Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
KHÂU LỖ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh
loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% và đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng
ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa.
Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, có tiền sử loét dạ dày tá tràng
nhiều năm hoặc dùng thuốc giảm đau không steroid. Nam giới gặp nhiều hơn
nữ giới. Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ là 2/1, gần đây xu hướng giảm ở nam và tăng ở
nữ. Các thống kê trong và ngoài nước có khác nhau nhưng đại đa số thấy rằng
tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới [4], [42], [53].
Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ dàng ở những trường
hợp điển hình. Tuy nhiên, nhiều trường hợp khó chẩn đốn và có thể nhầm

lẫn với các bệnh khác: tắc ruột, viêm tụy cấp, áp xe gan vỡ… Mặc dù hiện
nay có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán như Xquang, siêu âm, CT Scaner
bụng… nhưng chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng quan trọng nhất vẫn là
thăm khám lâm sàng. Nghiên cứu lâm sàng khác nhau của các tác giả Đỗ Đức
Vân và Đỗ Sơn Hà thấy độ tuổi gặp chủ yếu 20-60 tuổi, bệnh gặp chủ yếu
nam giới hơn 90%, 60-80% có tiền sử đau dạ dày, 95-100% BN đến với triệu
chứng đau bụng dữ dội, đột ngột. Chụp X quang bụng khơng chuẩn bị 8090% bệnh nhân có liềm hơi dưới hồnh [12], [27], [32].
Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị
bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần hay
kết hợp cắt thần kinh X chọn lọc. Những năm gần đây đã có một sự bùng nổ
lĩnh vực phẫu thuật nội soi trong cấp cứu ngoại khoa do chăm sóc hậu phẫu
rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao. Năm 1989
P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội
soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan
rộng tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [34], [38], [44].


3
Tại Việt Nam, có nhiều tác giả khác nghiên cứu về chẩn đoán và điều
trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tác giả Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu tình hình
chẩn đốn và điều trị thủng ổ lt dạ dày tá tràng ở 12 bệnh viện Đa khoa tỉnh
miền núi phía Bắc cho thấy phẫu thuật khâu lỗ thủng chiếm 81,6%, cắt đoạn
dạ dày chiếm 0,6%. Điều trị phẫu thuật chủ yếu là khâu lỗ thủng 70-80% theo
Hà Văn Quyết [23], cắt bán phần dạ dày chiếm 15% theo thống kê của Đỗ
Đức Vân tại BV Việt Đức [32].
Đã có rất nhiều cơng trình chứng minh có sự liên quan giữa vi khuẩn
Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng [37], [81]. Dựa vào quan
điểm này, ngày càng có nhiều cơng trình ủng hộ phác đồ điều trị thủng ổ loét
dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với điều trị nội
khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [49], [57].

Ở nước ta, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp
dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc. Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2005 nhưng
chưa được phổ biến rộng rãi và đồng bộ. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi
nhận những tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và
sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại vẫn
chưa có nghiên cứu nào đề cập vấn đề này. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá
tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá
tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ 1/2013
đến 6/2015.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý dạ dày

1.1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày
Hình thái: Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với
thực quản và phía dưới nối với tá tràng, có hình dạng giống cái tù và hay hình
chữ J, gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [8], [11].
Ngƣời ta chia dạ dày thành các phần sau:
Tâm vị: Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thơng với thực
quản, lỗ tâm vị khơng có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách
giữa dạ dày và thực quản.

Ðáy vị: Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa
khơng khí.
Thân vị: Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên
đi qua khuyết góc. Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl)
và Pepsinogene.
Phần mơn vị:

ồm có hang mơn vị hình phễu tiết ra

astrine và ống

mơn vị có cơ rất phát triển.
Môn vị: Nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ mơn vị thơng với tá
tràng. Khác với lỗ tâm vị, lỗ mơn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị.
Khi cơ này phì đại gây nên bệnh co thắt mơn vị phì đại hay găp ở trẻ sơ sinh.
Liên quan của dạ dày với các tổ chức xung quanh:
Thành trước: Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung
gian cơ hoành liên quan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực.
Phần dưới liên quan với thành bụng trước.
Thành sau: Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua
trung gian hậu cung mạc nối, dạ dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến
thượng thận trái.


5
Phần dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gian
mạc treo kết tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và
các quai hỗng tràng.
Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan.

iữa

hai lá của mạc nối nhỏ có vịng mạch bờ cong nhỏ.
Bờ cong lớn: Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành. Ðoạn tiếp theo có mạc
nối vị lách, nối dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn. Ðoạn cuối cùng
có mạc nối lớn bám, giữa hai lá mạc nối lớn chứa vịng mạch bờ cong lớn.

Hình 1: Sơ lược giải phẫu dạ dày


6
Cấu tạo: Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngồi vào trong như các phần khác của
ống tiêu hóa:
- Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày.
- Tấm dưới thanh mạc.
- Lớp cơ có ba lớp từ ngồi vào trong là cơ dọc, cơ vịng và cơ chéo (chỉ
hiện diện ở một phần của thành dạ dày).
- Tấm dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày. Các tuyến dạ dày gồm nhiều
loại, tiết ra các chất khác nhau vừa có vai trị bảo vệ dạ dày như chất nhầy,
vừa có vai trị tiêu hóa như HCl như men Pepsinogene... vừa có vai trị nội tiết
hay trung gian hóa học như gastrin, histamin...hay yếu tố nội giúp hấp thụ
sinh tố B12.
Mạch máu: Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú:
- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái.
Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng) tạo
thành vòng nối bờ cong nhỏ.
- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (từ
động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch
lách tạo thành vòng nối bờ cong lớn.

- Ngồi ra cịn có động mạch vị ngắn, động mạch đáy vị sau (cả 2 là
nhánh của động mạch lách) và nhánh động mạch hoành dưới trái. Chúng phân
phối máu cho phần trên của dạ dày [11], [16].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý dạ dày
Dạ dày có 2 chức năng tiêu hóa: Chứa đựng và tiêu hóa sơ bộ thức ăn.
Chức năng chứa đựng thức ăn
Do dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa và cơ của nó rất đàn
hồi nên dạ dày có khả năng chứa đựng rất lớn, có thể đến vài lít.


7
Lúc đói, cơ dạ dày co lại. Khi ta nuốt một viên thức ăn vào thì cơ giãn
ra vừa đủ để chứa viên thức ăn đó, vì vậy áp suất trong dạ dày không tăng lên,
tạo điều kiện dễ dàng cho thức ăn tiếp tục đi vào dạ dày. Thức ăn càng vào,
cơ dạ dày càng giãn ra và khi cơ đã giãn ra hết mức thì áp suất trong dạ dày
đột ngột tăng lên gây ra cảm giác no. Khi bị viêm dạ dày, trương lực cơ dạ
dày tăng lên, sức chứa của dạ dày giảm, bệnh nhân ăn mau no và chán ăn.
Đến cuối bữa ăn, thức ăn được chứa ở vùng thân một cách có thứ tự:
Thức ăn vào trước nằm ở xung quanh tiếp xúc với niêm mạc dạ dày. Thức ăn
vào sau nằm ở chính giữa. Do cách sắp xếp như vậy, nên giai đoạn đầu sau
khi ăn, trong dạ dày có 2 q trình tiêu hóa thức ăn: thức ăn nằm xung quanh
đã ngấm dịch vị và được dịch vị tiêu hóa; thức ăn ở giữa chưa ngấm dịch vị,
pH cịn trung tính nên amylase nước bọt còn tiếp tục phân giải tinh bột chín
thêm một thời gian nữa cho đến khi phần thức ăn ở giữa cũng ngấm dịch vị
thì amylase nước bọt mới ngừng hoạt động [11], [15], [16].
Hoạt động cơ học của dạ dày
Mở đóng tâm vị: Bình thường tâm vị đóng kín, khi động tác nuốt đưa
một viên thức ăn xuống sát ngay trên tâm vị thì thức ăn sẽ kích thích gây ra
phản xạ ruột làm tâm vị mở ra và thức ăn đi vào dạ dày. Thức ăn vừa vào sẽ
kích thích dạ dày gây ra phản xạ ruột làm tâm vị đóng lại. Tâm vị sẽ tiếp tục

mở ra khi động tác nuốt tiếp tục đưa một viên thức ăn khác xuống sát ngay
trên tâm vị. Khi thức ăn trong dạ dày quá acid, tâm vị rất dễ mở ra dù trong
thực quản khơng có thức ăn, gây ra triệu chứng ợ hơi ợ chua ở một số bệnh
nhân loét dạ dày.
Tâm vị cũng dễ mở ra khi áp suất trong dạ dày tăng lên quá cao: hoặc do ăn
quá nhiều hoặc do một số tác nhân kích thích tác động vào trung tâm nơn làm
cơ dạ dày, cơ hoành, cơ thành bụng co lại mạnh và đột ngột, các chất chứa
trong dạ dày sẽ bị nôn ra ngồi. Ở trẻ em, tâm vị thường đóng khơng chặt nên
trẻ dễ bị nôn trớ sau khi ăn.


8
Nhu động của dạ dày: Khi thức ăn đi vào dạ dày thì nhu động bắt đầu
xuất hiện. Đó là những làn sóng co bóp lan từ vùng thân đến vùng hang dạ
dày, khoảng 15 - 20 giây một lần, càng đến vùng hang, nhu động càng mạnh.
Nhu động của dạ dày có 2 tác dụng:
- Nghiền nhỏ thức ăn thêm nữa và trộn đều thức ăn với dịch vị để tạo
thành nhũ trấp.
- Đẩy phần nhũ trấp nằm ở xung quanh đi xuống hang vị và ép vào khối
nhũ trấp này một áp suất lớn để làm mở môn vị, đẩy nhũ trấp đi xuống
tá tràng. Khi bệnh nhân bị hẹp môn vị, để đẩy nhũ trấp đi qua được
môn vị, nhu động phải tăng lên rất mạnh gây ra triệu chứng đau bụng
và xuất hiện dấu hiệu Bouveret, một trong những dấu hiệu để chẩn
đốn hẹp mơn vị.
Ngồi ra, khi môi trường trong dạ dày quá acid, nhu động cũng tăng lên
mạnh, gây ra đau bụng ở một số bệnh nhân lt dạ dày.
Mở đóng mơn vị: Mỗi khi nhu động lan đến vùng hang thì nhũ trấp bị
ép mạnh làm môn vị mở ra và một lượng nhỏ nhũ trấp được đẩy vào tá tràng.
Nhũ trấp vừa đi vào sẽ kích thích tá tràng gây nên phản xạ ruột làm mơn vị
đóng lại. Mơn vị sẽ tiếp tục mở ra dưới tác dụng của 2 điều kiện:

- Một nhu động mới lại lan đến vùng hang.
- Nhũ trấp vừa mới vào tá tràng đã được kiềm hóa.
Sự đóng mở của mơn vị có các tác dụng sau:
- Đưa nhũ trấp đi vào tá tràng từ từ từng ít một để tiêu hóa và hấp thu
triệt để hơn.
Mặc dù chúng ta ăn một ngày vài bữa nhưng quá trình tiêu hóa và hấp thu
diễn ra hầu như trong suốt cả ngày. Vì vậy, quá trình cung cấp vật chất cho cơ
thể cũng diễn ra liên tục đều đặn, giữ được sự hằng định nội môi.


9
Tránh cho tá tràng khỏi bị kích thích bởi một lượng lớn nhũ trấp quá acid. Khi
cơ chế đóng mở mơn vị mất đi, ví dụ bệnh nhân bị hẹp môn vị phải phẫu thuật
nối vị tràng, nhũ trấp từ dạ dày qua lỗ mở thông đi xuống tá tràng ồ ạt, kích
thích tá tràng rất mạnh gây ra hội chứng tràn ngập (dumping syndrome) có
biểu hiện như sau: sau khi ăn một thời gian ngắn bệnh nhân có triệu chứng vã
mồ hôi, da xanh tái, tay chân bủn rủn, đau vùng thượng vị, tiêu chảy, huyết áp
hạ và có thể ngất. Để phịng ngừa tình trạng này, ta nên cho bệnh nhân ăn
nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa chỉ ăn từng ít một.
Bài tiết dịch vị: Dịch vị là dịch tiêu hóa của dạ dày do các tuyến niêm
mạc dạ dày bài tiết. Tùy thành phần dịch tiết, có thể chia các tuyến này ra làm
2 nhóm:
- Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị: bài tiết chất nhầy
- Tuyến ở vùng thân: tuyến tiêu hóa chính của dạ dày, gồm 3 loại tế bào:
+ Tế bào chính: bài tiết ra các enzym.
+ Tế bào viền: bài tiết acid HCl và yếu tố nội.
+ Tế bào cổ tuyến: bài tiết chất nhầy.
Ngoài ra, toàn bộ niêm mạc dạ dày đều bài tiết HCO3- và một ít chất nhầy.
Dịch vị là hỗn hợp các dịch bài tiết từ các vùng trên khoảng 2 - 2,5 lít/24 giờ
[11], [15], [16].

1.2.

Dịch tễ học

1.2.1. Tần suất bệnh
Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD
- TT là 5%-10%. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 –1990), tại
bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng.
Tại bệnh viện Nhân dân

ia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 –

05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá
tràng. Tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP.HCM, từ tháng 12-1995 –
03/1997, có 134 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng [2], [9], [32].


10

1.2.2. Giới
Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [36], [43], [51].
Ở Mỹ nam/nữ = 2/1, gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có thể
lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự
phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1 trong giai đoạn
1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội là 12,4/1
trong giai đoạn 1986 – 1993 [24] . Theo Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện,
Phạm Như Hiệp, Lê Lộc trong « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét DD-TT
bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương Huế », được báo
cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008, thì tỷ lệ

nam /nữ là 149/10.

1.2.3. Tuổi
Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Lứa tuổi thường
gặp trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi [39], [40], [42], [57], [58]. Tuổi
trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85 [31], [35]. Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít
xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên
ở người già. Theo Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng
loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân >
70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm >
70 tuổi.

1.2.4. Nghề nghiệp
Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da
màu, phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác
[27], [58].


11
Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy
ra ở người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên
bệnh nhân có sẵn ổ loét. Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở
Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công
nhân làm việc chân tay nặng nhọc. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7%
ở công nhân và nông dân. Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân
55,8%, công nhân 8,1% [31].
1.2.5. Mùa
Ở phương Tây , triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông,
giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ.
Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103- Hà nội 1995) gặp 62% ở mùa

đông-xuân. Nguyễn Cường Thịnh (viện 108- Hà nội 1995) cũng nhận định
giống như trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm là 32%
[12], [21], [45].
1.3.

Giải phẫu bệnh

1.3.1. Đặc điểm
Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc.
Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm
mại hay trên một ổ loét xơ chai. Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ
loét non là 26% và xơ chai là 74%. Trần Thiện Trung , trong 115 trường hợp,
thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31].
1.3.2. Vị trí lỗ thủng
Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày chiếm 2030% [14], [51].
Theo Trần Thiện Trung trong 115 trường hợp thì thủng loét tá tràng là
96,5% và dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh thì trong 163 trường
hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối
là 1,8% [29], [31].


12
Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ.
Tuy nhiên, một số ít trường hợp ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính làm
thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí.
Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm
phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau, nếu ở tá tràng thường dính vào các tạng
lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu. Trường hợp ổ loét đối nhau,
thường gặp thủng kèm theo chảy máu.
Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ

5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu không
xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31].
1.3.3. Kích thước lỗ thủng: Đa số là thủng 1 lỗ [22].
Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá tràng
nhỏ hơn ở dạ dày [51]. Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày thường to,
có khi 2-3cm [26], [31] .Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt lành hay
ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào
giải phẫu bệnh để chẩn đốn chính xác.
1.3.4. Bờ lỗ thủng
- Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ
bục [26], [34]. Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% [35]. Theo
Trần Thiện Trung là 72% [31].
- Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34]. Theo Đỗ Đức Vân
nghiên cứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26%.

1.4.

Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% và

đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng. Nguyên
nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của Helicobacter
Pylori và vai trò của NSAID [75], [77], [81].


13

1.4.1. Vai trị của acid chlohydric
Acid chlohydric khơng phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trị rất
quan trọng trong q trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn,

tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của
ruột non. Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm
mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm
mạc dạ dày.
Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan
giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét. Năm 1910,
Schwartz đã viết “Không acid, khơng lt”. Sau đó rất nhiều cơng trình đã
khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980 quan điểm
về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa của bệnh
loét dạ dày tá tràng [40], [48].
1.4.2. Vai trò của Helicobacter pylori
Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori từ tháng 4 năm 1982.
Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%- 85%
trong loét dạ dày. Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách mạng,
đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị. Điều trị tiệt trừ H.pylori
thành công không những chữa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét
tái phát. Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn phương pháp
điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng như trong biến chứng thủng ổ loét dạ
dày tá tràng. Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H. pylori là
80%- 96,5% [40], [47], [52].
Ngồi ra cịn nhiều cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước đã cho
thấy tỉ lệ nhiễm H. pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao. Theo Trần Kiều
Miên, H. pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng là 95 –
100%. Dữ liệu đã được tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì 94%
loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H. pylori [73], [77].


14

1.4.3. Vai trò của NSAID

Nguyên nhân dùng NSAID đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và
có thể là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT.
Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid
nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc.
Khi ngừng sử dụng NSAID thì lt có thể khơng tái diễn nữa, sử dụng
NSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [77], [80].
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Vai trò của rượu, thuốc lá yếu tố di truyền, nhóm máu O Cũng được
xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên nhân khác hiếm gặp như
tăng tiết do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính
curling sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên
loét và biến chứng [40], [80].
1.5.

Chẩn đoán

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Thường chẩn đốn thủng dạ dày tá tràng khơng khó. Chỉ với lâm sàng
thì cũng có thể chẩn đốn xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các
triệu chứng sau:
1.5.1.1. Cơ năng
 Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng,
trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao
đâm. Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rất rõ giờ đau. Lúc đầu đau ở
vùng thượng vị. Sau đó lan khắp bụng.
Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp cũng là lý do đưa bệnh nhân
đến viện. Ngay cơn đau đầu tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện
tình trạng sốc. Sốc thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với các
biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, tốt mồ hơi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm.

15
Sau đó tồn thân trở về bình thường, nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu hiện
nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm phúc mạc.
 Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nơn, nếu có nơn thường ở
giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích.
 Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp. Thường ở giai đoạn
muộn do viêm phúc mạc gây liệt ruột [19].
1.5.1.2. Thực thể
 Nhìn: Bệnh nhân nằm im, khơng dám cử động mạnh vì sợ đau, thở
bằng ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở. Ở giai
đoạn muộn có thể thấy bụng chướng. Ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy
2 cơ thẳng to nổi hằn rõ trên thành bụng.
 Sờ nắn: Bụng co cứng như gỗ. Trong thủng dạ dày tá tràng, co cứng ở
mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng. Co cứng thường
xuyên và ấn rất đau. Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm.
Theo Trần Thiện Trung, có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [26], [31].
 Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao. Khi gõ sẽ có mất vùng đục
trước gan. Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng phát hiện
được dễ dàng. Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% mất vùng đục trước gan
[26], [31].
 Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu
của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu được khi các
triệu chứng ở thành bụng khơng rõ ràng, khó chẩn đốn.
1.5.1.3. Triệu chứng tồn thân
Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường khơng có sốt, mạch, huyết áp
gần như bình thường. Có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi
thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh
đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình trạng sốc chỉ thống
qua sau đó trở về bình thường.

16
Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh
nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, mơi
khơ, lưỡi bẩn, có thể hơn mê. Bệnh nhân có thể tử vong 4-5 ngày sau khi
thủng [26], [31].
1.5.1.4. Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Có 70-80% bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có tiền căn đau bụng
vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó. Trong số đó có bệnh nhân đã
được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng bằng nội soi, x-quang. Theo Đỗ Đức Vân,
tiền căn đau là 65% và Trần Thiện Trung là 70%. 30%-33% trường hợp
khơng có tiền căn đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT
(Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà) [31].

1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm
 Máu:
Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng
Hct tăng
 Xét nghiệm khác:
Creatimin, urê: đánh giá trình trạng thận
Điện giải đồ đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần thiết cho
công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
1.5.2.2. X-quang bụng không chuẩn bị
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng nếu tình trạng bệnh
nhân cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi. Liềm hơi dưới cơ hoành thấy
trong 80-90% trường hợp. Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể
đứng được, nên chụp ở tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành

bụng.


17
Trong trường hợp khó chẩn đốn, có thể chụp phim dạ dày tá tràng có
bơm thuốc cản quang hịa tan trong nước. Hình ảnh rị thuốc cản quang vào
trong phúc mạc cho phép chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng. Ngồi ra, nó cịn
giúp xác định những trường hợp thủng bít để có thể chọn phương pháp điều
trị thích hợp [31].
1.5.2.3. Siêu âm bụng
Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây
vì dễ thực hiện, rẻ tiền. Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu hiệu gián
tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng.
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính
Có thể cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng. Nhưng trong
cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thì thường ít dùng.
1.6.

Các phƣơng pháp điều trị
Điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm: Điều trị lỗ thủng và các

biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnh loét dạ dày tá tràng.
Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và khơng phẫu
thuật.
1.6.1. Điều trị khơng phẫu thuật
Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu tiên
của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm 1935.
Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi dạ
dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ.
Phương pháp này làm trống dạ dày, khơng cho dịch thốt thêm vào ổ bụng và

giúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc.
Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chế
như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong ổ bụng ít và địi
hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ.


18
Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác
giả và số liệu cũng không nhiều. Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988), có
12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị được điều trị
bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% so với 6,2%
trong nhóm mổ 88% (259/294) [33].
Theo

reco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm (1928-

1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục so với
87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng [33].
Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị bằng
phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5%
(7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33].
Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 – 1979, có 68,4%
(80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor. Kết quả tốt là 39, và các
trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong vòng 24
- 48 giờ [32], [33].
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
1.6.2.1. Cắt dạ dày cấp cứu
Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị thủng ổ loét
DD-TT từ năm 1940. Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều trị cắt DD-TT để
điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp Billroth I, Billroth II.

Tuy nhiên, cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến, địi hỏi
phẫu thuật viên có kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt. Tỷ lệ tử vong cao (3%)
[12], [32].
Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên
2.481 trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ
15% [31], [35]. Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình 13%, xấu 2% và tử
vong của phương pháp là 1,3% [32], [33].


19
Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949 – 1973), cắt
dạ dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% và loét tái phát sau
cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%). Theo McDonough,
trên 210 trường hợp thủng do loét, cắt dạ dày cấp cứu là 2,85% và tử vong
của phương pháp là 33,3% [32], [33].
Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng phương pháp này
khi cấp cứu.
Theo Yudin (1934) nghiên cứu 121 BN, tử vong 6,6%. (1942) nghiên
cứu 1.019 BN, tử vong 7%.
- Noordyck (1933) nghiên cứu 2.551 BN, tử vong 12,5%.
- De Bakey (1940) nghiên cứu 2.394 BN, tử vong 13 %.
- Siegrist (1957) tử vong 5%.
- Việt Đức – Hà Nội (1957) tử vong 13%.
- Hoyer (1957) nghiên cứu 1071 BN, tử vong 10,8%.
- Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử
vong 4,9%.
- Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4%

.

- Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4%

.

- V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%.
- Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8%.
- Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%.
Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ các biến chứng là
vào khoảng 12% [15], [56], [84].

1.6.2.2. Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X
- Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943 [14].
-

Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và

Franckson thực hiện năm 1948 [14], [19].


20
- Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart đề xuất năm
1967 [14].
Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp này để điều
trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT. Tuy nhiên, đây cũng là một phẫu thuật
nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt.
- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481
thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 trường hợp
theo dõi được. Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và tử vong 0%. Theo Favre, cắt
thần kinh X và mở rộng mơn vị có tỷ lệ tái phát trong khoảng 7,5-15% [32].
-

Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X

chọn lọc cao ở 135/147 theo dõi được. Kết quả tốt là 82%, xấu 9% và tử vong
0%. Theo Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần kinh X chọn lọc cao, tái phát
6,2% và tử vong 0% [32], [33].
- Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker:
theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), tác giả so sánh 55
trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor và 54 trường hợp khác
theo phẫu thuật Hill Baker. Kết quả xa sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật
Taylor là 60% so với 90% sau phẫu thuật Hill Baker, tỷ lệ loét tái phát là
38% so với 10%, và phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47% [32].
1.6.2.3. Khâu lỗ thủng đơn thuần
Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần đầu
tiên năm 1897 [15], [32]. Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng
và là phương pháp được áp dụng nhiều nhất.
Nhược điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét,
tỷ lệ tái phát của phẫu thuật lại cao. Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm 90%
trong các phương pháp xử lý [14]. Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng
chỉ silk không tiêu 2.0, 3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ
thủng, [28], [54], [90].


21
Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mơ chung quanh lỗ thủng
cịn mềm mại. Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai, khâu bằng mũi đơn, rời, có
thể đắp thêm mạc nối [34], [54]. Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy
quan điểm của từng phẫu thuật viên. Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết
các lớp [22].
Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổ khâu, hẹp mơn

vị, áp xe tồn lưu.
Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm trên 2.481 trường hợp thủng loét DDTT là 67% [35]. Tỷ lệ này tại Bệnh viện Nhân dân

ia Định, theo Nguyễn

Anh Dũng, trên 109 trường hợp (1996- 1997) là 97%. Tại Bệnh viện Chợ
Rẫy, theo Trần Thiện Trung (1998 – 1999), trên 170 trường hợp là 97,05%.
Các tác giả nước ngồi có tỷ lệ khâu thủng từ 35,2 – 89,5%. Tử vong theo
phương pháp từ 1,6 – 13,5% [32].
Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu lỗ thủng có 33,5%
BN phải mổ lại [33].
Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau khâu thủng là
28,4% (48/169): trước 6 tháng là 23% (11/48), từ 6 tháng đến 1 năm là 35,4%
(17/48), và từ 1 đến 3 năm 31,2% (15/48), trên 3 năm là 10,4% (5/48) [33].
Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint paul
– Hà Nội trong 5 năm (1995 – 1999), có 621 BN thủng loét DD- TT, trong số
này có 524 thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8%. Kết quả sau mổ theo dõi
được trên 154 BN, tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154), và thời gian mổ lại dưới 1
năm trong 14 trường hợp là 50%, và từ 1-2 năm là 42,9% [33].
Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện thành công
phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10] [50].
Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đã áp
dụng phương pháp này [2].


22
* Chỉ định:
Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việc chọn lựa
bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tình trạng lâm sàng

của bệnh nhân. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợp cho những bệnh
nhân viêm phúc mạc sớm, theo đa số các tác giả thì thời gian này nên trước
24 giờ [30], [36].
Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vào cách tính điểm
ASA. Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấp cứu nên được nhiều
tác giả áp dụng với ASA 1, 2 là an tồn trong phẫu thuật nội soi. Đường kính
lỗ thủng lớn hơn 10 mm và vị trí lỗ thủng ngồi vùng mơn vị gây khó khăn
hoặc khơng thực hiện được động tác khâu. Hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa đi
kèm hoặc tình trạng viêm phúc mạc muộn là chống chỉ định trong PTNS.
* Dụng cụ: Phẫu thuật nội soi đã có nhiều tiến bộ, trong đó, việc phát
minh ra những dụng cụ đã góp phần rất lớn cho thành cơng.
1. Sự phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas
Edison và sự phát triển hệ thống thấu kính dùng cho kính soi.
2. Sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins.
3. Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện tốn [7], [46].
4. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình,
nguồn sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ, ống soi,
kẹp, kéo, móc đốt, ... [17].
* Vơ cảm trong phẫu thuật nội soi:
Những kết quả được ghi nhận từ nghiên cứu cho các PTNS có nhiều ưu
điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, kỹ thuật này
cũng gây ra những biến loạn về huyết động học, hô hấp [1], [4]. Gây mê trong
loại phẫu thuật này có thể áp dụng gây mê toàn thân và gây tê vùng. Tuy
nhiên, gây mê tồn thân dưới nội khí quản là một kỹ thuật được ưa chuộng
nhất [1], [4], [5].


23

* Kỹ thuật:

Bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenbourg đầu thấp 15 độ, [4], [6].
- Vị trí phẫu thuật viên: Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của từng
phẫu thuật viên mà vị trí đứng của phẫu thuật viên khác nhau. Tác giả
Matsuda của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính bên phải bệnh nhân,
các tác giả như Philippe Mouret lại thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, các tác
giả khác như Lau.WY, Siu WT lại thích vị trí bên trái bệnh nhân.
- Số lượng và vị trí trocar vào: Đa số tác giả sử dụng 4 trocars. Ống soi
được đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác được đặt trên đường
giữa đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột được thuận lợi. Trocar thứ tư được
đặt ngay dưới mũi ức để nâng gan và hút rửa, [5], [6], [8], [15], [62], [63]
- Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số lượng và vị trí các
trocar tùy theo tác giả. Đặt trocar thứ nhất theo phương pháp mở của Hasson
hoặc có thể bơm hơi ổ phúc mạc nhờ kim Veress [63], [71].
- Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc:
Có nhiều phương pháp để nâng thành bụng, bơm hơi phúc mạc được ưa
chuộng nhất. Ngày nay, người ta dùng khí CO2 để bơm vào xoang phúc mạc
vì CO2 có nhiều ưu điểm như khơng gây cháy nổ, dễ hấp thu, ít gây biến
chứng hơn những khí khác. Tuy nhiên, bơm hơi CO2 cũng ít nhiều ảnh
hưởng lên hơ hấp và tuần hồn của BN.Áp lực ở bụng được khuyến cáo là từ
8 – 12 mmHg là lý tưởng [62], [85].
- Kỹ thuật đóng kín lỗ thủng: có 2 phương pháp chính là khâu và khơng
khâu.
- Phương pháp khơng khâu: Có thể vá mạc nối vào lỗ thùng bằng keo
fibrin, stapler hoặc dùng clip bấm dính mạc nối vào phía trước lỗ thủng [5],
[65], [68], [69].


24
Nút lỗ thủng bằng gelatin: Wan Yee Lan và cộng sự đã thực hiện bằng
cách đặt một nút gelatin hình nón vào lỗ thủng rồi bơm keo sinh học chung

quanh cho 24 trường hợp. Tất cả đều an toàn.
Ngoài ra có tác giả đã đóng lỗ thủng bằng dây chằng tròn kết hợp với
soi dạ dày [68], [69], [73].
- Phương pháp khâu lỗ thủng:
Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ x qua toàn
thể các lớp hoặc một mũi đơn là đủ. Nếu mô xung quanh lỗ thủng xơ chai
hoặc lỗ thủng lớn, ta có thể khâu nhiều mũi rời. Sau đó, mạc nối lớn được đắp
vào phía trước lỗ thủng [69], [71], [85].

- Khâu lỗ thủng bằng Vicryl 2.0 , 3.0.
- Làm sạch xoang bụng: Việc rửa bụng được thực hiện từng ¼ vùng
bụng, từ trái sang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý, số lượng
từ 2 - 8 lít. Sau cùng là đặt ống dẫn lưu vùng dưới gan hoặc dưới gan và
Douglas trước khi kết thúc cuộc mổ [5], [8].

* Biến chứng của phẫu thuật nội soi:
- Khi đặt Trocar: chảy máu, tổn thương mạc nối, ruột, mạch máu…
- Khi thao tác: chảy máu, tổn thương ruột non, đại tràng, tổn thương mạc
treo ruột, tổn thương gan, túi mật, các thành phần cuống gan, tạng sau
phúc mạc…
- Do bơm CO2: loạn nhịp tim, tắc mạch phổi do khí, hạ thân nhiệt, viêm
phổi trào ngược do tăng áp lực ổ bụng, tràn khí màng phổi, tràn khí
dưới da.


25

- Lý do nội soi chuyển mổ mở:
 Khơng tìm thấy lỗ thủng.
 Lỗ thủng quá to > 10mm, tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn,

khơng có chỉ định khâu.
 Ổ bụng quá bẩn, nhiều giả mạc, thức ăn.
 Không khâu được lỗ thủng.
 Tình trạng tồn thân bệnh nhân không cho phép tiếp tục thực
hiện nội soi.
 Biến chứng trong mổ cần phải chuyển mổ mở.
Theo Trần Ngọc Thông và cộng sự từ 2003 – 2008, đã mổ 125 BN
thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện TƯ Huế, ghi nhận có
4 trường hợp chuyển mổ mở, khơng có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng là 2,4
% dò chổ khâu lỗ thủng, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0,8% [30].
* Kết quả:
Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi vì nó có nhiều ưu
điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, trung tiện sớm, ít biến
chứng sau phẫu thuật, thẩm mỹ [38], [53], [61], [66], [69], [84].
Theo Hồng Thanh Bình: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày hành
tá tràng được thực hiện an toàn, mang nhiều lợi thế của phẫu thuật thâm nhập
tối thiểu như ít đau sau mổ, trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn, khơng
có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt vết mổ thẩm mỹ [3].
Theo Trần Thiện Trung, một trường hợp thủng loét DD-TT được khâu
lỗ thủng qua nội soi kết quả tốt. Theo Nguyễn Anh Dũng, 26 trường hợp khâu
thủng qua nội soi 2 chuyển mổ hở và 1 chảy máu DD-TT [32].
Theo Kafith, từ 1995 – 1996 có 44 trường hợp thủng lt DD-TT thì 13
mổ mở và 31 mổ nội soi. Theo Naesgaard, trong 5 năm (1991 -1996) có 74
thủng lt DD-TT thì 49 mổ hở và 25 mổ nội soi.