Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân số tống má giảm điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG THỊ LAN HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN HOLTER
ĐIỆN TIM 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
CĨ PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG THỊ LAN HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRÊN HOLTER
ĐIỆN TIM 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
CĨ PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK62722040

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nông Thị Lan Hương, học viên chuyên khoa II khóa 9, trường Đại
học Y Dược, Đại học Thái Nguyên chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là cơng trình nghiên cứu do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Trọng Hiếu.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là hồn tồn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
của mình.

Tác giả

Nơng Thị Lan Hương

LỜI CÁM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt
của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, nhà trường, cơ quan và gia đình.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn
Trọng Hiếu tận tình trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tơi trong q trình học tập,
nghiên cứu hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cám ơn tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, trường
Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, các thầy cô giáo các bộ môn, đặc biệt
là Bộ môn Nội đã truyền đạt nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập.
Tơi xin bày tỏ lời cám ơn trân trọng nhất tới Ban Giám đốc, các khoa
phòng, hơn hết là Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã
giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập và nghiên cứu
Với tất cả tấm lịng kính trọng, tơi xin cảm ơn các Thầy Cơ trong Hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu để tơi có thể hồn thành tốt
luận văn này.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ
vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong q trình học tập.
Tơi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia đình tơi, những người đã hết lịng vì tơi trong cuộc sống và học tập.

Tác giả

Nông Thị Lan Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
AHA/ACC

Phần viết đầy đủ
American Heart Association/American College of Cardiology
(Trường môn tim mạch Mỹ/Hội tim mạch Mỹ)

BCTG

Bệnh cơ tim giãn

BMI

Body mass index(Chỉ số khối cơ thể)

BMV

Bệnh mạch vành

BNP

B-type Natriuretic Peptide (peptit lợi niệu týp B)

C/phút

Chu kỳ/phút

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

EDV

End- diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương)

ESC

European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu)

ESV

End-systolic Volume (Thế tích cuối tâm thu)

HDL-C

High density lipoprotein cholesterol

LVDd

Left ventricular end diastolic diameter (đường kính thất trái
cuối tâm trương)

LVDs

Left ventricular end systolic diameter (đường kính thất trái
cuối tâm thu)

LVEF

Left ventricular ejection fraction (phân số tống máu thất trái)

LVMI

Left ventricular mass index (chỉ số khối cơ thất trái)

NTT

Ngoại tâm thu

NTTT

Ngoại tâm thu thất

RLN

Rối loạn nhịp

RLNT

Rối loạn nhịp thất

THA

Tăng huyết áp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Suy tim giảm phân số tống máu ........................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa suy tim .................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học suy tim .................................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân suy tim ................................................................................. 4
1.1.4. Phân loại suy tim ....................................................................................... 9
1.1.5. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu .............................................. 10
1.2. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân suy tim............................................................ 16
1.2.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bênh nhân suy tim .......................................... 16
1.2.2. Cơ chế rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim ......................................... 17
1.3. Giá trị của phương pháp ghi Holter điện tim trong chẩn đoán rối loạn nhip tim
.............................................................................................................................. 20
1.4. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim .................... 22
1.4.1. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim trên thế giới
.......................................................................................................................... 22
1.4.2. Các nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim trong nước ..... 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 26
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu....................................................................... 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 27
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................... 27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................... 27
2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ........................................ 27
2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân
suy tim có giảm phân số tống máu..................................................................... 29

2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu: Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất
với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân
số tống máu ....................................................................................................... 29
2.5. Phương pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.30
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và mức độ suy tim .................................... 30
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim ............................................. 31
2.5.3. Tiêu chuẩn rối loạn nhịp thất ................................................................... 33
2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán một số yếu tố nguy cơ ........................................... 34
2.5.6. Phương pháp ghi điện tâm đồ và holter điện tim 24 giờ ........................... 35
2.5.7. Các tiêu chuẩn áp dụng trên siêu âm tim .................................................. 38
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................ 39
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 41
3.1.1. Đặc điểm về giới ..................................................................................... 41
3.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của các đối tượng nghiên cứu ................ 42
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu .................................... 43
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ............................. 44
3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất

trái ......................................................................................................................... 46
3.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên ECG 12 chuyển đạo .............................. 46
3.2.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ ............... 47
3.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái ................................ 54
Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................... 61
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 61
4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất
trái ......................................................................................................................... 66
4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng ở bệnh nhân suy tim có giảm phân số tống máu thất trái ................................ 74


KẾT LUẬN ........................................................................................................... 85
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1: Nguyên nhân suy tim .................................................................... 4
Bảng 1. 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham ........................ 11
Bảng 1. 3: Các bất thường trên siêu âm tim thường gặp ở bệnh nhân suy tim
theo khuyến cáo của ESC 2012 ................................................... 13
Bảng 1. 4: Phân loại suy tim theo hội tim mạch Mỹ 2013 ............................ 14
Bảng 1. 5: Phân loại suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 2016 .................. 15
Bảng 2. 1: Tiêu chuẩn ban hành về phân loại béo phì ................................... 35
Bảng 3. 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo tuổi ............................. 41
Bảng 3. 2: Yếu tố nguy cơ suy tim của các đối tượng nghiên cứu ................ 42
Bảng 3. 3: Triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ................... 43
Bảng 3. 4: Phân độ suy tim theo NYHA ở các đối tượng nghiên cứu ........... 43
Bảng 3. 5: Đặc điểm X quang tim phổi và nồng độ NT-proBNP của các đối
tượng nghiên cứu ......................................................................... 44
Bảng 3. 6: Đặc điểm siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu ................... 45
Bảng 3. 7: Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên ECG 12 đạo trình tại thời điểm
vào viện ....................................................................................... 46
Bảng 3. 8: Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên Holter điện tâm đồ 24 giờ ......... 47
Bảng 3. 9: Đặc điểm ngoại tâm thu thất trên holter điện tâm đồ 24 giờ ........ 48
Bảng 3. 10: Phân bố tần suất ngoại tâm thu thất /giờ .................................... 49
Bảng 3. 11: Phân bố tần suất ngoại tâm thu thất theo ngày, đêm .................. 49

Bảng 3. 12: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo nguyên nhân suy tim .............. 50
Bảng 3. 13: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo mức độ suy tim ...................... 51
Bảng 3. 14: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo phân số tống máu ................... 52
Bảng 3. 15: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có giãn thất trái .......... 53
Bảng 3. 16: Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có dày thất trái ........... 54
Bảng 3. 17: Liên quan rối loạn nhip thất với giới ......................................... 54


Bảng 3. 18: Liên quan rối loạn nhip thất với tuổi.......................................... 55
Bảng 3. 19: Liên quan giữa rối loạn nhịp thất và một số yếu tố nguy cơ....... 55
Bảng 3. 20: Liên quan giữa RLN thất và triệu chứng lâm sàng ..................... 56
Bảng 3. 21: Liên quan rối loạn nhịp thất với mức độ suy tim theo NYHA ... 56
Bảng 3. 22: Liên quan rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm ...................... 57
Bảng 3. 23: Liên quan RLN thất nặng với mức độ suy tim theo NYHA ....... 57
Bảng 3. 24: Liên quan rối loạn nhịp thất nặng với một số đặc điểm cận lâm
sàng ............................................................................................. 58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1: Hình ảnh kéo dài điện thế hoạt động của cơ thất trái ở bệnh nhân
suy tim ......................................................................................... 19
Hình 1. 2: Cơ chế ngoại tâm thu thất gây bệnh lí cơ tim ............................... 23
Hình 2. 3: Sơ đồ gắn vị trí điện cực .............................................................. 37
Hình 2. 4: Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới ........................ 411
Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân suy tim của các đối tượng nghiên cứu ................. 42
Biểu đồ 3.3: So sánh đặc điểm RLNT trên ECG và Holter điện tim ............. 48

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm rối loạn nhịp thất theo mức độ suy tim ..................... 52
Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa LVEF% với số lượng ngoại tâm ............. 59
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với số lượng ngoại
tâm thu thất .................................................................................. 60



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của
các bệnh lý tim mạch, nó xuất hiện khi tất cả cơ chế bù trừ, khả năng dự trữ
cơ tim và hệ thống tuần hoàn ngoại biên bị cạn kiệt. Suy tim xảy ra do bất kỳ
rối loạn về chức năng và cấu trúc của tim làm giảm khả năng nhận máu
và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [25], [26], [73]. Suy tim là một vấn đề
nghiêm trọng trên toàn thế giới. Năm 2014 tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh
nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 800.000 người được chẩn đoán
suy tim [50]. Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỉ lệ từ 0,4 - 2,0% dân số. Tại
Việt nam, chưa có thống kê chính xác về số người mắc suy tim, tuy nhiên,
ước tính có khoảng từ 360,000 đến 1,8 triệu người suy tim [25]. Suy tim làm
giảm chất lượng sống và thời gian sống của bệnh nhân, là gánh nặng cho
nghành y tế trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được
chẩn đoán của bệnh nhân suy tim giao động từ 45% - 57% [64], [84]. Tỉ lệ
bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 tháng khoảng 25% [62]. Khoảng 50%60% bệnh nhân suy tim đột tử do các rối loạn nhịp thất nặng.
Phân số tống máu thất trái (LVEF) có vai trị quan trọng trong chẩn
đốn, phân loại và tiên lượng bệnh nhân suy tim. Suy tim LVEF giảm (LVEF
< 40%) chiếm tỉ lệ 45% - 70% trong tổng số các bệnh nhân suy tim [73]. Suy
tim khi LVEF càng giảm thì tỉ lệ, mức rối loạn nhịp thất và đột tử do rối loạn
nhịp thất càng tăng [44]. Rối loạn nhịp thất rất thường gặp ở bệnh nhân suy
tim. Gần một nửa số bệnh nhân bị suy tim sẽ chết đột ngột, chủ yếu là do rối
loạn nhịp thất [42]. Theo nghiên cứu của Fransis GS, thì tỷ lệ ngoại tâm thu

thất nhịp đôi và đa dạng chiếm tỷ lệ 71-95% bệnh nhân bị suy tim và 28-80%
bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất khơng bền bỉ [48], suy tim càng nặng,
buồng tim càng giãn thì tỉ lệ rối loạn nhịp thất càng cao, mức độ rối loạn nhịp
thất càng phức tạp và ngược lại rối loạn nhịp thất tác động trở lại gây suy tim
nặng hơn, tăng nguy cơ nhập viện và tử vong bệnh nhân suy tim. Rối loạn


2
nhịp thất khơng có triệu chứng và có triệu chứng là một biến chứng thường
xuyên và đây là yếu tố dự báo tiên lượng đột tử ở bệnh nhân suy tim [65].
Mặc dù có y học ngày nay có nhiều tiến bộ nhằm giảm tỷ lệ tử vong và
nhập viện do suy tim nhưng suy tim vẫn thường xuyên và tỷ lệ tiếp tục tăng.
Phát hiện các rối loạn nhịp thất là hết sức cần thiết để tiên lượng và có các
biện pháp điều trị phù hợp, phịng biến chứng tử vong với bệnh nhân suy tim.
Holter điện tim rất có ý nghĩa trong phát hiện các rối loạn nhịp thất, trong
nghiên cứu của Nguyễn Duy Toàn (2017) tỷ lệ rối loạn nhịp thất phát hiện
trên holter điện tâm đồ 24 giờ 90,4% so với tỷ lệ rối loạn nhịp thất 21% trên
điện tâm đồ 12 đạo trình [19].
Tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ hàng năm có
hàng nghìn người bệnh điều trị, trong đó có hàng trăm ca suy tim, chúng tơi
chưa có nghiên cứu nào thống kê về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim.
Do đó, nghiên cứu về rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy
tim giảm phân số tống máu thất trái là cần thiết, góp phần theo dõi, điều trị và
tiên lượng bệnh nhân suy tim được tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đặc điểm rối loạn nhịp thất trên Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân suy
tim mạn tính có phân số tống máu giảm điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Phú Thọ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm
phân số tống máu thất trái tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2018-2019.
2. Phân tích mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất với một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có giảm phân số tống
máu thất trái.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Suy tim giảm phân số tống máu
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lí đã được mơ tả từ lâu và có nhiều định
nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học.
Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến nay,
Trường môn tim mạch Mỹ và Hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA), Hội Tim mạch
Châu Âu đã đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim, trong đó đề cập cả vấn
đề suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (suy tim có phân số tống máu thất
trái còn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do rối
loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc
tống máu của tâm thất [25], [94].
Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả
năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại
vi. Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim
nhưng không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc.
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp. Tại Mỹ, dựa trên thống kê
năm 2007 đến 2010, ước tính có 5,1 triệu người từ 20 tuổi trở lên triệu bệnh
nhân đang điều trị suy tim. Năm 2012 ước tính suy tim chiếm 2,4% dân số,
năm 2030, tỷ lệ mắc suy tim tại Mỹ được dự đoán sẽ chiếm 3,0% dân số, tỷ lệ
suy tim tăng 23% trong vòng 20 năm. Tỷ lệ tử vong 1 năm sau khi nhập viện
vì suy tim nằm trong khoảng từ 25% đến 35%. Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần
theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65 - 69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở những người trên

85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [94].
Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc
suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng lên ≥ 10% [73]. Tại


4
châu Á, theo các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ mắc suy tim ở những bệnh nhân
nhập viện từ 3,4 đến 6,7% tuỳ thuộc vào từng quốc gia và chủng tộc khác
nhau [88].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, song tỷ
lệ tử vong, cũng như tỷ lệ tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao. Tỷ lệ tử vong
trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50% [62], [84].
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về tỉ lệ mắc suy tim,
nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy nguyên nhân và các yếu tố gây
suy tim ở nước ta có xu hướng thay đổi, tỉ lệ suy tim do các bệnh van tim do
thấp giảm, suy tim do THAvà bệnh mạch vành có xu hướng tăng [26].
1.1.3. Nguyên nhân suy tim
Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lí tim
mạch cấp và mạn tính, song tỉ lệ mắc suy tim ngày càng gia tăng do tuổi của
người dân tăng, tăng các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim. Nguyên nhân suy
tim cũng có sự thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh van tim giảm đi,
ngược lại tỷ lệ suy tim do BMV và THA có xu hướng tăng lên [22], [24]
Bảng 1. 1: Nguyên nhân suy tim [24], [26].
Suy tim giảm phân số
tống máu thất trái
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim giãn
- Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh thường xuyên,

nhịp chậm thường xuyên
- Viêm cơ tim
- Bệnh tim bẩm sinh có luồng thơng trái →
phải, thơng động tĩnh mạch.
- Bệnh chuyển hố: đái tháo đường, thiếu
vitamin B1 (beri-béri)
- Do thuốc và hoá chất: rượu, doxorubincin

Suy tim phân số tống máu
thất trái bảo tồn
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch vành
- Bệnh van tim
- Đái tháo đường
- Bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ
tim phì đại
- Viêm màng ngoài tim co thắt


5
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu suy tim do
THA, BMV và BCTG. Đặc điểm suy tim do ba nguyên nhân này như sau:
* Suy tim do tăng huyết áp
Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [11]. Tăng huyết áp là một yếu tố
nguy cơ có thể thay đổi được dẫn đến suy tim tâm thu cũng như suy tim tâm
trương, điều trị tăng huyết áp giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc suy tim.
Theo số liệu từ nghiên cứu Framingham công bố năm 1996, tăng huyết
áp là nguyên nhân gây suy tim ở nam là 39% và ở nữ là 59% [71]. Tăng huyết
áp thường kèm theo các bệnh BMV, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cùng dẫn

đến suy tim như: sử dụng nhiều rượu bia và thuốc lá.
Tăng huyết áp dẫn đến suy tim thông qua cơ chế dày thất trái, tương tác
với các bệnh kèm theo và quá trình tái cấu trúc cơ tim [42].
- Dày thất trái:
Dày thất trái là dấu hiệu sớm nhất của bệnh cơ tim do tăng huyết áp
(hypertensive cardiomyopathy). Cơ chế chính của dày thất trái ở những người
tăng huyết áp là do phản ứng (thích nghi) của tế bào cơ tim với sự tăng áp lực
trong buồng tim và tăng hậu gánh.
- Tái cấu trúc cơ tim trong tăng huyết áp:
Cấu trúc cơ tim bao gồm: tế bào cơ, tổ chức liên kết và vi tuần hoàn. Tất
cả các thành phần này đều tham gia và thay đổi trong quá trình tái cấu trúc cơ
tim do tăng huyết áp. Ngoài ra, các thành phần trong máu như tế bào
monocyte và đại thực bào cũng góp phần trong q trình dày thành thất. Tế
bào cơ tim chiếm 25% trong tổng số các tế bào của tổ chức cơ tim, nhưng nó
chiếm 75% khối lượng của tim. Số lượng tế bào cơ đạt đầy đủ và tối đa trong
vòng 1 năm tuổi. Khi tăng huyết áp, dẫn đến tăng áp lực mạn tính lên thành
thất trái thì tâm thu, làm cho các tế bào cơ tim phì đại do gia tăng các sợi cơ
trong tế bào, đây là cơ chế chính gây dày thành thất.


6
- Tăng huyết áp và các bệnh kèm theo cùng gây biến đổi cấu trúc và
chức năng của tim.
Ở những người tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện ngay cả
khi động mạch vành bình thường, do vi mạch bị tổn thương. Dày thất trái gây
tăng trở kháng mạch vành dẫn đến giảm tưới máu cơ tim, và có thể gây thiếu
máu cơ tim thống qua hoặc dẫn đến hiện tượng cơ tim bị stunning (bị
chống). Ngồi ra, tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ dẫn đến hẹp động
mạch vành và nhồi máu cơ tim do vữa xơ động mạch. Tăng huyết áp có phì
đại thất trái làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim.

Mối tương tác của tăng huyết áp và đái tháo đường ở bệnh nhân suy tim:
đái tháo đường týp 2 là một yếu tố góp phần gây dày thành thất và là một yếu
tố độc lập dẫn đến vữa xơ động mạch. Những người đái tháo đường tỷ lệ rối
loạn chức năng tâm trương khơng có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ 27% 69%, và rối loạn này có thể dẫn đến suy tim [42].
* Suy tim do bệnh mạch vành
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành) là một trong những
nguyên nhân chính gây suy tim, tổng hợp các nghiên cứu lớn, trong số các
bệnh nhân suy tim thì nguyên nhân do bệnh mạch vành chiếm khoảng 70%
[66]. Chẩn đoán bệnh mạch vành khi có hẹp > 50% đường kính của một hoặc
nhiều nhánh chính của động mạch vành [76].
Suy tim do bệnh mạch vành thường có nhiều yếu tố gây nên đặc điểm
lâm sàng của suy tim có giảm chức năng tâm thu và/hoặc rối loạn chức năng
tâm trương thất trái [66]. Yếu tố đầu tiên và quan trọng nhất là hậu quả sau
nhồi máu cơ tim, dẫn đến tế bào cơ tim bị mất chức năng, xơ hóa, tái cấu trúc
thất trái, kết quả dẫn đến giãn buồng tim, hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch
dẫn đến tổn thương các tế bào cơ tim còn sống. Yếu tố thứ 2 là rất nhiều bệnh
nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim, thường bị tổn thương nhiều nhánh động
mạch vành chứ không đơn thuần tổn thương ở nhánh động mạch vành bị nhồi


7
máu [51]. Yếu tố cuối cùng, là sự rối loạn chức năng của tế bào nội mạc do
vữa xơ động mạch có thế là yếu tố quan trọng và độc lập dẫn đến rối loạn và
tiến triển của giảm phân số tống máu thất trái.
* Suy tim do bệnh cơ tim giãn
Thuật ngữ bệnh cơ tim giãn (Dilated cardiomyopathy) nhằm để chỉ rối
loạn lan tỏa, không đồng nhất của tế bào cơ tim. Gần đây nhất theo khuyến
cáo về bệnh cơ tim của ESC- 2016 [79] và ACC-2016 [38] đều thống nhất:
chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi có dấu hiệu giảm chức năng tâm thu
và giãn thất trái hoặc cả hai thất mà khơng tìm được thấy các nguyên nhân

thông thường như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim
bẩm sinh hoặc bệnh màng ngoài tim [23], [64].
Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc bệnh cơ tim giãn nguyên phát hàng năm là 5-8
trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình 36 trường hợp/100.000
dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 và hàng năm có khoảng 10.000 người tử vong do
bệnh cơ tim giãn [31]. Tại châu Âu, tỉ lệ hiện mắc 1/2500 dân, mới mắc
7/100.000 dân. Bệnh cơ tim giãn là một bệnh rối loạn chức năng cơ tim tiến
triển xảy ra sau tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến mất chức năng hoặc giảm
chức năng co bóp của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng của tim có thể khởi
phát đột ngột sau nhiễm độc cấp tính hoặc khởi phát từ từ, âm thầm ở những
trường hợp quá tải về áp lực hoặc q tải về thể tích. Bệnh thường có yếu tố
gia đình và di truyền [79].
Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh cơ tim giãn thường là giảm sức bóp cơ
tim, với đặc điểm giãn toàn bộ bốn buồng tim, biến đổi buồng thất theo dạng
cấu trúc hình cầu, các thành thất trái thì mỏng, tuy nhiên khối lượng cơ thất
trái thường bình thường. Các buồng tim giãn ra dẫn đến tăng áp lực lên thành
tim, giảm dòng máu dưới lớp nội tâm mạc và rối loạn chức năng tế bào cơ
tim. Hình ảnh mơ bệnh học của bệnh cơ tim giãn đa dạng, và tổn thương
không đặc hiệu tùy thuộc vào nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây nên bệnh.


8
Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh cơ tim giãn vơ căn theo hướng dẫn của
Hội tim mạch châu Âu năm 1999 [74]
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Phân số tống máu thất trái (LVEF%) < 45% và/hoặc phân số co ngắn
sợi cơ thất trái (FS%) < 25%.
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 117% giá trị bình thường khi
đã hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích da tương đương với trên 2SD của giá trị
bình thường cao cộng với 5%.

- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân tăng huyết áp.
+ Bệnh mạch vành (hẹp > 50% một hoặc nhiều nhánh lớn của động
mạch vành).
+ Uống rượu nhiều (> 40g/ngày đối với nữ và > 80g/ngày đối với nam,
thời gian > 5 năm).
+ Có các bệnh hệ thống dẫn đến giãn buồng tim.
+ Bệnh màng ngoài tim.
+ Bệnh tim bẩm sinh.
+ Bệnh tâm phế mạn tính.
+ Nhịp nhanh trên thất bền bỉ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim giãn theo ESC -2016 [79]
- Giãn và giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc cả hai thất, nguyên nhân
không do quá tải thể tích hoặc bệnh mạch vành.
Chú ý:
+ Giảm chức năng thất trái dựa trên sự giảm phân số tống máu thất trái
(LVEF) theo ESC - 2012. LVEF phải được đánh giá bằng hai phương pháp
chuẩn đốn hình ảnh khác nhau hoặc một phương pháp nhưng được thực hiện
2 lần khác nhau, ưu tiên lựa chọn siêu âm tim hoặc chụp cộng hưởng từ tim.
+ Giãn thất trái khi thể tích cuối tâm trương hoặc đường kính cuối tâm


9
trương thất trái > 2SD giá trị tham chiếu ở người bình thường, được hiệu
chỉnh với diện tích da bề mặt (BSA) và tuổi, hoặc hiệu chỉnh theo BSA và
giới. Giá trị bình thường về thể tích và đường kính thất trái cuối tâm trương
theo Hội siêu âm Mỹ - 2008 và tính tốn bằng cách truy cập trang
www.paramerterz.com
1.1.4. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại khác nhau về suy tim [56], [57]

* Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
* Theo tiến triển: Suy tim cấp tính, suy tim mạn tính
- Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi
phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim
trước đó, nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence
of acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của
suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF) [6], [57].
- Bệnh nhân đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi
là suy tim mạn (chronic HF), trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định
(stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu khơng thay đổi trong thời
gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù (decompensated chronic HF) khi
triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể diễn tiến chậm hoặc đột ngột
và khiến BN phải nhập viện [6], [57].
* Theo chức năng của tim:
- Suy tim giảm phân số tống máu thất trá (suy tim tâm thu): Dựa vào giá
trị phân số tống máu thất trái có rất nhiều khái niệm về suy tim giảm phân số
tống máu thất trái. Theo khuyến cáo 2013 của Hội tim mạch Mỹ, suy tim
giảm phân số tống máu thất trái khi có các triệu chứng của suy tim và LVEF
≤ 40% [94], theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2012 suy tim giảm phân số
tống máu thất trái khi có triệu chứng của suy tim và LVEF < 50% [73]. Phân
loại suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 2016 suy tim có giảm phân số tống


10
máu khi LVEF < 40% [83].
- Suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tồn (suy tim tâm trương):
Dựa vào giá trị phân số tống máu thất trái có rất nhiều khái niệm về suy tim
có phân số tống máu bảo tồn.
* Theo cung lượng tim: suy tim tăng cung lượng và suy tim giảm cung lượng.
Chỉ số tim (cardiac index) bình thường 2,5 - 4,0 l/phút/m2. Suy tim hầu

hết là cung lượng tim giảm, trong một số trường hợp suy tim có chỉ số tim cao
hơn bình thường gọi là suy tim tăng cung lượng. Suy tim tăng cung lượng xảy
ra khi khả năng co bóp của tim bình thường nhưng khơng cung cấp đủ oxy
theo nhu cầu. Một số nguyên nhân gây suy tim tăng cung lượng như: cường
giáp, thiếu máu, thông động tĩnh mạch, bệnh Beriberi.
1.1.5. Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu
Suy tim đã được biết đến từ lâu, song việc chẩn đốn có thể gặp nhiều
khó khăn, đặc biệt suy tim giai đoạn sớm và mức độ nhẹ. Suy tim có rất nhiều
triệu chứng khơng đặc hiệu, đơi khi khó phân biệt được triệu chứng đó của
suy tim hay là của bệnh lí khác. Các triệu chứng đặc hiệu của suy tim như:
khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm thì lại ít
gặp. Các triệu chứng thực thể của suy tim có những triệu chứng hay gặp
nhưng không đặc hiệu như phù hai chi dưới và các triệu chứng đặc hiệu như
thay đổi vị trí của mỏm tim, nhịp ngựa phi, tĩnh mạch cổ nổi ít gặp và đơi khi
khó xác định đặc biệt ở những người béo, người có bệnh phổi kèm theo,
người già, những người suy tim giai đoạn nhẹ [73], [94].
Phân số tống máu thất trái có vai trị rất quan trọng trong suy tim, nó
khơng những có ý nghĩa trong tiên lượng, mà còn là cơ sở lựa chọn bệnh nhân
vào các nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng trong suy tim. Ngoài ra, LVEF là
cơ sở quan trọng để phân loại suy tim theo chức năng tâm thu thất trái. Các
nghiên cứu về suy tim giảm LVEF với các mốc LVEF < 25%, ≤ 35% hay ≤
40%, các nghiên cứu gần đây nghiên cứu suy tim với LVEF < 40-45% hoặc


11
LVEF bình thường hay bảo tồn (LVEF ≥ 50%) [38], [57].
Thời gian gần đây, có sự đồng thuận, hợp tác giữa các uỷ ban đưa ra
khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu - 2016 và Hội tim mạch Mỹ năm
2016, năm 2017, đưa ra các khuyến cáo tương đối đồng nhất về phân loại suy
tim, các thuốc và biện pháp điều trị suy tim [34], [57]. Suy tim có LVEF <

40% là suy tim giảm phân số tống máu thất trái, suy tim có LVEF ≥ 50% là
suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tồn theo cả ESC 2016 và ACC
2017. Suy tim có LVEF 40-49% là suy tim có LVEF ở khoảng giữa (midrange) theo ESC 2016, hay suy tim LVEF mức ranh giới (bordeline) ACC
2017 [6], [15], [83], [93].
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
Bảng 1. 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [25], [58]
Tiêu chuẩn chính

* Tiêu chuẩn phụ

- Cơn khó thở kịch phát về đêm.

- Phù chân.

- Ran ứ đọng ở phổi.

- Ho về đêm.

- Phù phổi cấp.

- Khó thở khi gắng sức.

- Tim to.

- Gan to.

- Nhịp ngựa phi.

- Tràn dịch màng phổi.

- Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng.

- Dung tích sống giảm 1/3 so với

- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương dung tích sống tối đa.
tính.

- Nhịp tim nhanh (> 120 l/phút).

Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16 cm * Tiêu chuẩn chính hay phụ
- Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị.

H2O.
- Thời gian tuần hoàn > 25 giây 6 cm

Chẩn đốn suy tim khi: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn
chính và 2 tiêu chuẩn phụ
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội Tim mạch châu Âu (European
Society of Cardiology - ESC)
Nhằm chuẩn hóa nâng cao chất lượng chẩn đốn và điều trị suy tim Hội


12
tim mạch châu Âu đã ra các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim vào
các năm 1995, 1997, 2001, 2005, 2008, 2012 trong nghiên cứu này của chúng
tôi áp dụng khuyến cáo năm của ESC- 2016, khuyến cáo hội tim mạch Việt
nam 2016 [6].
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2016
Chẩn đoán xác định suy tim dự vào ba tiêu chuẩn sau [6], [40].
- Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi nghỉ ngơi

hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân.
Có thể kèm các dấu hiệu của suy tim như: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan tĩnh mạch cổ dương tính, có tiếng thứ 3 (ngựa phi), phổi có ran, tràn dịch
màng phổi, phù ngoại vi, gan to
- Pedtid lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml)
- Có những bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim như: dày thất trái
và/hoặc nhĩ trái, tim to, rối loạn chức năng tâm trương.
* Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái.
Theo ESC 2016, suy tim giảm phân số tống máu thất trái khi có đủ các
điều kiện sau [57].
- Có các triệu chứng điển hình của suy tim và có các dấu hiệu của suy tim.
- Giảm phân số tống máu thất trái LVEF < 40%