Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô hấp tại bệnh viện lao bệnh phổi bắc giang
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.05 MB, 105 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN NGỌC THANH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN LAO &
BỆNH PHỔI BẮC GIANG
LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
THÁI NGUYÊN - NĂM 2014
i
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN NGỌC THANH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO BẰNG NỘI KHOA KẾT HỢP PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN LAO &
BỆNH PHỔI BẮC GIANG
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62.72.20.40
LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM KIM LIÊN
THÁI NGUYÊN - NĂM 2014
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố
trong bất kì cơng trình nào khác.
Thái Ngun; ngày 11 tháng 12 năm 2014
Học viên
Nguyễn Ngọc Thanh
iii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý Đào
tạo sau đại học Trƣờng Đại học Y dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận án.
Với tất cả lịng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội
đồng, những ngƣời thầy đã góp ý cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thành
luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn đến các Thầy cơ Bộ môn Nội Trƣờng Đại
học Y dƣợc Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tơi trong q trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng,
cận lâm sàng, các phòng chức năng, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Bắc Giang đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Kim Liên
Phó trƣởng bộ môn nội Trƣờng Đại học Y dƣợc Thái Nguyên, ngƣời thầy đã
tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phƣơng pháp luận quý báu
và trực tiếp hƣớng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin vô cùng biết ơn những ngƣời bạn, ngƣời thân, gia đình của tơi đã
giành cho tơi những gì tốt đẹp nhất để tơi học tập và hồn thành luận án, các
đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và hồn thành luận án này.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.
Thái Nguyên, ngày 11 tháng 12 năm 2014
Học viên
Nguyễn Ngọc Thanh
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFB
: Acid-Fast-Bacillin (trực khuẩn kháng axit)
BN
: Bệnh nhân
CLS
: Cận lâm sàng
CNHH
: Chức năng hô hấp
CT
: Computed Tomography (Cắt lớp vi tính)
DDMP
: Dầy dính màng phổi
DMP
: Dịch màng phổi
FEV1
: Forced Expiratory Volume in the first second (Thể
tích thở ra tối đa trong một giây đầu)
FVC
: Force Vital Capacity (dung tích sống thở chậm)
GNLN
: Giãn nở lồng ngực
LS
: Lâm sàng
MP
: Màng phổi
PHCNHH
: Phục hồi chức năng hô hấp
RLTK
: Rối loạn thơng khí
SVC
: Slow Vital Capacity (dung tích sống thở nhanh)
TB
: Tế bào
TD
: Tràn dịch
TDMP
: Tràn dịch màng phổi
v
MỤC LỤC
Mục
Nội dung
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………….
1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………………….
3
1.1.
Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành
dịch màng phổi. ………………………………………………………………………..………
3
1..2
Tràn dịch màng phổi do lao............................................................................................
5
1.3.
Một số thông số đánh giá chức năng hô hấp .............................................
17
1.4.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao ............................................................
19
1.5.
Điều trị lao màng phổi …………………………………..………………………..………
22
1.6.
Phục hồi chức năng hô hấp ………………………………..…………………………
25
1.7.
Một số cơng trình nghiên cứu ………………………………………………………
25
Chương 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……....
27
2.1
Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………………
27
2.2
Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………...……..
27
2.3
Chỉ têu nghiên cứu …………………………………………………………………..………
28
2.4
Phƣơng pháp và kỹ thuật thu thập số liệu …………………………….……
30
2.5
Tiêu chuẩn đánh giá …………………………………………………………..……………
31
2.6
Kỹ thuật can thiệp ……………………………………………………………..……………..
35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………
39
3.1
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch
màng phổi do lao
3.2
……………………………………………………………………………
39
Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa
kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp………………………………………
46
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………….…………….
50
4.1
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu……….
50
4.2
Kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa
kết hợp tập phục hồi chức năng hô hấp………………….………..………….
56
KẾT LUẬN …………………………………….………………………………………………..
59
KIẾN NGHỊ …………………………………………….…….……………………….………..
60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………...…………………..………………...
61
PHỤ LỤC …………………………………………………………………….………………….
69
DANH SÁCH BN NGHIÊN CỨU……………………………………………
92
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng số
Nội dung
Trang
Bảng 3.1
Đặc điểm về tuổi, giới……………………………
39
Bảng 3.2
Đặc điểm tính chất khởi phát bệnh………………
40
Bảng 3.3
Đặc điểm triệu chứng Ho………………………..
40
Bảng 3.4
Đặc điểm triệu chứng Sốt………………………..
40
Bảng 3.5
Đặc điểm triệu chứng Khó thở…………………..
41
Bảng 3.6
Đặc điểm triệu chứng Đau ngực…………………
41
Bảng 3.7
Đặc điểm về mầu sắc dịch ở lần chọc hút đầu…...
41
Bảng 3.8
Đặc điểm về số lƣợng dịch, số lần chọc hút, thời
gian hết dịch……………………………………..
Bảng 3.9
Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 1 ngực trƣớc
điều trị ……………………………………………
Bảng 3.10
42
Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 2 ngực trƣớc
điều trị ……………………………………………
Bảng 3.11
42
42
Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 3 ngực trƣớc
điều trị ……………………….………………….
43
Bảng 3.12
Đặc điểm về Xquang phổi trƣớc điều trị: ……….
43
Bảng 3.13
Đặc điểm siêu âm về mức độ tràn dịch màng phổi
trƣớc điều trị ………………….…………………
Bảng 3.14
44
Đặc điểm về xét nghiệm TB lymphoxit dịch
màng phổi ………………………………………..
44
Bảng 3.15
Đặc điểm về xét nghiệm Công thức bạch cầu…...
44
Bảng 3.16
Đặc điểm về chỉ số thông khí trƣớc điều trị……..
45
Bảng 3.17
Đặc điểm về mức độ Rối loạn thơng khí trƣớc
điều trị…………………………………………….
Bảng 3.18
các triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị và sau
45
điều trị ………………………………...…………
Bảng 3.19
So sánh triệu chứng Xquang trƣớc điều trị và sau
điều trị …………………………………………...
Bảng 3.20
46
47
So sánh triệu chứng siêu âm trƣớc điều trị và sau
điều trị …………………………………………...
Bảng 3.21
So sánh độ giãn nở lồng ngực trƣớc và sau điều
trị…………………………………………………
48
Bảng 3.22
So sánh chỉ số thơng khí trƣớc và sau điều trị…...
49
Bảng 3.23
So sánh mức độ rối loạn thơng khí trƣớc và sau
điều trị…………………………………..………..
49
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình
Hình 1.1
Nội dung
Trang
Tràn dịch khu trú khe gian thuỳ phổi trái: hình ảnh
11
giả u trên film chụp thẳng và hình elip trên film
chụp nghiêng.
Hình 1.2
Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều trên siêu âm
20
Hình 1.3
Tràn dịch màng phổi có vách ngăn
21
Hình 1.4
kỹ thuật đo các chỉ số siêu âm
22
Hình 2.1
Máy đo chức năng hơ hấp HI-801
31
Hình 2.2
Hình ảnh vơi hóa màng phổi và dầy dính màng
33
phổi trên x quang.
Hình 2.3
hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi trên siêu
34
âm.
Hình 2.4
Kỹ thuật thở cơ hoành tƣ thế nằm
37
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao màng phổi đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi và thƣờng
thứ phát sau lao phổi hoặc phối hợp với lao phổi, gây nên bệnh cảnh lao phổi
màng phổi [5], [6]. Bình thƣờng, các bề mặt màng phổi, màng phổi tạng (lớp
màng bao bọc phổi) và màng phổi thành (lớp màng tiếp giáp mặt trong của
vành ngực) láng và trơn. [16]. Khi bị viêm, chúng mất đi vẻ láng bóng trở nên
phù nề và tăng tiết dịch gây nên hiện tƣợng tràn dịch màng phổi và gây dính
hai mặt màng phổi với nhau, gây đau mỗi khi thở sâu, gây khó thở nếu vùng
dính rộng. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao rất cao trong khu vực Châu Á
nhƣng rất ít nghiên cứu đề cập vấn đề này. Theo các tác giả trên thế giới và
Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phổi là 25 - 27%, đặc
biệt hơn nữa có thể mắc đồng thời với lao màng bụng, lao màng tim gọi là lao
đa màng. Mặc dù tiên lƣợng lâm sàng tốt, tuy nhiên vẫn hay gặp những biến
chứng, di chứng nặng nề nhƣ: Viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp tràn khí
màng phổi, dày dính nhiều ở màng phổi, ổ cặn màng phổi gây đau ngực và từ
đó ảnh hƣởng đến chức năng hơ hấp. Theo thống kê của Nguyễn Việt Cồ
(2002) [13]. thấy tỷ lệ dày dính màng phổi sau tràn dịch màng phổi do lao là
70%, theo tác giả nƣớc ngồi, dày dính màng phổi sau lao chiếm 50 %.
Để điều trị khỏi lao màng phổi, việc dùng thuốc chống lao theo đƣờng
toàn thân là nguyên tắc số một [5]. tuy nhiên để hạn chế những di chứng vẫn
là vấn đề đã và đang đƣợc các nhà khoa học quan tâm. Những biện pháp đƣợc
áp dụng để ngăn cản, hạn chế diễn tiến hiện tƣợng dày dính màng phổi đã
đƣợc thực hiện nhƣ: hút dịch sớm, hút hàng ngày cho tới khi hết dịch để tránh
lắng đọng fibrin ở khoang màng phổi, dùng corticoide ngay từ đầu để kiềm
chế quá trình viêm và tiết dịch của màng phổi, bơm kháng sinh chống lao và
corticoid, bơm streptokinase vào khoang màng phổi, Tuy nhiên tính ứng dụng
chƣa đồng đều, hiệu quả của các phƣơng pháp còn khác nhau, còn nhiều tranh
2
luận. Theo Philip C (1994) sự xuất hiện của độ bám dính màng phổi đã khơng
đƣợc chứng minh là bị ảnh hƣởng bởi corticosteroids [67]. Một số tác giả cho
rằng trong trƣờng hợp khơng có chống chỉ định, corticoid nên đƣợc dùng
thƣờng xuyên theo quy định với thuốc chống lao bơm vào khoang màng phổi
trong việc quản lý lao tràn dịch màng phổi [63], [66].. Theo Haa DW-(2000)
cho rằng điều này là hiếm khi cần thiết và khơng có lợi ích lâu dài đã đƣợc
chứng minh [55]. Vì vậy phƣơng pháp điều trị lao đặc hiệu phối hợp các biện
pháp nhƣ chọc dịch hút dịch tối đa, tập vật lý trị liệu là phƣơng pháp hiện nay
đang đƣợc nhiều công trình nghiên cứu cho rằng có hiệu quả, (nghiên cưú của
Sourin Bhuniya 2012), với phƣơng pháp thử nghiệm lâm sàng sau 6 tháng đã
cho thấy nhóm đƣợc chọc hút dịch tối đa thì chức năng hơ hấp đƣợc cải thiện
rõ ràng so với nhóm chỉ đƣợc chọc hút 1chỉ lần để chẩn đoán, độ dày màng
phổi đƣợc đánh giá qua siêu âm của nhóm có can thiệp mỏng hơn có ý nghĩa
so với nhóm khơng đƣợc can thiệp [70].
Bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Bắc Giang hàng năm có khoảng 230
bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao nhập viện, việc điều trị đƣợc tuân thủ
theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế [5], việc tập phục hồi chức năng hô hấp mới
đƣợc áp dụng. Đánh giá kết quả điều trị TDMP bằng nội khoa kết hợp tập
phục hồi chức năng hô hấp đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
chƣa đƣợc đề cập tới, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả điều trị
tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô
hấp tại Bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Bắc Giang" nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TDMP do lao.
2. Mô tả kết quả điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết
hợp tập phục hồi chức năng hô hấp.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành dịch màng phổi
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi là màng phế mạc bao bọc phổi và phía trong thành ngực bao
gồm:
Màng phổi thành bao phủ phía trong thành ngực, liên tục với lá tạng ở
rốn phổi và ôm lấy rốn phổi. Màng phổi thành bao gồm 3 mặt: màng phổi
trung thất, màng phổi sƣờn, màng phổi hồnh. Phần ơm lấy đỉnh phổi gọi là
màng phổi đỉnh [16], [41].
Màng phổi tạng bao bọc và dính chặt nhu mơ phổi, lách vào các khe của
thùy phổi, các rãnh liên thùy và ngăn cách các liên thùy với nhau. Tại rốn
phổi màng phổi tạng quặt ngƣợc lại để liên tiếp với màng phổi thành theo
hình chiếc vợt mà cán ở phía dƣới tạo thành dây chằng tam giác. Mặt trong
màng phổi tạng dính chặt với nhu mơ phổi, mặt ngồi áp sát màng phổi thành
[16], [41].
Túi cùng màng phổi là góc đƣợc tạo bởi hai phần của màng phổi thành.
Có các túi cùng màng phổi sƣờn hoành, túi cùng màng phổi sƣờn trung thất
trƣớc, túi cùng màng phổi sƣờn hoành trung thất sau, túi cùng màng phổi
hoành trung thất.
Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa màng phổi tạng và màng
phổi thành, có áp lực âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg. Bình thƣờng trong
khoang màng phổi khơng có khí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dƣới 20ml)
lớp dịch này giúp màng phổi thành và màng phổi tạng trƣợt lên nhau dễ dàng
trong động tác hô hấp [16], [41].
Màng phổi đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 hệ thống tuần hồn, màng phổi thành
đƣợc ni dƣỡng bởi các nhánh tách ra từ động mạch liên sƣờn, vú trong và
4
động mạch hồnh. Màng phổi tạng đƣợc ni dƣỡng bởi hệ thống mao mạch
của động mạch phổi.
Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung
thất dƣới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Hệ thống bạch huyết
của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là
các hạch bạch huyết liên sƣờn.
Tại màng phổi thành có các sợi thần kinh cảm giác. Đó là các nhánh
tách ra từ các dây thần kinh liên sƣờn. Khi màng phổi thành bị kích thích
trong các bệnh lý của màng phổi sẽ gây ra cảm giác đau [16], [41].
1.1.2. Sinh lý màng phổi
Màng phổi bình thƣờng dày 10 - 20 µm, màng phổi thành và màng phổi
tạng nhƣ là hai màng bán thấm, vì thế các phân tử nhỏ nhƣ glucose có nồng
độ giống nhau ở khoang màng phổi và huyết tƣơng, còn các đại phân tử
(albumin) ở màng phổi thấp hơn nhiều so với huyết tƣơng.
Một trong những chức năng mô liên kết của màng phổi là phân bố đều
lực cơ học trên bề mặt của phổi góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang
màng phổi rồi truyền đến phổi qua các mô kẽ tiểu phế quản phế nang.
Bình thƣờng áp lực khoang màng phổi là từ - 6 mmHg đến -10 mmHg
và có một lớp dịch mỏng 3 đến 5 µm để 2 lá trƣợt lên nhau dễ dàng. Sự hình
thành và hấp thu dịch tuân theo luật Starling chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp
lực keo huyết tƣơng, áp lực thủy tĩnh và áp lực đàn hồi của màng phổi. Sự
mất cân bằng các yếu tố trên sẽ gây tràn dịch màng phổi.
Bình thƣờng tốc độ hình thành dịch màng phổi là 0,01 ml/kg/h và hình
thành từ mao mạch màng phổi thành. Dịch màng phổi thơng thƣờng có độ
qnh thấp, protein từ 1-2 g/l, nhiều ion Na, ít ion Ca, K. Nồng độ Glucose
trong dịch MP tƣơng đƣơng ở huyết tƣơng, pH DMP lớn hơn pH huyết tƣơng,
LDH < 50% LDH huyết tƣơng. Tế bào từ 1000 - 5000 tế bào/ml trong đó 30 -
5
70% là monocyte, 20 - 30% là lymphocyte, độ 10% là bạch cầu hạt và một số
tế bào biểu mô màng phổi [18], [21].
1.1.3. Cơ chế hình thành dịch màng phổi
Bình thƣờng dịch màng phổi đƣợc hình thành tại màng phổi thành và
đƣợc tái hấp thu ở màng phổi tạng, khi quá trình hình thành và hấp thu bị rối
loạn dịch sẽ bị ứ lại trong khoang màng phổi tạo thành dịch màng phổi [16],
[41]. Cơ chế tạo dịch màng phổi nhƣ sau:
- Tăng quá trình hình thành dịch.
- Giảm quá trình hấp thu dịch.
- Hoặc cả 2 quá trình trên.
1.1.4. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi:
TDMP dịch thấm: Theo Ngơ Q Châu 2004 TDMP là dịch thấm chiếm
khoảng 4% các trƣờng hợp TDMP, hay gặp trong: Suy tim ứ huyết, xơ gan,
hội chứng thận hƣ, giảm protein máu, thẩm phân phúc mạc, tắc tĩnh mạch chủ
trên, phù niêm, hội chứng Demons – Meigs [10].
TDMP dịch tiết:
+ Nhiễm trùng: Theo Ngơ Q Châu 2004 Viêm MP do lao chiếm 73% [10],
viêm mủ màng phổi.
+ Ung thƣ: ung thƣ di căn MP, ung thƣ phế quản - phổi, ung thƣ vú,
lymphoma…
+ Bệnh tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống, Viêm đa khớp dạng thấp.
+ Các nguyên nhân khác: Nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, áp xe gan, áp xe
dƣới hoành, chấn thƣơng lồng ngực, tăng urê huyết, hội chứng Dressler (sau
nhồi máu cơ tim) [3], [10].
1.2. Tràn dịch màng phổi do lao
1.2.1. Dịch tễ
Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nƣớc có số
bệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nƣớc có tình hình lao
6
kháng đa thuốc và siêu kháng thuốc. Hàng năm ƣớc tính có thêm khoảng
180.000 bệnh nhân lao mới theo Nguyễn Viết Nhung Hội Lao & Bệnh phổi
Việt Nam (2011) [35].
Bệnh tràn dịch màng phổi do lao là bệnh thƣờng gặp trên lâm sàng, đây
là thể lao ngồi phổi có tỷ lệ mắc cao, theo số liệu của Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi Trung ƣơng tỷ lệ ngƣời mắc bệnh chiếm 13,4% ca lao và 80,6% trên
tổng số các bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi [5], [6], [7]. Theo các tác giả
trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phổi là
25 - 27%. Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh lành tính nhƣng dễ để lại
những biến chứng, phần đơng ngƣời đến khám đều đã muộn do vậy việc điều
trị thƣờng gặp nhiều khó khăn và bệnh thƣờng để lại nhiều di chứng nặng nề.
Di chứng hay gặp của TDMP do lao là dày dính màng phổi (DDMP), theo
thống kê của Nguyễn Việt Cồ thấy tỷ lệ DDMP sau TDMP do lao là 70%
[13].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao
Theo Baud và CS (1995): TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa
Tuberculin (protein của vi khuẩn lao sống) với các lympho T mẫn cảm. Quá
trình xung đột này sản sinh ra các lymphokin làm thay đổi tính thấm của các
mao mạch MP và làm biến đổi sự hoạt hóa của các tế bào đơn nhân, đại thực
bào và các nguyên bào sợi của MP [2], [10].
Theo Millard FJC và CS (1995): TDMP tiên phát xuất hiện sau 3 - 6
tháng sau khi bị nhiễm lao do săng sơ nhiễm ở phổi vỡ vào MP hoặc do vi
khuẩn lao từ bạch huyết đi ngƣợc dòng vào MP. TDMP có thể là một biến
chứng của lao hậu tiên phát, có thể phát triển sau khi tổn thƣơng lao cũ đã
khỏi hay tái hoạt động trở lại và có thể phát triển ở lao kê hoặc lao xƣơng
sƣờn lan tới MP [55], [61].
Phản ứng quá mẫn chậm đóng vai trò quan trọng trong viêm MP do lao.
Thực nghiệm tiêm protein vi khuẩn lao vào khoang MP của những động vật
7
đã mẫn cảm với vi khuẩn lao gây TDMP nhanh chóng. Khi tiêm protein vi
khuẩn lao kèm với huyết thanh kháng lympho, sự hình thành dịch MP bị ức
chế [33], [40].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng TDMP đƣợc nghiên cứu từ rất lâu, khi mà các
phƣơng tiện chẩn đốn cịn thơ sơ. Auenbrugger (1761) và Corvisart (đầu thế
kỷ 19) đã dùng phƣơng pháp gõ lồng ngực để chẩn đoán TDMP. Laennec
(1891) đã dùng phƣơng pháp nghe để xác định các âm thanh trong lồng ngực,
trong đó có dấu hiệu của TDMP. Sau đó Damoiseau đã bổ sung các triệu
chứng lâm sàng của TDMP.
Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phƣơng
pháp: nhìn, sờ, gõ, nghe. Xác định mức độ TDMP và đánh giá tiến triển của
bệnh [33],[46].
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết các cơng trình nghiên cứu ngồi nƣớc và trong nƣớc đều nhận
xét TDMP có các triệu chứng cơ năng thƣờng gặp là: ho, đau ngực, khó thở
[10], [14], [18], [28].
Ho: DMP kích thích màng phổi và vịm hồnh gây ho, do vậy triệu
chứng ho trong TDMP chủ yếu là ho khan và không kéo dài, ho tăng lên khi
bệnh nhân thay đổi tƣ thế, có thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo tổn
thƣơng nhu mô phổi [13].
Đau ngực: các giả thuyết cho rằng đau màng phổi tăng lên khi thở sâu,
khi ho, khi cử động mạnh, đau thƣờng khơng dai dẳng và giảm đi khi có dịch
nhiều trong khoang màng phổi, đau có thể có trƣớc khi TDMP vài tuần hoặc
vài tháng, vì vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần khám kỹ
để tránh bỏ sót [10], [13].
Khó thở: trong TDMP tình trạng khó thở không những phụ thuộc vào
lƣợng dịch trong khoang MP mà phụ thuộc vào sự phát triển của DMP. Theo
8
Screaton A thì nếu DMP đƣợc tích luỹ nhanh chóng trong khoang MP sẽ gây
khó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trên 2000ml sẽ gây khó thở nhiều. Tuy
nhiên nếu DMP đƣợc tích luỹ dần dần, do bệnh nhân đã đƣợc thích nghi, nên
dù DMP có nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ khó thở nhẹ [10], [13], [27].
Theo Bùi Xuân Tám thì các TDMP do nguyên nhân khác nhau thì khởi
phát và diễn biến khác nhau. Ví dụ nhƣ khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấp
thƣờng gặp trong TDMP do lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi. Cịn
TDMP do ung thƣ, do tim… thì thƣờng diễn biến từ từ [34].
1.2.3.2. Triệu chứng toàn thân
Sốt: Đa số các nghiên cứu đều thấy trong TDMP sốt chiếm tỷ lệ cao,
đặc biệt trong tràn dịch do lao (từ 87% đến 92% các trƣờng hợp TDNP có
sốt), Một nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) cũng cho tỷ lệ tƣơng đƣơng
[10], [13], [27], [32].
Các tác giả cũng nhận thấy tình trạng sốt cao trong TDMP do lao có
liên quan đến sự tích luỹ dịch nhanh chóng trong khoang màng phổi. Theo
Chrétien J và CS thì sốt trong TDMP do lao có thể do phản ứng, mức độ sốt
có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo dài [10], [27], [32], [33].
Với TDMP nói chung, theo nghiên cứu của Trịnh Thị Hƣơng (2003) đã
tổng kết về các triệu chứng toàn thân của TDMP nhƣ sau: Sốt gặp 50,4% chủ
yếu là sốt nhẹ (37º5 - 38°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [23].
1.2.3.3. Triệu chứng thực thể
Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, di động lồng ngực bị giảm so với
bên lành; khe liên sƣờn giãn rộng so với bên lành.
Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất.
Gõ: Đục, có thể xác định đƣợc giới hạn trên của vùng đục nếu TDMP
vừa, đó là đƣờng Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở
vùng nách còn gọi là đƣờng cong Damoisseau. Đục vùng thấp (thay đổi theo
9
tƣ thế bệnh nhân) là TDMP tự do, nếu diện đục không thay đổi theo tƣ thế là
TDMP khu trú.
Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trƣờng hợp TDMP giai
đoạn viêm khơ có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Nếu nghe thấy có ran nổ,
ẩm là có tổn thƣơng nhu mô phổi, thƣờng là lao phổi [10], [27], [28].
1.2.3.4. Đặc điểm dịch màng phổi
Dịch màng phổi do lao trong đại đa số các trƣờng hợp có mầu vàng
chanh, một số ít có mầu đỏ và mầu hồng. số lƣợng dịch trung bình trên một
BN thƣờng là mức trung bình và đa số các trƣờng hợp hết dịch sau 2 tuần
điều trị lao. Nếu không đƣợc phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời thì sẽ bị
DDMP làm ảnh hƣởng tới chức năng hô hấp của BN [5], [10], [27].
Theo Ngơ Q Châu 2004 dịch màng phổi do lao có mầu vàng chanh
chiếm 90,5%, dịch đỏ có 9,5% là do lao [10]. Theo Ngơ Tiến Thành có 87%
DMP do lao có mầu vàng chanh, 13% DMP do lao có mầu đỏ [36]. Theo
Nguyễn Giang Nam 2008 thấy 100% TDMP do lao có mầu vàng chanh [28].
1.2.3.5. Độ giãn nở lồng ngực.
Trong đa số các trƣờng hợp TDMP thấy độ giãn nở lồng ngực giảm ở mức
độ vừa.
Với các trƣờng hợp TDMP đã có biến dạng lồng ngực thì độ giãn nở
lồng ngực gần nhƣ khơng cịn.
Với các trƣờng hợp TDMP mức độ ít thì độ giãn nở lồng ngực ở mức
bình thƣờng [2], [11].
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.4.1. X-Quang ngực thẳng, nghiêng
Là chỉ định trƣớc tiên khi nghi ngờ TDMP, để xác định chẩn đoán, đồng
thời đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số trƣờng hợp tổn thƣơng nhu
mô phổi [21], [41].
10
XQ phổi chuẩn thẳng chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lƣợng dịch
trên 300ml, số lƣợng dịch từ 100 - 300ml, để phát hiện đƣợc bằng XQ với
mức dịch ít hơn thì có thể chụp tƣ thế nghiêng bên tràn dịch. Có khi chỉ thấy
góc sƣờn hồnh tù hoặc tối mờ.
TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm
xuống và có ranh giới rõ (đƣờng cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mất
góc sƣờn hồnh.
TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hồnh, TDMP trung thất.
Hình ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và
khơng thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tƣ thế.
Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sƣờn hồnh nhƣng
chọc hút dịch khơng có, đơi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thƣờng. Nguyên
nhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau
gây dầy dính và vách hố màng phổi.
Ngồi ra trên phim XQ phổi cịn có thể nhìn thấy tổn thƣơng lao nhƣ: lao
thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi. Tổn thƣơng thâm nhiễm:
thƣờng là một đám mờ nhạt ở dƣới xƣơng đòn kích thƣớc khác nhau, giới hạn
khơng rõ, đơi khi tổn thƣơng tập trung thành đám mờ trịn (đƣờng kính trung
bình 1-2cm). Tổn thƣơng nốt: kích thƣớc nốt có thể khác nhau, trung bình 510mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở
một vùng của phổi. Tổn thƣơng hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép
kín kích thƣớc hang có thể to, nhỏ khác nhau. Khi hang có phế quản thơng,
trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đƣờng mờ song song nối hang
với vùng cuống phổi. Những hang mới có thành hang dày cịn hang cũ thành
mỏng và độ cản quang đậm.
Nhƣ vậy trong các trƣờng hợp TDMP khu trú, TDMP có vách ngăn nếu
tiến hành chọc hút dịch màng phổi hay sinh thiết màng phổi mà chỉ dựa trên
11
phim XQ để xác định ổ dịch sẽ có những trƣờng hợp chọc hút dịch thất bại
hoặc sẽ sẩy ra tai biến [21], [27].
Hình 1.1. Tràn dịch khu trú khe gian thuỳ phổi trái: hình ảnh giả u trên
film chụp thẳng và hình elip trên film chụp nghiêng
1.2.4.2. Siêu âm màng phổi
Siêu âm màng phổi có thể xác định chẩn đốn, vị trí, số lƣợng, mức độ
tràn dịch, phát hiện DDMP và đo đƣợc độ DMP, qua siêu âm đánh dấu vị trí
chọc hút dịch chính xác nhất trên thành ngực bệnh nhân, mặt khác sử dụng
siêu âm MP có giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vận chuyển.
Theo Klemens L. và CS (1994) siêu âm tỏ ra rất nhạy trong chẩn đốn
TDMP ít, thậm chí rất ít, siêu âm có thể phát hiện 5 -10ml dịch với độ nhậy
100%, trong khi Xquang chỉ chẩn đoán đƣợc TDMP > 100 ml [55].
Dấu hiệu về siêu âm màng phổi
+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dƣới da.
+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xƣơng sƣờn.
12
+ Hai đƣờng tăng âm rõ nét và trƣợt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dầy của mỗi đƣờng vào khoảng 1 ± 0,2 mm, khi
độ dầy của đƣờng này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy.
TDMP tự do: Thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng
phổi, do mơi trƣờng dịch có sự phản hồi âm ít. Tƣ thế bệnh nhân nằm ngửa
thì khoảng trống âm hình lƣỡi liềm ở phía trên cơ hồnh. Khi tràn dịch nhiều
có thể thấy cơ hồnh nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong
góc sƣờn hồnh bên ở tƣ thế ngồi.
TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực
trong khi ở vùng thấp nhƣ góc sƣờn hồnh lại khơng thấy hình ảnh trống âm.
TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc
các ổ thƣa âm với kích thƣớc khơng đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm
và nằm trong khoang màng phổi.
U màng phổi: thƣờng đƣợc phát hiện trong siêu âm dƣới dạng màng
phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi
vào trong khoang màng phổi. Tổn thƣơng di căn ung thƣ vào màng phổi kích
thƣớc nhỏ hoặc dƣới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm.
Hình ảnh dày dính màng phổi: khi thấy đƣờng tăng âm màng phổi dày >
3mm. không thấy ổ trống âm và không thấy sự trƣợt của hai đƣờng tăng âm
màng phổi khi thở [22], [39].
Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc dịch màng phổi (DMP) khu trú
dựa vào XQ và lâm sàng thì Se = 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hƣớng dẫn
của siêu âm thì Se = 97,4% [4].
Trong trƣờng hợp TDMP số lƣợng ít, ngồi vai trị xác định vị trí màng
phổi bất thƣờng, siêu âm lồng ngực còn định vị đƣợc vùng TDMP nhiều nhất
để chọc hút dịch và nhƣ thế giảm đƣợc tai biến [22], [39].
1.2.4.3. Cắt lớp vi tính ngực.
13
Chụp CT cho phép thấy đƣợc những hình ảnh mà XQ thƣờng khơng
thấy đƣợc nhƣ vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của
dịch, cho biết các thành phần trong trung thất. Đặc biệt có giá trị trong ung
thƣ phổi phế quản di căn màng phổi [21].
Chụp CT ngực cho kết quả thăm khám trên cơ sở đo tỷ trọng của những
thể tích tổ chức trong một lớp cắt. Hình TDMP trên phim chụp cắt lớp là ổ
giảm tỷ trọng (có tỷ trọng dịch là từ 0 - 20 HU) sát ổ dịch là tổ chức phế nang
xẹp. Chụp CT kết hợp với tiêm thuốc cản quang để thăm dò mức độ ngấm
thuốc của tổ chức, mạch máu. Chụp CT có thể hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán
nhƣ: sinh thiết phổi cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u
màng phổi, sinh thiết màng phổi dầy dính [22], [45].
Chụp CT ngực đa dãy có thể đánh giá khả năng nghẽn mạch phổi, điều
này quan trọng bởi vì nghẽn mạch phổi là nguyên nhân đứng thứ 4 của
TDMP. Hơn nữa, với chụp CT ngực có thể đánh giá thâm nhiễm phổi hoặc
bệnh hạch bạch huyết trung thất [22].
1.2.4.4. Chụp cộng hưởng từ ngực
Là phƣơng pháp có thể chẩn đốn xác định đƣợc TDMP, đặc biệt trong
các trƣờng hợp có chống chỉ định của chụp CT nhƣ: phụ nữ có thai, trẻ nhỏ.
Chụp cộng hƣởng từ đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngấm thuốc của
màng phổi tốt hơn CT, tuy nhiên để đánh giá tổn thƣơng nhu mơ phổi thì
cộng hƣởng từ kém CT và thời gian để thăm khám cũng khá lâu [22].
1.2.4.5. Đặc điểm xét nghiệm DMP.
Dịch màng phổi do lao là dịch tiết ở tất cả các công trình nghiên cứu, [5],
[7], [10], [18].
Chẩn đốn dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của RW. Light có độ nhạy
99% và độ đặc hiệu 98%.
Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light.
Protein dịch màng phổi/Protein huyết thanh > 0,5
14
LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6
LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thƣờng của
LDH trong máu.
Gọi là dịch thấm khi ba tiêu chuẩn đều khơng đạt, dịch tiết thì chỉ cần một
tiêu chuẩn đạt. Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cao (98%) nhƣng độ đặc hiệu
chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trƣờng hợp trên thực tế là dịch thấm nhƣng
khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết. Những trƣờng hợp này cần
tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1
g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự [49].
Một số chỉ số sinh hóa khác:
Glucose DMP thấp (Glucose DMP < 60 mg%) gợi ý nguyên nhân tràn
mủ màng phổi, lao, ung thƣ, viêm đa khớp dạng thấp. Tuy nhiên, trong lao chỉ
một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngƣợc lại trị số này thấp (Glucose
DMP < 30 mg%) và kéo dài có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màng phổi do
viêm khớp dạng thấp [25].
Men LDH (lactat dehydrogenase) dịch màng phổi là yếu tố chỉ điểm đáng
tin cậy cho mức độ viêm nhiễm màng phổi và nên định lƣợng mỗi lần chọc dị
màng phổi ở bệnh nhân có TDMP chƣa đƣợc chẩn đốn xác định. Nếu chọc
dị màng phổi lặp đi lặp lại, nồng độ LDH dịch màng phổi tăng lên, mức độ
viêm nhiễm trong khoang màng phổi tiến triển xấu đi và nên can thiệp xâm
lấn để đạt đƣợc chẩn đoán. Nếu nồng độ LDH dịch màng phổi giảm đi khi
chọc dịch màng phổi nhiều lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi
tiến triển ít hơn thì khơng cần can thiệp xâm lấn để tiếp cận bệnh nhân [10].
ADA (adenosine deaminase) là một men xúc tác chuyển adenosine thành
inosine. Định lƣợng mức ADA dịch màng phổi có ích cho chẩn đốn bởi vì mức
ADA có xu hƣớng cao hơn trong TDMP do lao so với các trƣờng hợp tràn dịch
dịch tiết khác.
15
Theo một số tác giả thì nồng độ ADA cũng có giá trị nhất định trong
định hƣớng chẩn đốn, nếu > 50đv/ l thì nguyên nhân do lao là 90%; nếu < 50
đv/l thì ngun nhân do lao là khơng chắc chắn [10], [18].
Theo RH. Winterbauer (1998) khi ADA trong DMP > 70 iu/l có Se = 98%
và Sp = 96% với nguyên nhân do lao [71].
pH DMP thấp (pH DMP < 7,20) gợi ý nguyên nhân TDMP do viêm phổi,
tràn mủ màng phổi, thủng thực quản, lao, ung thƣ, viêm khớp dạng thấp [10].
1.2.4.6. Tế bào dịch màng phổi
Xét nghiệm đếm TB DMP là phƣơng pháp cổ điển và thƣờng quy. Đây
là kỹ thuật cho chẩn đốn nhanh, có tính chất quyết định và định hƣớng cho
lâm sàng nghĩ tới căn nguyên TDMP.
TDMP ƣu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao màng phổi.
Rất ít khi TDMP không phải do lao lại ƣu thế lympho bào [22], [25].
1.2.4.7. Xét nghiệm tìm AFB trong dịch màng phổi
Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn
trong DMP dƣơng tính rất ít.
Ni cấy tìm AFB trong DMP trên mơi trƣờng Lowenstein phải đợi kết
quả từ 4 đến 8 tuần. Nhƣng hiệu quả chẩn đốn khơng cao do độ nhậy rất thấp
từ 13 – 30% [21].
Phƣơng pháp soi tìm AFB trực tiếp trong DMP đạt hiệu quả thấp do mật
độ AFB rất ít trong DMP [21].
1.2.4.8. Chẩn đốn mơ bệnh học
Trong chẩn đốn mơ bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnh
phẩm có ảnh hƣởng nhiều đến độ đặc hiệu và độ nhậy của phƣơng pháp. Do
đó các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết đƣợc nghiên cứu nhiều
Sinh thiết màng phổi kín
Là một phƣơng pháp chẩn đốn có giá trị và an tồn để có đƣợc chẩn
đốn mơ bệnh học.
