LUẬN VĂN THẠC SỸ HOÀN CHỈNH (Y DƯỢC) đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị
giác hai mắt (TG2M) [1]. Đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2%
- 3% trong dân số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em)
[8], [9], [10].
Lác trong cơ năng bẩm sinh là một thể loại lác xuất hiện rất sớm ngay
sau khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu của cuộc đời, chiếm tỷ lệ 1% đến
2% [1], [57], [66], [73].
Lác trong cơ năng bẩm sinh phức tạp về bệnh học còn kèm theo các rối
loạn vận động nhãn cầu, nó xảy ra trong thời kỳ hình thành, phát triển thị lực
và thị giác hai mắt của trẻ, vì vậy lác trong cơ năng bẩm sinh gây nên tình
trạng nhược thị và ảnh hưởng trầm trọng tới chức năng TG2M [57], [73].
Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
TG2M, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị
bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi khâu có một vai trị
và mục đích nhất định, tác động qua lại, ảnh hưởng lẫn nhau. Điều trị nhược
thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề cho kết quả điều
trị phục hồi TG2M. Ngược lại chỉ có đạt được TG2M thì cân bằng vận nhãn
sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhược thị tái phát [2], [7], [19], [30].
Về thời điểm phẫu thuật của lác trong cơ năng bẩm sinh cịn có nhiều
tranh luận. Trước năm 1960 các tác giả Doggart (1950), Holton (1952), Burke
(1958), Kennedy và McCarthy (1959), Leahey (1960), [57] ủng hộ quan điểm
của Worth cho rằng khơng có TG2M ở bệnh nhân lác trong bẩm sinh vì vậy
thường phẫu thuật muộn chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ [50], [57], [73].


2
Trái lại vào những năm 1960 các tác giả Costenbader (1961), Taylor

(1963), Ing (1966. 1981) theo quan điểm của Shavase nghiên cứu thấy rằng
phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh sớm trước 2 tuổi có thể mang lại
TG2M với các mức độ khác nhau [57], và cũng từ đó nhiều tác giả khác ủng
hộ phẫu thuật sớm: Wright (1994) [71], Helveston (1999) [36], Birch (2000,
2006) [17], [18]. Kết quả nghiên cứu Ing (1981) [41] cho thấy mắt lác được
phẫu thuật cân bằng trong vịng 2 tuổi thì có 80% bệnh nhân đạt được hợp thị
chu biên, còn những mắt được phẫu thuật sau 2 tuổi thì chỉ có 20% bệnh nhân
đạt được mức độ TG2M này. Vì vậy nên mổ càng sớm càng tốt khi bệnh nhân
chưa có nhược thị, chưa có tổn thương TG2M, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ
chưa xảy ra hoặc cịn ít thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn [50], [66].
Về phương diện chức năng nhiều trường hợp mổ lác sớm về sau phục hồi thị
giác hai mắt một cách tự nhiên, và thị lực mắt lác cũng tăng một cách tự nhiên
sau khi hai mắt được cân bằng. Cuối cùng về mặt tâm lý, việc mổ lác cho trẻ em
sớm đem lại một sự thăng bằng tâm lý cho bệnh nhân cũng như gia đình người
bệnh [10], [57].
Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của lác trong cơ năng bẩm sinh.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH Lí VẬN NHÃN
1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhã
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ

chéo bé).
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi
thẳng ra trước và bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc:
7.5mm (cơ trực trên), 7.0 mm (cơ trực ngoài), 6.5mm (cơ trực dưới) 5.5mm
(cơ trực trong), mỗi cơ dài trung bình 40 mm.

Hình 1.1. Vị trí bám của các cơ
trực vào củng mạc.

Hình 1.2. Hình ảnh các cơ vận nhãn


4
- Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra
trước đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc
rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi luồn dưới gân cơ trực
trên bám tận vào1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
- Cơ chéo bé: xuất phát thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía
sau và ngồi túi lệ, chạy thẳng về phía ngồi ra sau và lên trên, vịng ôm lấy
phần dưới nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau nhãn
cầu. Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích
trùng thái dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm [1],
[5], [12], [66].
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối [1].
1.1.3. Sinh lý vận nhãn
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng
tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu).

5

Hình 1.3. Mặt phẳng Listing
Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc)
Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang)
Xốy ra ngồi hoặc xốy vào trong quanh trục Y (trục trước sau) [1].
1.1.4.Chức năng của các cơ vận nhãn
- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngồi.
- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xốy trong.
- Cơ trực dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xốy ngồi.
- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xốy nhãn cầu vào trong, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngồi
- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xốy nhãn cầu ra ngồi, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.


6
Ngồi 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt cịn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác quy tụ và điều tiết [1], [12].
1.1.5. Các định luật vận nhãn
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn
một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đưa ra
ngồi thì cơ trực ngồi co, trong khi đó cơ trực trong giãn.

2. Định luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung thần
kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt [1], [12].


7
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC
1.2.1. Chẩn đốn lác
1.2.1.1. Chẩn đốn hình thái lác [1], [10], [66]
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát khơng chuyển động: khơng có lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị): có
lác. Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh
hay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác. Ở mắt nhược thị nặng động
tác trả của mắt thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ, che mắt phải
vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắt phải,
nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn.
- Che mắt ln phiên (Alternative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó
chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn
thì hai mắt vẫn cịn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân
có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên.
1.2.1.2. Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66]
- Phương pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc).
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm
đồng tử thì khơng lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch khỏi trung
tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7º lác (hoặc
15Ä), ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15º, ở rìa giác mạc tương

8
ứng 45º, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30º. Nếu là lác
ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).[1], [10], [66]
- Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lượt
đặt các lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) đến
khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính
chính là góc lác [1], [10], [66]
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test): đặt lăng kính
trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt ln phiên thì thay đổi các
lăng kính khác nhau đến khi mắt khơng cịn động tác trả thì tính độ lác theo
cơng suất lăng kính [1], [10], [66].
- Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan.
1.2.1.3.Tính chất lác
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải,
có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần khơng q 5-10 PD, hoặc
độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5 PD [1], [10], [66].
1.2.1.4. Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66]
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật
tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân
phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo
bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40 cm, nhắm mắt và mở mắt
ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là
mắt chủ đạo.


9

1.2.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác [1], [10], [66]
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt
bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.
Nếu hồng điểm ở giữa vịng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi
vòng sáng.
1.2.2. Đo thị lực và phát hiện nhược thị
- Đo thị lực
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần; khơng kính và có
kính, điều chỉnh tật khúc xạ nếu có.
+ Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là
chính xác nhất.
- Khám phát hiện nhược thị: nhược thị trong lác cơ năng là nhược thị
không do tổn thương thực thể gây ra. Chẩn đoán nhược thị hay không khi thị
lực hai mắt ≤7/10 sau khi chỉnh kính tốt nhất và khám tồn bộ nhãn cầu
khơng tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực.
Nhược thị được chia làm ba mức độ như sau [1], [7], [11]
+ Nhược thị nhẹ: thị lực 5/10 - 7/10
+ Nhược thị trung bình: thị lực 2/10 - 4/10
+ Nhược thị nặng: thị lực dưới 1/10
- Khám phát hiện song thị
1.2.3. Đánh giá thị giác hai mắt
- Khám phù thị bằng bảng Titmus
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore[1].


1
0
+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau ở
hai mắt.

+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai
ảnh gần giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh
của cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau.
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt theo hoạt
trường của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng của từng cơ [1].
T trên

CB

TN

CB

T trên

TT

TD

CL

TN

CL

TD

Hình 1.4. Sơ đồ hoạt trường các cơ vận nhãn.

1.2.5. Đo điểm cận qui tụ
Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt cịn duy trì được định thị.
Dùng một cái thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa
vào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy
song thị. Khoảng cách bình thường là dưới 10cm [1].
1.3. SỰ PHÁT TRIỂN THỊ LỰC VÀ THỊ GIÁC HAI MẮT
Khi mới ra đời, thị lực của trẻ rất kém, có khả năng là chỉ ở mức đếm
được ngón tay (theo cách thử của người lớn) bởi vì các trung tâm thị giác ở
não còn non nớt. Tuy nhiên, trong vòng từ 3 đến 4 tháng đầu tiên của cuộc


1
1
sống, thì thị lực nhanh chóng được cải thiện vì các trung tâm thị giác đã phát
triển rất nhanh về chức năng và cấu trúc như nhân xám ở thể gối ngồi và vỏ
não thùy chẩm [51], [64].
Bình thường thị lực của trẻ sơ sinh phát triển là nhờ được kích thích bởi
các tín hiệu phát sinh ra từ các hình ảnh rõ nét tập trung trên võng mạc. Nếu hình
ảnh trên võng mạc bị mờ hoặc biến dạng thì sẽ kích thích sự phát triển thần kinh
khơng bình thường của các trung tâm thị lực ở trong não, từ đó dẫn tới thị lực
kém cịn gọi là nhược thị. Sự phát triển thị giác ở giai đoạn 3 đến 4 tháng đầu
tiên của cuộc đời là thời kỳ quyết định của phát triển thị giác [51], [64].
Ở hầu hết trẻ em có thị giác bình thường thì thời điểm quan trọng của phát
triển thị giác là định thị trung tâm và sự nhìn theo liên tục, chính xác ở tháng
thứ 2 đến tháng thứ 3. Thị lực bình thường ở trẻ em có thể trưởng thành
muộn, tuy nhiên nếu quá 6 tháng mà khả năng định thị trung tâm vẫn kém thì
thường là bệnh lý và cần phải thăm khám đầy đủ [58], [72].

Thị lực Snellen

The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location.

Độ tuổi
(tháng)

Hình 1.5. Biểu đồ phát triển thị lực bình thường ở trẻ em [72].


1
2
Cùng với sự phát triển thị giác một mắt là sự phát triển TG2M .Về mặt
giải phẫu, TG2M có từ khi mới sinh nhưng nó được hồn thiện dần. TG2M
bình thường là hiện tượng đạt được của vỏ não bởi quá trình hợp nhất các
hình ảnh từ võng mạc của hai mắt. Phát triển TG2M bình thường địi hỏi sự
kích thích ngang bằng ở võng mạc hai mắt tạo nên hình ảnh rõ nét và mắt
thẳng trục. Nếu trẻ bị lác hoặc hình ảnh tạo nên ở võng mạc một bên bị mờ thì
sự phát triển thị giác bị đứt đoạn. TG2M bắt đầu hình thành và phát triển ngay
từ giai đoạn sớm của thời kỳ trẻ còn bú vào khoảng tháng thứ 2 đến tháng thứ
3 sau khi sinh. Sự phát triển của hợp thị và phù thị muộn hơn vào khoảng
tháng thứ 3 đến tháng thứ 6, rồi nó phát triển nhanh chóng trong khoảng tháng
thứ 8 đến tháng 18 và tiếp tục hồn thiện cho tới ít nhất là 3 tuổi [16], [21],
[22], [32], [63], [71]. Về tuổi hồn thiện TG2M cịn có những quan điểm khác
nhau có người cho rằng phải đến 5-6 tuổi TG2M mới hồn chỉnh (vì nó phát
triển song song với thị lực). Nhưng nhiều cơng trình nghiên cứu gần đây có
một số tác giả cho rằng TG2M được hoàn chỉnh sớm hơn. Giai đoạn phục hồi
hệ thống thị giác diễn ra muộn hơn (đến 9 tuổi) [2], [7], [57].
Vào lúc mới sinh trẻ có thể có lác. Gần 70% trẻ có độ lác ngồi nhỏ,
khơng ổn định, 30% trẻ nhìn thẳng hai mắt, dưới 0.5% trẻ bị lác trong và
không ổn định. Vào tháng thứ 2 sau khi sinh đa số trẻ em thành lập được sự
nhìn thẳng nhưng đơi lúc trẻ cịn lác ngồi và tình trạng này tồn tại kéo dài

tới 6 tháng sau khi sinh. Tuy nhiên nếu là lác trong tồn tại tới 2 tháng sau khi
sinh thì phần lớn là bệnh lý [57], [58], [73].
1.4. LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH (LTCNBS)
1.4.1. Định nghĩa


1
3
LTCNBS là lác trong xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu
của cuộc đời, là dạng lác phổ biến nhất với tỷ lệ 1%-2% [1], [28], [57], [66], [73].

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của LTCNBS còn có nhiều tranh luận và chưa biết rõ, có
hai thuyết được nhiều tác giả quan tâm liên quan đến kết quả điều trị là thuyết
của Worth và Chavasse.
Theo Worth (1903) [57], [73]: LTCNBS là do khơng có khả năng hợp
thị của vỏ não ngun phát vì vậy sẽ khơng có khả năng phục hồi TG2M sau
phẫu thuật.
Chavasse (1939) [57], [73] cho rằng LTCNBS là do lệch trục nhãn cầu
nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển TG2M dẫn đến mất TG2M. Do đó
có thể phục hồi được TG2M nếu phẫu thuật sớm.
Một số yếu tố khác có thể gây nên LTCNBS là bất thường giải phẫu của
cơ, viễn thị, di truyền, yếu cơ trực ngồi, ít cân khi sinh, đẻ non [57], [73], [34].
Qua nghiên cứu các tác giả thấy rằng có thể một hoặc nhiều yếu tố
cùng kết hợp gây nên LTCNBS [57], [73].
LTCNBS xảy ra trong thời kỳ phát triển TG2M, nếu khơng được chẩn
đốn và điều trị kịp thời nó gây mất TG2M vĩnh viễn [73].
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng
+ Thị lực: LTCNBS thường kết hợp với nhược thị, chúng ta khó đánh
giá chính xác được tỷ lệ nhược thị đặc biệt là ở trẻ chưa biết nói, tỷ lệ nhược

thị tăng dần theo thời gian nếu lác không được điều trị. Nhiều trẻ tự động thay
đổi mắt luân phiên để nhìn cố định vào vật, một số trẻ có khả năng cố định


1
4
mắt chéo khi nhìn sang bên (đứa trẻ dùng mắt phải để nhìn sang trái và mắt
trái để nhìn sang phải) chứng tỏ thị lực hai mắt ngang bằng. Nhưng trẻ nhìn
cố định chéo có thể nhược thị trung bình [29]. Một số trẻ khác có sở thích
nhìn cố định một mắt do vậy thường gây nên nhược thị cho mắt kia sau vài
tháng [57], [73]. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả về LTCNBS thấy tỷ lệ
nhược thị 19% ở lần khám thứ nhất khi trẻ 2 tháng tuổi và tăng lên 38% đến
42% khi trẻ được 6 tháng tuổi [59], và sau vài năm tỷ lệ nhược thị là 41%72% [73].
+ Độ lác: LTCNBS thường có độ lác lớn (trên 15°), độ lác nhìn xa và
gần như nhau. Đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính ở trẻ nhỏ
thường khó, nên thường đo bằng phương pháp Krimsky và Hirchberg [57],
[73].
+ Khúc xạ: Thường trẻ bị LTCNBS có khúc xạ như trẻ cùng lứa tuổi,
cũng có khi gặp trường hợp viễn thị nhưng ít khi cận thị [57], [73]. Theo
nghiên cứu của nhóm tác giả về LTCNBS thì hầu hết trẻ có viễn thị nhẹ và
trung bình trong đó khoảng 20% lớn hơn +3D, 12% lớn hơn +4D cịn cận thị
chỉ dưới 10% [59].
Khúc xạ tính theo cầu tương đương (D)
Tuổi (tháng)


1
5
The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location.

Hình 1.6. Biểu đồ khúc xạ của trẻ khỏe mạnh từ 1 tới 48 tháng tuổi [52].
+ Xoay nhãn cầu: trẻ thường bộc lộ thiểu năng đưa mắt ra ngoài, sự giả
hạn chế vận nhãn ra ngồi là thứ phát của tật nhìn cố định chéo. Nếu trẻ có thị
lực hai mắt cân bằng thì trẻ sẽ khơng cần phải đưa mắt kia ra ngồi. Trẻ sử
dụng mắt đưa vào để nhìn về phía đối diện. Trong trường hợp ấy sẽ xuất hiện
hạn chế vận nhãn ngồi hai bên. Nếu có nhược thị thì chỉ có mắt tốt cố định
vào vật nhìn nên mắt bị nhược thị sẽ xuất hiện yếu cơ đưa ra ngoài [57], [73].
1.4.4. Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS
* Lác đứng phân ly ( Dissociated Vertical Deviation - DVD)
DVD bao gồm sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hoặc ln phiên.
Khi xốy mắt ra ngồi cũng có thể thấy mắt đưa lên trên hoặc khi xốy mắt
vào trong thì mắt đưa xuống dưới. DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt bị
che, có thể xuất hiện luân hồi hoặc cố định. Phân biệt với một lác đứng ở chỗ
DVD khơng có lác xuống dưới ở mắt bên kia khi che mắt [55].


1
6
DVD được chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tương ứng với 1mm,
2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên, sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ
vùng rìa ở 6 giờ. DVD có thể xuất hiện sớm khi trẻ 2 tháng tuổi, nhiều nhất ở
tuổi thứ 2, sau 3 tuổi tỷ lệ xuất hiện DVD giảm 10% mỗi năm [37]. Tỷ lệ
DVD ở bệnh nhân LTCNBS cao khoảng 72% sau 10 năm theo dõi [37], [59].
Mayer K [50] gặp 13.5%, Kenn JM [46] gặp 15%. Phẫu thuật thẳng trục nhãn
cầu sớm của LTCNBS không làm giảm tỷ lệ DVD [55], [37], [73].
Nguyên nhân của DVD vẫn chưa được biết rõ. Guyton cho rằng do sự
phát triển thị giác hai mắt bất thường gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của
hệ thống tiền đình. Một số tác giả khác cho rằng DVD là do yếu tố thần kinh
và DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm [73].
* Quá hoạt chéo bé (Inferior Oblique Overaction - IOOA)

IOOA xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, thường xảy ra cả
hai mắt nhưng khơng cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó phát hiện hơn.
Quá hoạt chéo bé cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt. Quá hoạt chéo bé
thường xuất hiện trong năm thứ 2 sau đó giảm dần. Tỷ lệ quá hoạt chéo bé ở
trẻ lác trong bẩm sinh tương đối cao tới 78% sau 10 năm theo dõi [37], Kenn
JM [46] gặp 30%
IOOA được chia làm 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 tương ứng với 1mm,
2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong. Sự khác
nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ. Cũng như DVD khơng có sự
liên quan giữa thời gian phẫu thuật lác và sự phát triển IOOA [37], [73].
IOOA và DVD là hai trạng thái gây nên sự đưa mắt lên trên quá mức khi
mắt liếc vào trong ở bệnh nhân LTCNBS. Trong IOOA khi mắt đưa vào trong
cố định thì có lác xuống dưới ở mắt bên kia liếc ra ngồi, cịn DVD lác xuống


1
7
dưới ở mắt bên kia không xảy ra. DVD và IOOA có thể xảy ra đồng thời ở
bệnh nhân LTCNBS [37].
* Rung giật nhãn cầu ẩn
Rung giật nhãn cầu ẩn cũng thường kết hợp với LTCNBS nhưng ít hơn
so với DVD và IOOA.
Rung giật nhãn cầu ẩn là rung giật nhãn cầu cả hai mắt nó xuất hiện khi
một mắt bị che, thường là RGNC kiểu lò so với pha nhanh về phía mắt khơng
bị che. Rung giật nhãn cầu giảm dần theo thời gian, và nó liên quan đến sự
phá vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm [73]. Tỷ lệ RGNC ẩn có thể gặp từ
12.5% đến 25% [46], [50].
* Lác trong bẩm sinh có hội chứng chữ A, chữ V
- Lác trong có hội chứng chữ A là góc lác tăng khi nhìn lên trên, giảm
khi nhìn xuống, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống ≥10Ä.

Nguyên nhân là do sự thiểu năng của hai cơ trực ngoài, thiểu năng cơ chéo bé
hoặc gia tăng cơ trực trên [1], [3], [4], [10], [26], [57], [73].
- Lác trong có hội chứng chữ V là góc lác tăng khi nhìn xuống, giảm
khi nhìn lên, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống ≥15Ä.
Nguyên nhân là do sự gia tăng của hai cơ trực trong, thiểu năng cơ chéo lớn
hoặc gia tăng cơ trực dưới [1], [3], [4], [10], [26], [57], [73].
1.4.5. Chẩn đoán phân biệt
Trong những năm đầu tiên của cuộc đời có nhiều trạng thái giống như
LTCNBS gây khó khăn cho chẩn đốn. Vì xử lý những bệnh này khác hẳn với
LTCNBS, nên nhận biết lâm sàng về nó rất quan trọng. Nói chung một độ lác
trong nhỏ cũng có thể nghĩ đến một LTCNBS. Những bệnh cần chẩn đoán
phân biệt là:


1
8
* Giả lác trong
+ Nếp quạt (epicanthus): Là nếp da che lấp một phần góc trong làm cho
mắt trơng như bị lác [1].
+ Khoảng cách hai đồng tử hẹp: hai mắt gần nhau làm cho mắt có vẻ
lác trong [1].
+ Góc kappa âm: hồng điểm nằm ở phía mũi so với trục đồng tử thì ánh
phản quang sẽ lệch về phía thái dương, do đó mắt có vẻ lác trong [1].
Giả lác trong phân biệt với lác trong thực sự bằng phương pháp
Hischberg, cover- uncover test [1].
The linked image cannot be displayed. The file may have been moved, renamed, or deleted. Verify that the link points to the correct file and location.

Hình 1.7: Giả lác trong.
* Hội chứng Duane typ I
Là một hội chứng bẩm sinh thường gặp ở một mắt, chỉ có khoảng 20% ở

hai mắt, mắt trái nhiều hơn mắt phải, nữ nhiều hơn nam. Trong hình thái điển
hình thường có hạn chế hoặc mất vận nhãn ra ngồi, vận nhãn vào trong bình
thường hoặc hạn chế nhẹ. Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng ra khi mắt
đưa ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi
đưa mắt vào trong. Nguyên nhân của hội chứng Duane là do không có nhân
và dây thần kinh VI, nhánh dây thần kinh III chi phối cơ trực trong chia nhánh
đến chi phối cho cơ trực ngoài [1], [57], [73].
* Hội chứng Mobius


1
9
Tổn thương ở mắt bao gồm liệt dây thần kinh VI cả hai bên gây lác
trong và liệt động tác nhìn ngang. Ngồi ra cịn có tổn thương khác: liệt dây
thần kinh VII tạo ra bộ mắt vô cảm và nhắm mắt khơng kín, liệt dây thần kinh
XII gây teo lưỡi [1].
* Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm
Hội chứng RGNC có hãm đặc trưng bởi RGNC xuất hiện sớm và kết
hợp với lác trong. RGNC mất đi hoặc giảm khi mắt cố định nhìn vào trong.
Khi mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra ngồi thì RGNC tăng lên và độ lác trong
giảm đi. Khi che một mắt thì xuất hiện lệch đầu về phía mắt kia để duy trì đưa
nhãn cầu vào trong [57], [73].
* Liệt dây thần kinh VI bẩm sinh
Lác trong do liệt cơ trực ngoài, Song thị ngang, song thị này tăng thêm
khi nhìn về phía cơ liệt. Bệnh nhân có chế vận nhãn ngoài, mặt ngoảnh sang
bên cơ liệt để tránh song thị
Để phân biệt LTCNBS với liệt dây thần kinh 6 bẩm sinh: xoay đầu đứa
trẻ sang một bên thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược với đầu hoặc bịt
mắt trong một vài giờ có thể đưa được nhãn cầu ra ngoài [1], [57], [73].

2
0
* Lác trong điều tiết
Lác trong điều tiết có thể khó phân biệt với LTCNBS, dấu hiệu nhận
biết là trẻ có thời kỳ nhìn thẳng trong vài tháng sau đó xuất hiện lác trong với
góc lác nhỏ khơng ổn định và viễn thị trên 3D. Khi điều chỉnh đủ số kính thì
độ lác giảm hoặc hết [1], [28], [57], [73].
* Lác trong cảm thụ
Là lác trong xảy ra thứ phát sau một mắt bị mù trước 2 tuổi. Vì vậy
phải hỏi kỹ tiền sử bệnh tật và khám mắt toàn diện tìm nguyên nhân gây
mù mắt [73].
1.5. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH
Mục đính điều trị LTCNBS là làm cho mắt cân bằng hoặc gần tới nó
(± 8PD) tiến tới phục hồi thị giác 2 mắt để duy trì mắt nhìn thẳng [47], [57].
Điều trị LTCNBS bao gồm
1.5.1. Điều chỉnh tật khúc xạ
Phần lớn trẻ LTCNBS có viễn thị, điều chỉnh kính cho trẻ nếu độ viễn thị
≥+2D [73].
1.5.2. Điều trị nhược thị
Điều trị nhược thị sớm là một khâu rất quan trọng trong điều trị
LTCNBS.
Phương pháp bịt mắt ở trẻ lớn thường khó, mất nhiều thời gian, ít có kết
quả hồi phục lại thị lực hơn trẻ nhỏ. Thời gian bịt, mắt được bịt phụ thuộc vào
tình trạng mắt nhược thị.
Phương pháp gia phạt bao gồm: dùng Atropin đơn thuần, gia phạt xa, gia
phạt gần, gia phạt toàn bộ. Bệnh nhân được theo dõi định kỳ để đánh giá tiến
triển của nhược thị [1], [57], [73].

2
1
1.5.3. Tiêm độc tố Botulinum
Tiêm một liều nhỏ Botulinum vào cơ trực trong làm liệt cơ này trong
một thời gian dài, do đó tạo thuận lợi cho sự tái lập cân bằng hai mắt. Biến
chứng của tiêm thuốc này bao gồm: sụp mi thứ phát, lác ngoài liên tục ngay
từ đầu kéo dài tới 2 đến 3 tháng và ảnh hưởng tạm thời của việc tiêm
Botulinum. Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì
kết quả, ngay cả khi tiêm nhiều lần kết quả về sự thẳng trục và yếu tố cảm thụ
vẫn không bằng phẫu thuật [1], [57], [73, [42].
1.5.4. Phẫu thuật
Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân LTCNBS là phẫu thuật. Phẫu
thuật được đặt ra sau khi điều trị nhược thị đầy đủ, nếu nhược thị không được
điều trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M [57], [73].
Nghiên cứu của Lam và cộng sự công bố năm 1993 [49] chỉ ra rằng kết
quả khơng có sự khác nhau về yếu tố vận động và cảm thụ nếu điều trị nhược
thị được trì hỗn tới sau khi phẫu thuật sớm. Một vài bệnh nhân trong nghiên
cứu này nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện pháp điều trị
nhược thị nào. Tuy nhiên điều trị nhược thị sau phẫu thuật khó hơn trước phẫu
thuật vì khi phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân và gia đình người bệnh
thường khơng tn thủ theo phương pháp điều trị do đó khơng mang lại kết
quả phẫu thuật tốt.
1.6. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH
1.6.1. Chọn thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật của lác trong bẩm sinh cịn có nhiều tranh luận.


2
2
Các tác giả theo quan điểm của Worth thường phẫu thuật muộn để phục

hồi thẩm mỹ như: Doggart (1950), Burke (1958), Kennedy và McCarthy
(1959), Leahey (1960), Holton (1980) [57].
Các tác giả theo quan điểm của Chavasse thấy rằng có thể đạt được TG2M
nếu phẫu thuật sớm trong khoảng thời gian 6 tháng đến 2 tuổi [57]. Nếu phẫu
thuật mắt nhìn thẳng trước 2 tuổi thì 80% bệnh nhân đạt được hợp thị chu
biên, ngược lại chỉ có 20% bệnh nhân đạt được hợp thị chu biên khi phẫu
thuật sau 2 tuổi [41].
Ngày nay đa số các tác giả lựa chọn phẫu thuật sớm LTCNBS để ngăn
chặn được sự mất thị giác hai mắt và phục hồi lại thị giác hai mắt [64].
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật rất sớm lác trong bẩm sinh
trước 6 tháng tuổi (ngay cả khi 12đến 13 tuần tuổi) nếu độ lác ổn định có thể
mang lại TG2M hồn hảo [18], [62], [71].
Vì vậy nên mổ càng sớm càng tốt khi bệnh nhân chưa có nhược thị,
chưa có tổn thương thị giác hai mắt, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra
hoặc cịn ít thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả hơn [50], [62], [66]. Về
phương diện chức năng, khá nhiều trường hợp mổ lác sớm về sau phục hồi
TG2M một cách tự nhiên, và thị lực mắt lác cũng tăng một cách tự nhiên sau
khi hai mắt được cân bằng [10], [15], [57].
1.6.2. Phương pháp phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên từng trường hợp cụ thể và
dựa vào khả năng cũng như sở thích của phẫu thuật viên.
1.6.2.1. Phẫu thuật làm yếu cơ, khỏe cơ
* Phẫu thuật làm yếu cơ


2
3
- Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. Phẫu thuật
này có thể áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: Trong phẫu thuật này đầu cơ không được

khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ
khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu
hậu phẫu [6].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden):
khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo thường phối hợp với lùi
cơ, được chỉ định cho góc lác khơng ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm
hay nhược thị nặng [1].
- Phẫu thuật cắt Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ thì dùng kẹp cặp cách
chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và
dưới chỗ cặp 5mm một đường vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia [6].
- Phẫu thuật cắt bng cơ: cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường
dùng cho cơ chéo bé [1].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được treo vào củng mạc bằng
một vịng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ khơng khâu lùi ra phía
sau [6].
* Phẫu thuật làm khỏe cơ
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại chỗ bám cũ. Rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1].
- Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để
tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi [1].


2
4
- Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ vè phía chỗ bám
của cơ được gấp vào củng mạc [1].
1.6.2.2. Lựa chọn cơ để can thiệp
Lựa chọn cơ để can thiệp dựa trên các yếu tố như: hình thái và tính chất
lác, độ lác, tình trạng vận nhãn, tình trạng thị giác hai mắt.

- LTCNBS đơn thuần: lùi trực trong, rút trực ngoài,
- LTCNBS kết hợp DVD: lùi trực trên, lùi trực trên kết hợp với cố định
phía sau, rút trực dưới. DVD có xu hướng cải thiện theo thời gian, DVD được
chỉ định phẫu thuật khi nó biểu hiện [57], [73].
- LTCNBS kết hợp IOOA: Lùi cơ chéo bé, cắt cơ chéo bé, di thực cơ
chéo bé có hiệu quả tốt trong trường hợp kết hợp với DVD. IOOA có chỉ định
PT từ độ 2 đến độ 4 [25], [26], [35], [44], [57], [73].
- LTCNBS có hội chứng chữ A, V
+ Chuyển chỗ bám của cơ trực ngang lên trên hoặc xuống dưới. Cơ trực
trong di chuyển cơ về phía đỉnh chữ A, V, cơ trực ngồi di chuyển về phía đáy
của chữ A, V.
+ Lùi chéo đường bám của cơ trực ngang
+ Làm yếu hoặc làm khỏe cơ chéo bé hoặc cơ chéo lớn
+ Di chuyển cơ trực đứng vào trong hay ra ngoài [10], [26], [57], [73].
1.6.2.3. Định lượng trong mổ lác
Có nhiều quan điểm khác nhau về định lượng khi mổ lác, các nhà nhãn
khoa Hoa kỳ đã đưa ra bảng định lượng mổ lác sau [66]:
Bảng 1.1. Bảng định lượng với lác quy tụ (mổ hai mắt)
Độ lác (PD)

15

20

25

30

35

40

45


2
5
Lùi TT 2 bên (mm)
Rút TN 2 bên (mm)

3.0
4.0

3.5
5.0

4.0
6.0

4.5
7.0

5.0
8.0

5.5
9.0

6.0
9.0

Bảng 1.2. Bảng định lượng với lác quy tụ (mổ một mắt)
Độ lác (PD)
Lùi TT (mm)
Rút TN (mm)

15
3.0
4.0

20
3.5
5.0

25
4.0
6.0

30
4.5
7.0

35
5.0
8.0

40
5.5
9.0

45
6.0
9.0

Hiện nay nhiều phẫu thuật viên thực hiện lùi cơ trực trong với biên độ lớn
6 - 6.5 mm với trẻ dưới 5 tháng tuổi [73], 7- 8 mm với trẻ lớn hơn [56], [57].
Tại Việt nam phương pháp định lượng của Hà Huy Tiến vẫn đang được
áp dụng [13]: Lùi cơ trực trong 1mm khử được 1.5° lác. Rút cơ trực trong
1mm khử được 2° lác. Lùi cơ trực ngoài 1mm khử được 1°lác. Rút cơ trực
ngoài 1mm khử được 1.5° lác. Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần hiệu
quả tăng 20%. Ngồi ra các phẫu thuật cịn áp dụng linh hoạt bảng định lượng
của các tác giả nước ngoài đã mang lại kết quả tốt.
1.6.2.4. Biến chứng trong mổ lác
* Biến chứng trong phẫu thuật
+ Chảy máu
+ Tụt cơ
+ Rách kết mạc
+ Thủng củng mạc
+ Các biến chứng khác: tím tái do gây mê, phản xạ mắt tim do can thiệp
cơ thô bạo...
* Biến chứng sau phẫu thuật