LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ BHYT

LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ BHYT
I. KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT
1. Khái niệm và bản chất của BHYT
1.1. Khái niệm về BHYT
Trong cuộc sống con người luôn mong muốn được khoẻ mạnh, ấm no,
hạnh phúc, nhưng những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn
luôn có thể xảy ra. Các chi phí KCB này không được xác định trước, mang tính
“đột xuất”, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia
đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Không những
thế những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy
giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm
cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.
Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ
về sức khoẻ xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích
luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay…Mỗi biện pháp đều
có ưu điểm và nhược điểm riêng, tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp
rủi ro kéo dài và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp
đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ để ổn định đời
sống, góp phần đảm bảo an toàn xã hội.
Đồng thời cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng
cao và nhu cầu KCB cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù
trạng thái sức khoẻ thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi, kém ngủ…đều có
nhu cầu KCB. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe doạ đời
sống con người. Thêm vào đó chi phí KCB ngày càng tăng lên do ngành y tế sử
dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, các loại thuốc men thì tăng giá do biến
động giá cả chung của thị trường.
Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng nhằm giảm gánh
nặng cho ngân sách Nhà nước (NSNN) và cũng để phục vụ chính bản thân mình
khi gặp rủi ro về sức khoẻ. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong
đời sống con người. Vậy BHYT là gì?
Để có thể định nghĩa rõ ràng về BHYT thì trước hết phải khẳng định rằng

BHYT là một loại hình Bảo hiểm xã hội (BHXH), có rất nhiều định nghĩa về
BHXH như:
- BHXH là sự đảm bảo về việc làm, thu nhập và sức lao động cho người
lao động.
- BHXH nhằm đảm bảo nhu cầu thiết yếu cho người lao động.
- BHXH là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông
qua một loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về kinh
tế và xã hội do bị mất hoặc giảm thu nhập gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn
lao động, thất nghiệp, tuổi già, tàn tật và tử vong.
- BHXH là biện pháp đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập
của người lao động bị mất hoặc giảm, do mất hoặc giảm khả năng lao động, mất
việc làm thông qua một quỹ tiền tệ tập trung từ sự đóng góp của người lao động,
người sử dụng lao động và có sự hỗ trợ, điều tiết của Nhà nước nhằm góp phần
đảm bảo an toàn đời sống của người lao động và gia đình họ.
Như vậy, có thể định nghĩa BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức,
quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội
để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. (Khái niệm về
BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách Khoa Việt Nam 1 xuất bản
năm 1995”-Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa)
1.2. Bản chất của BHYT
BHYT trước hết là một nội dung cơ bản của Bảo hiểm xã hội (BHXH)-
một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi
là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế
độ ưu đãi xã hội, chế độ bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của
BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền
móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kì quan trọng của
BHXH như vậy, cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH
luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH.
Đó cũng là một cơ sở quan trọng để phân biệt loại hình BHYT này với BHYT
trong Bảo hiểm thương mại (BHTM). Ở các nước công nghiệp phát triển thì loại

hình BHYT trong BHTM cũng được phát triển và cũng tồn tại song song với
BHYT của Nhà nước. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề
cập đến BHYT của Nhà nước hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp.
BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và gia đình họ
những khả năng để phòng tránh bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và
khôi phục sức khỏe sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh
(KCB), chế độ thai sản và chế độ ốm đau đều có cùng phương thức hoạt động
và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán
của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế
độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến
phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và đối tượng tham gia
BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là
một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức
khỏe, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người tham
gia BHYT. Như vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng
chia sẻ rủi ro rất cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó
điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với
người già cả, giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập
thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người
dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung
lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Đây cũng chính là bản chất nhân
văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết
tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự
công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết
được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt và đoàn kết thì phải thực
hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều
chỉnh trong thực rế, vì “sự công bằng” là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một
thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố
tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy cần có sự tích cực điều chỉnh thực tế

một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ
và quyền lợi trong hoạt động BHYT.
Nếu nhìn trên giác độ tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương
diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì công cụ BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình
phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công
bằng xã hội. Hệ thống BHYT ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo
mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải
chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh sẽ
được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng phương pháp, kỹ thuật tiên
tiến hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHXH được bao
nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm đau họ sẽ được đền bù với
mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp theo mức nào như trong
BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương mại. Chính định hướng này đã
làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT. Chính vì vậy, BHYT luôn
mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và
ban đầu BHYT cho người làm thuê rồi đến BHYT cho người lao động làm thuê
rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông
nghiệp…cho đến khi BHYT toàn dân.
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự
hợp nhất kinh tế của số lượng những người trước cùng một loại hiểm nguy do
bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và
lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính
dự trữ một cách thoả đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do nhà
nước đứng ra tổ chức thực hiện. Cụ thể như sau: Tổng chi phí cho KCB = Tổng
số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT.
Như vậy cân đối về chi phí KCB được thực hiện cân bằng giữa một bên
là tổng chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và bên kia là
tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc
không có nhu cầu KCB. Thời gian cân đối về thu chi của BHYT thông thường
là một năm. Có những nước người ta tính toán cân đối để dự trù kinh phí chi trả

cho thời gian thêm một tháng. Việc cân đối thu chi còn có thể được bổ sung
thêm tùy tình hình cụ thể của từng nước và từng năm cụ thể. Trong tổng số chi
còn phải tính thêm khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm công tác BHYT.
Trong khoản thu có thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng góp của ngân sách
địa phương, của Trung ương và các khoản thu khác.
Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó
đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia
BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên
cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy tỉ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo
đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỉ lệ đóng góp
BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất
lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiên tiến và công tác KCB
của cả cộng đồng.
Phương thức đoàn kết chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết
nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng
phạm vi đối tượng tham gia từ đó đã mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro
trong cộng đồng những người tham gia BHYT.
Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chỉ được thực hiện một cách
đầy đủ và hợp lí thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao gồm những
đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được bảo vệ về sức
khỏe. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định theo pháp luật.
BHYT trước hết được thực hiện đối với những người lao động phụ thuộc,
tức là người lao động không có tư liệu sản xuất và phải đi làm thuê hay những
người có quan hệ lao động. Đây là loại hình BHXH nghĩa vụ, nó mang tính bắt
buộc đối với mọi người lao động phụ thuộc và chủ sử dụng lao động. Sau đó do
bản chất ưu việt nên nó được mở rộng ra các đối tượng lao động khác như người
hành nghề tự do, lao động nông lâm, ngư nghiệp…và BHYT theo đơn vị gia
đình.
Vấn đề KCB không chỉ đơn thuần liên quan đến vấn đề kỹ thuật y tế mà
còn liên quan một cách rất chặt chẽ đến các yếu tố kinh tế như: các khoản chi

trả cho các nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật (khám bệnh, phẫu thuật, thủ
thuật…) của các bác sỹ, chi phí cho bệnh viện với các trang thiết bị, vật tư y tế
phục vụ cho KCB và thuốc men – nếu nhìn dưới giác độ kinh tế - đó là “Cung”
của ngành y tế. Còn phía “Cầu” là bệnh tật, những bệnh tật này cần đến các dịch
vụ KCB và những hàng hoá cần thiết cho sức khoẻ. Vì vậy khi thực hiện BHYT,
ở các nước công nghiệp phát triển bên cạnh việc sử dụng vai trò điều tiết của
Nhà nước, người ta còn chú trọng sử dụng quan hệ cung – cầu điều tiết trên thị
trường sức khoẻ hay còn gọi là thị trường y tế nhằm đảm bảo hiệu quả sử dụng
nguồn quỹ đóng góp của những người tham gia BHYT và nâng cao chất lượng
KCB. Trong các nước công nghiệp phát triển ở Châu Âu, số người tham gia
BHYT theo luật pháp chiếm tới 90% dân số, chỉ 10% dân số còn lại không
tham gia BHXH. Nhóm người này không thuộc đối tượng điều chỉnh của luật
BHYT và phần lớn trong số họ là những người giàu có, họ có đủ khả năng tự lo
liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để hưởng những quyền lợi cao
hơn khi ốm đau.
Ở nước ta BHYT được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn thực
hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa người sử
dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như: người có công
với cách mạng, thân nhân sỹ quan quân đội, người nghèo cũng được Nhà nước
cấp kinh phí để tham gia BHYT. Các đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi được KCB
miễn phí bằng nguồn ngân sách Nhà nước và địa phương và đang được xem xét
để tham gia BHYT. Hình thức BHYT tự nguyện đang được vận động thực hiện
đối với học sinh, sinh viên và nhóm cộng đồng theo địa bàn dân cư hoặc theo tổ
chức xã hội…
Trong khi đó lĩnh vực BHTM nói chung ở Việt Nam cũng đang được phát
triển chủ yếu trên hai lĩnh vực là bảo hiểm con người và bảo hiểm tài sản.
Để hiểu rõ thêm về BHYT của Nhà nước cần so sánh với BHYT trong
BHTM (xem bảng 1)
Bảng 1: So sánh BHYT của Nhà nước và BHYT trong BHTM
Nội dung BHYT trong BHXH BHYT trong BHTM

Cơ sở của sự - Theo hiệu lực của pháp luật - Theo sự thỏa thuận dân sự về từng
hình thành
quan hệ bảo
hiểm
- Bảo hiểm bắt buộc đối với người lao
động có việc làm theo nghĩa vụ BHXH và
một số đối tượng khác theo quy đinh của
pháp luật.
loại bảo hiểm và mức độ rủi ro.
- Căn cứ vào các điều khoản của
hợp đồng bảo hiểm đã ký kết.
Mục đích - Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận.
- Phục vụ lợi ích xã hội.
- Hoạt động vì mục đích lợi nhuận.
- Có sự cạnh tranh giữa các doanh
nghiệp bảo hiểm.
Cơ quan tổ
chức thực
hiện
- Cơ quan Nhà nước thực hiện hoặc các
doanh nghiệp hoạt động theo luật hành
chính công.
- Hoạt động thông qua sự điều hành của
Hội đồng quản lý gồm: đại diện của Nhà
nước, đại diện của người sử dụng lao động
và đại diện của người lao động.
- Các doanh nghiệp hoặc tổ chức
kinh tế tư nhân.
- Hoạt động theo luật doanh nghiệp.
Tài chính - Mức đóng góp được pháp luật quy định

theo tỷ lệ nhất định đối với người sử dụng
lao động và người lao động căn cứ vào tiền
lương và tiền công.
- Được sự bảo trợ hoặc hỗ trợ của Nhà
nước.
- Mức phí bảo hiểm được tự do lựa
chọn theo bảng danh mục quy định
sẵn không liên quan đến tiền lương
hoặc tiền công của người lao động.
- Hoạt động theo luật kinh doanh
bảo hiểm.
Quyền lợi - Được hưởng các quyền lợi bằng hiện vật
(các dịch vụ y tế như: KCB của bác sĩ, y tá,
sử dụng các thiết bị y tế, lưu trú tại bệnh
viện...
- Được hưởng quyền lợi bằng tiền
mặt căn cứ vào mức phí đã lựa
chọn khi đóng bảo hiểm.
Chia ra: bồi hoàn toàn phần, bồi
hoàn theo tỷ lệ phần trăm hoặc bồi
hoàn từng phần.
Nguyên tắc
bảo hiểm
- Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi
ro thể hiện đóng góp theo một tỷ lệ nhất
định căn cứ vào tiền lương hoặc tiền công,
không phân biệt tuổi tác, giới tính, trạng
thái sức khỏe nhưng hưởng theo nhu cầu
KCB thực tế của từng người bệnh.
- Tương quan tỷ lệ thuận giữa mức

phí bảo hiểm đã lựa chọn đóng góp
với mức hưởng, mức rủi ro theo
bảng danh mục đã quy định sẵn;
đóng góp ở mức cao thì được bồi
hoàn ở mức cao và ngược lại.
Đối tượng
và điều kiện
tham gia bảo
hiểm
- Là người lao động có nghĩa vụ tham gia
BHXH
- Những đối tượng khác theo quy định của
Nhà nước
- Không phân biệt tuổi tác, giới tính, tình
trạng sức khỏe khi tham gia BHYT.
- Tự do cho mọi đối tượng.
- Xem xét và kiểm tra kỹ lưỡng các
yếu tố: tuổi tác, giới tính, tình trạng
sức khỏe trước khi kí kết hợp đồng
BHYT.