Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH
THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA
VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh học
Mã số
: 62.72.01.47

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Văn Thông
TS. Nguyễn Thị Tâm

Hà Nội - 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Văn Tuyến

LỜI CẢM ƠN
Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá
nhân, tơi đã hồn thành luận án này. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
tôi xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến:
GS.TS. Nguyễn Văn Thơng, Phó Chủ tịch Hội Phòng chống Tai biến
mạch máu não Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, nguyên Giám đốc Trung tâm Đột quỵ não
Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã tận tình hƣớng dẫn, động viên và tạo
mọi điều kiện cho tơi thực hiện nghiên cứu và hồn thành luận án.
TS. Nguyễn Thị Tâm, Chủ nhiệm Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung
ƣơng Quân đội 108 đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ và dìu dắt tơi trong suốt
thời gian nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cám ơn tới các Thầy, Cô trong Bộ môn Thần kinh Học viện Quân y, Bộ môn Thần kinh - Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc
Lâm sàng 108, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Viện nghiên cứu Khoa học Y
Dƣợc Lâm sàng 108 đã không quản ngại giành thời gian q báu, tận tình
giúp tơi chỉnh sửa để hồn thành luận án này.
Tơi xin được chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng
108, Phòng sau Đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108,
Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và những
ngƣời thân đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận
án.
Hà Nội, ngày 10 tháng 4 năm 2013
Tác giả luận án
Nguyễn Văn Tuyến

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt dùng trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ
Dạnh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. Tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp ......................................3
1.1.1. Đại cương tăng áp lực trong sọ .................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp.......................... 4
1.1.3. Hậu quả tăng áp lực trong sọ ....................................................................... 7
1.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não vùng trên lều tiểu não ..............................10
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não ........................................................................ 10
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng.................................................................................. 11
1.2.3. Cận lâm sàng............................................................................................... 12
1.2.4. Tiên lượng chảy máu não............................................................................ 13
1.3. Điều trị chảy máu não cấp ................................................................................18
1.3.1. Điều trị toàn diện, giữ cân bằng các chức năng sinh lý ............................. 19
1.3.2. Dự phòng và điều trị các biến chứng.......................................................... 20
1.3.3. Điều trị đặc hiệu chảy máu não ................................................................. 23
1.3.4. Chăm sóc, nuôi dưỡng, tập phục hồi chức năng ........................................ 24
1.3.5. Các thuốc bảo vệ thần kinh ......................................................................... 25
1.3.6. Dự phòng thứ phát sớm ngăn chặn tỷ lệ chảy máu tái phát....................... 25
1.4. Thơng khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não ....................................................26
1.4.1. Cơ sở sinh lý liên quan tới thông khí cơ học .............................................. 26

1.4.2. Các phương thức thơng khí cơ học . ........................................................... 27


1.4.3. Chỉ định thơng khí cơ học ........................................................................... 29
1.4.4.Biến chứng thơng khí cơ học........................................................................ 32
1.4.5.Ngưng và cai máy thở .................................................................................. 35
1.4.6.Vai trò của CO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ ....................................... 35

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................38
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................................... 38
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................39
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 39
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................................... 39
2.2.3.Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ................................................ 40
2.2.4.Nội dung nghiên cứu .................................................................................... 43
2.2.5.Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................... 44
2.2.5.1. Nghiên cứu lâm sàng................................................................................ 44
2.2.5.2.Nghiên cứu cận lâm sàng .......................................................................... 46
2.2.5.3.Phác đồ điều trị ......................................................................................... 48
2.2.6.Xử lý số liệu thống kê ................................................................................... 52
2.3. Đạo đức nghiên cứu ..........................................................................................52

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................54
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................................54
3.1.1.Đặc điểm về giới........................................................................................... 54
3.1.2.Đặc điểm về tuổi........................................................................................... 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................56
3.2.1.Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện ................................................ 56

3.2.2.Chảy máu não theo giờ trong ngày.............................................................. 56
3.2.3.Các yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 57
3.2.4.Triệu chứng lâm sàng................................................................................... 60
3.2.5.Kết quả đánh giá, tiên lượng theo các thang điểm. ..................................... 62
3.2.6.Kết quả điều trị ............................................................................................. 65
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................................68
3.4. Một số đặc điểm liên quan đến thơng khí cơ học...........................................733


3.5. Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học......................................788

Chƣơng 4. BÀN LUẬN .....................................................................................855
4.1. Đặc điểm chung ...............................................................................................855
4.1.1.Đặc điểm về giới......................................................................................... 855
4.1.2.Đặc điểm về tuổi......................................................................................... 855
4.2. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................866
4.2.1.Thời gian từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện ..................................... 866
4.2.2.Chảy máu não theo giờ trong ngày............................................................ 877
4.2.3.Các yếu tố nguy cơ chảy máu não ............................................................. 888
4.2.4.Triệu chứng lâm sàng................................................................................. 933
4.2.5.Các thang điểm đánh giá bệnh nhân chảy máu não ................................. 977
4.2.6.Kết quả điều trị ............................................................................................. 99
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................................1033
4.4. Một số đặc điểm liên quan đến thơng khí cơ học.........................................1055
4.5. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thơng khí cơ học ...............................1111

KẾT LUẬN ......................................................................................................1222
KIẾN NGHỊ .....................................................................................................1244
Danh mục các bài báo liên quan đến luận án đã đƣợc công bố
Tài liệu tham khảo

Phụ lục


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN

CHT:

Cộng hƣởng từ

CLVT:

Cắt lớp vi tính

HATB:

Huyết áp trung bình

HATT:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trƣơng

ĐLC:

Độ lệch chuẩn

TB:

Trung bình

NIHSS:

National institudes of health stroke scale (Thang điểm đột quỵ

não của Viện Quốc gia Sức khoẻ Mỹ).


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các khuyến cáo đối với phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa ......................24
Bảng 3.1. Phân bố theo lứa tuổi. ...............................................................................55
Bảng 3.2. Tuổi mắc bệnh trung bình .........................................................................55
Bảng 3.3. Chảy máu não theo giờ trong ngày ...........................................................56
Bảng 3.4. Tiền sử tăng huyết áp ................................................................................57
Bảng 3.5. Tiền sử đái tháo đƣờng .............................................................................57
Bảng 3.6. Tiền sử đột quỵ não ..................................................................................58
Bảng 3.7. Một số yếu tố nguy cơ khác ......................................................................59
Bảng 3.8. Tình trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp khi vào viện ....................................60
Bảng 3.9. Tổn thƣơng thần kinh khi vào viện...........................................................61
Bảng 3.10. Sức cơ tay khi vào viện theo thang điểm Henry ....................................62
Bảng 3.11. Sức cơ chân khi vào viện theo thang điểm Henry .................................62
Bảng 3.12. Thang điểm chảy máu não ......................................................................63
Bảng 3.13. Liên quan giữa thang điểm chảy máu não và tỷ lệ sống, tử vong trong 30
ngày ở nhóm có thơng khí cơ học. ............................................................................64
Bảng 3.14. Điểm NIHSS trung bình khi vào viện ....................................................64
Bảng 3.15. Kết quả điều trị sau 30 ngày ..................................................................65
Bảng 3.16. Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong ............................................65

Bảng 3.17. Tƣơng quan giữa điểm Rankin hiệu chỉnh với một số chỉ số .................66
Bảng 3.18. Các biến chứng trong quá trình điều trị ..................................................67
Bảng 3.19. Công thức máu ........................................................................................68
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm glucose máu ............................................................69
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm chức năng thận .......................................................70
Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm điện giải ..................................................................70
Bảng 3.23. Đặc điểm ổ máu tụ ..................................................................................71
Bảng 3.24. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hay gặp ở nhóm bệnh nhân có
thơng khí cơ học ........................................................................................................72
Bảng 3.25. Chỉ định đặt nội khí quản .....................................................................733


Bảng 3.26. Điểm Glasgow khi đặt nội khí quản .....................................................733
Bảng 3.27. Thời gian thở máy và thời điểm từ khi đặt nội khí quản đến khi mở khí
quản .........................................................................................................................744
Bảng 3.28. Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trƣớc khi đặt nội khí quản ở
bệnh
nhân
hơn
mê
(Glasgow
...................................................................755

≤

8

điểm)

Bảng 3.29. Đặc điểm khí máu động mạch trƣớc và trong khi thở máy .................755

Bảng 3.30. Kết quả ngƣng và cai máy thở .............................................................766
Bảng 3.31. Kết quả rút ống nội khí quản ...............................................................766
Bảng 3.32. Kết quả rút ống Krishaber ở các bệnh nhân mở khí quản ...................777
Bảng 3.33. Các biến chứng liên quan đến thơng khí cơ học ..................................777
Bảng 3.34. Các chỉ số về tuổi, giới, tiền sử bệnh ....................................................788
Bảng 3.35. Các chỉ số lâm sàng ..............................................................................799
Bảng 3.36. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học .......................................800
Bảng 3.37. Các chỉ số về ổ máu tụ trên phim CLVT sọ não ..................................811
Bảng 3.38. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic ...........................................822
Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có thơng khí cơ học trong các
nghiên cứu ...........................................................................................................10000


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới ..................................................................................54
Biểu đồ 3.2: Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện ........................................56
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh ............................66
Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi vào viện đến khi đặt nội khí quản............................744
Biểu đồ 3.5: Đƣờng cong ROC của thể tích khối máu tụ .......................................833
Biểu đồ 3.6: Đƣờng cong ROC của mức độ đè đẩy đƣờng giữa ............................844

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Ngun lý Monroe-Kellie .........................................................................3
Hình 1.2: Sự tăng thể tích ổ máu tụ sau chảy máu não ..............................................4
Hình 1.3: Các loại phù não .........................................................................................5
Hình 1.4: Các vị trí thốt vị não .................................................................................8
Hình 1.5: Thốt vị qua lều đƣờng bên .......................................................................9
Hình 1.6: Thốt vị qua lều trung tâm .........................................................................9
Hình 1.7: Thốt vị hạnh nhân tiểu não .....................................................................10
Hình 2.8: Máy thở Vela (Mỹ) ..................................................................................41

Hình 2.9: Máy thở Hamilton (Thụy sĩ) .....................................................................42

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Các chất trung gian hóa học và các tế bào viêm........................................6
Sơ đồ 1.2: Vai trò CO2 trong điều hòa lƣu lƣợng tƣới máu não ...............................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ
lệ tử vong trong ba mƣơi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có
khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng [113] . Mặc dù đã có những tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị nhƣng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ
giảm 6% trong mƣời năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não
giảm tới 36%, chảy máu dƣới nhện giảm 10% [113]. Bệnh nhân chảy máu
não thƣờng có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đƣờng thở,
nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao. Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo
hơ hấp chiếm vị trí quyết định trong phác đồ cấp cứu và điều trị trong đó có
vai trị của thơng khí cơ học. Nhƣng những bệnh nhân nào có chỉ định thơng
khí cơ học và thời điểm nào tiến hành thơng khí cơ học là một vấn đề cịn
nhiều tranh luận. Có nhiều quan điểm về chỉ định thơng khí cơ học ở bệnh
nhân đột quỵ não. Đa số các tác giả thống nhất chỉ định thơng khí cơ học khi
bệnh nhân hơn mê (thƣờng điểm Glasgow ≤ 8), suy hô hấp cấp. Một số tác
giả khác cho rằng nên chỉ định thơng khí cơ học ngay khi có đe dọa suy hơ
hấp cấp [26], mất phản xạ bảo vệ đƣờng thở [115], chảy máu não lớn, kích
thích nhiều phải dùng thuốc an thần [52]. Tác giả khác lại cho rằng, nên
thơng khí cơ học sớm, trƣớc khi bệnh diễn biến nặng và không nhất thiết phải
chờ kết quả xét nghiệm khí máu [99]. Đặt nội khí quản, thơng khí cơ học cũng
là biện pháp can thiệp xâm nhập có những biến chứng nhất định, nếu chỉ định

không đúng sẽ đem lại những bất lợi cho bệnh nhân và tốn kém về mặt kinh
tế, ngƣợc lại nếu chỉ định muộn sẽ giảm khả năng hồi phục do giảm oxy nhu
mơ, tăng nguy cơ viêm phổi hít. Nhƣ vậy, đứng trƣớc một bệnh nhân đột quỵ
não, đôi khi chỉ định đặt nội khí quản, thơng khí cơ học là rất khó khăn. Để
có đƣợc chỉ định đúng, chúng ta phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả các
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng


2

tơi muốn xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định đặt nội khí
quản, thơng khí cơ học cho các bệnh nhân chảy máu não.
Các bệnh nhân chảy máu não địi hỏi thơng khí cơ học cũng có những
đặc điểm riêng. Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy
máu não nói chung, nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân chảy
máu não phải thơng khí cơ học, đặc biệt trong chun ngành thần kinh học.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và chỉ định thơng khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ
vừa và lớn trên lều tiểu não” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu
não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thơng khí cơ học.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thơng khí cơ học ở bệnh
nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp

1.1.1. Đại cương tăng áp lực trong sọ
 Đặc điểm sọ não
Hộp sọ là một khoang kín, có thể tích cố định khoảng 1400-1700ml, bao
gồm nhu mô não 78%, dịch não tủy 10%, máu 12%. Tăng thể tích của một
trong 3 thành phần trên hoặc xuất hiện các thành phần bất thƣờng đều gây
tăng áp lực trong sọ [90].
 Khái niệm tăng áp lực trong sọ
Ở ngƣời lớn, áp lực trong sọ bình thƣờng dƣới 15mmHg, khi áp lực trong
sọ trên 20mmHg đƣợc coi là tăng áp lực trong sọ [96].
 Nguyên lý Monroe – Kellie trong tăng áp lực nội sọ
Hai tác giả Monroe và Kellie khi nghiên cứu mối quan hệ chức năng
giữa áp lực trong sọ và thể tích các thành phần bên trong hộp sọ, đã đƣa ra
Nguyên lý Monroe-Kellie: khi có tăng thể tích của một thành phần, hoặc xuất
hiện các thành phần bất thƣờng khác (u não, máu tụ…) trong hộp sọ thì hoặc
thay đổi thể tích của các thành phần còn lại hoặc tăng áp lực trong sọ [6].

Dịch
não tủy

Máu tĩnh
mạch

Dịch não tủy

Máu tĩnh mạch

Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mơ + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy
Áp lực
nội sọ
Khối máu tụ

Khối máu tụ

Máu động mạch

Máu động mạch

Máu động mạch

Não

Não

Não

Áp lực nội sọ
bình thƣờng

Tăng áp lực nội sọ
cịn bù

Tăng áp lực nội sọ
mất bù

Hình 1.1: Nguyên lý Monroe-Kellie [6]


4

Khối lƣợng và tốc độ tăng của các thành phần trong sọ sẽ làm tăng áp

lực trong sọ nhƣng không tuyến tính. Ban đầu thể tích tăng nhƣng áp lực
trong sọ tăng ít nhờ các cơ chế bù trừ (dịch não tủy dịch chuyển vào khoang
dƣới nhện, co thắt mạch não làm giảm thể tích máu não). Khi mất bù, thể tích
tăng nhỏ nhƣng áp lực trong sọ sẽ tăng đột biến (hình 1.1).
1.1.2. Cơ chế tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp
Theo nguyên lý Monroe – Kellie, cơ chế gây tăng áp lực trong sọ do
xuất hiện các thành phần bất thƣờng: ổ máu tụ, phù não, giãn não thất.
 Sự xuất hiện và gia tăng kích thước ổ máu tụ
Động mạch bị vỡ làm máu thốt ra hình thành ổ máu tụ. Lúc đầu ổ máu
tụ có hình bầu dục, sau đó tăng dần thể tích và bóc tách, đè đẩy, chèn ép nhu
mơ não. Ổ máu tụ có thể cầm sau ít phút hoặc kéo dài 30-60 phút, có khoảng
1/3 các bệnh nhân chảy máu não có gia tăng kích thƣớc ổ máu tụ trong 24 giờ
[90]. Thể tích khối máu tụ và sự gia tăng kích thƣớc ổ máu tụ gây hiệu ứng
chốn chỗ góp phần tăng áp lực trong sọ.

Hình 1.2: Sự tăng thể tích ổ máu tụ sau chảy máu não [95]
 Giãn não thất
Trong một số trƣờng hợp chảy máu não có máu tràn vào não thất. Ban
đầu máu làm tắc nghẽn lƣu thông dịch não-tủy gây giãn não thất tắc nghẽn


5

(Obstructive hydrocephalus), sau đó máu và các sản phẩm thối giáng của
máu sẽ làm tắc nghẽn sự hấp thu của các hạt nhện gây nên giãn não thất thông
thƣơng (Communicating hydrocephalus). Cho dù là giãn não thất loại nào thì
hậu quả của nó vẫn là góp phần gia tăng áp lực trong sọ.
 Phù não
Phù não đƣợc định nghĩa là sự tích tụ bất thƣờng nƣớc và dịch trong khu
vực tế bào và/hoặc khu vực ngoài tế bào bên trong hộp sọ, dẫn đến tăng thể

tích tồn bộ của não[6],[70]. Đối với bệnh nhân chảy máu não, phù não
thƣờng xuất hiện quanh ổ máu tụ ta gọi quầng phù não. Có ba dạng phù não
khác nhau [88], phù do độc tế bào (Cytotoxic) xảy ra khi có tổn thƣơng tính
thấm của màng tế bào dẫn đến tích tụ nƣớc và các ion (Na+, Ca++) trong tế
bào. Phù não do mạch (Vasogenic) xuất hiện khi tổn thƣơng tính thấm của
hàng rào máu não, dẫn đến dịch chuyển nƣớc và các thành phần hịa tan vào
khu vực ngồi tế bào chủ yếu ở vùng chất trắng. Loại thứ ba la phù kẽ
(Interstitial), khi dịch não- tủy bị ứ trệ ngấm vào tổ chức kẽ xung quanh các tế
bào, đặc biệt là chất trắng quanh não thất.

Hình 1.3: Các loại phù não [88]
Trong mơ hình thực nghiệm thiếu máu não cấp bằng cách gây tắc động
mạch não giữa, ngƣời ta thấy phù tế bào xuất hiện rất sớm, gặp sau 3-6 giờ.


6

Phù não sẽ phát triển khi tƣới máu não giảm dƣới 40% giá trị ban đầu của nó
[6]. Ở bệnh nhân chảy máu não, vùng nhu mô não đƣợc nuôi dƣỡng bởi động
mạch bị chảy máu sẽ bị thiếu máu, bên cạnh đó sau khi ổ máu tụ hình thành
sẽ chèn ép và gây thiếu máu nhu mô não xung quanh, hậu quả dẫn đến phù
não do thiếu máu. Khi hồng cầu bị thối giáng giải phóng hemoglobin và các
sản phẩm khác làm gia tăng các chất trung gian hóa học gây viêm: histamin,
acid arachidonic, gốc tự do, NO, bradykinin… từ đó làm tổn thƣơng hàng rào
máu não, tăng tính thấm dẫn đến phù não. Một vài hoạt chất sinh học cũng
đƣợc hình thành thứ phát khi nhu mơ não bị hoại tử sau chảy máu não. Cơ chế
gây viêm, phù não đƣợc minh họa bằng sơ đồ sau [90]:
Chảy máu não
Thrombin

Matrix metallo proteinase

Interleukin

Bổ thể

Phá vỡ hàng rào máu não
Phù não, viêm

Bạch cầu
Tế bào thần kinh đệm
Tế bào sao hoạt hóa

Hemoglobin

Biliverdin

Các chất oxy hóa
hhhhóa

Sơ đồ 1.1: Các chất trung gian hóa học và các tế bào viêm
Một phản ứng viêm mạnh mẽ xảy ra quanh ổ máu tụ làm cho tổn thƣơng
não thứ phát. Các bạch cầu đƣợc huy động đến quanh ổ máu tụ trong vịng 24
giờ, q trình huy động đạt tối đa trong 2-3 ngày sau đó sẽ thoái lui dần trong
tuần đầu. Các bạch cầu tiết ra các chất trung gian tiền viêm
(Proinflammatory mediators) và các hoạt chất có tính oxy-hóa (ROS reactive oxygen species). Các tế bào thần kinh đệm đƣợc hoạt hóa có mặt
quanh ổ máu tụ rất sớm trong vòng 4 giờ đầu, tiết ra heme oxygenase, cytokin


7

(Yếu tố hoại tử u α và interleukin), các hoạt chất có tính oxy- hóa. Các chất
này có tác dụng thu hút bạch cầu và các tế bào sao hoạt hóa đến quanh ổ máu
tụ. Các tế bào sao hoạt hóa tiết ra metalloproteinase, các cytokin, NO. Bên
cạnh đó các tế bào sao cịn có vai trị điều chỉnh q trình viêm bằng cách ức
chế hoạt động của các tế bào thần kinh đệm, hỗ trợ các tế bào thần kinh chống
lại tác nhân oxy hóa làm tăng khả năng sống sót của các tế bào thần kinh.
Cho dù là cơ chế nào, thì tăng áp lực trong sọ do phù não đến lƣợt nó trở
thành nguồn gốc của thiếu máu não. Phù não càng nhiều, càng làm giảm tƣới
máu não, đồng thời giảm tƣới máu não sẽ trở thành yếu tố thuận lợi cho phù
não phát triển, chúng tác động qua lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý và hậu quả
là gia tăng áp lực trong sọ. Có 3 giai đoạn phù não xuất hiện sau chảy máu
não [88]. Giai đoạn 1: khối máu tụ bóc tách ngấm vào nhu mơ não lành.
Trong vịng hai đến ba giờ đầu, phù não bắt đầu hình thành do khối máu tụ co
rút lại và xuất tiết ra protein huyết thanh ngấm vào tổ chức não xung quanh.
Giai đoạn 2: xẩy ra trong hai ngày đầu, với đặc điểm có đáp ứng viêm mạnh
mẽ, prothrombin đƣợc hoạt hóa bởi hệ thống đơng máu và bổ thể. Quá trình
này thu hút nhiều bạch cầu hạt, bạch cầu lympho, monocyte và đại thực bào,
tăng tiết nhiều các chất trung gian miễn dịch làm tổn thƣơng hàng rào máu
não, tăng tính thấm làm q trình phù não nặng nề hơn. Giai đoạn 3: sau 2
ngày đầu tiên, hồng cầu thoái giáng thành hemoglobin gây độc cho tế bào
thần kinh. Quầng phù não quanh ổ máu tụ tăng khoảng 75% trong 24 giờ sau
chảy máu não và gây hiệu ứng khối kéo dài trong hai đến ba tuần sau chảy
máu não góp phần quan trọng gây tăng áp lực sọ não [88].
1.1.3. Hậu quả tăng áp lực trong sọ
 Thiếu máu não
- Áp lực tƣới máu não đƣợc xác định theo công thức
Áp lực tƣới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực trong sọ

8

Theo công thức trên, áp lực tƣới máu não phụ thuộc vào huyết áp
trung bình và áp lực trong sọ. Khi bệnh nhân chảy máu não có tăng áp lực
trong sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tƣới máu não. Trong trƣờng
hợp này, việc duy trì huyết áp trung bình cao là rất cần thiết để đảm bảo áp
lực tƣới máu não.
 Thoát vị não [10], [88], [63].
Khi khối máu tụ lan rộng kết hợp với phù não dẫn đến tăng áp lực trong
sọ có thể tác động cơ học lên nhu mô não gây nên hiện tƣợng chuyển dịch
nhu mơ não tới một vị trí khác gọi là thoát vị não [10].
Thƣờng gặp các dạng thốt vị não sau:

Hình 1.4: Các vị trí thốt vị não [88]


9

Hình 1.5: Thốt vị qua lều đƣờng bên [88]

Hình 1.6: Thoát vị qua lều trung tâm [88]


10

Hình 1.7: Thốt vị hạnh nhân tiểu não [88]
1.2. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não vùng trên lều tiểu não
1.2.1. Nguyên nhân chảy máu não [9], [18].
Chảy máu não trong sọ đƣợc chia hai loại: chảy máu não nguyên phát
(80 – 85%) do tăng huyết áp hoặc do bệnh mạch máu dạng tinh bột, chảy

máu não thứ phát (15-20%) do vỡ dị dạng mạch, phình mạch, u não…[96],
[56]
- Chảy máu não do tăng huyết áp chiếm 50 – 60 %, thƣờng gặp ở độ
tuổi trên 55 tuổi, vị trí chảy máu não thƣờng ở nhân xám, đồi thị, thân não.
- Chảy máu não do bệnh mạch máu dạng tinh bột thƣờng gặp độ tuổi 60
– 80, vị trí hay gặp ở thùy não.
- Do vỡ túi phình động mạch não, tuổi trung bình thƣờng gặp ở 50 tuổi.
- Do vỡ dị dạng động- tĩnh mạch não hay gặp ở tuổi dƣới 40.
- Do u mạch hang (Cavernous angioma), thƣờng gặp ở tuổi dƣới 30.
- Do u não: khoảng 1- 15% các trƣờng hợp u não có chảy máu não.


11

- Ngồi ra cịn có thể gặp chảy máu não do bệnh lý rối loạn đông - chảy
máu, nghiện ma túy, dùng thuốc chống đông…
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng [43], [64].
- Đăc điểm triệu chứng lâm sàng chung
+ Bệnh khởi phát đột ngột trong ít phút với các triệu chứng thần kinh
khu trú tùy theo vị trí chảy máu. Bệnh nhân thƣờng có nhức đầu dữ dội, nơn,
rối loạn ý thức kèm theo liệt vận động.
+ Bệnh cảnh lâm sàng điển hình với các triệu chứng: hơn mê, hoặc
ngủ gà, lú lẫn, u ám, liệt nửa ngƣời, huyết áp tăng kịch phát, rối loạn nhịp thở
(thở sâu, thở ngáp, thở tụt lƣỡi, thở kiểu Cheyne – Stokes), rối loạn cơ trịn,
quay mắt quay đầu về một bên, nơn, tăng tiết nhiều đờm rãi...
+ Các bệnh nhân có ổ máu tụ nhỏ thƣờng khơng có rối loạn ý thức,
diễn biến lâm sàng thƣờng thuận lợi, các triệu chứng thần kinh khu trú hồi
phục dần, ổ máu tụ tự hấp thu, ít để lại di chứng.
- Đặc điểm triệu chứng lâm sàng theo định khu
+ Chảy máu não vùng bao trong và các nhân xám trung ương: đây là

vùng chảy máu hay gặp nhất, chiếm 50-60 % bệnh nhân chảy máu não,
thƣờng chảy máu từ động mạch thể vân ngoài (động mạch Charcot) với triệu
chứng lâm sàng điển hình nhƣ: liệt nửa ngƣời bên đối diện (đồng đều), kèm
theo liệt dây VII trung ƣơng, quay mắt quay đầu đối bên liệt.
+ Chảy máu vùng đồi thị: gây liệt kèm theo rối loạn cảm giác nửa
ngƣời bên đối diện (tê, rát hoặc mất cảm giác), có thể có khuyết thị trƣờng
đồng danh, nhãn cầu hội tụ vào trong, xuống dƣới.
+ Chảy máu nhân đi và thể vân: có hội chứng ngoại tháp kiểu múa
vờn hoặc hội chứng Parkinson.
+ Chảy máu thùy não: chiếm khoảng 30 -35 % số bệnh nhân chảy


12

máu não, thƣờng gặp chảy máu thùy thái dƣơng, thùy trán, thùy đỉnh và cuối
cùng là thùy chẩm.
 Hội chứng thùy thái dƣơng: bệnh nhân mất ngôn ngữ giác quan,
quên tên gọi. Nếu ở phía trên sừng thái dƣơng của não thất bên có triệu chứng
bán manh góc ¼ trên bên đối diện. Nếu khối máu tụ lớn dễ gây tụt kẹt não
qua khe Bichat.
 Hội chứng thùy trán: bệnh nhân liệt nửa ngƣời bên đối diện
không đồng đều, nếu ở phần trên hồi trƣớc trung tâm sẽ gây liệt chân nặng
hơn tay, nếu ở phần dƣới hồi trƣớc trung tâm liệt tay, mặt nặng hơn chân. Rối
loạn ngôn ngữ vận động, quay mắt quay đầu về bên tổn thƣơng, rối loạn phối
hợp vận động (mất đứng, mất đi), đặc biệt có rối loạn tâm thần về cảm xúc và
trí nhớ.
 Hội chứng thùy đỉnh: mất nhận thức cảm giác nửa ngƣời bên đối
diện, mất phân biệt phải, trái, mất viết số và tính tốn (hội chứng Gerstman).
Nếu ở bán cầu ƣu thế có thể mất sử dụng động tác (Apraxia).
 Hội chứng thùy chẩm: gây bán manh cùng tên ở nửa thị trƣờng

bên đối diện, ở cả hai mắt, mất đọc nếu tổn thƣơng ở bán cầu ƣu thế.
1.2.3. Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác
định chảy máu não, ổ chảy máu có tỷ trọng từ 60 đến 90 đơn vị Hounsfield.
Từ ngày thứ 7 trở đi ổ máu tụ hấp thu dần từ ngoại vi vào trung tâm, xung
quanh ổ máu tụ có quầng phù não, sau 3-4 tuần ổ máu tụ tiêu đi, để lại ổ dịch
hóa, trên phim thấy ổ giảm tỷ trọng nhỏ hơn ổ máu tụ cũ, hình liềm hoặc hình
dấu phẩy.
+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính cịn có thể xác định kích thƣớc ổ
máu tụ, theo cơng thức của Broderick [59]: V(cm3) = A.B.C/2


13

A= Đƣờng kính lớn nhất của ổ máu tụ
B= Đƣờng lớn nhất vng góc với đƣờng A
C= Đƣờng kính theo chiều thẳng đứng
Theo Broderick, ổ máu tụ nhỏ khi thể tích dƣới 30cm3, ổ máu tụ
trung bình khi thể tích 30 - 60cm3, ổ máu tụ lớn khi thể tích trên 60cm3 [59]
+ Theo Hoàng Đức Kiệt đánh giá sự chèn ép chuyển dịch đƣờng giữa
sang bên đối diện nhƣ sau: bậc I (dƣới 0,5cm), bậc II (0,5 – 1cm), bậc III (trên
1cm) [42].
- Chụp cộng hƣởng từ sọ não
+ Chụp CHT cho hình ảnh bệnh lý rõ hơn, đặc biệt ổ tổn thƣơng thân
não, hố sọ sau. Trên phim CHT, ảnh T1 ổ máu tụ tăng tín hiệu giống nhƣ trên
phim chụp cắt lớp vi tính, trên ảnh T2 ổ máu tụ có tín hiệu thấp, xung quanh
có quầng phù não tăng tín hiệu.
+ Trên phim cộng hƣởng từ mạch não cho phép phát hiện các dị dạng
mạch, tình trạng hẹp tắc động mạch.
- Chọc dò dịch não - tủy: có khoảng 70 – 80 % số bệnh nhân chảy máu

não có máu trong dịch não - tủy, dịch não - tủy có máu đỏ đều, khơng đơng cả
ba ống nghiệm.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền (Cerebral digital subtraction
angiography - DSA): chỉ định trong các trƣờng hợp cần chẩn đoán các bệnh
phồng động mạch, dị dạng động - tĩnh mạch, thông động tĩnh - mạch màng
cứng, thông động - tĩnh mạch cảnh - xoang hang, huyết khối xoang tĩnh mạch
não...
1.2.4. Tiên lượng chảy máu não
 Tiên lượng bệnh nhân chảy máu não chung
Tỷ lệ tử vong trong ba mƣơi ngày đầu tới 35-52%, một nửa trong số này


14

tử vong trong hai ngày đầu, phần lớn các bệnh nhân cịn lại tàn phế, chỉ có
21% số bệnh nhân chảy máu não có khả năng hoạt động độc lập sau sáu
tháng. Cho đến nay, các yếu tố có ý nghĩa tiên lƣợng chính đƣợc các nghiên
cứu trong và ngồi nƣớc đề cập đến đó là: vị trí ổ máu tụ (trên lều so dƣới
lều), thể tích ổ máu tụ, mức độ rối loạn ý thức, tuổi cao, sự gia tăng kích
thƣớc ổ máu tụ, giãn não thất, tiền sử dùng thuốc chống đông là những yếu tố
tiên lƣợng tử vong trong ba mƣơi ngày, một năm [17], [25], [34], [105], [102]
- Thể tích khối máu tụ và điểm Glasgow khi vào viện: là hai yếu tố tiên
lƣợng quan trọng [51]. Một nghiên cứu về yếu tố tiên lƣợng tử vong trong 30
ngày trên 188 bệnh nhân thấy những bệnh nhân có thể tích khối máu tụ ≥
60cm3 và điểm Glasgow khi vào viện ≤ 8 điểm, tỷ lệ tử vong trong ba mƣơi
ngày lên đển 91%. Trong khi đó thể tích ≤ 30 cm3 và điểm Glasgow ≥ 9 điểm
tỷ lệ tử vong trong ba mƣơi ngảy chỉ có 19 % [60] .
- Gia tăng kích thước khối máu tụ: là yếu tố tiên lƣợng tử vong độc lập.
Máu tụ có thể tự cầm sau ít phút hoặc kéo dài 30-60 phút, có khoảng 1/3 các
bệnh nhân chảy máu não có gia tăng kích thƣớc ổ máu tụ trong 24 giờ [90].

Nghiên cứu phân tích trên 218 bệnh nhân chảy máu não, chụp CLVT sọ não
trong 3 giờ và 24 giờ sau khởi phát thấy rằng cứ tăng 10 % thể tích khối máu
tụ dẫn đến khả năng tăng 5% tỷ lệ tử vong. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng,
tỷ trọng khối máu tụ không đều, dấu hiệu “ spot sign” là những yếu tố tiên
lƣợng độc lập cho sự gia tăng kích thƣớc ổ máu tụ trong những giờ đầu [105].
Trong những năm gần đây ngƣời ta chú ý nhiều đến tổn thƣơng não ở ngoại vi
ổ máu tụ, gọi là vùng tranh tối - tranh sáng. Nghiên cứu của Stephan A.
Mayer và cộng sự năm 1998 chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp phát photon
đơn (SPECT) theo dõi các bệnh nhân chảy máu não cho thấy: xung quanh ổ
chảy máu có một vùng giảm lƣu lƣợng máu kéo dài tới 72 giờ sau đột quỵ
não[93]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh nhu mơ não quanh ổ
máu tụ bị thiếu máu có thể rộng gấp vài lần thể tích vùng chảy máu. Tế bào


15

thần kinh vùng này bị tổn thƣơng do nhiều cơ chế: khối máu tụ đè ép hoặc
tăng áp lực trong sọ, nhiễm độc các sản phẩm thoái giáng hemoglobin, tổn
thƣơng thiếu máu do giảm áp lực tƣới máu tại chỗ và do co mạch. Ngồi việc
gây hiệu ứng chốn chỗ, khối máu tụ còn gây ra các thay đổi sinh bệnh học ở
mô não xung quanh nhƣ: gây chết tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm do
viêm và hoại tử, phù mạch, phá vỡ hàng rào máu-não. Quá trình chảy máu
tiếp tục kéo dài sau khi khởi phát nhiều giờ khiến khối máu tụ lan rộng làm
tăng mức độ chèn ép và tổn thƣơng nhu mô não.
- Tràn máu não thất: tràn máu não thất theo nhiều nghiên cứu cũng là
yếu tố tiên lƣợng nặng. Theo Hallevi và cộng sự nghiên cứu trên 406 bệnh
nhân chảy máu não, trong đó tràn máu não thất chiếm 45%, sau khi điều
chỉnh theo tuổi và thể tích khối máu tụ, đánh giá kết quả hồi phục tại thời
điểm ra viện bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh nhận thấy ở nhóm có tràn
máu não thất kết quả hồi phục kém hơn nhóm khơng có tràn máu não thất

(OR= 2,25, CI 95% 1,40 - 3,64) [75]
- Tổn thương thần kinh nặng lên sớm: tổn thƣơng thần kinh nặng lên
trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát hiếm khi xảy ra nhƣng có liên quan tới
tiên lƣợng nặng [105]. Điều này xảy ra có thể do sự gia tăng kích thƣớc ổ máu
tụ, phù não hoặc giãn não thất. Leisa và cộng sự nghiên cứu 266 bệnh nhân
chảy máu não nhập viện trong 12 giờ đầu thấy. Tổn thƣơng thần kinh sớm
xảy ra ở 61 bệnh nhân (23%) liên quan tới tiên lƣợng nặng (OR=8, CI 95%
2,7 - 25,5) [87]. Các yếu tố tiên lƣợng độc lập tổn thƣơng thần kinh nặng lên
bao gồm: sốt cao, bạch cầu hạt tăng, nồng độ fibrinogen tăng cao ( OR 24,5 ;
2,1 và 5,6). Tất cả các yếu tố này đều liên quan tới phản ứng đáp ứng viêm
mạnh. Các yếu tố tiên lƣợng khác bao gồm: sự gia tăng kích thƣớc ổ máu tụ,
tràn máu não thất, huyết áp tâm thu tăng cao.
- Sử dụng thuốc chống đơng trước đó: bệnh nhân có sử dụng thuốc
chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu trƣớc khi xẩy ra đột quỵ não có