BỆNH án y học GIA ĐÌNH (y học GIA ĐÌNH)

BỆNH ÁN Y
HỌC GIA
ĐÌNH


SỨC KHỎE
Sức khỏe là sự sảng khoái về :
-Thể chất (Bio)

-Tinh thần (Psycho)
-Xã hội (Socio)


Bệnh
Bệnh do vi trùng, tác nhân gây bệnh (Bio)
Ví dụ:
Bệnh do lối sống, bệnh do hành vi (Psycho)

Ví dụ:

Bệnh do yếu tố xã hội tác động (Socio)
Ví dụ:


Khái niệm vềềhồềsơ - bệnh
án y khoa

 Mục đích:

 Nhằm cung cấp bằng chứng rằng chăm

sóc y tế (CSYT) là cần thiết, phù hợp và
đúng
 Mô tả đáp ứng với CSYT đó
 Mơ tả những điều chỉnh trong q trình

CSYT


Bệnh án y khoa có lợi ích
gì?
 Thơng tin cho bệnh nhân
 Thanh toán bảo hiểm
 Định hướng điều trị
 Đảm bảo chất lượng
 Xem lại các quyết định lâm sàng
 Hồ sơ pháp lý
 Nghiên cứu
 Giáo dục


Ghi hồềsơ - bệnh án
(BA)

 Tinh thần trách nhiệm khi ghi nhận BA
 Ghi nhận tất cả những gì đã làm
 Nguyên tắc bảo mật của bệnh án y

khoa
 Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa

Làm dàn bài bệnh án kinh điển


Bệnh án tổng quát kinh điển


BỆNH ÁN
 
 
 
I- Hành chánh
Họ tên:
Tuổi:
Nơi ở:
Lý do nhập viện:
Số BHYT:
II- Bệnh sử
III- Tiền căn
1)Cá nhân:
2)Gia đình

Giới:
Ngày nhập viện:


IV- Khám lâm sàng
 
Sinh hiệu: Mạch
1)Tổng trạng

2)Đầu mặt cổ
3)Tim
4)Phổi
5)Bụng
6)Niệu sinh dục
7)Cơ xương khớp
8)Khác

HA

To

NT


V- Tóm tắt – Vấn đề sức khỏe
∆ SB
∆≠
VI- Đề nghị xét nghiệm (theo ∆ SB, ∆ ≠, HC)
VII- Chẩn đốn xác định
VIII-Xử trí ban đầu - Điều trị
IX- Hướng xử trí tiếp theo – theo dõi diễn tiến
X- Tiên lượng
 


Bệnh án Y học Gia đình có gì
khác?

Sáu nguyên lý của YHGĐ
1. Chăm sóc ban đầu, tổng qt, tồn

diện
2. Chăm sóc liên tục
3. Chăm sóc phối hợp
4. Hướng phịng bệnh
5. Hướng cộng đồng
6. Hướng gia đình


Chăm sóc ban đầầ
u
• Phù hợp với các hoạt động khám chữa bệnh

ngoại trú (Cấu trúc SOAP, Nguyên lý đợt điều
trị (Episode of care), ICPC2 (bảng danh mục
tuyến ban đầu))
 Phù hợp với thực hành đa chuyên khoa
 Thuận tiện khi sữ dụng


Chăm sóc tổổ
ng qt và
tồn diện
 Xử lý đồng thời tất cả các vấn đề

sức khỏe – tâm lý – xã hội
 Các công cụ hỗ trợ, các thang điểm tâm

lý, xã hội
 Lượng giá những nguyên nhân và hậu

quả tâm lý, xã hội


Chăm sóc tổổ
ng qt và tồn
diện
 Tiếp cận hướng bệnh nhân trong gia

đình và mơi trường của họ
 Ghi nhận khơng chỉ là các bệnh lý gia đình;
 Hồn cảnh gia đình, mơi trường trong gia đình
 Các quan hệ trong gia đình,
 Các ghi nhận về mơi trường sống,


Chăm sóc liên tục
 Hồ sơ bệnh án YHGĐ
 Ghi nhận liên tục từ khi sinh ra đến khi qua đời
 Bệnh sử : lịch sử về bệnh lý của bệnh nhân
 Theo dõi lâu dài: các bệnh lý mạn tính
 Định hướng xử lý và theo dõi


Phổố
i hợp chăm sóc y têố
 Lập kế hoạch điều trị (bio-psycho-social)
 Tư vấn cho bệnh nhân

 Tổng hợp thông tin ở mức độ cá nhân và

cộng đồng
 Điều phối những thành phần khác trong

chăm sóc y tế cho bệnh nhân
 Quản lý các trường hợp chuyển khám

chuyên khoa, nhập viện


Y têốcộng đổầ
ng
 Quản lý chăm sóc người lành
 Dự phịng
 Giáo dục sức khỏe
 Tầm sốt
 Nghiên cứu lâm sàng (ICD10,

ICPC2)


SOAP
TÓM TẮT VẤN ĐỀ
Subjective
Objective
Assessment
Plan

TỒN DiỆN

Tổng hợp chẩn đốn
theo kiểu YHGĐ
Bio
Psycho
Socio


Bệnh án Y học Gia đình có gì
khác?


I-Thơng tin hành chính:
-Thơng tin hành chính của bệnh nhân:
o Họ tên
o
o
o
o
o

Giới tính
Ngày tháng năm sinh/Tuổi
Học vấn
Tơn giáo
Nghề nghiệp:
 Trước đây
 Hiện nay:
 Nơi làm việc hiện nay

 Địa chỉ nơi làm việc hiện nay
 Tính chất cơng việc
o Kinh tế
 
o Địa chỉ:
 Thường trú
 Nơi ở hiện nay
o Điện thoại:
 Nhà riêng
 ĐTDĐ:
o E-mail


-Thông tin của người thân khi cần liên lạc:
 Họ tên
 Địa chỉ
 Điện thoại nhà riêng
 ĐTDĐ
 E-mail:
-Số Bảo hiểm y tế:
-Ngày khám
 
II-Lý do khám bệnh
 
III-Bệnh sử (Cơ năng)


IV-Tiền căn:
1- Bản thân:
-Sản khoa:

+Giai đoạn bào thai:
+Giai đoạn sinh
-Giai đoạn sơ sinh
-Giai đoạn nhủ nhi (2-12 tháng)
-Giai đoạn Nhà trẻ- Mẫu giáo (1-5 tuổi)
-Giai đoạn tiểu học (6-11 tưổi)
-Giai đoạn THCS-THPT (12-19 tuổi) – Tuổi Vị thành
niên
-Giai đoạn Trưởng thành (Từ 20 tuổi)
-Chủng ngừa
-Tai nạn:
 Sinh hoạt
 Lao động
 Giao thông