Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, cơ học gân mác dài ứng dụng làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM QUANG VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU,
CƠ HỌC GÂN MÁC DÀI - ỨNG DỤNG
LÀM MẢNH GHÉP TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. DƢƠNG VĂN HẢI
PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án này trung thực và chưa từng được ai công
bố trước đây.

Nghiên cứu sinh

PHẠM QUANG VINH


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, Thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Gân mác dài: giải phẫu, cơ sinh học, ứng dụng tái tạo dây chằng cho
khớp gối......................................................................................................... 4
1.2. Một số vấn đề trong tái tạo dây chằng chéo trước ................................... 17
1.3. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 35
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 39
2.1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu gân md đoạn cẳng chân – cổ chân ........ 39
2.2. Nghiên cứu hiệu quả, và phạm vi ảnh hưởng của cách lấy gân mác dài
đoạn trên mắt cá ngoài trên thực nghiệm .................................................... 42
2.3. Nghiên cứu độ bền của gân mác dài đoạn trên mắt cá ngoài trên thực
nghiệm ......................................................................................................... 46
2.4. Nghiên cứu đánh giá kết quả ứng dụng gân mác dài vào lâm sàng tái tạo
DCCT khớp gối ........................................................................................... 49
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 59
2.6. Y đức ........................................................................................................ 60
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 61
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên 30 cẳng chân (15 xác ướp formol) ... 61

3.2. Phạm vi an toàn, hiệu quả khi lấy gân MD .............................................. 66
3.3. Kết quả nghiên cứu cơ học gân MD chập đôi, so sánh với 4 dải gân cơ
thon - bán gân trên 30 chi cắt cụt ................................................................ 69
3.4. Kết quả ứng dụng 2 dải gân MD làm mảnh ghép tái tạo DCCT ............. 73
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 95
4.1. Đặc điểm giải phẫu gân MD .................................................................... 95
4.2. Phạm vi an toàn, hiệu quả khi lấy gân MD .............................................. 97
4.3. Đặc điểm cơ học của gân md đoạn cẳng chân, so sánh với gân cơ thonbán gân ........................................................................................................ 99
4.4. Nghiên cứu đánh giá kết quả ứng dụng gân MD vào lâm sàng tái tạo
DCCT khớp gối ......................................................................................... 104
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT ĐẦY ĐỦ

DCCT

Dây chằng chéo trước

MD

Gân mác dài

MRI

Cộng hưởng từ

HS

Gân cơ thon, bán gân

PT

Phẫu thuật


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Bàn chân bẹt

Flat foot

Chỉ số thương tật cổ bàn chân

FADI (foot and ankle disability index)

Cơ sinh học

Biomechanics

Cộng hưởng từ

Magnetic resonance imaging

Dạng- khép

Abduction- adduction

Dây chằng bên trong

Medial collateral ligament

Dây chằng chéo sau

Posterior collateral ligament

Dây chằng chéo trước

Anterior cruciate ligament

Dấu bán trật xoay

Pivot shift test

Độ bền chắc

Stiffness

Gân MD

Peroneus longus tendon

Hiệp hội chỉnh hình cổ bàn chân

AOFAS (American orthopaedic foot

Hoa Kỳ

and ankle society)

Lực căng tối đa

Ultimate strain

Lực chịu tối đa

Ultimate stress

Lực tải tối đa

Maximal failure load

Mảnh ghép đồng loại

Allograft tendon

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Mảnh ghép tự thân

Autograft tendon

Mô đun đàn hồi

Elastic module

Sấp- ngửa

Prone- supine

Sụn chêm

Meniscus

Thần kinh bắp chân

Sural nerve

Thần kinh mác nơng

Superficial peroneal nerve

Thần kinh mác sâu

Profund peroneal nerve

Vít chẹn tự tiêu

Interfere screw


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh kết quả cơ học giữa mảnh ghép gân chày trước,
chày sau và MD .............................................................................. 10
Bảng 1.2. So sánh các loại mảnh ghép dùng tái tạo dây chằng chéo trước .... 20
Bảng 1.3. Đặc điểm cơ sinh học của các loại mô ghép thay thế dây chằng
chéo trước........................................................................................ 24
Bảng 3.1. Mô tả chiều dài gân ........................................................................ 61
Bảng 3.2. Mô tả khoảng cách từ gân đến nhánh dây thần kinh mác sâu ........ 66
Bảng 3.3. Chất lượng gân................................................................................ 66
Bảng 3.4. Chiều dài của gân............................................................................ 67
Bảng 3.5. Khoảng cách từ gân đến nhánh thần kinh mác sâu ........................ 67
Bảng 3.6. Phân bố theo giới tính và tuổi ......................................................... 69
Bảng 3.7. Chiều dài của gân............................................................................ 70
Bảng 3.8. So sánh chiều dài của gân MD và gân cơ thon, bán gân
theo giới tính ................................................................................... 70
Bảng 3.9. So sánh đường kính chập đơi của gân MD và gân cơ thon
và bán gân ....................................................................................... 71
Bảng 3.10. So sánh lực phá hủy tối đa của gân MD và gân HS ..................... 71
Bảng 3.11. So sánh thay đổi chiều dài của gân MD và gân HS ..................... 72
Bảng 3.12. So sánh module đàn hồi gân MD và gân HS ................................ 72
Bảng 3.13. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 74
Bảng 3.14. Đường kính chập đơi, chiều dài của gân MD ............................... 76

Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả gân MD trên hai nhóm .................................... 77
Bảng 3.16: Kết quả phục hồi tầm vận đông khớp gối sau 8 tuần ................... 78


Bảng 3.17. Kết quả vật lý trị liệu trên bệnh nhân sau can thiệp ..................... 79
Bảng 3.18. So sánh kết quả dấu bán trật xoay trước và lần khám cuối
sau can thiệp .................................................................................... 80
Bảng 3.19. Dấu bán trật xoay kết quả sau 6 tháng, 12 tháng .......................... 81
Bảng 3.20. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng .............................. 82
Bảng 3.21. So sánh điểm số Lysholm trước phẫu thuậ và lần khám cuối
sau phẫu thuật ................................................................................. 83
Bảng 3.22. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật . 83
Bảng 3.23. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................ 85
Bảng 3.24. Thang điểm Noyes ........................................................................ 86
Bảng 3.25. Kết quả phục hồi tầm vận động .................................................... 87
Bảng 3.26. Kết quả phục hồi sức cơ ............................................................... 87
Bảng 3.27. Góc Clark trước và sau phẫu thuật ............................................... 89
Bảng 3.28. Phân nhóm góc Clark ................................................................... 89
Bảng 3.29. Thay đổi phân nhóm góc Clark trước và sau phẫu thuật .............. 90
Bảng 3.30. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ......................... 91
Bảng 3.31. So sánh lực kéo trước và lần khám cuối sau phẫu thuật –
sức dạng và sấp cổ chân .................................................................. 92
Bảng 3.32. Thang điểm AOFAS quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................... 92
Bảng 3.33. So sánh AOFAS trước và lần khám cuối sau phẫu thuật ............. 93
Bảng 3.34. Thang điểm FADI sau 6 tháng, 12 tháng ..................................... 93
Bảng 3.35. So sánh FADI trước và sau phẫu thuật ......................................... 94


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1. Cơ MD............................................................................................... 4
Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch ................................................ 5
Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống được che phủ
bởi dây chằng gan chân dài ............................................................... 6
Hình 1.4. Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong và nền xương bàn 1 .. 7
Hình 1.5. Lấy một nửa trước gân MD............................................................. 13
Hình 1.6. Đo tải lực tới hạn của một nửa gân MD.......................................... 13
Hình 1.7. Mảnh ghép tự thân và Mảnh ghép đồng loại .................................. 21
Hình 1.8. Dụng cụ cố định mảnh ghép phía chày và dụng cụ cố định mảnh
ghép phía đùi ................................................................................... 25
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu tích. .......................................................................... 40
Hình 2.2: Gân MD: hướng đi .......................................................................... 41
Hình 2.3: Gân MD: liên quan gân mác ngắn, thần kinh bắp chân .................. 41
Hình 2.4: Dụng cụ lấy gân, đo gân ................................................................. 43
Hình 2.5. Rạch da dọc theo cây lấy gân, xác định tổn thương các cấu trúc
xung quanh. ..................................................................................... 44
Hình 2.6. Đường rạch da (sau khi lấy gân MD) ............................................. 44
Hình 2.7. Khoảng cách giữa đầu cây tuốt gân và thần kinh mác sâu ............. 45
Hình 2.8. Đo chiều dài gân lấy được. ............................................................. 48
Hình 2.9. Thực hiện đo gân tại Đại học Bách khoa. ....................................... 49
Hình 2.10. Các bước lấy gân MD trong phẫu thuật. ....................................... 52
Hình 2.11. Chuẩn bị mảnh ghép. .................................................................... 53
Hình 2.12. Đặt mảnh ghép qua nội soi. ........................................................... 56


Hình 2.13. Dấu gan bàn chân và cách đo góc Clark ....................................... 58
Hình 2.14. Đo lực dạng của bàn chân sau lấy gân MD bằng cân đồng hồ. .... 59
Hình 3.1: Gân MD khơng có trẽ bám phụ....................................................... 62
Hình 3.2: Gân MD liên quan gân mác ngắn và thần kinh bì bắp chân đoạn
sau và trên mắt cá ngồi .................................................................. 63

Hình 3.3. Gân MD liên quan gân mác ngắn và thần kinh bì bắp chân đoạn
sau và trên mắt cá ngồi và mạc giữ gân mác ................................ 64
Hình 3.4: Gân MD liên quan với thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu . 65
Hình 3.5: Mặt ngồi cẳng chân sau khi lấy gân MD ...................................... 68
Hình 3.6: Thần kinh mác nơng, bì bắp chân khơng tổn thương sau lấy
gân MD ........................................................................................... 68
Hình 4.1. So sánh chiều dài gân MD và gân cơ thon và bán gân. ................ 100
Hình 4.2. Dấu bán trật xoay .......................................................................... 107
Hình 4.3: MRI sau mổ 1,5 năm ..................................................................... 112
Hình 4.4. Lực dạng cổ chân .......................................................................... 114
Hình 4.5. Dấu gan chân ................................................................................. 116
Hình 4.6. Sẹo vùng lấy gân sau trên mắt cá ngoài ........................................ 117


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 73
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm giới tính ...................................................... 74
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật ............... 75
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................. 77
Biểu đồ 3.5. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng ............................ 82
Biểu đồ 3.6. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và
sau phẫu thuật ................................................................................. 84
Biểu đồ 3.7. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ...................... 85
Biểu đồ 3.8. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ....................... 91
Biểu đồ 4.1. Đồ thị biểu diễn lực cơ học của gân ......................................... 102


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương do thể dục thể thao và tai nạn giao thông hiện nay đang là
mối quan tâm hàng đầu, không chỉ do số lượng gia tăng mà cịn do mức độ
nặng và tính chất phức tạp của nó. Trong các chấn thương này, tổn thương
dây chằng chiếm một vị trí quan trọng đặc biệt. Theo thống kê, tại Mỹ có đến
100.000 trường hợp cần tái tạo dây chằng chéo trước hàng năm, trong đó 10%
cần tái tạo lại [30], [31]. Tại nước ta, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể
nhưng tỷ lệ này cũng đang có chiều hướng gia tăng. Chỉ tính riêng tại Bệnh
viện Chấn Thương Chỉnh Hình, số bệnh nhân được mổ tái tạo DCCT: năm
1999: 40 ca; 2001: 65 ca; 2002: 135 ca; 2003: 157 ca [8], [10]. Do đó, nhu
cầu mảnh ghép tái tạo dây chằng ngày càng gia tăng.
Các tổn thương dây chằng khớp gối ngày nay không chỉ gia tăng về số
lượng mà cịn phức tạp hơn do tính trầm trọng của thương tổn (tổn thương
nhiều dây chằng, không thể khâu nối tận tận…). Để phục hồi đặc tính giải
phẫu, cơ học và chức năng của dây chằng người ta thường sử dụng các mảnh
ghép tự thân, đồng loại lấy từ ngân hàng mô hoặc mảnh ghép nhân tạo.
Tại Việt Nam, chưa sử dụng mảnh ghép nhân tạo, mảnh ghép đồng loại cịn
hạn chế vì nguy cơ lây nhiễm và ngân hàng mơ chưa đáp ứng được nhu cầu.
Chính vì vậy mảnh ghép tự thân được sử dụng nhiều nhất trong điều kiện
nước ta hiện nay.
Có nhiều nguồn gân ghép tự thân như gân xương bánh chè, gân cơ
thon- bán gân, gân cơ tứ đầu. Mỗi loại gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết
điểm tại vùng lấy gân của nó. Chẳng hạn như gân xương bánh chè vẫn còn tỷ
lệ yếu cơ chế duỗi, gãy xương bánh chè, đau vùng trước gối. Gân cơ thonbán gân thì yếu cơ chế gấp gối, mất đi thành phần quan trọng bảo vệ DCCT
tái tạo bằng cách ngăn mâm chày di chuyển ra trước [17],[52],[64],[65],[68].


2

Đối với những trường hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc

hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển khơng sử dụng được (khơng đáp ứng về
kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những
trường hợp phải thay lại dây chằng đã thay trước đó bị hỏng [59], [62], [73],
[77] thì địi hỏi thêm nguồn lấy ghép. Chính vì vậy việc tìm kiếm thêm các
nguồn gân ghép tự thân ngoài vùng gối trở thành mối quan tâm của các nhà
chỉnh hình.
Mảnh ghép lý tưởng trong phẫu thuật tái tạo cần đáp ứng các yêu cầu
tiêu chuẩn cơ bản như đặc tính cơ sinh học, sự liền mảnh ghép về mặt sinh
học, mức độ dễ dàng khi lấy ghép, độ vững chắc khi cố định, thương tổn tại vị
trí lấy ghép và hướng phục hồi hoạt động thể thao sau tái tạo. Nhiều loại
mảnh ghép đã được áp dụng thành công trên lâm sàng [39], [62].
Hai gân mác mặt ngồi cẳng chân có cùng chức năng dạng cổ chân và
lật sấp bàn chân. Trong đó, gân MD được sử dụng trong nhiều phẫu thuật
Chỉnh hình như tái tạo dây chằng ngồi vùng gối như bên ngồi cổ chân, tái
tạo gân gót [81]. Nhiều nghiên cứu về cơ sinh học mãnh ghép gân MD [22],
[49]. Nghiên cứu ứng dụng mãnh ghép gân MD trong tái tạo dây chằng vùng
gối nói chung [85] và tái tạo DCCT nói riêng [15], [35], [43]. Các nghiên cứu
này đều đánh giá ảnh hưởng của việc lấy gân MD lên cổ chân khơng đáng kể.
Trong nước có một nghiên cứu về giải phẫu, cơ học gân MD và ảnh hưởng
của việc lấy mảnh ghép gân MD lên cổ chân [6],[7]. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu chi tiết và theo dõi dài hạn về giải phẫu, cơ sinh học gân MD và
ứng dụng trong tai tạo DCCT. trong dây chằng vùng gối [7], [15], [22], [35],
[42], [43], [49], [55], [81], [85]. Liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép
tự thân hay không?
Để trả lời câu hỏi liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép tự thân
hay khơng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, cơ học


3

gân MD, ứng dụng làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước” với các mục
tiêu nghiên cứu:
1:

Xác định đặc điểm giải phẫu, độ bền chắc gân MD đoạn cẳng châncổ chân. So sánh với gân cơ thon, bán gân.

2:

Nhận xét hiệu quả và mức độ ảnh hưởng của kĩ thuật lấy mảnh ghép
gân MD bằng dụng cụ chuyên dụng trên thực nghiệm.

3:

Đánh giá kết quả điều trị nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng
mảnh ghép gân MD tự thân.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂN MD: GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC, ỨNG DỤNG TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHO KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu học gân MD
 Nguyên ủy cơ MD
Khoang ngoài cẳng chân có 2 cơ: cơ mác ngồi và cơ mác ngắn.
Trong đó, cơ MD nằm nơng hơn và dài hơn cơ mác ngắn. Nó có nguyên ủy từ
chỏm và 2/3 trên của mặt ngoài xương mác, mặt sâu của cân sâu, vách gian cơ
trước và sau, thỉnh thoảng có vài sợi xuất phát từ lồi cầu ngồi xương chày.

Hình 1.1. Cơ MD
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]


5

 Đƣờng đi gân MD đoạn trên mắt cá ngoài
Bụng cơ kết thúc thành một gân dài chạy phía sau mắt cá ngoài trong
một rãnh chung với gân cơ mác ngắn. Rãnh này được che bởi mạc giữ mác
trên tạo thành cấu trúc ống, trong đó có gân MD, gân mác ngắn được bao bởi
một bao hoạt dịch chung. Nếu mạc giữ mác bị đứt và không lành, các gân
mác có thể bị bán trật khỏi rãnh. Gân MD chạy chéo băng qua mặt ngồi
xương gót, dưới rịng rọc mác và gân cơ mác ngắn, dưới mạc mác dưới.

Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]


6

 Đƣờng đi gân MD đoạn dƣới mắt cá ngoài và bám tận
Gân MD băng qua mặt ngoài xương hộp và chạy dưới rãnh xương hộp,
sau đó rãnh này chuyển sang cấu trúc ống bởi dây chằng gan chân dài.

Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống
được che phủ bởi dây chằng gan chân dài
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
Gân MD băng qua lòng bàn chân theo hướng chéo và bám tận bằng hai
trẽ vào nền xương bàn một và xương chêm trong, thỉnh thoảng có trẽ thứ ba
kéo dài bám vào nền xương bàn hai.

Tại hai nơi gân chuyển hướng: bên dưới mắt cá ngồi và xương hộp,
gân dày lên và tại vị trí thứ hai, một xương nhỏ sợi sụn thường phát triển nội
gân. Một bao hoạt dịch thứ hai bao gân khi nó băng qua lịng bàn chân.
 Tƣơng quan
Phía trên cơ MD nằm phía sau cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngón
cái dài và phía trước cơ dép. Phía dưới cẳng chân nó nằm phía sau gân cơ mác


7

ngắn. Giữa hai đầu nguyên ủy của chỏm xương mác và thân xương mác, có
một khe mà thần kinh mác chung đi xuyên qua. Thần kinh mác chung chia
thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu. Thần kinh mác sâu ra khoang trước
chi phối vận động cho cơ khoang trước. Thần kinh mác nông đi giữa cơ mác
dài và cơ mác ngắn đoạn 1/3 trên.

Hình 1.4. Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong
và nền xương bàn 1
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]


8

 Mạch máu cung cấp cho cơ MD
Thường mạch máu chính cung cấp máu từ nhánh trên và nhánh dưới
động mạch chày trước, nhánh trên thường lớn hơn. Cũng có những biến đổi
phân phối từ mạch máu phần dưới cẳng chân. Nhánh mác có thể thay thế
nhánh chày trước dưới, ít gặp trường hợp động mạch mác chi phối máu chính
cho tồn bộ ngăn ngồi. Phần trên mắt cá ngồi của cơ MD được cấp máu bởi
động mạch mũ mác, thường là một nhánh của động mạch chày trước nhưng

đôi khi xuất phát cao hơn. Ngoài ra, động mạch đi kèm với thần kinh mác
chung, một nhánh của động mạch khoeo là động mạch cung cấp máu phụ cho
phần này. Phần dưới mắt cá ngoài của cơ được cấp máu bởi các động mạch:
xun mác, mắt cá trước ngồi, gót ngoài, xoang cổ chân ngoài, cung gan
chân trong và gan chân ngồi. Do đó, khi lấy gân ở đoạn trên mắt cá ngồi thì
đoạn gân nằm ở gan chân khơng bị ảnh hưởng về mạch máu nuôi dưỡng.
 Những dị dạng gân cơ MD
Jayakumari báo cáo một trường hợp có gân MD phụ và bám tận gân
MD có ba trẽ, trẽ thứ ba hòa vào cơ gian cốt mu chân thứ nhất [41].
Poonam Verma mô tả một trường hợp phẫu tích dị dạng nơi bám tận
gân cơ MD có bốn trẽ. Một trẽ bám tận nền xương bàn 3, 4, 5 liên tiếp nhau.
Hai trẽ bám tận xương chêm trong. Một trẽ bám tận nền xương bàn 1. Dị dạng
này cho thấy sự ngừng phát triển của quá trình di trú từ các ngón chân phía
mác sang các ngón chân phía chày và sau cùng là xương chêm trong [79].
 Chi phối thần kinh
Cơ MD được chi phối bởi thần kinh mác nông, xuất phát từ rễ thắt lưng
5 và cùng 1.
1.1.2. Chức năng gân cơ MD
Cơ MD có thể lật ngồi bàn chân và gập lịng cổ chân, có thể tác động
lên cẳng chân từ điểm bám tận. Hướng chạy chéo của gân qua lòng bàn chân


9

có thể nâng đỡ vịm dọc và vịm ngang của bàn chân. Trong thì bàn chân nhấc
khỏi mặt đất, lật ngoài được quan sát thấy và sờ được với phần gồ lên tăng
dần của cả gân và cơ. Chưa có nghiên cứu cho thấy sự kéo dài gân duy trì
lịng bàn chân tiếp đất trong dáng đứng bình thường nhưng khảo sát điện cơ
cho thấy ít hoặc khơng có hoạt động cơ mác trong những tình huống như thế
này. Hoạt động cơ mác là cần thiết cho động tác đứng tiếp đất lòng bàn chân

với hai chân bắt chéo. Gân cơ MD và mác ngắn cùng nhau giữ vững vòm bàn
chân trong thì nhấc ngón cái và tiếp đất ngón cái.
Cơ khởi đầu động tác lật sấp của cổ chân và bàn chân là cơ mác.
Cơ MD bám tận vào nền xương bàn 1 và xương chêm trong, làm hạ phần
chỏm xương bàn xuống. Chấn thương hoặc mất chức năng của cơ này có thể
là nâng cao chỏm xương bàn 1 và gây giảm lực tải, hoặc gây các viêm tấy
hoạt dịch ở mặt lưng bàn chân. Nghiên cứu của Hintermann và cộng sự cho
thấy cơ mác ngắn là cơ giữ vững bàn chân trước ngoài do tác dụng chống lật
sấp và là cơ lật sấp khỏe nhất ở bàn chân [34].
1.1.3. Nghiên cứu liên quan giải phẫu, cơ sinh học, ứng dụng tái tạo
DCCT khớp gối
Đỗ Phước Hùng tiến hành nghiên cứu vào năm 2008 trên 15 xác ướp
formol, để xác định một số đặc điểm giải phẫu của gân cơ MD và so sánh
chúng với gân chân ngỗng, tìm lực kéo đứt gân MD chập đơi, so sánh với lực
kéo đứt 4 dãi gân chân ngỗng trên 5 xác tươi. Kết quả nghiên cứu cho thấy
chiều dài trung bình của gân MD (khơng kể đoạn ở gan chân) khoảng 20,5
cm, mác ngắn 13,4 cm, thon 12,7 cm, bán gân 17,8 cm. Đường kính trung
bình của các gân này ở điểm giữa chiều dài gân thu được kết quả như sau:
MD 5,3 mm, mác ngắn 4,7 mm, bán gân 4,5mm, thon 3,2 mm. Gân MD chưa
thấy các dãi bám phụ tương tự như gân cơ thon hay bán gân. Thần kinh bắp
chân đoạn ở cổ chân và nhánh cảm giác thần kinh mác nông nằm cách xa các


10

gân này. Lực kéo đứt của các gân chập đôi lớn nhất và nhỏ nhất theo thứ tự
như sau: gân MD khoảng 40 kg và 29 kg, gân mác ngắn khoảng 18 kg và 15
kg, gân chân ngỗng chập đôi khoảng 25 kg và 20 kg. Lực kéo đứt trong
nghiên cứu này là độ lớn của lực gây đứt gân hồn tồn. Như vậy, gân MD có
khả năng trở thành nguồn cung cấp mảnh ghép, là một chọn lựa thay thế trong

trường hợp các mảnh ghép kinh điển không đáp ứng được yêu cầu tái tạo dây
chằng [7].
Nghiên cứu của Chowaniec (2006) trên các mảnh gân ghép đồng loại
gồm gân chày trước, chày sau, MD. Đo thiết diện cắt ngang của mỗi bó đơn,
và đo lực căng tới hạn và độ dãn tới hạn, module đàn hồi, độ bền chắc của
mảnh ghép tự thân gồm 15 gân chày trước, 15 gân chày sau và 13 gân MD.
Kết quả được trình bày trong bảng 1.1 cho thấy gân MD chịu lực tối đa
lớn hơn gân chày trước và chày sau. Lực dãn tối đa của gân MD thấp hơn
chày sau và khơng có sự khác biệt về module đàn hồi. Kết luận từ nghiên cứu
này cho thấy gân MD có đặc điểm cơ học có thể bằng hay lớn hơn gân chày
trước và chày sau [22].
Bảng 1.1. So sánh kết quả cơ học giữa mảnh ghép gân chày trước,
chày sau và MD
Mảnh ghép
Chày trƣớc
N = 15
Chày sau
N = 15
MD
N = 13

Lực căng tới

Độ dãn tới

Module đàn

Độ bền chắc

hạn (MPa)

hạn (%)

hồi (MPa)

(N/mm)

87 ± 19

20,7 ± 1,9

570 ± 138

266 ± 71

90 ± 28

23.6 ± 4.3

590 ± 192

289 ± 82

120 ± 24

18,9 ± 3,1

689 ± 159

293 ± 44

MPa (Mega Pascal) = Lực / Thiết diện cắt ngang


11

Nghiên cứu của Pearsall và cộng sự (2003) trên 16 chân xác tươi đông
lạnh, nhằm đánh giá 3 loại gân ghép đồng loại sử dụng trong phẫu thuật khớp
gối chưa được báo cáo. Đó là gân chày trước chập đơi, gân chày sau chập đôi,
gân MD chập đôi. Kết quả cho thấy, những mảnh ghép này có lực chịu tối đa
lớn hơn dây chằng chéo trước [61].
Nghiên cứu về chức năng cơ mác, James C Otis so sánh lực cơ học của
cơ MD và mác ngắn trên 6 mẫu xác tươi đông lạnh. Tác giả so sánh ảnh
hưởng của gân mác ngắn và MD bằng cách thêm cùng một lực tải lên mỗi gân
riêng biệt. Ở khớp sên ghe với cùng lực tải thì cơ mác ngắn làm xoay ngồi
xương ghe lớn hơn 2.1º so với cơ MD. Ở khớp dưới sên, cơ mác ngắn làm
xương gót vẹo ngồi so với xương sên 0.9º lớn hơn MD. Kết quả trên ủng hộ
cho giả thuyết cơ mác ngắn mạnh hơn MD trong việc xoay ngồi xương ghe
và vẹo ngồi xương gót. Đây là gợi ý lâm sàng cho phẫu thuật viên cố bảo tồn
chức năng lật sấp bàn chân [39].
Jin R (2006) nghiên cứu giải phẫu ứng dụng, cơ sinh học và phương
thức phẫu thuật chuyển vị trí gân MD trong việc sửa chữa đứt gân gót. Tác
giả nghiên cứu cung cấp máu và hình dạng cơ MD được khảo sát ở 50 chân
của xác tươi và đánh giá lực chịu tải lớn nhất trên gân. Tác giả cũng tiến hành
phẫu thuật chuyển gân MD cho 10 bệnh nhân đứt gân gót. Kết quả nghiên cứu
như sau: nguyên ủy cơ MD ở đầu trên xương chày và chỏm xương mác, tận
cùng là nền xương bàn 1 và xương hộp. Chiều dài của gân 13,5 ± 2,5 cm. Tại
nguyên ủy gân, bề rộng khoảng 0,9 ± 0,2 cm và bề dày là 0,3 ± 0,1 cm. Tại
đỉnh mắt cá ngoài, bề rộng khoảng 0,7 ± 0,1 cm và bề dày là 0,4 ± 0,1cm. Còn
ở điểm bám tận xương hộp, bề rộng là 0,7 ± 0,1 cm và bề dày là 0,3 ± 0,1 cm.

Kết quả cơ học cho thấy lực tải lớn nhất lên gân gót là 2292,4 ± 617,3 N, gân
MD là 1020,4 ± 175,4 N, gân mác ngắn là 752 ± 165,4 N, và gân chày sau
938,2 ± 216,7 N. Kết quả điều trị 10 trường hợp đứt gân gót lành tốt [42].


12

Năm 2012, Jinzhong Zhao thực hiện nghiên cứu cơ sinh học và ứng
dụng lâm sàng của nửa trước gân MD như nguồn ghép tự thân (hình 1.5,
hình 1.6). Tác giả đánh giá tính an tồn và hiệu quả của việc sử dụng nửa
trước gân MD như nguồn ghép tự thân. Nghiên cứu trên xác được thực hiện
trước để xác định giải phẫu, nghiệm pháp đánh giá lực tải đứt gân, và so sánh
với gân cơ thon và bán gân. Sau đó thực hiện nghiên cứu việc lấy ghép cho
thấy nó an toàn và hiệu quả. Khoảng cách giữa dụng cụ lấy gân và thần kinh
mác được đánh giá suốt quá trình lấy ghép. Cuối cùng nghiên cứu lâm sàng
được thực hiện để xác định nguy cơ ở vùng lấy ghép. Chức năng cổ chân và
bàn chân trước mổ và sau mổ ở 92 bệnh nhân trải qua nhiều loại phẫu thuật
tái tạo dây chằng khác nhau với nửa trước gân MD được theo dõi hơn 2 năm
và được đánh giá sử dụng thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Chỉnh hình cổ
bàn chân Mỹ (AOFAS) và chỉ số tàn tật cổ bàn chân (FADI) để quyết định
ảnh hưởng của gân lên cổ chân và bàn chân [85].
Kết quả cho thấy phần nửa trước của gân MD chịu tải lực đứt trung
bình là 322,35 ± 63,18 N. Tải lực này đạt khoảng 97,69 ± 19,48% so với gân
cơ bán gân, và khoảng 147,9 ± 41,30% so với gân cơ thon. Trong quá trình
lấy gân khoảng cách giữa đầu dụng cụ tuốt gân và điểm phân nhánh thần kinh
mác chung thành mác sâu là 4,6-10,4 cm. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy điểm
AOFAS trước mổ là 97,4 ± 2,0 và sau mổ là 97,2 ± 1,6 (p = 0,85). Trong khi
đó, điểm FADI trước mổ là 96,8 ± 2,2 và sau mổ là 96,9 ± 1,6 (p = 0,91).
Khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh mác, đứt gân MD hay bệnh lý gân.
Tác giả kết luận nữa trước gân MD có thể chấp nhận như mảnh ghép tự thân

về phương diện chịu lực, độ an toàn, và nguy cơ vùng lấy gân.


13

Hình 1.5. Lấy một nửa trước gân MD
“Nguồn: Zhao J., Huangfu X., 2012” [85]

Hình 1.6. Đo tải lực tới hạn của một nửa gân MD
“Nguồn: Zhao J., Huangfu X., 2012” [85]