CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế.
Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời
người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các
chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy
cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt
đối với người có thu nhập thấp. không những thế, những rủi ro này còn tái phát, biến
chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian
không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.
Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức
khỏe xảy ra, người ta đã dùng nhiều biện pháp khắc phục khác nhau như tự tích lũy,
bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm và
hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời
gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người
lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo
an sinh xã hội.
Đồng thời cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và
nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù
trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi kém ngủ…đều có nhu cầu
khám chữa bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống
con người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì:
- Ngành y tế sử dụng các thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chuẩn đoán và
điều trị bệnh.
- Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường.
Đặc biệt có những bệnh phải dùng thuốc quý hiếm, chi phí rất lớn.
Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho
ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe.
Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người.
Trong đời sống kinh tế - xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nói
chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp

ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng xã
hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Chính vậy BHYT ngày càng tỏ ra không thể
thiếu trong đời sống của mọi người.
1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế.
1.1.2.1 Khái niệm
Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoán trước
được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất lớn và đối
mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau. Bảo hiểm là một cơ chế
chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm. Bằng cách chia sẻ rủi ro của
mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo đảm một sự bảo
vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trước một khoản phí bảo hiểm
không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn.
Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và
BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận).
Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định những
quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT. Quỹ này thường được gọi
là BHYT quốc gia. Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối với một số nhóm
dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả)
chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ .
Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn &
Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm
y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT. Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi
trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch
vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT :
Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y tế
nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo hiểm
khác:
- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh mà
thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua bảo
hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện tại hay

tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp bảo hiểm.
Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm y tế cũng
phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có hay chắc
chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo hiểm không
có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ cả nhóm dân
trong xã hội. Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao, khi đó cơ quan
BHYT sẽ tăng mức phí. Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự tham gia của
những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…). Bất đối xứng thông
tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ) thường biết nhiều hơn về đối
tượng của giao dịch, về việc điều trị thích hợp đối với bệnh nhân, về lợi ích và toàn bộ
chi phí của việc đó, kể cả các rủi ro và những tác động phụ so với phía cầu - bệnh nhân
hoặc hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân. Sự bất đối xứng thông tin như vậy ảnh
hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phía. Hậu quả là sẽ có hiện tượng thuốc, các dịch vụ
y tế được chỉ định quá mức cần thiết hoặc có sự lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đắt
tiền trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến chi phí y tế gia tăng.
- Hậu quả về tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn bộ
chi phí điều trị thì một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác khi bệnh nhân
không phải chi trả gì nên sẽ không khuyến khích các bệnh nhân sử dụng tiết kiệm các
nguồn lực y tế. Trong trường hợp này, bác sĩ và bệnh nhân là đồng minh. Bác sỹ do
lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân càng nhanh và càng hiệu
quả không chú ý đến việc họ được thanh toán lại là bao nhiêu và sự liên minh giữa bác sĩ
và bệnh nhân đã đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làm cho chi phí y tế gia tăng, mất
cân bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chéo - cơ sở của tính nhân đạo trong BHYT.
Đúc rút kinh nghiệm trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng bộ trưởng ( nay là
chính phủ ) đã ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra
chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại
hình đặc biệt, là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng
đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập chung nguồn lực tài chính từ sự
đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia đóng góp
vào quỹ khi họ gặp rủi ro về sức khỏe cần phải khám chữa bệnh. Theo quy định của pháp

luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy
động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB
cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu
an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không là loại hình bảo hiểm thương
mại. Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là
mức đóng góp vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức hưởng thụ lại
theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi
của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm
bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt Nam I”
xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loại hình bảo
hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và
cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”.
1.1.2.2 Bản chất của BHYT.
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển
BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay, chúng ta có
thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. Cùng với
các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng và
hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn
xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt
động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về
BHXH.
Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất
kinh tế.
- Bản chất xã hội.
BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT
được thể hiện trên các khía cạnh sau:
+ Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên
tham gia thể hiện BHYT một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc

gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền được
chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần túy chỉ là trách nhiệm của
mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh
tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có
thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe
trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính nhà nước. Ở đó
Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lí và bảo trợ.
+ Thứ hai: Là sự liên kết, chia sẻ mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã
hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYT còn thể hiện ở
sự chia sẻ, liên kết của các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập.
Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để
chăm sóc y tế cho bản thân mình và cho các thành viên khác. Bệnh tật và những rủi ro về
sức khỏe không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng
cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống
đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ. Thực tế này đòi hỏi cần có một sự liên kết mang tính
cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe sẽ
điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp
người ốm nặng.
Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết
xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt đóng nhiều
hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi
ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là
người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm
hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ
y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc
sức khỏe.
Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự
tương hỗ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh
của xã hội phát triển.
- Bản chất kinh tế.

BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi
nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế. Thực hiện BHYT
có hiệu quả là thực hiện một bài toán kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ
phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này nay chính trong bản chất xã hội ở sự
tương trợ xã hội mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự
phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển
phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ
sang người bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân
chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể
hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu nhập cao và người thu nhập
thấp.
1.1.2.3 Vai trò của BHYT.
BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan
trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố
quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động
nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân.
Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:
Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những
khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi
phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm
đáng kể thậm chí mất thu nhập.
Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. quốc gia trên thế giới
thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia
khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thường chưa đáp ứng
được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách
y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như
sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến
khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi biện pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống
của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho
ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa

bệnh ngày càng tăng của người dân.
Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng xã
hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, công bằng xã hội
sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao
nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng
cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân sách thực tế đã
không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của
ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn
bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế,
nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y.
Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.
Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi người
vì mình”, “lá lành đùm lá rách”,lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành viên trong
xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em ngay từ
khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên.
Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế thông qua
hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để
sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ
sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được
thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có điều kiện
nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến
sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB.
Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát triển
của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi
xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe
của người dân.
Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo
phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa
bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phương pháp
chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu.

Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lực lượng
lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc cho bà mẹ và trẻ
em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ sinh, môi
trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi
tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông qua BHYT,
mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính
một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều
kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp.
BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này
phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ
máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ
bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi
mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước
và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta.
1.1.2.4 Chức năng của BHYT.
BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã
hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau:
• BHYT là một hoạt động dịch vụ:
Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ
người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực.Khi hợp đồng
thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để
người được bảo hiểm đảm bảo và t tài chính khi bị ốm đau và thực hiện chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo
sự tiếp cận dịch vụ y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động
BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội. Khác với BHYT
thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận
và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp
dịch vụ y tế cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y
tế.
• BHYT là một công cụ an toàn:

Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời
gian KCB kéo dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí lớn, có
thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế.
Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí
KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như
nhân thân của họ. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước quỹ BHYT, người tham gia BHYT
sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải
sư dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
• BHYT là một công cụ tiết kiệm:
Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành lên
quỹ BHYT, quỹ này dung để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT,
phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảm bảo và tăng trưởng quỹ. Tuy nhiên chi phí cho
hoạt động BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi
và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan
BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư tăng trưởng quỹ
phải được thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy định của pháp luật về
vốn hiện hành.
1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT.
1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế.
Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng. Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có tên gọi
khác nhau như bảo hiểm sức khỏe BHYT.
Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của người được
bảo hiểm. Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốm đau, bệnh
tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường.
BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ rất phổ biến trên
thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm
sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi
người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại
diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập

thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ
được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình.
1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự
đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí cho người tham gia bảo hiểm.
Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ
tài chính khi cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy, nên tuy
mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không
chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như ốm đau, bệnh tật)
đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y
tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại sức khỏe, trong
tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của