Suy than man

Suy thËn m¹n
ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ
Bộ mơn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội


Mục tiêu
1. Trình bày được triệu chứng lâm
sàng và biến chứng của suy thận
mạn.
2. Chẩn đoán đợc giai đoạn của bệnh
thận mạn tính
3. Trình bày đợc điều trị bảo tồn suy
thËn m¹n


uy thËn m¹n tÝnh ( Chronic renal failure ) hay bệnh
ận giai đoạn cuối ( End-Stage Renal Disease- ESR
ợc coi là mọt vấn đề sức khỏe có tinh toàn cầu

Mỹ các nhà khoa học ớc tính rằng số ngưi
ắc suy thận mạn tính đòi hỏi phải điều trị lọc
máu hoặc ghép thận sẽ tăng từ 340.000
ăm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010.


thế nào là bệnh thận mạn tính

ận đợc coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

thơng thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự
ổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng của thận.

làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không
ể hiện ở tổn thơng mô bệnh học, biến đổi về
óa máu, nớc tiểu hoặc hình thái của
ua chẩn đoán hình ảnh .

lọc cầu thận dới 60ml/phút/1.73m2 liên tục
háng, có thể có tổn thơng cấu trúc thận
m hoặc không.


thế nào là suy thận mạn tính

GFR < 60 mL/min/1.73m2
3 tháng
và/ hoặc
Tổn thơng thận trên > 3 tháng

Tổn thơng thận gồm: Protein niệu, Trụ
niệu, Biến đổi hình ảnh thận, BiÕn lo¹n
ure&creatinin, DÊu hiƯn sinh thiÕt


ột số yếu tố gợi ý tính chất mạn tính.

hời gian xuất hiện các triệu chứng

hông có dấu hiệu của các nguyên nhân cấp tính khác dẫn đến

ình trạng suy giảm MLCT

hận teo nhỏ trên chẩn đoán hình ảnh

Biến chứng về thần kinh

Biểu hiện da, niêm mạc vv


Cơ chế sinh bệnh

n thơng khởi phát ở cầu thận, hƯ m¹ch thËn,
ë tỉ chøc èng kÏ thËn > nephron thơng tổn nặng

ức năng của thận chỉ đợc đảm nhiệm bởi các nephron
yên vẹn còn lại.

i lợng nephron chức năng bị tổn thơng nhiều,
các biến loạn về nớc, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá,
n kinh điện giải


Mức lọc cầu thận giảm

CT đợc đo bằng độ thải sạch Creatinin nội sinh
atinin clearance).

nh thờng MLCT :
ml/ph (MLCT=120ml/ph) hoặc 2ml/giây.

tinin máu trung bình là 1mg/dl (0,8- 1,2 mg/dl)
micromol/lit (70-130 Mmol/l).

2.Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận rối
loạn

ng cận giáp trạng thứ phát :

m sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận

m canxi và tăng phosphor máu,

m khả năng đáp ứng của xơng với parathyroid hormone (PTH
đổi quá trình chuyển hóa Vit D và kháng với calcitriol

sinh các tế bào của tuyến cận giáp
đổi quá trình giáng hóa PTH trong suy thận mạn

hờng trong quá trình điều hòa bài tiÕt PTH bëi canxi ion hã


Ãng xơng trong suy thận mạn.

ng xơng trong suy thận mạn chủ yếu là do
m quá trình tạo xơng và khiếm khuyết trong quá trình
ối khóang hóa của xơng.

ảnh hởngbởi nhiều yếu tố khác:

ảm phospho máu

ay đổi quá trình tổng hợp cũng nh trởng thành của collag
trò của toan chuyển hãa trong suy thËn m¹n..


ếu máu

u máu là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá tính
mạn tính .

ếu tố gây nên tình trạng thiếu máu :
g hợp Erythropoietin tại thận giảm .

ống hồng cầu giảm ở bệnh nhân suy thận mạn
g là một yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu.

hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của
ropoietin làm nặng thêm thiếu máu.


ng tiết và tăng hoạt tính renin

i hâu quả của tăng nồng độ renin và hoát tính của
gây tăng huyết áp , quá trình tăng tiết rennin còn dẫn đế

g Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên
hận , gian mạch thận và làm nặng thêm tình trang
thơng nhu mô thận sẵn có.

Aldosterone máu gây giữ muối và nớc,
aldosterone còn gây tăng nhanh xơ hóa cầu thận ,

đại thất trái...


u bệnh học trong suy thận mạn

o nguyên nhân gây bệnh và giai đoạn suy thận
thơng mô bệnh học sẽ khác nhau.

nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở Việt nam
ời điểm hiện tại.


hận mạn do viêm thận bể thận mạn

một bên, thận bệnh teo nhỏ. Nếu không điều trị tốt sẽ
khuẩn cả 2 thận do lây lan ngợc dòng.

2 bên gây suy thận thì 2 thận teo nhỏ , không đều nhau.
gồ ghề, lồi lõm ứng với sẹo nhu mô.

chứa đầy chất giống collagen hoặc bị hyalin hoá, ống thận
bạch cầu. Chỗ nhu mô sẹo hoá ống thận (ống góp)
a chất dạng keo đồng nhất.

kẽ xơ hoá, có nhiều tế bào lympho, tơng bào.

thận ứ mủ, thận to hơn bình thờng, nhu mô
n rất mỏng và bị huỷ hoại, thận không còn chức năng.

. Suy thận mạn do bệnh cầu thận mạn tính

Khoảng 10 - 20% trờng hợp thận không teo nhỏ, có khi hơi to
hơn bình thờng mặc dù bệnh đà kéo dài nhiều năm
à chết vì suy thận.

Đa số các trờng hợp thận bị teo nhỏ đều cả 2 bên,
giai đoạn cuối thận cân nặng khoảng 40 50 g
ỏ thận hẹp, màu xám hoặc có nốt đỏ trắng xen nhau
trờng hợp có tăng huyết áp nặng).

ệnh nhân có tiền sử hội chứng thận h, vỏ thận thờng
có các chấm màu vàng, đài thận bình thờng




ện lâm sàng của suy thận mạn

máu
huyết áp
im
huyết

hiện ngoài ra thờng gặp, do lắng đọng calci trong da.
riệu chứng gợi ý của cận giáp trạng thứ phát.
rút
uất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu
hần kinh ngoại vi
dẫn truyền thần kinh giảm (dới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác

ở chân, kiến bò, các triệu chứng này là khó điều trị kể cả lọc
ài thận
mê
do urê máu cao.
ân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê.


ện cận lâm sàng của suy thận mạn

c cầu thận giảm

cầu thận giảm một cách từ từ theo thời gian , khi mức lọc càng
ều suy thận càng nặng.

hi protein máu cao

atinin, Acid uric máu tăng, urê máu thờng phụ thuộc
n và quá trình giáng hoá của cơ thể
huẩn, xuất huyết, mất nớc, thờng tăng nhanh)

áu tăng

hận nặng có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc đợt cấp của
mạn tính thờng làm cho khả năng đào thải Kali kém dẫn tới
tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải sử trí nhanh và kịp thời.

u giảm


ối loạn canxi và phospho máu

calci máu tăng, phospho máu giảm cờng cận giáp trạng thứ phát.
H máu tăng

ất thờng về thể tích và thành phần nớc tiểu
tích nớc tiểu:

giai đoạn nớc tiểu nhiều 2 3 lit/ngày.
ất là do viêm thận bể thận mạn.
nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.
y thận mạn nặng, nớc tiểu vẫn đợc 500 800ml/24h.
đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối.

ein niệu: ở suy thận mạn giai đoạn 3 -4 bao giờ cũng có nhng không cao
là viêm thận bể thận thì chỉ trên dới 1g/24h.

ếu là viêm cầu thận mạn thì protein niƯu thưêng lµ 2 – 3 g/24h.


cầu niệu: Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu.

g viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nớc tiểu,
khi đà có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu

ầu niệu và vi khuẩn niệu:
ong trờng hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn.

ể gặp đái ra mủ .

iệu: Có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao

ũng thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận

và crêatinin niệu giảm: Càng suy thận nặng urê và crêatinin
càng thấp


đoán

hát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu
nh, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp
ến cơ sở y tế vì các biến chứng của suy thận mạn.
đoán xác định:

ẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin
ếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh.
đoán có suy thận:

dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

n máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàng
ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết thanh
t đầu tăng cao hơn giá trị bình thờng.

đoán tính chất mạn tính: dựa vào một sè biĨu hiƯn sau:
ng: Cã tiỊn sư bƯnh thËn tiÕt niệu hoặc có liên quan
tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết dới da,
yết áp...


Chẩn đoán xác định:

-Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua
chỉ số creatinin
và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh.
1.Chẩn đoán có suy thận:
cầu thận <60ml/phút

dựa vào sự suy giảm mức lọc

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực
hành lâm sàng
Cần lu ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin
huyết thanh
mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình thờng.
2. Chẩn đoán tính chất mạn tính:
- Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên
quan
tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất
huyết dới da,
tăng huyết áp...


-Xét nghiệm:

Số lợng hồng cầu giảm, suy thận càng tăng
thiếu máu càng nặng, thiếu máu bình sắc, đôi khi triệu
chứng thiếu máu bị lu mờ ( bệnh thận đa nang)
Siêu âm tùy theo nguyên nhân gây STM)
Giảm kích thớc thận :
-Trong viêm cầu thận mạn
-Nhu mô thận mỏng, giÃn đài bĨ thËn trong ø níc thËn do sái.

Mét sè trêng hợp khác thấy kích thớc thận không
giảm mà ngợc lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận,
thận ứ nớc, đái tháo đờng và tắc tĩnh mạch...)


hẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn:

ấp của suy thận mạn tính:

nh nhân có bƯnh thËn m¹n tÝnh , cã thĨ cã suy thËn mạn,
nhiên vì một lý do cấp tính náo đó nh: mất nớc,
m trùng, dùng các thuốc độc cho thận sẽ làm cho suy thận năng lên .

hiệu gợi ý cần cần dựa vào:

c độ thiếu máu không tơng xứng với mức độ suy thận.

ặc dù suy thận nặng nhng trên siêu âm kích thớc thận
ng teo nhỏ, không mất hoàn toàn gianh giới tủy và vỏ thận,
mô thận không xơ hóa nhiều thể hiện bằng mức độ cản âm
ng trờng hợp nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận.)