc kháng sin h ...........................................................5
2. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều t r ị .............................6
2.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn ...................................... 6

2.1.1. Thăm khám lâm sàng ................................................................... 6
2.1.2. Các xét nghiệm cơ bản................................................................... 7
2.1.3. Tìm vi khuẩn gây bệnh.................................................................... 7
2.2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý ................................................................... 7
2.2.1. Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với độ nhạy cảm của
vi khuẩn gây b ệ n h ......................................................................... 8
2.2.2. Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn............................. 8
2.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân............................... 9
2.3. Phối họp kháng sinh phải hơp lý .............................................................12
2.4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định................................. 12


3. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh hiện nay trên thế giớ i................. 14
4. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh hiện nay tại Việt N a m ................ 16
5. Các yếu tố ảnh hướng đến việc sử dụng K S..............................................18
6. Tình hình kháng kháng sinh của vi k h u ẩ n ...............................................19
7. Vài nét về địa bàn nghiên cứ u .....................................................................20

Chương 2: Đ ố i TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú ơ ..................22
1. Đối tượng và địa điểm nghiên c ứ u ..............................................................22
1.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................22
1.2. Địa điểm nghiên cứ u ................................................................................ 22
2. Phương pháp nghiên c ứ u ............................................................................... 22
2.1. Thiết kế nghiên cứu định lượng..............................................................22
2.1.1. Cỡ m ẫu ............................................................................................22
2.1.2. Phương pháp chọn m ẫu................................................................. 23
2.2. Thiết kế nghiên cứu định tín h .........................................................

24

2.2.1. Đối tượng là người dân................................................................... 24
2.2.2. Đối tượng là người bán thuốc.........................................................24
2.2.3. Đối tượng là y, bác sỹ điều trị........................................................24
3. Phương pháp xử lý sô' liệu.............................................................................. 24
4. Thời gian nghiên c ứ u ......................................................................................24
5. Định nghĩa các b iế n ........................................................................................25
6. Cách đánh giá kiến thức và thực hành của người dân về sử dụng thuốc
kháng s in h ......................................................................................................... 25
7. H ạn chế của đề tà i........................................................................................... 26
8. Những cân nhắc về khía cạnh đạo đức........................................................ 26


C hương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u ............................................................27
A. KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u ĐỊNH LUỢNG.................................................27
1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứ u ..........................................27
2. Thông tin về kiến thức của đối tượng phỏng vấn về kháng sin h .... 30
3. Thực hành của người dân về sử dụng kháng sin h .............................35
4. Các yếu tố ảnh hưởng ............................................................................43
B. KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u ĐỊNH T ÍN H ..................................................... 49
1. T hảo luận nhóm trọng tâ m .................................................................... 49
2. Phỏng vấn sâ u ............................................................................................ 50
3. Đóng v a i......................................................................................................50
C hương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................51
1. Kiến thức của người dân vê' sử dụng thuốc K S ...................................... 51
2. Thực hành của người dân về sử dụng thuốc K S..................................... 54
3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức, thực hành sử dụng KS
của người d â n ...................................................................................................60
3.1. Bản thân người dân....................................................................................60
3.2. Yếu tố kinh tế, văn hoá, xã h ộ i............................................................... 61
3.3. Người cung cấp dịch vụ............................................................................ 62

KẾT LU Ậ N ..............................................................................

64

KHUYÊN N G HỊ....................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................... 68


MỤC LỤC BIỂU ĐỔ
Trang
Biểu đồ 1: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu phân theo nghề nghiệp.................. 28
Biểuđồ 2: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu phan theo trình độ học v ấn .............. 29
Biểu đồ 3: Lý do người dân sử dụng K S ....................................................... 31
Biểu

đồ 4: Hiểu biết của người dân về thời gian sử dụng KS.................. 34

Biểu

đồ 5: Kiến thức chung của người dân về sử dụng K S...:...................35

Biểu đồ 6: Tỷ lệ người dân dùng KS kill ốm đ au ........................................... 36
Biểu đồ 7: Địa điểm người dân đến khám bệnh............................................. 37
Biểu đồ 8: Tỷ lệ người dân sử dụng KS theo đ ơ n .......................................... 37
Biểu đỒ9: Số ngày dùng KS của người dân trong 1 đợt điều trị................... 39
Biểu đồ 10: Thực hành sử dụng KS của người d â n ........................................40
Biểu đồ 11 : Số loại KS mà người dân sử dụng trong 1 đợt điều trị............... 42
Biểu đồ 12: Thời gian thầy thuốc kê đơn KS cho người dân

47

MỤC LỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giói và tuổi................................... 27
Bảng 2: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu phân theo nghề nghiệp.........................28
Bảng 3: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu phân theo trình độ học v ấn ................. 29
Bảng 4: Tỷ lệ hộ gia đình có phương tiện truyền thông................................30
Bảng 5: Tỷ lệ người dân biết phải dùng KS đúng theo đơn hoặc
chỉ dẫn của thầy thuốc.......................................................................30
Bảng 6: Lý do người dân sử dụng KS............................................................. 31
Bảng 7: Tỷ lệ người dân biết dùng KS không đúng cách là có hại ............32
Bảng 8: Hiểu biết của người dân về tác hại của việc
sử dụng KS không đún g .....................................................................32
Bảng 9: Tỷ lệ người dân biết các dối tượng cần thận trọng khi dùng KS ... 33
Bảng 10: Kiến thức của người dân về thời gian sử dụng K S .......................33
Bảng 11: Kiến thức chung của người dân về sử dụng K S ............................34
Bảng 12: Tỷ lệ người dân bị ốm có khám b ện h ...........................................35
Bảng 13: Tỷ lệ người dân dùng thuốc KS khi mắc bệnh.............................. 35
Bảng 14 : Tỷ lệ người dân dùng KS đi khám b ện h .....................................36
Bảng 15: Tỷ lệ người dân khám bệnh theo địa điểm......................................36
Bảng 16: Tỷ lệ người dân dùng KS có đơn của thầy thuốc........................... 37
Bảng 17: Tỷ lệ người dân dùng KS đúng theo đơn của thầy thuốc.............. 38
Bảng 18: Sô' ngày sử dụng KS của người dân trong 1 đợt điều t r ị .............. 38
Bảng 19: Tỷ lệ các thuốc KS được người dân dùng ưong chữa b ện h ..........39
Bảng 20: Số thuốc KS được người dân sử dụng trong 1 đợt điều tr ị...........40
Bảng 21: Tỷ lệ người dân sử dụng KS theo nhóm bệnh................................ 41


Bảng 22: Tỷ lệ sử dụng KS theo nhóm tu ổ i.................................................. 41

Bảng 23: Tỷ lộ người dân biết cách kiểm tra hạn dùng thuốc..................... 42
Bảng 24: Thực hành sử dụng thuốc KS của người d â n ................................ 42
Bảng 25: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và kiến thức về KS
của người dân nói chung (N = 768)................................................43
Bảng 26: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và kiến thức về KS của
người dân (n = 212 ) ........................................................................ 43
Bảng 27: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và thực hành sử dụng KS
của người d â n .................................................................................... 44
Bảng 28: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và kiến thức về KS
của người dân nói chung (N = 685) ..............................................44
Bảng 29: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và kiến thức về KS
của người dân (n = 203).................................................................. 45
Bảng 30: Mối liên quan giũa nghể nghiệp và thực hành sử dụng KS
của người dân ...................................................................................45
Bảng 31: Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành sử dụng KS
của người dân ...........................................:...................................... 46
Bảng 32: Thời gian sử dụng KS ghi trong đ ơ n ............................................. 46
Bảng 33: Thời gian kê đơn KS của thầy thuốc theo vị trì công t á c .............47
Bảng 34: Tỷ lệ người bán thuốc theo trình độ chun m ơn.......................... 47
Bảng 35: Tỷ lệ người bán thuốc hướng dẫn sử dụng KS đầy đ ủ ................. 48
Bảng 36: Nguồn thông tin vể thuốc KS mà người dân tìm kiếm khi cần.... 48
Bảng 37: Nguồn thông tin về KS mà người dân tin tưởng ........................... 49


ĐẶT VẤN ĐỂ

Từ hàng ngàn năm nay thuốc phòng, chữa bệnh đã trỗ thành một nhu cầu
tất yếu của cuộc sống con người. Thuốc đóng một vai trị quan trọng trong cơng
tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và nói rộng hon là một trong những yếu
tố chủ yếu nhằm đảm bảo mục tiêu sức khoẻ cho mọi người. Nhờ phát minh ra

những thuốc mới và nhờ vào cung ứng thuốc cho nhân dân được cải thiện, nhiều
bệnh dịch lớn trên thế giới và ờ nước ta đã được hạn chế và thanh toán. Nhiều
bệnh hiểm nghèo đã từng bước được chữa khỏi [17]. Tuy nhiên cần phải nhấn
mạnh tính chất đặc biệt của thuốc vì thuốc là một loại hàng hố có ảnh hưỏng
trực tiếp đến sức khoẻ và tính mạng con người, cần phải được sử dụng an tồn
hợp lý, có hiệu quả.
Trong mấy chục năm qua giá trị thuốc sử dụng trên thế giới ngày càng
tăng một cách mạnh mẽ với tỷ lệ tăng hàng năm 9 -10%. Giá trị sử dụng thuốc
trên đầu người cũng tăng từ 10,3 USD năm 1976 lên 19,4 USD năm 1985 và 40
USD năm 1995. Tuy nhiên sự phân bố tiêu dùng thuốc rất chênh lệch giữa các
nước phát triển và các nước đang phát triển, 25% dân số thế giới thuộc các nước
phát triển đã sử dụng 79% lượng thuốc [17], [18].
Hiện tượng con người lệ thuộc vào thuốc, lạm dụng thuốc ngày càng phổ
biến và trở thành một hội chứng ở nhũng nước phát triển. Việc sử dụng tràn lan
các thuốc mới trong khi các thuốc đang sử dụng vẫn đang còn giá trị chữa bệnh.
“Cuộc đời” của nhiều loại thuốc ngày càng nát ngắn để bị thay thế bởi các
“Thuốc mới” đôi khi chưa được chứng minh rõ tác dụng và tác h ạ i .

1


Nhiều cơng trình nghiên cứu đã cơng bố nêu lẻn việc sử dụng khơng thích
hợp các thuốc đắt tiền nhưng khơng có hiệu quả ờ các nước đang phát triển.
Người ta cho rằng tình hình sử dụng thuốc ở các nước đang phát triển còn rất
nhiều điều bất hợp lý [17], [28], [30], [33].
Trên phạm vi toàn cầu, bệnh nhiễm khuẩn là vấn đề y tế chủ yếu trong
châm sóc sức khoẻ. Các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là căn nguyên hàng đầu gây tử
vong, hàng năm cướp đi trên 17 triệu sinh mạng mà đa số là trẻ em [6]. Nhiều
bệnh nhiễm khuẩn đã được điều trị một cách có hiệu quả bằng KS [6], Vì vậy
trong danh mục thuốc chữa bệnh thì KS chiếm một vị trí đặc biệt [4].

Hiện nay trên thế giới việc sử dụng KS nhìn chung cịn nhiều điều bất hợp
lý. Theo ước tính của CDC thì có khoảng 1/3 trong tổng số 150 triệu đơn thuốc
KS hàng năm là không cần thiết [20], ở châu Phi 50% bệnh nhân ngoại trú dùng
KS [17], [33]. ở Bangladesh 67% bệnh nhân nội trú sử dụng KS, có tớị 50% số
trường hợp sử dụng khơng hợp lý [17], [33].
ở Việt Nam trong những năm gần đây mức tiêu thụ thuốc tăng từ 0,5 USD/
người / năm ở thập niên 80 đến 4,0 USD/ người / năm năm 1995, tỷ trọng nhập
KS chiếm từ 30 - 40% số ngoại tệ nhập khẩu thuốc [17]. Điều đó cho thấy việc sử
dụng thuốc KS ờ nước ta hiện nay là tương đối phổ biến.
Theo số liệu đã được công bố của một số cơng trình nghiên cứu thì có trên
một nửa số đơn thuốc có KS [2], [12]. Chỉ có khoảng 20% người dùng KS là mua
theo đơn của thầy thuốc [6], [12]. Có tới 81,2% người dân khơng tn thủ hoàn
toàn theo đơn của thầy thuốc [12]. Rõ ràng việc sử dụng KS à Việt Nam đang là
vấn đề đáng lo ngại.

2


sử dụng KS khơng đúng cách có thể dẫn đến khơng khỏi bệnh, gây bệnh
do thuốc, lãng phí tiền bạc và sức lực, tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc. Điều này
đã được khẳng định bằng nhiều chương trình thăm dị tính nhạy cảm với KS của
vi khuẩn, điều tra sự kháng thuốc của vi khuẩn v.v... [17], [6], [26]. Tinh trạng
kháng thuốc của vi khuẩn trên phạm vi toàn cầu hiện đang ở mức báo động đến
nỗi Tổ chức y tế thế giới (WHO) phải cảnh báo rằng “Nếu thế giới không nỗ lực
mạnh mẽ hơn để chống lại bệnh nhiễm trùng, kháng kháng sinh sẽ ngày càng đe
doạ đưa thế giới trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh” [20],
Theo báo cáo hoạt động của TTYT huyện Khoái Châu thì một trong
nhũng vấn đề tồn tại là việc quản lý hành nghề Y dược tư nhân còn lỏng lẻo,
người bán thuốc khơng có chun mơn tương đối phổ biến. Liệu những tổn tại
này có ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của người dân về sử dụng thuốc

kháng sinh khơng? Hơn nữa ỏ nước ta hiện nay nói chung và huyện Khối Cháu
nói riêng, những nghiên cứu về kiến thức và thực hành của người dân về sử dụng
thuốc nói chung và sử dụng KS nói riêng cịn ít. Vì vây chúng tơi tiến hành
nghiên cúư :

Đánh

giákiến

dụng kháng

sinhcủa

thức,

thựchành và các y

ngưịidân xã Đơng Tảo, thị trấn K

Khối Châu tình Hưng n.
Nhằm cung cấp những thơng tin phục vụ cho công tác quản lý y tế trên địa
bàn huyện Khoái Chau.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN c ú u

Mực TIÊÙ

CHUNG

Mô tả kiến thức, thực hành và các yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng KS
của người dân xã Đông Tảo, thị trấn Khoái Châu - huyện Khoái Châu - tỉnh
Hưng Yên 6/2000 trên cơ sở đó đề xuất những khuyến nghị thích họp.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Mô tả hiểu biết về thuốc KS của người dân xã Đơng Tảo, thị trấn Khối
Châu huyện Khối Châu.
2. Mơ tả thực hành sử dụng thuốc KS của người dãn xã Đơng Tảo, thị trấn
Khối Châu huyện Khoái Châu.
3. Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức, thực hành sử dụng thuốc
KS của người dãn xã Đơng Tảo, thị trấn Khối Châu huyện Khối Châu.
4. Đề xuất nhũlig khuyến nghị phù hợp.

4


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Đại cương về thuốc kháng sinh
1.1. Sự phát hiện ra thuốc kháng sinh
Cho đến đầu thế kỷ XX, nhiễm khuẩn là căn nguyên chính gây bệnh và tử
vong. Bình minh của “Thời đại kháng sinh” được mò đầu qua việc phát hiện ra
penicillin-kháng sinh đầu tiên [6]. Năm 1929, Fleming tình cờ nhận thấy rằng
nấm pénicillium notatum tiêu huỷ khuẩn lạc của tụ cầu trong một số môi trường
nuôi cấy tụ cầu khuẩn mà ông đang theo dõi. Nuôi cấy nấm này rồi lọc lấy dịch
của mồi trường ni cấy nấm đem thử thì thấy có tác dụng trên nhiều vi khuẩn
Gr(+), Fleming gọi đó là penicillin. Tuy vậy phải đến thế chiến lần thứ II
penicilin mới được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng [21], [6].

1.2. Định nghĩa KS
Hiện nay có nhiều định nghĩa về thuốc KS, xét về khía cạnh hố dược thì
KS được định nghĩa như sau:
Kháng sinh là những hợp chất có nguồn gốc sinh vật, tổng hợp hay bán
tổng hợp mà với nồng độ thấp đã thể hiện tác dụng hãm khuẩn hoặc diệt
khuẩn [19].
Ví dụ:
- Kháng sinh có nguồn gốc sinh vật: Penicillin G từ pénicillium chrysogenưm
Cloramphenicol từ streptomyces venezuelea
Allicin từ cây tỏi ( Allium sativum)

5


- Kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp: Cloramphenicol do tổng họp hố học
tồn phần.
- Kháng sinh có nguồn gốc bán tổng hợp :
Penicillin bán tổng họp: Methicilin, ampicillin.
Nồng độ thấp: Dưới lmcg đến vài mcg cho lml huyết thanh.
Như vậy định nghĩa KS theo quan niệm này không bao gồm những hợp
chất kháng khuẩn mà cần nồng độ cao hơn, thí dụ như sulfamid [21].
Xét về tác dụng thì KS được định nghĩa là: KS là chất lấy từ vi sinh vật
(thường là vi nấm) có tác dụng chống vi khuẩn và được chiết xuất hoặc bán tổng
hợp. Theo nghĩa rộng, một số thuốc nguồn gốc tổng hợp như metronidazol, các
quinolon cũng được xếp vào thuốc kháng sinh [10].
Trong nhiên cứu này chúng tôi dùng định nghĩa thứ hai, bởi vì trong thực
tế người dân có sử dụng những loại thuốc không nằm trong định nghĩa thứ nhất.

2. Nguyên tắc sử dụng thuốc KS trong điều trị [1], [9], [10], [24].
2.1. Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn

Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật
đơn bào (protozoa) hoặc ký sinh vật (giun, sán...). Các KS thồng dụng chỉ có tác
dụng với vi khuẩn, rất ít KS có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, vi sinh vật đơn
bào. Mỗi nhóm KS lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định, do đó
trước khi quyết định sử dụng một loại KS nào đó cần phải làm qua các bước sau:
2.1.1. Thăm khám lâm sàng
Bao gổm việc đo nhiệt độ, phỏng vấn bệnh nhân và khám bệnh. Đây là
bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường họp.

6


Sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp
phần quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường gây tăng
thân nhiệt trên

39°c trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38°c - 38,5°c.

Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ:
+ Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhãn quá già yếu...
có thể chỉ sốt nhẹ.
+ Trái lại nhiễm virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại liệt...
cơ thể tăng thân nhiệt tới trên 39° c.
Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dự đoán tác
nhãn gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng...
2.1.2. Các xét nghiệm cơ bản
Công thức máu, X quang và các chỉ số sinh hố sẽ góp phần khẳng định
chẩn đốn của thầy thuốc.
2.1.3. Tìm vi khuẩn gây bệnh
Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhung không

phải mọi trường hợp đều cần.
Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại mất
nhiều thời gian và tốn kém nên mặc dầu chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ hai
sau thăm khám lâm sàng.
2.2. Lựa chọn KS hợp lý
Lựa chọn KS phụ thuộc 3 yếu tố :
- Độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với thuốc KS.
- Vị trí nhiễm khuẩn.
- Cơ địa bệnh nhân.

7


2.2.1. Lựa chọn KS phải phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh
Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với KS tốt nhất là dựa vào KS đồ. Tuy
nhiên không phải trường hợp nào cũng làm xét nghiệm vi khuẩn được và không
phải ở đâu cũng làm được xét nghiệm này vì vậy thăm khám lam sàng để định
hướng mầm bệnh sẽ giúp lựa chọn KS hợp lý tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, người
thầy thuốc có thể dự đốn khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ
KS mà lựa chọn cho thích hợp.
* Cần phải lưu ý

rằng :Độ nhạy cảm của vi khuẩn tuỳ thuộ

Để sử dụng KS hợp lý phải biết độ nhạy cảm của KS tại vị trí cư trú. Phổ KS
trong các tài Ịiệu chỉ dùng để tham khảo.
2.2.2. Lựa chọn KS theo vị trí nhiễm khuẩn
Muốn điều trị thành công, KS phải thâm nhập vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy
người thầy thuốc phải nắm vũng các đặc tính dược động học của thuốc mới có
thể chọn được KS thích họp.

Mục tiêu của lựa chọn KS là:
- Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh.
- Thâm nhập tốt vào tổ chức nhiễm khuẩn.
Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng chọn được KS đạt được cả hai
mục tiêu trên.
2.2.3. Lựa chọn KS theo cơ địabệnh nhân
Những khác biệt về sinh lý ở trẻnhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai...
đều có ảnh hưởng đến dược động học của KS. Những thay đổi bệnh lý như suy
giảm

miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất

thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ KS có thể dẫn đến ngộ độc và tăng

8


tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như bênh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu
men G6DP... đều có thể làm nặng thệm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc.
Nếu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của tác dụng
phụ có thể ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con. Vì vậy việc lựa chọn KS theo
cá thể người bệnh cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng KS.
Khi lựa chọn KS theo cơ địa bệnh nhân người ta thường lưu ý tới những
đối tượng sau: Trẻ em, phụ nữ có thai, người già, người bị các bệnh gan, thận.
2.2.3.1. KS với trẻ em
Các KS phải chống chỉ định vối trẻ em không nhiều nhung hầu hết đều
phải hiệu chỉnh lại liều lượng theo lứa tuổi.
2.2.3.2. KS với ngưịi cao tuổi
Nói chung việc sử dụng KS cho người cao tuổi không khác nhiều so với
đối tượng bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý sau:

+ Do sự suy giảm chức năng gan, thận nên sự chuyển hoá và bài xuất
thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh lại liều của những KS
bị chuyển hoá nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.
+ Do tỷ lệ dị ứng với KS cao hơn bình thường (người trên 65 tuổi có tỷ lệ
dị ứng với KS nhóm beta-lactamin tới 20%) do đó cần hết sức thận trọng khi sử
dụng KS nhất là dùng qua đường tiêm.
+ Do bị nhiều bệnh nên cùng một lúc thường phải dùng nhiều thuốc, do đó
khả năng gặp tương tác thuốc cao hon bình thường, vì vậy phải thận trọng để
tránh tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ.
Thí dụ: Furosemid dùng đồng thời với các KS nhóm aminozid sẽ tăng
nguy cơ gây suy thận hoặc điếc.

9


2.23.3. KS vói phụ nữ có thai
Nói chung khơng có chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai. Trong
trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe doạ đến tính mạng thì việc cân nhắc ln ưu
tiên cho người mẹ. Tuy nhiên các KS có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay
thế bằng KS khác thì nên tránh tuyệt đối thí dụ như cloramphenycol, tetracyclin,
co-trimoxazol...

2.34

Với bệnh nhân suy thận

Tốt nhất là giám sát nồng độ KS trong huyết thanh, tuy nhiên không phải
trường hợp nào cũng làm được và cũng tốn kém, do đó phương pháp hiệu chỉnh
liều căn cứ vào chỉ số thanh thải cũng rất có ích. Mức độ giảm liều hoặc nới rộng
khoảng cách đưa thuốc theo mức giảm của chỉ số thanh thải được ghi trong các

bảng tính có sẩn hoặc sách chun khảo.
Một điều cần lưu ý nữa là khi dùng KS cho bệnh nhân suy thận là lượng
ion natri có trong chế phẩm. Thí dụ: Trong 1.000.000 UI benzyl penicillin Na có
chứa 48 mg naừi cần phải tính đến lượng Na+ này để giảm lượng đưa vào hàng ngày.

I

.
2.35

Kháng sinh với bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Sự suy giảm
chức năng gan kéo theo những thay đổi các thông số dược động học của KS như:
+ Tăng sinh khả dụng của một số KS dùng theo đường uống.
Điều này thể hiện rõ ở nhũng KS chịu ảnh hưởng mạnh của vịng tuần
hồn đầu (1st- pass ) như các penicillin nhóm A, các floroquinolon, ketoconazol...
và các KS bị chuyển hố qua gan mạnh (> 70%).
Ị

•

10


+ Kéo dài thời gian bán thải (tị^) của thuốc. Tốc độ chuyển hoá thuốc ở
gan giảm do hệ men chuyển hố thuốc ị gan bị tổn thương, đồng thời do chức
năng gan giảm nên quá trình sản xuất và bài tiết mật cũng bị chậm lại dẫn tới
thời gian tuần hồn của dạng thuốc cịn hoạt tính trong máu kéo dài hơn bình
thường. Hậu quả của quá trình này làm cho thời gian tác dụng của KS kéo dài

hơn và độc tính cũng tăng theo. Trong trường hợp này để đảm bảo an toàn cho
điều trị, nên thay bằng các KS cùng nhóm nhưng ít chịu ảnh hưởng của sự thay
đổi chức năng gan tức là các chít ít bị chuyển hố ở gan.
Thí dụ: Trong số các fluoroquinolon thì pefloxacin bị chuyển hố mạnh
khi qua gan cịn ofloxacin lại chỉ bị chuyển hoá 10%; ờ bệnh nhân sơ gan, tl/2của
pefloxacin tăng hơn bình thường 3-5 lần trong khi đó chỉ số này khơng thay đổi

à ofloxacin.
Trong trường hợp khơng có KS cùng nhóm đáp ứng điều kiện này thì có
thể chọn một KS có phổ tương đương nhung ít bị chuyển hố khi qua gan.
2.2.3.6. KS vói người có co địa dị ứng
Dị ứng thực sự với KS rất ít. Đa phần dị ứng liên quan đến độ tinh khiết
của KS, vì vậy các KS có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít gặp dị úng hơn
các sản phẩm chiết suất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật. Có nhiều khả năng
gặp dị ứng chéo giữa các nhóm KS có cấu trúc hố học tương tự. Thí dụ: Tỷ lệ dị
ứng chéo giữa penicillin và cefalosporin từ 5 - 15%. Do đó nếu đã gặp dị ứng với
một KS nào đó thì nếu có thể, tốt nhất nên thay bằng một KS khác họ.
Do KS có thể gây nhiều biến chứng, nên ở hầu hết các nước, dùng KS phải
có đơn của thầy thuốc [10],

11


2.3. Phối hợp kháng sinh phải hựp lý
Phối hợp nhằm nới lộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ
kháng thuốc.
Ngày nay, do sự xuất hiện nhiều loại KS phổ rộng và các dạng chế phẩm
phối hợp nên trong điều trị khơng khuyến khích tự phối hợp vì:
+ Có thể gặp những tương tác bất lợi do khơng nắm vững cơ chế tác dụng.
Thí dụ: Phối hợp erythromycin với lincomycin hoặc cloramphenycol; penicillin

với tetracyclin đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn.
4- Có thể gặp sai lầm khi lựa chọn 2 KS khơng có cùng các đặc tính dược
động học phù hợp, làm cho cặp phối hợp trở nên vơ nghĩa. Thí dụ: Phối họp 2 KS
có t1/2 khác nhau làm cho sự hiệp đồng tác dụng hạn chế chỉ trong khoảng 2 chất
cùng tồn tại trong cơ thể, nếu một trong 2 chất có t1/2 quá ngắn thì tác dụng thực
chất chỉ do 1 chất. Cặp phối hợp trimetoprim - sulphamethoxazol sở dĩ có tác
dụng hiệp đổng vì cả 2 chất đều có t1/2 xấp xỉ 4 giờ.
+ Khi phối hợp các KS tiêm, xu hướng chung hay trộn lẫn thuốc trong
cùng một bơm tiêm dễ dẫn tới tương kỵ. Thí dụ: Trộn lẫn pennicillin G với
streptomycin sulfat...
+ Tỷ lệ phối hợp thường tuỳ tiện trong khi thực chất không phải tỷ lệ nào
cũng cho tác dụng tốt. Thí dụ: Trimetoprim - sulfamethoxazol chỉ có tác dụng
hiệp đồng diệt khuẩn ở tỷ lệ 1/5.
2.4. Phải sử dụng KS đúng thời gian qui định

>

Khơng có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm
khuẩn nhưng nguyên tắc chung là sử dụng kháng sinh đến khi hết

khuẩn gây

bệnh trong cơ thể +2 - 3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân
suy giảm miễn dịch.

12


Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày,
nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà KS khó thâm

nhập (màng tim, màng não, xương...) thì đợt điều trị kéo dài hơn. Riêng với bệnh
lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng. Nhung dù sao thời gian sử
dụng KS cũng không nên dưới 5 ngày [1],
Việc đánh giá kết quả điều trị bằng KS trong 2 - 3 ngày đầu rất quan trọng.
Căn cứ vào diễn biến lãm sàng, khi thấy tình trạng bệnh có tiến bộ rõ rệt, biểu
hiện bằng nhiệt độ giảm dần, ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo... đó là bệnh đã đáp ứng với
KS và có thể tiếp tục điều trị như trước. Trong trường hợp bệnh khơng thun
giảm phải xem xét lại, có thể chẩn đoán nhầm hoặc lựa chọn KS chưa hợp lý...
*Điều trị “Chớp nhoáng”
Điều trị một số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng
như viêm bàng quang, niệu đạo, lậu... có thể sử dụng các KS thải mạnh qua nước
tiểu ở dạng cịn hoạt tính như ploxacin, spectinomycin (trobicin) một liều duy
nhất là đủ làm sạch ổ nhiễm khuẩn.
Cần phân biệt “Điều trị chớp nhoáng” (traitements - minute) với kiểu điều
trị một liều duy nhất (administations - minute). Loại thứ nhất chỉ cần sử dụng KS
có thời gian tác dụng ngắn nhung có hoạt tính cao khi thải trừ qua đường tiết
niệu, còn loại thứ hai dùng các loại KS có thời gian bán thải dài, có khả năng tập
trung cao tại nơi nhiễm khuẩn. Trường hợp thứ hai thực chất tuy thuốc chỉ dùng
một liều duy nhất nhung nồng độ thuốc giữ được rất lâu trong cơ thể, có khi tới
vài ngày hoặc nhiều tuần. Thí dụ dùng benzathin-penicillin G một mũi duy nhất
1.200.000 UI trong trong đợt thấp khớp cấp đế ngăn ngừa viêm màng trong tim.

13


•ỊÊF--------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ị

1

I

■

:

j

3. Tình hình sử dụng thuốc KS hiện nay trên thê giới
i

KS chiếm một tỷ lộ đáng kể trong chi phí về thuốc của nhiều nước và là
nhóm sản phẩm lớn nhất trong chi dùng thuốc ở các nước đang phát triển. Theo
số liệu thống kê năm 1987 cho thấy thuốc KS chiếm 20% thị phần thuốc ở các
nước đang phát triển [17].
Nhìn chung việc sử dụng KS trên thế giới còn nhiều điều bất hợp lý [6],
[30], [33]. Một biểu hiện đáng chú ý trong sử dụng thuốc nói chung và thuốc KS
nói riêng của các nước trên thế giới là tình trạng người bệnh khơng tn thủ chỉ
định dùng thuốc, thường là sử dụng KS không đủ liều. Tại Bangladesh 50% số
người mua thuốc KS dùng cho 1 ngày [32],
Năm 1990 Juan Calva tiến hành nghiên cứu ngang, mô tả việc sử dụng KS
tại cộng đồng dân cư ở ngoại ô thành phố Mexico bằng cách phỏng vấn ngẫu
nhiênl659 hộ gia đình (8279 khẩu) và quan sát việc mua thuốc của nguời dân ở 6
hiệu' thuốc cho thấy 2/3 số người được hỏi nói rằng họ sử dụng KS ít hơn 5 ngày,
18% sử dụng KS khơng đơn, trong số nhũng người sử dụng KS có 58% điều trị
bệnh đường hô hấp, 25% dùng KS khi bị ỉa chảy và các bệnh khác là 17%, thời
gian sử dụng KS kê trong đơn của thầy thuốc trung bình là 4 ngày trong đó 54%

số đơn KS thầy thuốc kê ít hơn 5 ngày, tỷ lệ dùng 1 loại KS là 82% [30]. Kết quả
một nghiên cứu khác tại Philippine năm 1990 có tới 90% số lần mua thuốc KS
dưới 10 viên [32].
Có nhiều lý do dẫn tới việc người bệnh không tuân thủ chỉ định dùng
thuốc nhưng lý do căn bản nhất khiến người bệnh dùng KS không đủ liều là do
người bệnh cảm thấy khoẻ hơn sau 2 - 3 ngày dùng KS. Một nghiên cứu của
Branthwaite, Pechere và cộng sự tiến hành tại 6 nước châu Âu (Anh, Pháp, Ý,
Tây Ban Nha, Bỉ, Thổ Nhĩ Kỳ) cho thấy rằng 80% đối tượng điều tra dùng KS
sau 3 ngày thấy giảm các triệu chứng của bệnh [25].

14


I

Tự sử dụng KS hiện nay cũng đang là vấn đề th i sự ở những nước đang
phát triển vì ở những nước này có tình trạng bán thuốc 1

s khơng cần đơn

[17],

[33], [28]. ở những nước phát triển thì chỉ có thể mua ríiột số thuốc thồng thường
mới khơng cần đơn [17]. Theo kết quả nghiên cứu của Juan Calva năm 1990, có
khoảng 18% người sử dụng KS khơng có đơn ở ngoại ơ Mexico [30].
Một trong những bệnh nhiễm khuẩn ln là vấn đề y tế tồn cầu bởi tỷ lệ
mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, nhất là à trẻ em các nước đang phát triển đó là
nhiễm khuẩn hơ hấp mắc phải tại cộng đồng. Hiện nay khoảng 75% số lượrtg KS
được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp, mà trong đó nhiều trường hợp
khơng có chỉ định đúng, điều đó khơng chỉ gây lãng phí mà cịn làm gia tăng sự

kháng thuốc của vi khuẩn [6]. Nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải tại cộng đồng được
điều trị theo kinh nghiệm của thầy thuốc vì thầy thuốc thường khơng biết vi
khuẩn nào là nguyên nhân gây bệnh cho bệnh nhân khi bệnh nhân đến khám và
điều trị [30]. Hơn nữa, một điều quan trọng là thầy thuốc tại cộng đồng thường
không đựơc cung cấp những thông tin về vấn đề kháng thuốc cũng như độ nhạy
:

cảm của các vi khuẩn đối với những KS đang được sử dụng phổ biến tại cộng
đồng của họ. Chính vì vậy các thầy thuốc tại cộng đổng thường phải điều trị theo
hướng bao vây và sử dụng những KS có phổ rộng [28], [33],
Một nhân tố cực kỳ quan trọng góp phần vào việc sử dụng KS không đúng
là nhận thức chưa đúng của người dân về nguyên nhân gây bệnh và tác hại của
việc sử dụng thuốc KS không đúng trong chữa bệnh. Chúng ta biết rằng KS rất
hiệu quả trong tiêu diệt vi khuẩn nhưng không tiêu diệt được virus, mà virus lại là
nguyên nhân chính gây nên cảm cúm và một số bệnh khác [9]. Collett, Pappas,
Evans, Hay den nghiên cứu kiến thức của cha mẹ trẻ về nhiễm khuẩn hô hấp
thường gặp và liệu pháp KS cho thấy 46% số người được hỏi tin tưởng rằng KS
có thể diệt được virus và 60% số người được hỏi cho biết chưa từng nghe nói đến
kháng KS [31].

15


4. Tình hình sử dụng thuốc KS hiện nay tại Việt Nam
Việt Nam là một trong những nước đang phát triển, trong mơ hình bệnh
tật mặc dù đã có những thay đổi nhưng bệnh nhiễm khuẩn vẫn đang là căn bệnh
hàng đầu. Hàng năm, số tiền chi phí để nhập KS chiếm tới 30- 40% [17], [18].
Điều đó chứng tỏ rằng KS đựơc sử dụng rất nhiều tại nước ta.
Theo kết quả đã được công bố của một số công trình nghiên cứu cho thấy
nhận thức của người dân về sử dụng thuốc nói chung và sử dụng KS nói riêng

tương đối khác nhau.
Năm 1995 Nguyễn Văn Hùng, Đào Văn Phan, Lê Ngọc Trọng, Trương
Việt Dũng, Nguyễn Trọng Thông tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc
tại các hộ gia đình trên phạm vi tồn quốc (n = 3224). Đối tượng phỏng vấn là
người quyết định việc dùng thuốc cho các thành viên trong gia đình. Kết quả cho
thấy có 77 - 99% người được phỏng vấn trả lời dùng thuốc phải theo đơn của thầy
thuốc. Người dân thường tự sử dụng KS để điều trị trong các trường hợp như
cảm cúm 7,6%, ỉa chảy 54,5%, ho + sốt 70,5%, mụn nhọt 80% [8] .
Một nghiên cứu khác của Nguyên Đình Hường và cộng sự thực hiện năm
1995 phỏng vấn 300 bà mẹ có con dưới 5 tuổi về thời gian sử dụng KS thì chỉ có
36% trả lời đúng và cũng chỉ có 36% bà mẹ nói rằng cần lời khuyên của thầy
thuốc khi dùng KS [7],
Năm 1997 Lê Hùng Lâm, Lê Tiến và cộng sự phỏng vấn 323 người ( nam
41,5%, nữ 58,5%); 92% thuộc lứa tuổi 20-60, 78% có trinh độ văn hố từ cấp II
trở xuống trên phạm vi 7 tinh cho thấy 88,3% người dân nói rằng dùng thuốc
khơng đúng thì có hại và cần phải dùng thuốc đúng theo đơn. Những bệnh
thường được người dân tự điều trị bằng KS là mụn nhọt 80%, ho 70,5%, ỉa chảy
51,5% [12].

16