Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
…………/…………

BỘ NỘI VỤ
……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

HỒNG THỊ DIỄM HƢƠNG

THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN
HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

Chun ngành: Quản lý cơng
Mã số: 8 34 04 03

TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

HUẾ - NĂM 2019


Cơng trình được hồn thành tại:
HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI HUY KHIÊN

Phản biện 1: TS. Tạ Thị Hương
Phản biện 2: TS. Vũ Anh Tuấn

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ,

Học viện Hành chính Quốc gia
Địa điểm: Phịng họp B.204, Nhà B - Hội trường bảo vệ luận văn
thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia
Số: 201 - Đường Phan Bội Châu - TP Huế - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Thời gian: vào hồi 14 giờ 15 ngày 19 tháng 10 năm 2019

Có thể tìm hiểu luận văn tại Thư viện Học viện Hành chính Quốc
gia hoặc trên trang Web Khoa Sau đại học, Học viện Hành chính
Quốc gia

1


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài luận văn
BHYT là một trong những chính sách ASXH quan trọng, mang
tính nhân văn và xã hội sâu sắc, vì vậy ln được Đảng và Nhà nước
đặc biệt quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước.
Thời gian qua, việc triển khai thực hiện chính sách BHYT của các cơ
quan nhà nước có thẩm quyền đạt nhiều kết quả tốt, từng bước đưa
được chính sách BHYT đi vào đời sống người lao động. Công tác
quản lý quỹ BHYT được thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, có hiệu quả.
Cơng tác thực hiện chính sách BHYT phần nào tạo được sự hài lịng
cho người dân... Tuy nhiên, tình trạng cố ý lợi dụng các kẽ hở của
pháp luật và sự quản lý chưa tốt của các cơ quan nhà nước để lạm
dụng, trục lợi từ quỹ BHYT còn xảy ra ở nhiều địa phương làm ảnh
hưởng đến công bằng trong thụ hưởng chính sách BHYT của người
dân, ảnh hưởng đến sự an toàn và phát triển của quỹ BHYT.
Là một huyện miền núi phía Tây tỉnh Quảng Trị, Hướng Hóa
đang trong q trình tiến hành đẩy mạnh cơng nghiệp hóa, hiện đại

hóa và có những thành tựu nhất định trong phát triển kinh tế - xã hội.
Tuy nhiên, việc đảm bảo ASXH cho người dân còn khá nhiều hạn
chế, đặc biệt là chính sách BHYT cho tồn dân.
Xuất phát từ những lý do trên, bản thân mạnh dạn đề xuất và lựa
chọn đề tài “Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn
huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị” với mong muốn tìm hiểu
nguyên nhân của những hạn chế, đề xuất một số giải pháp góp phần
nâng cao hiệu quả QLNN trên lĩnh vực BHYT của địa phương.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Đã có nhiều sách chun khảo, bài báo, cơng trình nghiên cứu
đề cập đến các khía cạnh khác nhau về BHYT, điển hình như: Sách
1


chuyên khảo do PGS.TS. Hồ Sĩ Sà chủ biên “Giáo trình Bảo hiểm”,
NBX Thống kê phát hành năm 2000; Nghiên cứu khoa học của Tiến
sĩ Đỗ Ngân Bình với bài viết “Hoàn thiện pháp luật về Bảo hiểm y tế
ở Việt Nam hiện nay” trên Tạp chí Luật học số 1/2008; Bài viết trên
Tạp chí Tuyên giáo số 8/2009 của tác giả Đào Văn Dũng với chủ đề
“Thực hiện chính sách BHYT ở nước ta: Thành tựu, thách thức và
giải pháp”; Đề án khoa học “Đánh giá hoạt động quỹ BHXH, BHYT,
tính tốn dự báo cân đối quỹ BHXH, BHYT đến năm 2020 và tầm
nhìn đến năm 2030” của Tiến sĩ Đỗ Văn Sinh (năm 2011).
Tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu về thực thi chính sách
BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa. Do đó đề tài “Thực hiện
chính sách BHYT - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị” được tác giả nghiên cứu là khơng có sự trùng lặp và rất cần thiết
nhằm đánh giá thực trạng, những khó khăn cũng như đưa ra những
giải pháp phù hợp với thực tế góp phần nâng cao hiệu quả thực hiện
chính sách BHYT trên địa bàn huyện.

3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu
Luận văn đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả cơng
tác thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị trong thời gian tới.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Làm rõ cơ sở lý luận về chính sách BHYT.
- Phân tích thực trạng thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn
huyện.
- Đề xuất phương hướng, mục tiêu và các giải pháp nhằm nâng
cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT trong thời gian tới.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
2


4.1. Đối tượng nghiên cứu
Thực hiện chính sách BHYT cho người tham gia BHYT theo
quy định của Luật BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị.
4.2. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ
năm 2014 đến nay và đưa ra các giải pháp cho những năm tiếp theo.
- Phạm vi về khơng gian: trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị.
5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp luận
Luận văn được nghiên cứu trên cơ sở phương pháp luận của chủ
nghĩa duy vật lịch sử, duy vật biện chứng và các quan điểm của chủ
nghĩa Mác Lênin.
5.2. Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng các phương pháp nghiên cứu như: phương
pháp nghiên cứu tài liệu thứ cấp; phương pháp so sánh; điều tra xã
hội học; phân tích, tổng hợp và phương pháp thống kê.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa lý luận
Luận văn phân tích làm rõ cơ sở lý luận về chính sách cơng nói
chung và chính sách BHYT nói riêng; vai trị, nội dung và quy trình
thực hiện chính sách BHYT; các yếu tố ảnh hưởng đến việc tổ chức
thực hiện chính sách BHYT.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn
Các số liệu, thơng tin trong luận văn góp phần làm rõ tình hình
thực hiện chính sách BHYT tại huyện Hướng Hóa có thể giúp các

3


nhà quản lý, các nhà hoạch định chính sách làm cơ sở để đề ra các
chính sách BHYT phù hợp hơn.
Các giải pháp mà tác giả đề xuất trong luận văn có thể ứng dụng
vào thực tiễn giúp các cơ quan nhà nước thực hiện chính sách BHYT
đạt hiệu quả, góp phần thực hiện chính sách ASXH, đảm bảo quyền
và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT.
Luận văn cũng có thể làm tài liệu tham khảo cho sinh viên và
cán bộ, giảng viên khi nghiên cứu về chính sách cơng nói chung và
chính sách BHYT nói riêng.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và
phụ lục; luận văn được chia thành ba chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế

Chương 2: Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên
địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
Chương 3: Phương hướng và các giải pháp nâng cao hiệu quả
thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị
Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số khái niệm
1.1.1. Khái niệm chính sách cơng
Chính sách cơng là kết quả ý chí chính trị của nhà nước được
thể hiện bằng một tập hợp các quyết định có liên quan với nhau, bao
hàm trong đó định hướng mục tiêu và cách thức giải quyết những
vấn đề công trong xã hội.
4


1.1.2. Khái niệm chính sách bảo hiểm y tế
Chính sách BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe do Nhà nước tổ chức thực hiện và các
đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm
y tế.
1.1.3. Khái niệm thực thi chính sách bảo hiểm y tế
Thực thi chính sách BHYT là q trình đưa chính sách BHYT
vào thực tiễn đời sống xã hội thông qua việc ban hành các văn bản,
chương trình, đề án thực thi chính sách BHYT và tổ chức thực hiện
chúng nhằm hiện thực hóa mục tiêu chính sách BHYT, mà cụ thể là
mục tiêu BHYT tồn dân.
1.2. Vai trị và quy trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
1.2.1. Vai trị thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

BHYT là một cơng cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc
phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các
tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho NSNN, bảo đảm ASXH bền
vững.
1.2.2. Quy trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
1.2.3.1. Xây dựng kế hoạch triển khai thực hiện chính sách
BHYT
1.2.3.2. Phổ biến, tuyên truyền chính sách BHYT
1.2.3.3. Phân cơng, phối hợp thực hiện chính sách BHYT
1.2.3.4. Đơn đốc thực hiện chính sách BHYT
1.2.3.5. Đánh giá, tổng kết rút kinh nghiệm

5


1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế
1.3.1. Vai trò lãnh đạo của Đảng và sự quản lý của Nhà nước
1.3.2. Cơ sở vật chất và điều kiện tài chính đảm bảo cho thực
hiện chính sách
1.3.3. Chính sách, pháp luật của Nhà nước về bảo hiểm y tế
1.3.4. Trình độ dân trí và sự ủng hộ của các tầng lớp nhân
dân
1.3.5. Tổ chức bộ máy quản lý bảo hiểm y tế
1.3.6. Năng lực của đội ngũ cán bộ, cơng chức thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế
1.4. Kinh nghiệm của một số địa phƣơng trong việc thực
hiện chính sách bảo hiểm y tế
1.4.1. Kinh nghiệm của một số địa phương
1.4.1.1 Thành phố Đà Nẵng

Đà Nẵng là một trong những địa phương điển hình đã thực hiện
thành cơng BHYT tồn dân. Năm 2018 đã bao phủ 95% dân số tham
gia BHYT.
1.4.1.2. Huyện Ninh Sơn, tỉnh Ninh Thuận
Với đặc thù là một huyện miền núi, điều kiện kinh tế - xã hội
cịn nhiều khó khăn, việc duy trì và khai thác phát triển đối tượng
tham gia BHYT là một thách thức đối với Ninh Sơn. Tuy nhiên, với
sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị, người dân và tinh thần nỗ lực
vượt khó của BHXH Ninh Sơn đã bám sát cơ sở để có nhiều cách
làm sáng tạo và đã đạt được những kết quả rất đáng ghi nhận. Ninh
Sơn trở thành đơn vị dẫn đầu của tỉnh Ninh Thuận về tỷ lệ tham gia
BHYT.

6


1.4.2. Các giá trị tham khảo cho huyện Hướng Hóa, tỉnh
Quảng Trị
Thứ nhất, để chính sách BHYT đi vào đời sống xã hội, việc
triển khai pháp luật BHYT cần có sự vào cuộc của tồn xã hội.
Thứ hai, cơng tác cải cách thủ tục hành chính trong lĩnh vực
BHYT là yếu tố quan trọng giúp người dân và người lao động tiếp
cận với chính sách BHYT được nhanh chóng, rõ ràng, minh bạch.
Thứ ba, có biện pháp huy động sự tham gia tích cực của các tổ
chức, cá nhân trong việc tham gia hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối
tượng chính sách, dễ bị tổn thương về thu nhập.
Thứ tư, đẩy mạnh công tác tuyên truyền cả về nội dung và hình
thức theo hướng chun nghiệp, tập trung nhóm đối tượng người
tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Tiểu kết chƣơng 1

Chƣơng 2
THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
2.1. Khái quát về huyện Hƣớng Hóa, tỉnh Quảng Trị
2.1.1. Điều kiện tự nhiên
Hướng Hoá là huyện miền núi, vùng cao, biên giới nằm về phía
Tây của tỉnh Quảng Trị. Tồn huyện có 22 đơn vị hành chính, trong
đó có 2 thị trấn và 20 xã. Diện tích tự nhiên tồn huyện là 1151 km2,
dân số đến cuối năm 2018 là 86 nghìn người. Các dân tộc chủ yếu
tập trung sinh sống ở huyện Hướng Hóa gồm: Pa Kơ, Vân Kiều,
Kinh.

7


2.1.2. Đặc điểm phát triển kinh tế, xã hội
Sau hơn 20 năm hình thành và phát triển, phát huy thế mạnh về
đất đai, vị trí địa lý cùng với sự quan tâm của chính quyền các cấp,
hiện nay huyện Hướng Hóa đang trên đà phát triển và đã thu hút
được nhiều dự án đầu tư trọng điểm về kinh tế, xã hội.
2.1.3. Tác động của điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội đến
thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện
Hướng Hóa là nơi có các nhà máy lớn hoạt động với đông đảo
người lao động góp phần đóng góp tăng nguồn thu quỹ BHYT của
huyện nhà.
Tuy nhiên, Hướng Hóa là một vùng núi cao thuộc biên giới,
diện tích rộng lớn, giao thơng đi lại cịn khó khăn, nền kinh tế nhìn
chung vẫn cịn khá nghèo nàn và lạc hậu nên khả năng ứng dụng
những đổi mới về khoa học cơng nghệ cịn hạn chế, truyền thơng về
chính sách BHYT vì vậy cũng gặp nhiều khó khăn hơn. Bên cạnh đó,

người dân sinh sống trên địa bàn chủ yếu là người dân tộc thiểu số,
thường sống theo các cụm nhỏ và thưa thớt, trình độ dân trí cịn thấp
so với mặt bằng chung nên khả năng tiếp cận với tiến bộ xã hội còn
chậm, nhận thức của một số người dân về lợi ích của BHYT chưa
cao, vẫn cịn tư tưởng trơng chờ vào sự hỗ trợ của Nhà nước.
2.2. Hệ thống pháp luật và các cơ quan quản lý nhà nƣớc về
chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện
2.2.1. Hệ thống pháp luật về chính sách bảo hiểm y tế
Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm
1992. Ngày 15/8/1992, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo
Nghị định 299/HĐBT. Thể chế hóa đường lối, chính sách của Đảng,
lộ trình thực hiện BHYT tồn dân được quy định trong Luật BHYT
số 25/2008/QH12 do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 và Luật
8


sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ban
hành ngày 13/6/2014. Mục tiêu đến năm 2020 phấn đấu đạt 80% dân
số tham gia BHYT đã được xác định bởi Nghị quyết số 21-NQ/TW
ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng
khóa XI về tăng cường lãnh đạo công tác BHXH, BHYT giai đoạn
2012-2020. Gần đây, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định
số 1167/QĐ-TTg về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT
giai đoạn 2016 – 2020, trong đó nâng chỉ tiêu bao phủ về dân số
tham gia BHYT năm 2020 lên 90% trở lên cho tất cả các địa phương
trên phạm vi cả nước.
2.2.2. Các cơ quan nhà nước thực hiện chính sách bảo hiểm y
tế trên địa bàn huyện
Các cơ quan nhà nước thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn
huyện Hướng Hóa bao gồm: Huyện ủy, Hội đồng nhân dân, UBND,

Ủy ban mặt trận tổ quốc huyện; các phịng, ban và cơ quan liên quan
như Phịng Tài chính - kế hoạch, Phòng Lao động - Thương binh và
Xã hội, Phòng Y tế, Trung tâm y tế huyện…; các tổ chức chính trị xã hội có liên quan gồm Liên đồn lao động, Hội Phụ nữ, Hội nơng
dân và tổ chức BHYT ở địa phương là cơ quan BHXH huyện.
2.3. Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa
bàn huyện Hƣớng Hóa, tỉnh Quảng trị
2.3.1. Ban hành và tổ chức thực hiện các văn bản pháp luật về
chính sách bảo hiểm y tế
Tại Hướng Hóa, UBND huyện đã ban hành nhiều văn bản chỉ
đạo thực hiện chính sách BHYT, cụ thể như: Kế hoạch số 91/KHUBND ngày 04/6/2014 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với
công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020. Gần đây nhất,
UBND huyện đã ban hành Công văn số 252/UBND-VP ngày
9


22/3/2018 về việc tăng cường thực hiện chính sách BHXH, BHYT
nhằm chỉ đạo và giao nhiệm vụ cho từng phòng ban và cơ quan liên
quan phối hợp tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT.
2.3.2. Tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về chính
sách bảo hiểm y tế
Cơ quan BHXH đã phối hợp với các ban ngành đoàn thể tại địa
phương thực hiện tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT đến
mọi tầng lớp nhân dân trên địa bàn huyện. Cơng tác tun truyền
được triển khai với nhiều hình thức đa dạng, phong phú như phát tờ
rơi; tổ chức hội nghị đối thoại doanh nghiệp và nhân dân, hội nghị
tập huấn nghiệp vụ cho nhân viên phụ trách BHXH, BHYT của các
đơn vị hành chính sự nghiệp và các doanh nghiệp; tiếp nhận tư vấn
quyền lợi khi tham gia BHYT theo quy định mới của Luật BHYT tại
cơ quan BHXH, tại cơ sở KCB BHYT và qua điện thoại.
2.3.3. Quản lý thu - chi quỹ bảo hiểm y tế

2.3.3.1. Quản lý thu, mở rộng nguồn thu và đối tượng tham gia
bảo hiểm y tế
 Quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế
Số thực thu hàng năm từ năm 2014 đến năm 2018 đều gần đạt
hoặc vượt kế hoạch được giao. Sở dĩ năm 2015 và 2017 có số thu
chưa đạt kế hoạch được giao là do số nợ chi phí mua thẻ BHYT cho
các đối tượng được hỗ trợ của NSNN. Nếu khơng tính số nợ của
NSNN thì số thu BHYT giai đoạn 2014 - 2018 đều vượt kế hoạch
được BHXH tỉnh giao. Số thực thu năm 2018 là 73.316 triệu đồng so
với năm 2014 là 42.627 triệu đồng, tăng 30.689 triệu đồng, tỷ lệ tăng
72%.
Bên cạnh đó, số người tham gia BHYT cũng tăng lên hàng năm.
Đến cuối năm 2018, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn
10


huyện đạt 91,65%, vượt 0,45% so với kế hoạch UBND huyện giao
(91,20%) về chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 - 2020.
 Quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Tính đến hết năm 2018, số người tham gia BHYT theo (1) nhóm
do người lao động và người sử dụng lao động đóng là 4.425 người,
chiếm tỷ lệ 6%; (2) nhóm do quỹ BHXH đóng là 1.100 người, chiếm
tỷ lệ 1%; (3) nhóm do NSNN đóng là 54.819 người, chiếm tỷ lệ
69%; (4) nhóm do NSNN hỗ trợ mức đóng là 8.109 người, chiếm tỷ
lệ 10%; (5) nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình là 10.627
người, chiếm tỷ lệ 14%.
2.3.3.2. Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
Từ năm 2008, BHXH huyện thực hiện ký hợp đồng KCB
BHYT với Bệnh viện đa khoa huyện Hướng Hóa, đến năm 2017 sát
nhập thành Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa; hệ thống cơ sở y tế

bao gồm 01 Bệnh viện đa khoa huyện, 02 Phòng khám đa khoa khu
vực và 22 Trạm y tế xã, thị trấn đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho
mọi người dân ở mọi lúc, mọi nơi theo đúng quy định của pháp luật.
Năm 2014, BHXH huyện chi trả KCB BHYT cho 65.466 lượt bệnh
nhân với tổng chi phí 16.307 triệu đồng, đến năm 2018 số lượt bệnh
nhân là 100.772 lượt với tổng chi phí 47.042 triệu đồng, tăng 35.306
(54%) lượt bệnh nhân với tổng chi phí tăng 30.735 (188%) tỷ đồng.
2.3.3.3. Cân đối quỹ BHYT
Do đối tượng tham gia BHYT tăng, mức đóng cũng tăng lên
theo quy định của pháp luật, vì vậy kết quả thu BHYT trong giai
đoạn 2014 - 2018 ở nước ta tăng khá nhanh. Nguyên nhân là do
chính sách pháp luật về BHYT đã có nhiều lần điều chỉnh để mở
rộng đối tượng tham gia, quyền lợi BHYT được xác định rõ ràng và
thu hút được nhiều đối tượng hơn. Bên cạnh đó, việc triển khai chính
11


sách thông tuyến KCB BHYT đối với tuyến huyện cũng là một trong
những nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT bởi chính
sách này mang lại rất nhiều quyền lợi cho người dân.
Qua 5 năm quỹ BHYT luôn đảm bảo tính cân đối tích cực, thu
khơng chỉ đảm bảo chi mà cịn có số dư. Nếu tính tốc độ tăng bình
quân của cả giai đoạn này thì tốc độ tăng bình qn của số thu là
34%/năm, cịn tốc độ tăng bình quân của số chi là 58%/năm. Tuy
nhiên, với tốc độ gia tăng số chi qua các năm cao hơn tốc độ gia tăng
số thu quỹ BHYT cũng đang báo động về khả năng mất cân đối quỹ
BHYT trong vài năm tới.
2.3.4. Phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm y tế với các ban, ngành
liên quan
Cơ quan BHXH huyện đã chủ động xây dựng cơ chế phối hợp

với các ban, ngành có liên quan thơng qua hình thức ký kết liên tịch
để xác định rõ trách nhiệm cụ thể của từng cơ quan trong việc thực
hiện chính sách BHYT, từ đó tạo ra sự thống nhất và đồng bộ trong
phối hợp thực hiện. Mới đây nhất, UBND huyện đã ban hành Công
văn số 252/UBND-VP ngày 22/3/2018 về việc tăng cường thực hiện
chính sách BHXH, BHYT nhằm chỉ đạo và giao nhiệm vụ cho từng
phòng ban và cơ quan liên quan phối hợp tổ chức thực hiện chính
sách BHXH, BHYT.
2.3.5. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế
Sau khi Luật BHYT được ban hành, chế tài phục vụ cho công
tác thanh tra, kiểm tra và giám sát BHYT đã có bước rõ ràng hơn.
Theo Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 của BHXH
Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ
chức của BHXH địa phương, trong lĩnh vực BHYT, quyền và trách
12


nhiệm của cơ quan BHXH cấp huyện về thanh tra, kiểm tra cịn rất
hạn chế, chỉ có chức năng kiểm tra, khơng có chức năng thanh tra
việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT mà chức năng này
thuộc về BHXH Việt Nam và BHXH cấp tỉnh (Điều 4 Nghị định số
21/2016/NĐ-CP).
2.4. Đánh giá chung về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
trên địa bàn huyện Hƣớng Hóa, tính Quảng Trị
2.4.1. Những kết quả đạt được
Một là, BHXH huyện Hướng Hóa ln chủ động, bám sát các
giải pháp chỉ đạo điều hành của cấp trên để hoàn thành tốt các nhiệm
vụ được giao; sự chỉ đạo, điều hành quyết liệt, kịp thời của Huyện
ủy, UBND, Lãnh đạo Ngành, sự chủ động tập trung phối hợp của các

cơ quan ban ngành trong triển khai thực hiện nhiệm vụ; triển khai
thực hiện nhiều giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT; thực
hiện tốt việc giải quyết các chế độ, chính sách BHYT cho người
tham gia; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định của
pháp luật; đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng cơng
nghệ thơng tin trong quản lý.
Hai là, nhận thức và ý thức chấp hành pháp luật của người dân
về BHYT đã có chuyển biến: Số doanh nghiệp ngoài nhà nước tham
gia BHYT cho người lao động tăng dần; quyền lợi và trách nhiệm
giữa các bên người sử dụng lao động, người lao động và cơ quan
BHXH được củng cố và mở rộng, góp phần nâng cao hiệu lực pháp
luật. Đa số người dân đã nhận thức được ý nghĩa, tầm quan trọng của
chính sách BHYT, thường xuyên chủ động tham gia BHYT tự
nguyện và có nhu cầu KCB BHYT.
Ba là, Đảng và Nhà nước ln có điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung
chính sách kịp thời về cơng tác BHYT. Chính sách BHYT đang từng
13


bước thay thế cơ chế bao cấp trong KCB bằng việc Nhà nước tăng
đầu tư ngân sách để hỗ trợ cho người dân, đồng thời huy động nguồn
lực từ xã hội, người dân và cộng đồng tham gia BHYT để được
hưởng dịch vụ KCB, kỹ thuật y tế hiện đại, chất lượng hơn.
Bốn là, nguồn thu ngày càng được mở rộng và tương đối bền
vững, do đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng nhanh, nhất là
loại hình BHYT tự nguyện. Bên cạnh đó, mức đóng BHYT cũng
tăng cao, từ 3% lên 4,5% sau khi Luật BHYT được ban hành.
Năm là, do điều kiện kinh tế - xã hội phát triển ổn định, NSNN
có điều kiện để hỗ trợ cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT. Đây
là chính sách giúp tạo động lực, có tính lan toả nhanh để giúp các đối

tượng khác cịn lại tích cực tham gia BHYT, các cấp uỷ đảng, chính
quyền, các cơ quan ban ngành nâng cao tinh thần trách nhiệm của
mình trong quá trình tổ chức triển khai chính sách BHYT.
Sáu là, chính sách thông tuyến KCB BHYT đối với tuyến huyện
đã mang lại nhiều lợi ích cho người sử dụng thẻ BHYT.
Bảy là, việc tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT hàng năm
với các cơ sở KCB đã thực hiện đúng quy định, có sự phối hợp đồng
đều giữa các cơ sở KCB với ngành BHXH, sự giám sát chặt chẽ của
cơ quan QLNN cấp trên, chấp hành tốt các điều khoản đã thỏa thuận
theo hợp đồng đã ký kết, thực hiện tốt công tác KCB BHYT, bảo
đảm quyền lợi bệnh nhân BHYT, kiểm sốt chi phí KCB.
Tám là, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB
BHYT đã phần nào đi vào nề nếp.
2.4.2. Những hạn chế
Thứ nhất, về công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH và các cơ
quan ban ngành liên quan:

14


Một số cơ quan QLNN hiểu chưa thực sự đầy đủ, cố tình hiểu
sai cho nên vẫn xuất hiện tâm lý thương mại hoá các dịch vụ y tế. Do
phần lớn nguồn thu quỹ BHYT của Hướng Hóa được Nhà nước bao
cấp, nên một số cơ quan ban ngành chưa thực sự quan tâm, không
chỉ đạo quyết liệt việc tham gia BHYT cho người dân. Vì thế, việc
phối hợp với cơ quan BHXH còn hạn chế.
Một số xã, thị trấn chưa thực sự quan tâm đến công tác lập danh
sách cấp thẻ BHYT cho các đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng
BHYT, một phần vì trình độ của cán bộ xã làm cơng tác này cịn
thấp, kinh nghiệp làm việc còn kém.

Các cơ sở KCB BHYT chưa xây dựng kế hoạch kiểm sốt chi
phí KCB BHYT, cịn thờ ơ trong việc phối hợp với cơ quan BHXH
quản lý quỹ BHYT hiệu quả dẫn đến việc cung ứng, chỉ định thuốc
khơng tiết kiệm và khơng có tính kế thừa, sử dụng DVKT rộng rãi,
không tiết kiệm làm gia tăng chi phí KCB BHYT.
Thứ hai, về chất lượng KCB BHYT:
Chất lượng KCB BHYT trên địa bàn huyện còn nhiều yếu kém
dẫn đến tình trạng một bộ phận người dân khơng muốn tham gia
BHYT. Từ đó ảnh hưởng đến diện bao phủ, đến sức cạnh tranh với
bảo hiểm thương mại, đến việc thu hút những người có thu nhập cao
tham gia, đến việc một số lượng lớn người dân đi KCB ở các bệnh
viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc các bệnh viện tư nhân...
Thứ ba, tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT:
Tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện vẫn
còn khá phức tạp, đặc biệt năm 2017 chi phí KCB BHYT gia tăng rất
cao so với năm 2016 với tỷ lệ gia tăng hơn 62%. Giá tiền giường
bệnh, dịch vụ kỹ thuật xây dựng chưa thực sự hợp lý, cơ cấu giá
chưa sát với thực tế đang thực hiện tại các cơ sở y tế vì vậy rất nhiều
15


giường bệnh, dịch vụ y tế có giá xây dựng cao chênh lệch so với thực
tế đang thực hiện tại cơ sở KCB.
Thứ tư, về bất cập trong công tác giám định chi phí KCB BHYT:
Cơng tác giám định BHYT thực hiện theo Luật, với việc tăng
mức đóng và thực hiện cùng chi trả đối với nhiều đối tượng, việc
triển khai KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, việc chuyển đổi giữa mẫu thẻ
cũ và mới làm tăng khối lượng cơng việc giám định. Việc giám định,
thanh quyết tốn chi phí KCB cho đối tượng trẻ dưới 6 tuổi chưa có
thẻ BHYT cịn vướng mắc do sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng

sinh. Cơ quan BHXH thì khơng thu được kinh phí đóng BHYT để
phát hành thẻ cho đối tượng này.
Thứ năm, về tình hình cấp thẻ BHYT cho người dân trên địa
bàn:
Công tác cấp thẻ BHYT hiện nay vẫn cịn nhiều sai sót như: một
số người dân đủ điều kiện hưởng BHYT nhưng vẫn chưa được cấp
thẻ BHYT, thẻ BHYT sai thơng tin cịn nhiều, cấp trùng thẻ BHYT,
cấp thẻ BHYT chưa kịp thời,… gây phiền hà trong thanh toán KCB
BHYT và làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thứ sáu, về công tác tuyên truyền:
Công tác phổ biến, tuyên truyền, hướng dẫn các văn bản quy
định về chính sách BHYT tuy đã được triển khai nhưng thực hiện
chưa sâu sát, chưa được thường xuyên, kịp thời, hình thức tuyên
truyền chưa được sinh động.
Thứ bảy, về công tác thanh tra, kiểm tra:
Mặc dù các cuộc thanh tra, kiểm tra đã được tiến hành nhưng
cịn khá ít và chưa mang lại hiệu quả thực sự cao. Lực lượng thanh
tra, kiểm tra quá mỏng so với số đơn vị tham gia nên không đi hết

16


được các đơn vị vi phạm. Chế tài xử lý còn chưa đủ mạnh, chưa đủ
sức răn đe người vi phạm pháp luật về BHYT.
2.4.3. Nguyên nhân của những hạn chế
Thứ nhất, công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH và các
ngành chức năng chưa đạt hiệu quả cao.
Thứ hai, hoạt động KCB BHYT tại bệnh viện và các trạm y tế
chưa thực sự hấp dẫn và thu hút người dân.
Thứ ba, chưa kiểm sốt được hồn tồn tình trạng lạm dụng quỹ

BHYT từ người có thẻ BHYT cũng như một số cơ sở KCB BHYT.
Thứ tư, năng lực thực hiện nhiệm vụ của cán bộ làm cơng tác
chính sách BHYT cịn hạn chế.
Thứ năm, cơng tác lập danh sách cấp thẻ BHYT tại một số xã,
thị trấn vẫn chưa được quan tâm đúng mức.
Thứ sáu, công tác tuyên truyền chưa thường xuyên và rộng rãi.
Thứ bảy, công tác thanh tra, kiểm tra chưa thực sự được chú
trọng.
Tiểu kết chƣơng 2
Chƣơng 3
MỤC TIÊU, PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO
HIỆU QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

17


3.1. Phƣơng hƣớng và mục tiêu về thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế
3.1.1. Mục tiêu
3.1.1.1. Mục tiêu chung
Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia
BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả
từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của
người tham gia BHYT; tiến tới BHYT tồn dân, góp phần tạo nguồn
tài chính ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo
hướng cơng bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.
3.1.1.2. Mục tiêu cụ thể
Nâng cao hiệu quả sử dụng BHYT đối với đồng bào nghèo,
đồng bào dân tộc thiểu số. Đổi mới cơng tác QLNN về BHYT,

khuyến khích người dân, nhất là người có thu nhập dưới mức trung
bình tham gia BHYT. Phấn đấu đến năm 2020 có trên 80% dân số
tham gia BHYT.
3.1.2. Phương hướng


BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ

cột chính của hệ thống ASXH; thực hiện tốt chính sách BHYT là góp
phần đảm bảo tiến bộ và cơng bằng xã hội; ổn định chính trị và phát
triển kinh tế - xã hội của quê hương, đất nước.


Mở rộng các hình thức BHYT phải phù hợp với tình hình

phát triển kinh tế - xã hội của huyện, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu
cầu của nhân dân, tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người dân được
tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT.

18




Thực hiện chính sách BHYT là trách nhiệm của các cấp ủy

đảng, chính quyền, mặt trận, các ban ngành, đồn thể, các tổ chức xã
hội, các doanh nghiệp và của mỗi người dân.
3.2. Các giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện

3.2.1. Tăng cường công tác chỉ đạo về bảo hiểm y tế
Các cấp ủy Đảng, chính quyền, các cơ quan, tổ chức, các đoàn
thể phải xác định rõ nhiệm vụ và chỉ đạo quyết liệt trong thực hiện
chính sách về BHYT. Tăng tỷ lệ chi tiêu cho y tế trong tổng chi
NSNN và nâng cao hiệu quả phối hợp giữa các cơ quan thực hiện
BHYT cũng là một biện pháp đảm bảo tính hiệu quả trong thực hiện
chính sách BHYT.
BHXH huyện phải thường xuyên chủ động báo cáo, tham mưu
cho Huyện ủy, UBND huyện về tình hình thực hiện chính sách
BHYT nhằm nắm bắt rõ tình hình trên địa bàn và đưa ra các giải
pháp trong thực hiện chính sách BHYT một cách kịp thời đối với
từng giai đoạn; kịp thời tham mưu UBND huyện trình Hội đồng
nhân dân huyện giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT
trong chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội hằng năm.
3.2.2. Đổi mới công tác tuyên truyền và phổ biến chính sách
pháp luật về bảo hiểm y tế
- Phân loại đối tượng tham gia, đẩy mạnh truyền thông cả về nội
dung và hình thức theo hướng chuyên nghiệp.
- Nội dung tuyên truyền phải rõ ràng, dễ hiểu, dễ nhớ. Tận dụng
tối đa và phát huy vai trò của các phương tiện thông tin đại chúng
như: đài, báo, vô tuyến và các cuộc họp tổ dân phố, thôn, bản...

19


- Định kỳ tổ chức sơ kết, tổng kết để đánh giá hiệu quả của công
tác tuyên truyền, đồng thời triển khai kế hoạch phối hợp tuyên
truyền, phổ biến pháp luật, phát triển đối tượng tham gia BHYT với
các tổ chức chính trị - xã hội, hội đồn thể.
3.2.3. Nâng cao chất lượng của đội ngũ cán bộ, viên chức làm

công tác bảo hiểm y tế
Một là, đầu tư cho công tác đào tạo đội ngũ cán bộ, viên chức.
Trong đào tạo cần xác định hình thức và nội dung đào tạo sát thực tế,
nên tập trung vào nghiệp vụ BHYT, kỹ năng, năng lực quản lý.
Hai là, tạo điều kiện và khuyến khích phong trào tự học bằng
nhiều hình thức để nâng cao trình độ chính trị, chun mơn nghiệp
vụ, QLNN, tin học, ngoại ngữ, về công tác xã hội.
Ba là, tăng cường nhân lực có chất lượng, trang cấp đầy đủ
trang thiết bị cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT.
Bốn là, thường xuyên tổ chức các buổi tập huấn, học hỏi kinh
nghiệm giữa đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT của cấp huyện và
với cấp tỉnh.
3.2.4. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý các cá
nhân và tổ chức có hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế
Đầu tiên, cần tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra việc chấp
hành pháp luật về BHXH, BHYT đặc biệt chú trọng công tác thanh
tra liên ngành đối với các doanh nghiệp ngồi quốc doanh, các đơn vị
trốn đóng BHXH, BHYT hoặc có số nợ lớn, chây ì, dây dưa kéo dài
thời gian.
Tiếp theo, đẩy mạnh công tác kiểm tra, thanh tra liên ngành đối
với các cơ sở KCB về tinh thần, thái độ phục vụ nhân dân; về sử
dụng quỹ BHYT; phát hiện, ngăn chặn và xử lý các hành vị lạm
dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn.
20


3.2.5. Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
Hồn thiện quy trình giám định chi phí KCB BHYT, tăng cường
trách nhiệm và nâng cao trình độ nghiệp vụ của các giám định viên,

kiên quyết đấu tranh với những hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
Bổ sung quy định về tiêu chuẩn của giám định viên, người trực tiếp
làm công tác giám định.
Tham gia đấu thầu thuốc với các cơ sở y tế theo quy định của
pháp luật; phối hợp với BHXH tỉnh, Sở Y tế phân tích kết quả đấu
thầu thuốc đang cịn hiệu lực nhằm phát hiện các bất cập đề chấn
chỉnh, khắc phục kịp thời.
3.2.6. Tăng cường công tác phát triển đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế
Đối với nhóm người lao động ngồi quốc doanh, cần phối hợp
với chính quyền và các ban ngành có liên quan như Liên đồn lao
động, Chi cục thuế,… nắm bắt được tình hình, số lượng các đơn vị
và người lao động trong từng đơn vị, số tiền phải thu BHYT hàng
tháng, quý, năm để kịp thời xử lý, chống thất thu quỹ BHYT.
Đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, cần nắm chính
xác số hộ gia đình, số người đã tham gia và chưa tham gia BHYT,
tình hình biến động của những chỉ tiêu này qua các năm... Sau đó,
tiến hành tuyên truyền, vận động, giải thích để họ hiểu và lựa chọn.
Ngồi ra, cơ quan BHXH cũng cần lưu ý đến các nhóm đối
tượng khác. Cán bộ BHYT phải chủ động, tích cực phối hợp với cấp
xã rà soát đối tượng tham gia BHYT được ngân sách đóng và hỗ trợ
đóng hết hạn hoặc khơng được tiếp tục hỗ trợ đóng trong năm 2019
để kịp thời tuyên truyền vận động đối tượng tham gia liên tục.

21


3.2.7. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý
bảo hiểm y tế
Thứ nhất, đẩy mạnh ứng dụng CNTT, nâng cao hiệu quả quản

lý, hiện đại hóa hệ thống trong mọi hoạt động.
Thứ hai, triển khai có hiệu quả công tác giám định BHYT trên
hệ thống thông tin giám định điện tử nhằm nâng cao hiệu quả của
việc giám định, thanh, quyết tốn chi phí KCB BHYT và quản lý
thông tuyến KCB BHYT của người tham gia BHYT trên địa bàn,
ngăn chặn được nguy cơ lạm dụng quỹ BHYT cả từ phía cơ sở KCB
và từ phía người dân.
Thứ ba, tổ chức tập huấn, bồi dưỡng trình độ sử dụng phần mềm
quản lý BHYT cho các cán bộ thực hiện, thường xuyên cập nhật kiến
thức và cách thức sử dụng cho cán bộ thực hiện khi có sự thay đổi
hoặc nâng cấp phần mềm.
3.2.8. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế
Cơ quan BHXH cần nghiên cứu để lựa chọn phương thức thanh
toán phù hợp với từng cơ sở KCB, từng tuyến chuyên môn kỹ thuật
để tăng cường quản lý quỹ, giảm bội chi, nâng cao tinh thần trách
nhiệm của các cơ sở KCB... từ đó góp phần nâng cao chất lượng
KCB cho tất cả mọi người tham gia BHYT nói chung.
Quy định biện pháp quản lý và kiểm soát việc đầu tư, sử dụng
trang thiết bị y tế từ các nguồn tài chính ngồi NSNN theo đúng chủ
trương xã hội hố của Đảng và Nhà nước; khắc phục tình trạng lợi
dụng chủ trương này để kinh doanh thu lợi cho một số cá nhân.
Thường xuyên quan tâm, triển khai các hoạt động giáo dục y
đức, nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh cho đội ngũ y
bác sỹ, cán bộ, nhân viên. Xử lý triệt để những biểu hiện gây phiền
hà, sách nhiễu và tiêu cực trong KCB BHYT.
22


3.3. Kiến nghị
3.3.1. Kiến nghị đối với các cơ quan quản lý nhà nước có

thẩm quyền
Tăng cường cơng tác chỉ đạo, phối hợp tổ chức thực hiện công
tác phát triển BHYT tồn dân. Bên cạnh đó, Bộ Y tế cần tiếp tục
giám sát, chỉ đạo việc thực hiện và thanh tốn chi phí KCB BHYT,
qua đó đánh giá sự hợp lý giữa các quy định và thực tế tại các cơ sở
KCB để kịp thời có biện pháp điều chỉnh các quy định phù hợp để
đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh.
3.3.2. Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Cơ quan BHXH cần phối hợp chặt chẽ với các sở, ban, ngành
đẩy mạnh công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức, vận động cán
bộ, đảng viên và nhân dân tham gia BHYT. Thực hiện thanh tra,
kiểm tra, xử lý vi phạm về BHYT đúng quy định của pháp luật.
Thường xuyên mở các lớp tập huấn chuyên môn, nghiệp vụ cho viên
chức lãnh đạo, quản lý và nghiệp vụ của BHXH tỉnh, nhất là tuyến
huyện nhằm nâng cao chất lượng đội ngũ cơng chức, viên chức trong
tồn ngành.
3.3.3. Kiến nghị đối với các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y
tế
Các cơ KCB cần tăng cường chất lượng y tế tại cơ sở mình.
Thường xuyên giáo dục về y đức, tinh thần trách nhiệm cho cán bộ,
nhân viên để họ hồn thành tốt những cơng việc được giao. Ngồi ra,
cần chú trọng trong việc ứng dụng cơng nghệ thơng tin một cách
hiệu quả nhằm đảm bảo tính chính xác kịp thời trong thanh tốn chi
phí KCB BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT
khi đi KCB.
Tiểu kết chƣơng 3
23