Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.39 MB, 74 trang )
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
VŨ THỊ HUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY
CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC
TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60.72.16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
T
N u n n m 20 0
2
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
VŨ THỊ HUYỀN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY
CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC
TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60.72. 6
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Đình Học
T
N u n n m 2010
3
Lời cảm ơn
Tụi xin trõn trng cm n Ban Giỏm hiệu, Khoa Sau đại học Trường
Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên; Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y
tế Vĩnh Phúc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên
cứu luận văn thạc sĩ y học của mình.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới
TS. Nguyễn Đình Học, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ
tơi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nhi và
các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi trong q trình học
tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể lãnh đạo và cán bộ
viên chức Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo
điều kiện, giúp đỡ tôi trong q trình thực hiện đề tài này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, những người
bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong
thời gian tơi học tập để hồn thành khóa học.
Thái Ngun, tháng 11 năm 2010
Vũ T ị Hu ền
4
Lêi cam ®oan
Tơi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do
tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu khoa học nào.
Tơi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện khóa luận
này đã được cảm ơn và các thơng tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ
nguồn gốc.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010
Vũ T ị Hu ền
5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CS
: Cộng sự
E.coli
: Escherichia coli
ENK
: Enkephalins
MN
: Mất nước
NC
: Nghiên cứu
NT-MN
: Nông thôn - Miền núi
ORS
: Oresol
S
: Shigella
WHO
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
6
MỤC LỤC
Lời cảm ơn .....................................................................................................................................................................................................i
Lời cam đoan ........................................................................................................................................................................................... ii
Danh mục chữ viết tắt ............................................................................................................................................................... iii
Mục lục ...........................................................................................................................................................................................................iv
Danh mục bảng
...................................................................................................................................................................................
Danh mục biểu đồ
........................................................................................................................................................................
vi
vii
Đặt vấn đề ................................................................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: Tổng quan ..................................................................................................................................................................... 3
1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy
1.2. Dịch tễ học
................................................................................................................
3
.....................................................................................................................................................................................
3
1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy
..............................................................................................................................................
1.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp
1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
.........................................................................................
....................................................................................................................................
4
8
11
1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị .................................... 12
1.7. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng ............................................................. 21
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
....................................................................
23
2.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu .......................................................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................................................................. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
............................................................................................................................................
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
23
.......................................................................................................................................
23
.........................................................................................................................................
23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ..................................................................................................................................................... 23
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
..........................................................................................................................................
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu và vật liệu nghiên cứu
....................................................
24
25
2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................................................................................. 27
7
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................................................ 27
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................................................................................... 28
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 28
3.1.1. Đặc điểm chung
....................................................................................................................................................
28
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................................................................ 30
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................................................................... 32
3.2. Kết quả điều trị
....................................................................................................................................................................
33
Chƣơng 4: Bàn luận ....................................................................................................................................................................... 41
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 41
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................................................................... 43
4.3. Hiệu quả hỗ trợ điều trị bằng thuốc giảm tiết đường ruột Hidrasec
........
45
Kết luận .............................................................................................................................................................................................................. 52
Khuyến nghị
...............................................................................................................................................................................................
53
Tài liệu tham khảo ............................................................................................................................................................................ 54
Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân
8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nước
...................................................................................................................................................................
10
Bảng 1.2. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ A
............................................................................................................................
14
Bảng 1.3. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ B
............................................................................................................................
14
Bảng 1.4. Bù nước và điện giải theo phác đồ C
............................................................................................................................
15
Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nước trên lâm sàng
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu
................................................................................................
25
...................................................................................................
28
Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tượng nghiên cứu
................................
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện
Bảng 3.4. Các triệu chứng kèm theo khi vào viện
29
............................
30
................................................................................................................
31
Bảng 3.5. Tình trạng mất nước của đối tượng nghiên cứu khi vào viện
.......................
31
Bảng 3.6. Chỉ số natri và kali trong máu trước điều trị của đối tượng
nghiên cứu
......................................................................................................................................................................................................................................
Bảtre 3.7. Cân nặng trung bình của trẻ trước và sau điều trị
......................................................................
Bảng 3.8. Số lần đi ngoài trung bình trên ngày trước và sau điều trị
Bảng 3.9. Số lượng dịch Oresol trung bình được sử dụng (ml)
33
....................................
34
............................................................
36
Bảng 3.10. Số lượng dịch truyền tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.11. Tiến triển của mức độ mất nước sau điều trị
32
.........................
36
.....................................................................................
37
Bảng 3.12. Thời gian điều trị trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm
chứng
..............................................................................................................................................................................................................................................................
38
Bảng 3.13. Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng
nghiên cứu
......................................................................................................................................................................................................................................
38
Bảng 3.14. Khối lượng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tượng
nghiên cứu
...................................................................................................................................................................................................................................
Bảng 3.15. Chi phí điều trị trực tiếp của đối tượng nghiên cứu
............................................................
Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác
........................
39
40
42
9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu
........................................................................................
28
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu
........................................................................................
29
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện
............
30
Biểu đồ 3.4. Chỉ số natri và kali trong máu trước điều trị của đối tượng
nghiên cứu
...........................................................................................................................................................................................................................
Biểu đồ 3.5. Số lần đi ngồi trung bình của đối tượng nghiên cứu
.........................................
32
35
Biểu đồ 3.6. Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng
nghiên cứu
..............................................................................................................................................................................................................................
39
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ruột non bình bình thường
........................................................................................................................................................................
Hình 1.2. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết
...........................................................................................................................................
5
5
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy cấp là bệnh thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh chỉ đứng hàng
thứ hai sau nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng
năm trên thế giới có khoảng một tỉ đợt tiêu chảy ở trẻ dưới 5 tuổi, với hơn hai
triệu trẻ tử vong, trong đó 80% xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi [29], [60]. Tiêu chảy
cấp không những gây tử vong do mất nước và điện giải, mà còn là nguyên
nhân quan trọng gây suy dinh dưỡng ở trẻ em. Tại Việt Nam, trung bình mỗi
trẻ dưới 5 tuổi mắc 0,8-2,2 đợt tiêu chảy [2], [24], [25]. Do đó tiêu chảy là
gánh nặng với nền kinh tế xã hội, không chỉ ở các nước đang phát triển mà cả
ở các nước phát triển.
Ở Việt Nam, được sự giúp đỡ của Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization - WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Chương
trình phịng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia bắt đầu thực hiện từ năm 1982, tới
nay chương trình đã được triển khai rộng khắp và bảo vệ được hơn 90% tổng
số trẻ em trong toàn quốc nhưng tỉ lệ mắc còn cao và đứng thứ hai sau các
bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Điều trị tiêu chảy cấp bằng biện pháp bù
dung dịch Oresol theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đã thực sự có
hiệu quả vì làm giảm tỉ lệ tử vong do tiêu chảy từ 3 triệu trên năm xuống còn
1,3 triệu trên năm [2], [38], [50]. Nhờ có Oresol mà hơn 25 năm qua đã cứu
được hàng triệu trẻ em mắc tiêu chảy, tuy nhiên Oresol chỉ an tồn và có hiệu
lực khi bù nước và điện giải ở bệnh nhân tiêu chảy chứ không ngăn chặn hay
loại trừ được sự tăng tiết trong lịng ruột nên số lần đi ngồi, tốc độ đào thải
phân và đặc biệt thời gian điều trị cho một trẻ bị tiêu chảy cấp còn khá dài đơi
khi làm giảm lịng tin và thiếu sự kiên trì hợp tác điều trị của gia đình bệnh
nhi. Hiện nay, ngoài việc bù dịch cho trẻ Hội Nhi khoa Việt Nam cũng
khuyến cáo các cơ sở y tế cập nhật và sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ điều trị
2
bệnh tiêu chảy cấp như bổ xung kẽm, chất hấp phụ và thuốc tạo phân, men
tiêu hóa và thuốc kháng tiết đường ruột.
Hidrasec (Racecadotril) được giới thiệu đầu tiên vào năm 1992 và năm
2003 được đưa vào sử dụng rộng rãi tại Châu Âu, Nam Mỹ, các nước Đông
Nam Á. Hidrasec có tác dụng giảm tiết dịch ruột khi trẻ tiêu chảy, do đó làm
giảm lượng nước trong phân [28], [47]. Nghiên cứu của các tác giả Cézard và
Salazar-Lindo cho thấy việc sử dụng Hidrasec có tác dụng làm giảm lượng
nước trong phân và rút ngắn thời gian tiêu chảy [dẫn từ 16].
Tại Việt Nam, Hidrasec được đưa vào sử dụng hỗ trợ điều trị tiêu chảy từ
năm 2007 nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc, để góp
phần vào việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc Hidrasec, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy
cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu:
. Mô tả đặc đ ểm lâm sàn và cận lâm sàn của bện t u c ả cấp tạ
k oa N
Bện v ện Đa k oa Trun ương Thái Nguyên.
2. Đ n
t uốc k
kết quả đ ều trị ỗ trợ bện t u c ả cấp ở trẻ em bằn
n t ết đườn ruột H drasec.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy [2]
Tiêu chảy là khi trẻ đi ngoài phân lỏng trên 3 lần trong ngày. Tiêu chảy
cấp là tiêu chảy phân lỏng tồn nước, khơng có máu trong phân, thời gian đi
ngồi dưới 14 ngày.
Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn,
phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thương niêm mạc ruột.
Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhưng kéo dài trên
14 ngày. Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ.
Đợt tiêu chảy được xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi
mà hai ngày sau đó trẻ đi ngồi phân bình thường. Sau khi hết tiêu chảy hai
ngày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì được tính là đợt tiêu chảy mới. Sau khi hết
tiêu chảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ.
1.2. Dịch tễ học
.2. . Đườn lâ tru ền [2], [8]
Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường lây nhiễm bệnh bằng đường
phân-miệng , mầm bệnh có trong phân trẻ bị bệnh tiêu chảy nhiễm vào thức
ăn, nước uống, trẻ sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn, nước uống hoặc
tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây nhiễm trên.
.2.2.
c ếu tố n u cơ m c bện t u c ả
- Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy
+ Tuổi: hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống,
tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 6 - 11 tháng tuổi, khi trẻ bắt đầu ăn bổ
sung (thời điểm này có sự phối hợp giữa giảm kháng thể thụ động từ m
truyền cho con với việc tăng nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh).
4
+ Tình trạng suy dinh dưỡng: trẻ bị suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy,
các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn, nhất là trẻ suy dinh dưỡng nặng khi bị
tiêu chảy thường dễ bị tử vong do mất nước nặng.
+ Tình trạng suy giảm miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (sau
khi bị sởi) hoặc kéo dài như bị AIDS sẽ làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy.
- Tính chất mùa: có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư, ở vùng ôn đới
tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra vào mùa nóng, tiêu chảy do virus thường xảy ra
vào mùa lạnh. Ở vùng nhiệt đới tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm
vào mùa mưa và nóng. Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa
khô lạnh.
- Tập quán sinh hoạt làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp như cho trẻ bú chai,
nếu chai và bình sữa khơng đảm bảo vệ sinh thì nguy cơ mắc tiêu chảy là rất
cao hay cho trẻ ăn thức ăn đặc đã nấu chín nhưng để lâu ở nhiệt độ phịng sẽ
bị ơ nhiễm là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh. Đặc
biệt là không rửa tay sau khi đi ngồi hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn, khơng
xử lý phân một cách hợp vệ sinh sẽ làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy.
1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy [2], [13]
.3. . S n lý trao đổ nước bìn t ườn của ruột non
Ở những điều kiện bình thường quá trình hấp thu bài tiết nước và điện
giải xảy ra trong tồn bộ ống tiêu hóa. Ở ruột non nước và điện giải đồng thời
được hấp thụ tại nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao
đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu, bình thường 90% dịch được hấp thu ở
ruột non do vậy chỉ cịn khoảng một lít dịch được đi vào ruột già. Tại đại
tràng nước tiếp tục được tái hấp thu, qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 200ml nước được bài tiết bình thường ra ngồi theo phân. Khi quá trình trao
đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước ùa vào đại
tràng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy.
5
Hình 1a. Ruột non bình thường: hấp thu nước nhiều, bài tiết ít
Hình 1 b. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết
- Q trình hấp thu ở ruột non:
Ruột non đóng vai trị quan trọng trong q trình điều hịa thăng bằng
nước và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lịng ruột. Q trình
trao đổi nước qua liên bào ruột được điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp
lực thẩm thấu gây nên, sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên
này qua mặt bên kia của liên bào ruột. Natri từ trong lòng ruột vào tế bào bởi
nó trao đổi với một ion hydro; gắn vào cloride hoặc gắn với glucose, các acid
amin trên các vật tải. Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng
ruột vào máu gấp 3 lần.
Cơ chế hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản
của việc sử dụng glucose trong dung dịch Oresol. Natri được vận chuyển ra
6
ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dưới tác dụng của các men natri,
kali, ATPase. Natri đi vào khoảng gian bào làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu
vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo
nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu. Ở hồi tràng và đại tràng,
anion bicarbonate bài tiết vào lòng ruột.
- Quá trình bài tiết ở ruột non: quá trình bài tiết xảy ra ngược với quá
trình hấp thụ natri cùng đi với clo vào màng bên trong của tế bào hấp thụ làm
nồng độ clo trong tế bào hấp thụ ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng
hóa - điện học, cùng lúc đó natri vào tế bào được bơm bởi men natri, kali,
ATPase. Nhiều chất trong tế bào kích thích q trình bài tiết như các
nucleotide vịng (đặc biệt như Adenozyl mono phosphate (AMP) hoặc GMP
vòng) làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào hẽm tuyến đối với clo làm clo
bài tiết ra ngoài, sự bài tiết clo kèm theo với natri kéo nước từ lòng ruột
vào máu.
.3.2. Bện s n của t u c ả [2] [30] [33] [44]
Một số nghiên cứu về bệnh sinh của tiêu chảy trong những năm gần đây
cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các tác nhân vi khuẩn, virus hay ký
sinh trùng.
* Yếu tố độc hại
Nhiều yếu tố có liên quan đến các vi khuẩn đường ruột được phát hiện
trong phịng thí nghiệm và có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng
được gọi là những yếu tố độc hại, gồm có:
- Yếu tố độc hại ruột: độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả, độc tố kháng
nhiệt, chịu nhiệt bài tiết bởi E.coli. Những độc tố này tác động lên niêm mạc
ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thường vào lòng ruột. Những độc tố ruột
tương tự cũng được phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium perfringens, Bacillus
cereus, Salmonella typhy. Tác dụng của độc tố cũng được tìm thấy ở một số
7
chủng vi khuẩn khác như Klebsiella, Aeromonas... nhưng vai trò gây bệnh
của nó chưa được rõ ràng.
- Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột,
xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết. Chủng E.coli
0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure
huyết, huyết tán. Nhiều vi khuẩn được tìm thấy có khả năng bài tiết ra
cytotoxin nhưng cơ chế gây bệnh của chúng chưa được rõ ràng.
- Độc tố thần kinh gây triệu chứng nơn: được tìm thấy ở tụ cầu vàng và
B.cereus.
- Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tế
bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bị
tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy.
* Cơ chế tiêu chảy [12], [26], [52]
- Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea):
Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất
huyết,
Campylobacter
jejuni,
Samonella,
Yersinia,
vibrio
hema,
Juarhemolytica và Entermoeba histolytica. Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào
trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào,
làm bong tế bào và gây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong
lòng ruột gây nên tiêu chảy. Mức độ tổn thương của tổ chức thay đổi tùy theo
nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. Người ta ít biết về vai trị của độc
tố làm vi khuẩn xâm nhập nhân lên trong tế bào trước khi phá hủy tế bào. Đối
với Shigella: màng protein lipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dường
như là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập. Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do
cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào. Thương hàn và phó thương
hàn là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu
đi khắp cơ thể gây sốt thương hàn.
8
- Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết:
Cơ chế bệnh sinh nhóm này biết rõ hơn nhóm tiêu chảy cơ chế xâm
nhập. Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả nhóm 01.
Sau khi qua dạ dày vi khuẩn cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra
độc tố ruột: đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phân tiếp nhận đặc hiệu của tế bào
giải phóng ra đơn vị A độc tố. Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa
adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng. Sự tăng AMP vòng trong tế
bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thụ Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột
(nhưng không ức chế đối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất
vận chuyển trung gian khác). Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào
trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lịng ruột. Qúa trình
trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù khơng có sự tổn thương hình thái tế bào
ruột. Đối với tả khơng phải nhóm 01, những độc tố cũng tương tự như độc tố
tả nhưng chỉ có một vài chủng sinh độc tố với số lượng ít. E.coli bài tiết độc
tố chịu nhiệt tác dụng như độc tố tả [49], [55], [56], [57].
1.4. Triệu chứng lâm sàng ệnh tiêu chảy cấp [3], [13], [46]
.4. . Tr ệu c
n toàn t ân: khi trẻ bị tiêu chảy cấp cần đánh giá
- Tồn trạng: trẻ tỉnh táo, vật vã kích thích hay li bì hơn mê.
- Thân nhiệt: trẻ sốt có thể do nhiễm khuẩn.
.4.2. Tr ệu c
n t u
a
- Tiêu chảy: xảy ra đột ngột, phân lỏng nhiều nước, trẻ ỉa nhiều lần thậm
chí từ 10-15 lần ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy.
- Nơn: thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp tiêu chảy do Rota
virus hoặc tiêu chảy do tụ cầu, nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm trẻ dễ
mất nước, H+, K+ và Cl-.
- Biếng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày, trẻ
thường từ chối các thức ăn thơng thường chỉ thích uống nước.
9
- Chướng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơ
năng, chướng bụng.
.4.3. Tr ệu c
n mất nước
Triệu chứng nổi bật và quan trọng nhất của tiêu chảy cấp là mất nước,
tình trạng mất nước xảy ra khi nước và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa
chảy mà không bù lại đủ dịch. Khi cơ thể bị mất nước thì sẽ xuất hiện những
triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nước theo ba mức độ sau:
- Không mất nước: khi lượng nước mất dưới 5% trọng lượng cơ thể.
Toàn trạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thường (khơng trũng), khóc
có nước mắt, miệng lưỡi ướt, trẻ khơng khát uống nước bình thường, khi véo
da nếp nhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính).
- Có mất nước: khi cơ thể mất mất một lượng nước tương đương 5-10%
trọng lượng cơ thể. Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc khơng
có nước mắt, miệng lưỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm
dưới 2 giây (dấu hiệu Casper (+)).
- Mất nước nặng: Khi cơ thể mất một lượng nước lớn hơn 10% trọng
lượng cơ thể. Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hơn mê, mắt trũng và
rất khơ, khóc khơng có nước mắt, miệng lưỡi khơ, trẻ uống kém hoặc không
uống được, nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây).
Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nước [2]
Lƣợng dịch mất đi
Đánh giá
Lƣợng dịch mất đi
tƣơng đƣơng % trọng tính theo ml/kg trọng
lƣợng cơ thể
lƣợng cơ thể
< 5%
< 50ml/kg
Có mất nước
5 - 10%
50 - 100 ml/kg
Mất nước nặng
> 10%
> 100 ml/kg
Khơng có dấu hiệu MN
10
.4.4. Hậu quả của t u c ả [2] [24]
Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn natri, clo, kali và bicacbonat nên
hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là: mất nước, mất muối.
Tùy theo sự tương quan giữa số lượng nước và muối người ta chia ra ba
loại mất nước:
- Mất nước đẳng trương: lượng nước và muối mất tương đương nhau.
+ Nồng độ natri bình thường (130 - 150 mmol/l).
+ Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn.
+ Mất 5% trọng lượng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng
mất nước.
+ Mất 10% trọng lượng cơ thể: sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
+ Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn.
- Mất nước ưu trương (tăng natri máu).
+ Thường xảy ra khi mất nước nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch
ưu trương nồng độ natri, đường đậm đặc, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng
ruột, nồng độ natri dịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế bào gây ra mất nước
trong tế bào.
+ Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol l).
+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol l).
+ Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên
165 mmol/l.
- Mất nước nhược trương: khi uống quá nhiều nước hoặc các dung dịch
nhược trương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào.
+ Mất muối nhiều hơn mất nước.
+ Natri máu thấp dưới 130 mmol l.
+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol l.
11
+ Trẻ li bì, đơi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng
tuần hoàn.
- Nhiễm toan chuyển hóa:
Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếu chức năng thận bình thường
thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy
giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan. Bicarbonat trong máu
giảm dưới 10 mmol l, pH động mạch giảm dưới 7,1. Trên lâm sàng trẻ thở
mạnh, sâu và môi đỏ.
- Thiếu kali: do mất kali trong phân khi bị tiêu chảy hoặc do nôn đặc biệt
là ở trẻ suy dinh dưỡng, kali trong máu giảm. Trên lâm sàng bệnh nhân có
triệu chứng chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim.
1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
.5. . Đ ện
ả đ
Xác định tình trạng mất nước đẳng trương, ưu trương hay nhược trương
trên bệnh nhi bị tiêu chảy cấp khi có sự rối loạn về các ion Na+, ion K+.
+ Natri bình thường: 130 - 150mmol l; natri tăng: > 150mmol l; natri
hạ: < 130mmol l.
+ Kali bình thường: 3,5 - 5,5mmol l; kali tăng: > 5,5mmol l; kali hạ:
<3,5mmol/l.
.5.2. ôn t
cm u
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn.
1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị
.6. . Đ ều trị tr ệu c
n
Từ năm 1978, ORS ra đời và được WHO khuyến cáo sử dụng trong điều
trị tiêu chảy mất nước cấp tính. Chống mất nước và cân bằng hợp lý nước và
điện giải là phương pháp điều trị chính, bệnh nhân tử vong phần lớn do điều
trị muộn gây nên. Trước đây liệu pháp bù nước và điện giải bằng đường tĩnh
12
mạch là liệu pháp sẵn có duy nhất, phương pháp này không dễ thực hiện ở các
nước đang phát triển, nơi mà phương tiện y tế, kỹ thuật phục vụ bệnh nhân là
rất khó khăn. Mặt khác dung dịch bù nước và điện giải bằng đường uống đơn
giản, không đắt, hiệu quả cao, dễ thực hiện và kỹ thuật phù hợp với các nước
kém phát triển và đang phát triển [2], [8], [25], [38].
Bù nước và điện giải bằng dung dịch ORS đường uống dựa trên nguyên
tắc: hấp thu natri cùng các chất điện giải trong ruột khác tăng lên do sự hấp
thu thụ động của một số chất như glucose, L-aminoacid.
- Thành phần của gói Oresol chuẩn cũ:
+ Glucose:
20g
+ Kaliclorua:
1,5g
+ Natriclorua:
2,5g
+ Natricitrat:
2,9g (hoặc Natribicacbonat 2,5g)
Khi pha ORS với một lít nước ta có dung dịch gồm glucose 111 mmol l,
Na+ 90mmol/l, Cl- 80mmol l, citrat 10mmol l (hoặc HCO3- 30mmol/l)
- Tác dụng:
+ Nồng độ thẩm thấu giống hoặc nhỏ hơn huyết tương (<300 mOsmol l).
+ Na+ đủ để bù lại lượng Na+ mất trên lâm sàng.
+ Tỉ lệ Na+: glucose là 1: 1 đảm bảo sự hấp thu tối đa.
+ K+ là 20 mmol l đủ để bù lại lượng K+ đã mất.
+ Nồng độ kiềm đủ để điều chỉnh nhiễm toan.
Nếu khơng có dung dịch ORS, có thể dùng dung dịch khác thay thế ở
nhà, thường dùng dung dịch ngũ cốc nấu chín như nước cơm, nước cháo,
nước tinh bột... nhưng phải đảm bảo nồng độ thẩm thấu khoảng 300
mOsmol l, nồng độ Na+ là 50 mmol l và tinh bột từ 50-80g/l [1], [25].
Gần đây một số nghiên cứu cho thấy sự có mặt của glucose và analin ở
bề mặt niêm mạc ruột có tác dụng kích thích sự hấp thu Na + và nước đáng kể
13
hơn chỉ có glucose đơn thuần, điều này đã được chứng minh qua nhiều cơng
trình nghiên cứu và báo cáo khoa học [2], [14].
Năm 2001, loại ORS có cơng thức mới ra đời, ưu điểm của gói ORS này
là có nồng độ thẩm thấu thấp, công thức phù hợp với khuyến cáo mới của
WHO, bù nước và điện giải bằng Hydrit có nồng độ thẩm thấu thấp
245mmol l ở nước ta hiện nay đã được Hội Nhi khoa Việt Nam khuyên dùng
và đưa vào các cơ sở y tế để điều trị như ORS chuẩn.
- Thành phần gói Hydrit (có nồng độ thẩm thấu thấp):
+ Natriclorid:
520mg
+ Natricitrate:
580mg
+ Kaliclorid:
300mg
+ Glucose khan:
2,7g
Khi pha với 200ml nước ta có dung dịch gồm Na + 75mmol/l, K+
20mmol/l, Cl- 65mmol/l, citrate 10mmol/l, glucose 75mmol/l.
Tùy theo mức độ mất nước của từng bệnh nhân mà chỉ định phác đồ bù
dịch cho thích hợp [2], [4], [25], [26].
- Bệnh nhân tiêu chảy khơng mất nước thì sử dụng phác đồ A.
Bảng 1.2. Bù dung dịch ORS theo phác đồ A
Tuổi
Lƣợng ORS/lần đi ngoài
Tổng lƣợng ORS/24h
Dưới 24 tháng
50 - 100ml
500ml
Từ 2 - 10 tuổi
100 - 200ml
1000ml
Trên 10 tuổi
Uổng đến khi hết khát
2000ml
Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng
tiêu chảy.
- Nếu mất nước nh sử dụng phác đồ B.
14
+ Nếu biết cân nặng: lượng dịch (ml) = 75 ml x P (P là trọng lượng có
thể tính bằng kg).
+ Nếu khơng biết cân nặng thì tính theo tuổi.
Bảng 1.3. Bù dung dịch ORS theo phác đồ B
ơ
4-11
12-23
2-4
5 - 14
tháng
tháng
tuổi
tuổi
<5 kg
5-7,9 kg
8-10,9kg
11-15,9kg
16-29,9kg
30 kg
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200
Tuổi
<4 tháng
P (kg)
ml
15 tuổi
- Mất nước nặng: sử dụng theo phác đồ C. Nếu bệnh nhân mất nước
nặng dẫn đến sốc do giảm thể tích tuần hồn thì tiêm tĩnh mạch nhanh dung
dịch natriclorua0,9% hoặc ringerlactat với liều 20ml kg. Nếu tình trạng bệnh
nhân khơng khá lên, mạch chưa bắt được thì tiếp tục bơm thẳng tĩnh mạch
20ml kg dung dịch nói trên cho đến khi bắt được mạch.
Số lượng và thời gian: 100ml.
Bảng 1.4. Bù nước và điện giải theo phác đồ C
Tuổi
Lúc đầu
Sau đó
Trẻ nhỏ dưới 12 tháng
30ml kg trong 1 giờ
70ml kg trong 5 giờ
Trẻ lớn
30ml/kg trong 30 phút
70ml kg trong 2,5 giờ
Loại dịch hay dùng trong tiêu chảy cấp là ringerlactat và natriclorua
0,9%. Cứ 1-2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. Nếu tình trạng mất nước
khơng tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn. Ngay sau khi bệnh nhân uống được
hãy cho trẻ uống ORS (khoảng 5ml kg h), thường sau 3-4 giờ ở trẻ nhỏ và 1-2
giờ ở trẻ lớn. Sau 6 giờ (ở trẻ nhỏ) hoặc 3 giờ (ở trẻ lớn) đánh giá tình trạng
bệnh nhân theo bảng đánh giá sau đó chọn phác đồ điều trị phù hợp A, B hoặc
C để tiếp tục điều trị.
15
Bù nước và điện giải bằng đường tĩnh mạch: áp dụng với những bệnh
nhân sốc, mất nước quá nặng, nôn nhiều khơng kiểm sốt được, liệt ruột, kém
hấp thu glucose.
- Tình trạng toan chuyển hố cần phải điều chỉnh bằng dung dịch nabica
0,14%, hoặc dung dịch nabica 5% theo công thức:
Số mEq = BE x 0,3 x P (kg)
.6.2.
ế độ n
Ngay trong thời kỳ cấp tính của bệnh, mặc dù quá trình hấp thu các chất
dinh dưỡng giảm nhưng một tỉ lệ lớn thức ăn vẫn được tiêu hóa và hấp thu do
đó vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như trước đó. Những trẻ bị tiêu chảy thường dẫn
đến hậu quả giảm hấp thu, toan chuyển hóa, mất dịch, chướng bụng và tổn
thương niêm mạc ruột, như vậy một chế độ ăn kiêng khem là không hợp lý.
Việc cho ăn sớm có tác dụng phịng ngừa và hạn chế sự thiếu calo và protein,
duy trì và kích thích sự phục hồi niêm mạc ruột, điều này làm giảm thời gian
tiêu chảy. Tiếp tục cho trẻ bú m trong suốt giai đoạn tiêu chảy vì trong sữa
m có các yếu tố như globulin miễn dịch IgA, lactoferin, lysozym, lympho
bào sản xuất ra IgA và interferon các đại thực bào, yếu tố bifidus và đường
lactose... những yếu tố này ngăn cản sự phát triển của virus và vi khuẩn.
Những trẻ đã ăn thức ăn mềm hoặc đặc thì vẫn tiếp tục cho trẻ ăn như thường.
Một chế độ ăn hợp lý sẽ ngăn chặn được tình trạng suy dinh dưỡng trong tiêu
chảy [4], [20], [25].
.6.3. Bổ sun kẽm
Bổ sung kẽm trong quá trình điều trị tiêu chảy đã được nghiên cứu cơng
bố tại New Dheli. Từ tháng 5 năm 2001 các nghiên cứu phân tích tổng hợp đã
đánh giá tác dụng điều trị, phịng ngừa tiêu chảy của kẽm. Ước tính việc bổ
sung kẽm trong xử trí tiêu chảy cấp có thể phòng được 300.000 trẻ khỏi tử
vong mỗi năm.
16
Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ
em, kẽm cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ bị
tiêu chảy mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị
mất đi do tiêu chảy là rất quan trọng, điều đó sẽ giúp trẻ sớm phục hồi bệnh
đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu
chảy mới trong những tháng tiếp theo [2], [4].
Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêu chảy bắt đầu, kẽm giúp
cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng.
- Trẻ dưới 6 tháng tuổi: 10mg ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.
- Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.
Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói.
.6.4. Sử dụn prob ot cs tron đ ều trị và dự p òn t u c ả cấp
Probiotics là vi sinh vật sống, là chất góp phần làm cân bằng vi khuẩn
chí ở ruột (Parker 1994). Probiotics được dùng để bổ sung vi sinh vật sống
vào chế độ ăn có lợi cho vật chủ bằng cách cải thiện cân bằng vi khuẩn chí ở
ruột (Faller 1989). Probiotics là chế độ dinh dưỡng có bổ sung vi sinh vật có lợi
cho vật chủ, làm tăng miễn dịch niêm mạc ruột và miễn dịch hệ thống, cải thiện
dinh dưỡng và cân bằng vi khuẩn đường ruột (Naidu, Black và Clemens 1999) [2].
Bên cạnh tác dụng điều hòa cân bằng vi khuẩn chí tại ruột, probiotics
cịn được sử dụng rộng rãi để điều trị các rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, bệnh
đại tràng kích thích, viêm đại tràng mãn tính. Các loại probiotics được sử
dụng để điều trị và phòng bệnh tiêu chảy được chế tạo bởi các chủng vi khuẩn có
ích như Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactobacillus bulgaricus, Saccharomyces
boulardii, Bacillus clausii.
Những vi khuẩn này sau khi vượt qua hàng rào dịch vị axít của dạ dày sẽ
tới ruột non, đại tràng và nhân lên trong đại tràng, củng cố sự cân bằng của
các vi khuẩn chí ở ruột, ức chế các loại vi khuẩn gây bệnh, bảo vệ niêm mạc
