Nghiên cứu nồng độ homocysteine huyết tương và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TRƢƠNG MẠNH HÀ

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT TƢƠNG
VÀ VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2

U N V N CHUYÊN

HOA CẤP II

THÁI NGUYÊN, N M 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TRƢƠNG MẠNH HÀ

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT TƢƠNG
VÀ VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
Chuyên ngành: NỘI
Mã số: C

HOA

62 72 20 40

U N V N CHUYÊN

HOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

THÁI NGUYÊN, N M 2015


i

ỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu khoa học nào.

Thái Ngun, tháng 10 năm 2015

Trƣơng Mạnh Hà


ii

ỜI CẢM ƠN
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo- Bộ phận Đào
tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đã tạo
điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành
Luận văn.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng người thầy ln tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh
nghiệm quý báu và giúp đỡ em trong q trình nghiên cứu và hồn thành Luận
văn tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, kỹ thuật viên khoa xét nghiệm
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên; đã
tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên
cứu để hồn thành Luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phịng Bệnh viện A
Thái Ngun nơi tơi cơng tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong q
trình học tập và hồn thành khóa học.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã ln giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tơi
học tập để hồn thành khóa học.
Xin chân thành cảm ơn./.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2015

Trƣơng Mạnh Hà


iii

MỤC ỤC
ỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
ỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii

MỤC ỤC ....................................................................................................... iii
BẢNG CÁC

Ý HIỆU VIẾT TẮT .............................................................. vi

DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ..................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường týp 2 ........................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường.............................................................. 4
1.2. Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường ....................................... 4
1.2.1. Sơ lược cấu tạo của động mạch............................................................... 4
1.2.2. Đại cương về vữa xơ động mạch ............................................................ 5
1.2.3. Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ........................................... 7
1.2.4. Các phương pháp đánh giá vữa xơ động mạch cảnh .............................. 9
1.3. Homocysteine ........................................................................................... 13
1.3.1. Đại cương về Homocysteine ................................................................. 13
1.3.2. Các dạng Homocysteine trong huyết tương .......................................... 14
1.3.3. Sự tạo thành và chuyển hoá Homocysteine .......................................... 15
1.3.4. Các yếu tố gây tăng Hcy ....................................................................... 16
1.3.5. Cơ chế gây VXĐM của tình trạng tăng nồng độ homocysteine ........... 18
1.3.6. Tăng homocysteine ở bệnh nhân đái tháo đường ................................. 19
1.3.7. Tình hình nghiên cứu về nồng độ Hcy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .......... 20


iv

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 23
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 23
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23
2.3.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 24
2.3.3. Quy trình chọn đối tượng và thu thập số liệu ....................................... 24
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 25
2.4.1. Các chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 1 ............................................................ 25
2.4.2. Các chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 2 ............................................................ 26
2.5. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá .............................................. 26
2.5.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 26
2.5.2. Sinh hóa máu ......................................................................................... 27
2.5.3. Phương pháp định lượng Homocysteine ............................................... 29
2.5.4. Siêu âm động mạch cảnh ...................................................................... 29
2.6. Xử lý kết quả nghiên cứu ......................................................................... 32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 32
Chƣơng 3.

ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 33
3.2. Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 35
3.3. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh đoạn ngoài sọ................................. 39
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với đặc điểm
hình thái và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tượng nghiên cứu 44

v

Chƣơng 4. BÀN U N ................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 50
4.2. Sự thay đổi nồng độ Homocysteine huyết tương và đặc điểm hình thái
vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 tại Bệnh viện A Thái Nguyên ..................................................... 56
4.2.1. Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.....56
4.2.2. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh ..................................................... 59
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với đặc điểm
hình thái động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tượng nghiên cứu ................. 64
ẾT U N .................................................................................................... 67
HUYẾN NGHỊ............................................................................................ 69
TÀI IỆU THAM
PHỤ ỤC

HẢO


vi

BẢNG CÁC

Ý HIỆU VIẾT TẮT

ADA

: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BN

: Bệnh nhân

CDC

: Trung tâm kiểm soát dịch bệnh

CT

: Cholesterol

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐMC

: Động mạch cảnh

ESC

: Hội tim mạch Châu Âu

HA

: Huyết áp

HbA1C : Hemoglobine A1C
Hcy

: Homocystein

HDL-C : Lipoprotein trọng lượng phân tử cao kết hợp với cholesterol
IDF

: Liên đoàn đái tháo đường thế giới kết hợp với cholesterol

IMT

: Độ dầy lớp nội trung mạc

LDL-C : Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp
TG

: Triglycerid

SÂ

: Siêu âm

VXĐM : Vữa xơ động mạch
XN

: Xét nghiệm

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) và dành
riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) ........................................... 27
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 .................. 28
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 33
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu ............................ 34
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh ................ 34
Bảng 3.4. Kết quả chỉ số Lipid máu của các đối tượng nghiên cứu (n= 115) 34
Bảng 3.5. Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1C của các đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................... 35
Bảng 3.6. Kết quả homocystein của các đối tượng nghiên cứu ...................... 35
Bảng 3.7. Nồng độ homocystein theo mức độ ................................................ 36
Bảng 3.8. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi ............... 36
Bảng 3.9. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo giới ............... 36
Bảng 3.10. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo BMI ........... 37
Bảng 3.11. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo thời gian
mắc bệnh......................................................................................... 37
Bảng 3.12. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo chỉ số
glucose huyết .......................................................................... 38
Bảng 3.13. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo chỉ số HbA1C ... 38
Bảng 3.14. Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo lipid máu .... 39
Bảng 3.15. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo vị trí ............................ 39
Bảng 3.16. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo độ tuổi ........................ 40
Bảng 3.17. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo giới ............................. 41
Bảng 3.18. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo BMI ............................ 42

viii

Bảng 3.19. Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo thời gian mắc bệnh ..... 42
Bảng 3.20. Tỷ lệ MVX động mạch cảnh trên đối tượng nghiên cứu.............. 43
Bảng 3.21. Số lượng và vị trí MVX động mạch cảnh của đối tượng nghiên
cứu (n=69) ....................................................................................... 43
Bảng 3.22. So sánh đặc điểm hình thái động mạch cảnh giữa nhóm có tăng
Hcy và không tăng Hcy................................................................... 44
Bảng 3.23. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với tình trạng
vữa xơ động mạch cảnh .................................................................. 48
Bảng 3.24. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với số lượng
mảng vữa xơ động mạch cảnh (n=69) ............................................ 48
Bảng 3.25. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với vị trí
mảng vữa xơ động mạch cảnh (n=69) ............................................ 49


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm giới tính ................... 33
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội
trung mạc động mạch cảnh chung phải .......................................... 45
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội
trung mạc động mạch cảnh chung trái ............................................ 45
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội
trung mạc động mạch cảnh ngoài phải ........................................... 46
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội

trung mạc động mạch cảnh ngoài trái ............................................. 46
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội
trung mạc động mạch cảnh trong phải ............................................ 47
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội
trung mạc động mạch cảnh trong trái ............................................. 47

HÌNH
Hình 2.1. và 2.2. Siêu âm đo bề dày lớp áo trong - áo giữa (IMT) bình thường
(trái) và dày lên (phải)..................................................................... 30
Hình 2.3. Xác định vị trí mảng vữa xơ và vị trí đo IMT................................. 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh phổ biến nhất thế giới
hiện nay, ảnh hưởng đến gần 200 triệu người (chiếm khoảng 5% dân số
trưởng thành) trong đó 90% là ĐTĐ týp 2. Ở Việt Nam tỉ lệ ĐTĐ toàn quốc
năm 2013 là 5,42%. Một trong những biến chứng nặng nề của bệnh ĐTĐ là
biến chứng mạch máu. Trong đó, biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân
bệnh tật và tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ [75].
Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp 2 - được xem
như một thể VXĐM tiến triển nhanh - là biến chứng phổ biến nhất và cũng là
nguyên nhân tử vong hàng đầu của BN ĐTĐ týp 2 [36]. Nghiên cứu viễn
cảnh ĐTĐ của Anh Quốc ghi nhận tại thời điểm được phát hiện bệnh 50% số
BN ĐTĐ týp 2 đã có biến chứng tim mạch hay VXĐM [58]. Nghiên cứu của
Maria A. Marini và cộng sự (2012) cho thấy BN ĐTĐ có các yếu nguy cơ
VXĐM như: béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đề kháng insulin đều
cao hơn so với người bình thường [77]. Trong những năm gần đây, khoa học
đã phát hiện thêm yếu tố nguy cơ mới gây VXĐM, đó là tăng nồng độ

homocystein máu, giảm nồng độ acid folic, tăng nồng độ yếu tố gây viêm
CRP (C-Reactive Protein) và tăng fibrinogen máu [69], [79].
Homocysteine (Hcy) được Butz và Vigneaud mô tả lần đầu tiên năm
1932. Năm 1969, McCully KS đã mô tả bệnh lý mạch máu những BN này,
bao gồm gia tăng nhanh cơ trơn, hẹp động mạch cảnh tiến triển và biến đổi
cầm máu [79]. Sau đó, một số nghiên cứu đã chứng minh có sự kết hợp phổ
biến giữa tăng Hcy máu trung bình với bệnh mạch máu. Hcy được xác định là
yếu tố nguy cơ mới của bệnh tim mạch và đột quỵ não. Trên thế giới, đã có
nhiều cơng trình nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy và sự phá
hủy thành mạch. Các cơng trình này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa


2

nồng độ Hcy trong máu và bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2 [89], [47], nồng
độ Hcy trong máu cịn là sự tiên lượng có ý nghĩa các khả năng mắc các bệnh
tim mạch và tử vong [51], [61], [92]. Ở Việt nam, chúng tơi thấy có các
nghiên cứu về nồng độ Hcy máu ở BN tăng huyết áp, tai biến mạch não, nhồi
máu cơ tim, suy thận. Sự thay đổi nồng độ Hcy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 như
thế nào? Có liên quan gì giữa nồng độ Hcy huyết tương với đặc điểm hình
thái, vữa xơ ĐMC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay khơng? Thì chưa thấy có
nghiên cứu nào đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
nồng độ Homocysteine huyết tương và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài
sọ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Xác định sự thay đổi nồng độ Homocysteine huyết tương và đặc điểm
hình thái, vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 tại Bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với
đặc điểm hình thái và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tượng
nghiên cứu.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đái tháo đƣờng týp 2
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), năm 2006 định nghĩa : “ĐTĐ týp
2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa
kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[44].
Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa:“ĐTĐ là nhóm
những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp
glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. ĐTĐ týp 2 đặc
trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có
thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ” [65].
1.1.2. Dịch tễ học
* Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới
Nghiên cứu của Shaw J.E và cộng sự ước tính số người ĐTĐ trên thế
giới năm 2010 và 2030. Nghiên cứu thực hiện từ 91 quốc gia để xác định tỷ lệ
ĐTĐ cho tất cả 216 quốc gia năm 2010 và 2030 dựa theo tiêu chuẩn của tổ
chức Y tế thế giới và hội ĐTĐ Mỹ, nhóm tuổi từ 20-79 [90]. Kết quả cho
thấy: tỷ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới ở người trưởng thành 20-79 là 6,4% (285
triệu người) và tăng lên 7,7% (439 triệu người) năm 2030. Từ năm 2010 và
2030 có 69% người trưởng thành mắc ĐTĐ ở nước đang phát triển và 20% ở
nước phát triển [90].
Nghiên cứu của tác giả Whiting D.R và cộng sự 2011: Thu thập nguồn
dữ liệu từ năm 1980 đến tháng 4 năm 2011. Tổng cộng có 565 nguồn số liệu
đã được xem xét trong đó có 170 nguồn từ 110 quốc gia được lựa chọn. Trong
năm 2011, có 366 triệu người ĐTĐ tuổi từ 20-79, dự kiến sẽ tăng đến 552

triệu vào năm 2030. Hầu hết các BN ĐTĐ sống ở quốc gia có thu nhập thấp
và trung bình [97].


4

* Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam
Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo
mức độ phát triển kinh tế cũng như đơ thị hóa. Năm 2008, kết quả của điều tra
quốc gia năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 trong lứa tuổi từ 30-69 khoảng 5,7%
dân số, nếu chỉ ở khu vực thành phố, khu công nghiệp tỷ lệ bệnh từ 7,0% đến 10%.
Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia”
do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi
30-69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải
miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất
là Tây Nguyên 3,8%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng mạnh mẽ
từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 2012. Như vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt
Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi. Đây là con số đáng báo động vì trên thế
giới, phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi. Trong khi đó,
75,5% số người được hỏi đều có kiến thức rất thấp về bệnh ĐTĐ
1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo ADA năm 2010 [45]:
- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 μmol/l.
- Glucose máu bất kì ≥ 11,1 μmol/l.
- Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 μmol/l.
- HbA1C ≥ 6,5%.(Làm theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp)
(Các xét nghiệm được làm ít nhất hai lần)
1.2. Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
1.2.1. Sơ lược cấu tạo của động mạch

Động mạch (ĐM) gồm có 3 lớp đồng tâm, theo thứ tự từ ngoài vào
trong gồm: lớp áo ngoài, lớp áo giữa và lớp áo trong [29].
* Lớp áo ngoài
Đây là lớp ngoài cùng nhất của động mạch, về phía lịng ống tiếp xúc với
lá đàn hồi ngồi. Vỏ này là mô liên kết bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen


5

với nhiều sợi keo, sợi chun, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi chạy dọc
theo ống mạch. Lớp này cũng chứa cả mạch nuôi mạch và các sợi thần kinh. Bao
bọc ba tầng áo trên của động mạch là mơ liên kết có chứa mạch và thần kinh.
* Lớp áo giữa
Là thành phần dày nhất của thành động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi
những lớp tế bào cơ trơn xếp theo lớp đơn độc hoặc thành nhiều lá, xen kẽ là
những lá chun, những sợi tạo keo. Các tế bào này được áp sát vào nhau và có
thể được gắn kết bằng các phức hợp chất gắn. Các tế bào cơ trơn là tế bào
chính tạo ra mô liên kết của thành động mạch. Lớp áo giữa được giới hạn về
phía lịng ống động mạch bằng một lá mô đàn hồi kém liên tục hơn là lá đàn
hồi ngồi.
* Lớp áo trong
Đó là một lớp tế bào nội mô đơn độc, liên tục, bao phủ tất cả lòng các
động mạch. Nội mạc mạch được một ống mơ đàn hồi có lỗ thủng bao bọc ở
phía ngồi, đó là lá đàn hồi bên trong. Các tế bào nội mô được gắn với nhau
bằng một loạt các phức hợp chất gắn và cũng được gắn tinh vi với màng lưới
tổ chức liên kết lỏng lẻo nằm dưới, đó là lớp đáy. Các tế bào nội mơ đó lót
phủ bình thường tạo thành một hàng rào để kiểm sốt các chất từ máu vào
thành động mạch, tiết ra một số chất tác động lên sự đông máu, sự co và giãn
cơ trơn mạch phía dưới.
1.2.2. Đại cương về vữa xơ động mạch

* Quá trình hình thành VXĐM
Đầu tiên là những tổn thương của lớp tế bào nội mạc [20]. Những tế
bào nội mạc tổn thương giảm khả năng sản xuất nitric oxide (NO). NO được
coi là chất chống VXĐM nội sinh quan trọng nhất [49].
Sau khi tế bào nội mơ bị tổn thương là sự bám dính của các tiểu cầu, tế
bào đơn nhân và đại thực bào có thụ thể cho LDL - Cholesterol (LDL-C) bị


6

oxy hố. Vì thế, chúng sẽ bắt giữ các phân tử này rồi biến đổi thành các tế bào
bọt, các tế bào sau này sẽ thâm nhiễm vào thành mạch. Các tế bào cơ trơn sẽ
di chuyển từ lớp áo giữa ra lớp nội mạc và tạo nên mảng vữa xơ [20].
Như vậy, tổn thương của tế bào nội mạc là điều kiện tiên quyết khởi
động cho quá trình hình thành và phát triển của VXĐM.
* Cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch
Có nhiều giả thuyết về VXĐM, trong đó đáng chú ý là các giả
thuyết: mỡ sinh, đơn dòng, đáp ứng tổn thương của Ross, tế bào và giả
thuyết ty lạp thể [89].
- Giả thuyết mỡ sinh: dựa vào sự gia tăng LDL-C huyết tương ở những
người có thương tổn VXĐM. Có sự lắng đọng lipid ở tế bào cơ trơn tăng sinh,
ở đại thực bào và ở tổ chức liên kết trong các thương tổn VXĐM. Bình
thường lớp nội mạc mang điện tích âm nên các thành phần hữu hình của máu
bị đẩy xa khơng bị ngưng kết, lắng đọng. Khi bị VXĐM sẽ làm gia tăng tính
thấm của tế bào nội mạc đối với VLDL-C và LDL-C, rối loạn hoạt tính của
những tế bào cơ trơn trong thành động mạch và men lipoprotein lipase dẫn
đến hậu quả rối loạn cân bằng dòng lipoprotein, dòng vào tế bào cao hơn
dòng ra khỏi tế bào gây ứ trệ và tích lũy mỡ ở thành động mạch. Đây là giả
thuyết được nhiều người cơng nhận nhất vì:
Thành phần cấu trúc của mảng VXĐM chủ yếu là lipid.

Những người có nồng độ lipid máu cao hay bị VXĐM hơn những
người có nồng độ lipid máu bình thường.
Có thể gây VXĐM trên thực nghiệm động mạch với chế độ ăn nhiều
mỡ và cholesterol (TC).
- Giả thuyết đơn dòng: mỗi thương tổn của VXĐM bắt nguồn từ tế bào
cơ trơn, tế bào này là cội nguồn của tất cả các tế bào tăng sinh nằm trong
thương tổn.


7

- Giả thuyết tế bào: sự xâm nhập vào thành động mạch của bạch cầu
đơn nhân mất khả năng thực bào làm tổn thương hoặc kích thích phát triển
các tế bào cơ trơn, đại thực bào, tổ chức liên kết, lipid, phát triển những vùng
tổn thương từ đó gây VXĐM.
- Giả thuyết về ty lạp thể: các men ty lạp thể tế bào ở thành mạch có thể
gây thối hóa và tích tụ mỡ ở tế bào cơ trơn, nhất là men cholesterol ester
hydrolase.
- Giả thuyết đáp ứng tổn thương của Ross: lớp nội mạc chịu nhiều
nguyên nhân khác nhau như sự tăng cholesterol mạn tính hay do chấn thương,
thuốc, vi khuẩn, miễn dịch, tự miễn. Tuy nhiên tổn thương nội mạc mạch máu
có thể chỉ là những rối loạn chức năng không nhất thiết phải bong lớp nội mạc
như thay đổi tính thấm, thay đổi tính chất chống đơng nội mạc, gia tăng bài
tiết những chất gây co mạch. Nội mạc khi bị tổn thương sẽ làm cho đơn bào
gắn vào nội mạc, di chuyển xuyên qua nội mạc và chuyển thành đại thực bào.
Đại thực bào có khả năng bắt giữ các hạt lipid, nhất là LDL-C đã thoái biến.
Sự hiện diện của đại thực bào làm gia tăng tổn thương lớp nội mạc.
1.2.3. Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Vữa xơ ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu hay gặp ở ĐM lớn trung bình
như: ĐM vành và ĐM chủ [10], [23].

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy vữa xơ ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 nhiều
gấp 2 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ.
Theo nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1995) tỷ lệ vữa xơ ĐM
ở BN ĐTĐ týp 2 là 19,4% - 36,7% ở nam và 26,3% - 49,8% ở nữ.
Theo G. PanZram (1987) tử vong ở BN ĐTĐ týp 2 tăng gấp đôi so
người không ĐTĐ; tuổi thọ của người ĐTĐ týp 2 giảm 7 - 8 năm trong độ
tuổi 40 - 49 và giảm 3 năm trong độ tuổi 70 trở đi. Nguyên nhân chính ở BN
ĐTĐ týp 2 bị tử vong là do tim và mạch máu (59%).


8

Vữa xơ ĐM là một quá trình diễn biễn từ từ ngày một nặng lên và gây
ra nhiều biến chứng khác nhau như:
- Bệnh ĐM vành ở BN ĐTĐ. Biểu hiện nhồi máu cơ tim trong ĐTĐ
nhiều khi không điển hình, dấu hiệu đau thắt ngực hầu như ít thấy mà do làm
điện tâm đồ phát hiện ra. Tổn thương ĐM vành ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu là
hẹp mức độ vừa nhưng lan rộng phức tạp, do đó bệnh lý mạch vành ở BN
ĐTĐ thường nặng nề và trầm trọng hơn BN bình thường khác và tỷ lệ tử
vong đứng hàng đầu trong nhóm biến chứng do ĐTĐ.
- Viêm tắc ĐM chi dưới ở BN ĐTĐ týp 2. Theo Wsotupavas (1990) ở
Phần Lan là 4% nữ, 4,4% nam ĐTĐ là biến chứng hay gặp tỷ lệ gấp 3 - 4 lần
so với BN không ĐTĐ. Hay gặp nhất là ĐM khoeo và ĐM cẳng chân, có khi
hình ảnh là hoại tử các ngón chân. Bệnh ĐM chi ở BN ĐTĐ thường xảy ra
sớm, kéo dài, kết quả điều trị khó hơn rất nhiều so với người khơng bị ĐTĐ.
Bệnh lý bàn chân của BN ĐTĐ týp 2 rất hay gặp, điều trị nan giải, tốn kém dễ
dẫn đến hoại tử ngón chân. Tỷ lệ cắt chi do hoại tử ở BN ĐTĐ cao hơn nhiều
lần so với người không bị ĐTĐ. Biến chứng này làm giảm sút sức lao động,
tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Đây là biến chứng đứng thứ hai
sau tai biến mạch máu não ở BN ĐTĐ, tần suất xuất hiện so với bệnh mạch vành

không bằng nhưng gặp nhiều gấp hai lần so với người không bị bệnh ĐTĐ.
- Tai biến mạch máu não (TBMMN): Nguyên nhân chủ yếu của
TBMMN là do vữa xơ gây cản trở tuần hoàn, kích thích lắng đọng tiểu cầu
tạo cục máu đơng gây hẹp lịng ĐM cảnh. Khi cục máu đơng đủ lớn gây hẹp
lịng động mạch to nữa gây bít tắc động mạch dẫn tới hậu quả thiếu tưới máu
và thiếu oxy não dẫn đến tai biến mạch máu não. Ở BN bị ĐTĐ, ĐM cảnh là
một trong những vị trí hay gặp tổn thương vữa xơ ĐM, nhất là vùng máng
cảnh. Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật và các phương pháp thăm
dò mạch máu giúp ta phát hiện sớm tình trạng tổn thương mạch ngay cả khi
chưa có dấu hiệu lâm sàng.


9

1.2.4. Các phương pháp đánh giá vữa xơ động mạch cảnh
1.2.4.1. Giải phẫu động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Mỗi bên cổ có một động mạch cảnh (ĐMC) chung, chia đơi thành
ĐMC ngoài và ĐMC trong. ĐMC trong cung cấp máu cho hầu hết các thành
phần đựng trong hộp sọ và ổ mắt. ĐMC ngồi cung cấp máu cho các phần
cịn lại của đầu và cổ.
- Động mạch cảnh chung
ĐMC chung trái xuất phát từ cung động mạch (ĐM) chủ, ĐMC chung
phải từ ĐM thân cánh tay đầu ở phía sau khớp ức địn. Do đó ĐM bên trái có
thêm một đoạn ở ngực. Khi vào trong cổ, đường đi của hai ĐM giống nhau.
Ở người Việt Nam, ĐMC chung phân đôi ở ngang bờ trên sụn giáp
(90,1%) tương đương đốt sống cổ C4 thành ĐMC trong và ĐMC ngoài.
Chiều dài của ĐMC chung phải là 93 mm và đường kính là 6,44 mm, chiều
dài của ĐMC chung trái là 12,5 mm và đường kính là 6,92 mm. ĐMC chung
chỉ chia nhánh bên cùng là ĐMC trong và ngoài [24].
- Động mạch cảnh trong

ĐMC trong bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ chui qua lỗ
ĐMC ở phía dưới xương đá rồi vào ống ĐMC ở trong xương đá và cuối cùng
chui ra khỏi xương đá ở đỉnh xương để vào trong hộp sọ đi trong xoang tĩnh
mạch hang và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành 4 ngành cùng để
cấp máu cho não đó là: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thơng sau và ĐM
mạch mạc trước, để tham gia vào việc tạo nên vịng động mạch não.
- Động mạch cảnh ngồi
ĐMC ngoài bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và tận hết ở đó
rồi chia thành 2 nhánh cùng là: ĐM hàm và ĐM thái dương nông. ĐMC ngoài
cho sáu nhánh bên: ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm
và ĐM tai sau.


10

1.2.4.2. Kỹ thuật thăm dị mạch máu khơng xâm nhập
* Chụp cắt lớp vi tính
Thường khơng dùng để chẩn đốn VXĐM mà để thấy rõ hậu quả trên
não do biến chứng của nó như nhồi máu não hay xuất huyết não [4].
* Chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh cộng hưởng từ giống như chụp mạch mà không cần bơm
thuốc cản quang và khơng xâm nhập. Có thể nhìn tồn bộ hệ thống ĐMC trên
không gian 3 chiều và mối liên hệ của nó với ĐM cột sống, kiểm sốt sự tưới
máu lên não và tai biến do sự vữa xơ gây nên. Tuy nhiên, giá thành của cộng
hưởng từ rất cao không thể áp dụng cho đa số người bệnh [4].
* Siêu âm mạch máu
- Nguyên lý siêu âm
Siêu âm (SÂ) là một dạng năng lượng với những sóng âm tần số cao
hơn 20.000 Hertz và tai ta không nghe được. Trong chẩn đốn, dùng đầu dị
bằng chất áp điện nằm trong một điện trường xoay chiều, tinh thể áp điện này

ép vào và giãn ra dưới ảnh hưởng của điện trường xoay chiều và tạo năng
lượng âm học có tần số cao của sóng SÂ và phát ra đều đặn 1000 xung/giây đi
vào trong các tổ chức của cơ thể.
Các sóng âm phát ra từ đầu dị, sẽ xun qua các cấu trúc của cơ thể đi
thẳng theo hướng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nhưng sẽ dội
lại một phần năng lượng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng. Các sóng SÂ
dội lại sẽ trở về đầu dị phát sóng và được đưa về bộ phận tiếp nhận rồi bộ
khuếch đại của máy SÂ để xuất hiện trên màn hình hiện sóng.
Các tín hiệu ghi trên màn hình là phản ánh của các cấu trúc sóng SÂ
dội trở về qua đầu dị. Kích thước, độ dài, biên độ di động, khoảng cách giữa
các cấu trúc đó có tỷ lệ chính xác so với thực tế [24].


11

- Siêu âm kiểu 2D
Giúp đánh giá cấu trúc thành mạch máu, đặc biệt là thành ĐM. Ba lớp
cấu trúc của thành ĐM bình thường: lớp nội mạc và lớp ngoài tạo ra 2 đường
bắt echo song song và chen giữa là lớp giữa khơng bắt echo.
Trên SÂ 2D có thể thấy đường trong cùng tương đối rõ là lớp nội mạc,
đường đen kế tiếp là lớp giữa và đường trắng ngoài cùng là lớp ngoài của
ĐM. Bề dày lớp nội trung mạc của ĐM trên SÂ được tính từ bắt đầu của lớp
nội mạc ở phía trong lịng mạch, đó là lớp echo đầu tiên, ngang qua vùng
giảm âm đến bắt đầu của lớp áo ngoài (ranh giới của lớp ngoại - trung mạc),
đó là lớp echo thứ hai.
Ngồi ra SÂ 2D giúp xác định mảng vữa xơ ở thành ĐM. Tổn thương
vữa xơ ở thành ĐMCa:
+ Mảng vữa sợi mỡ bắt echo thấp hơn echo cơ ức đòn chũm.
+ Mảng vữa sợi bắt echo trung bình, cao hơn echo cơ ức địn chũm.
+ Mảng vữa bị calci hóa sau khi xuất huyết hoại tử có độ echo sáng hơn

cấu trúc xung quanh và có bóng lưng.
Siêu âm kiểu 2D cịn giúp phát hiện phình ĐM, bóc tách ĐM [24].
1.2.4.3. Tình hình nghiên cứu về nội trung mạc động mạch cảnh trên thế giới
và Việt Nam
* Trên thế giới
Niskanen L và cộng sự đã đo độ dày nội trung mạc ĐM cảnh chung và
máng cảnh trên BN có tuổi bị ĐTĐ týp 2 thấy độ dày nội trung mạc ĐM
cảnh lớn hơn so với nhóm chứng, tác giả cịn nhận thấy mối tương quan
giữa độ dày nội trung mạc ĐM cảnh trung bình với insulin máu một giờ
sau ăn (r = 0,305, p = 0,01), với LDL-C, TG (r = 0,237, p < 0,05) và nồng độ
apolipoprotein B (r = 0,236, p < 0,05) [80].


12

EL-Barghouti N và cộng sự nhận thấy độ dày nội trung mạc ĐM
cảnh trung bình tăng lên theo tuổi và trực tiếp liên quan với CT, TG, tương
quan tỷ lệ nghịch với HDL-C huyết tương (p < 0,01). Ở cả người bình
thường và BN ĐTĐ týp 2 [55].
Kanters SD đánh giá độ dày nội trung mạc ĐM cảnh ở BN ĐTĐ týp 1
và týp 2 có rối loạn lipid máu tăng lên theo thời gian, tuổi và sự kiểm soát
glucose máu so với nhóm người bình thường, kết quả này có thể chỉ ra rằng
ĐTĐ là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến độ dày nội trung mạc ĐM cảnh [67].
Shinichi Teno và cộng sự nhận thấy nhóm BN ĐTĐ týp 2 có TG máu
lúc đói cao thì độ dày nội trung mạc ĐM cảnh cũng lớn hơn so với BN có TG
lúc đói bình thường (p = 0,02).
Theo Yamasaki Y và cộng sự theo dõi tiến triển của lớp nội trung mạc
ĐM cảnh ở 287 BN ĐTĐ týp 2 thấy rằng cứ mỗi năm bề dày lớp nội trung
mạc ĐM cảnh gốc lại tăng thêm 0,04 ± 0,004 mm
Geroulakos và cộng sự (1999), khi nghiên cứu trên 97 BN ĐTĐ týp 2

và một nhóm chứng có số lượng tương đương, cùng tuổi, giới. Tác giả nhận
thấy bề dày nội trung mạc ĐM cảnh ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm chứng một
cách có ý nghĩa (0,82 ± 0,22 mm so với 0,66 ± 0,13 mm với p < 0,001) [59].
* Ở Việt Nam
Nguyễn Thị Thu Hương (2004) nghiên cứu 65 BN ĐTĐ týp 2 thấy
rằng BN có tăng TG sau ăn thì độ dày nội trung mạc ĐM cảnh cũng lớn hơn
so với BN có TG bình thường (p < 0,05) [15].
Nguyễn Văn Công (2002) Nghiên cứu 72 BN ĐTĐ týp 2 nhận thấy sự
tương quan giữa MAU với bề dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh gốc phải (r =
0,24) và trái (r = 0,37) [3].
Nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự (2001) nhận thấy độ dày lớp
nội trung mạc ĐM cảnh ở các đối tượng có nguy cơ như THA, ĐTĐ, hút


13

thuốc, rối loạn lipid máu cao hơn một cách có ý nghĩa so với người bình
thường là 0,86 ± 0,22mm (ở cảnh gốc phải), 0,88 ± 0,23 mm (ở cảnh gốc
trái), và 1,03 ± 0,24mm (ở máng cảnh phải), 1,05 ± 0,28mm (ở máng
cảnh trái) [28].
1.3. Homocysteine
1.3.1. Đại cương về Homocysteine
Mối liên quan giữa Hcy và bệnh của con người lần đầu tiên được đề
cập đến vào năm 1962 bởi Carson và Neil, báo cáo về tình trạng tăng Hcy ở
trong nước tiểu của những trẻ chậm phát triển tâm thần [52]. Sau đó, Hcy niệu
được tìm thấy có sự liên quan với bệnh lý tim mạch do tắc nghẽn ở giai đoạn
sớm của đời sống. Từ những quan sát đó đã gợi lên câu hỏi: Tăng Hcy máu có
phải là một yếu tố nguy cơ tim mạch hay không?
Từ thập niên 80 của thế kỉ XX, đã có nghiên cứu gồm 12000 BN và
nhóm chứng, ghi nhận tăng Hcy máu trung bình là một yếu tố nguy cơ mạch

và độc lập của bệnh tắc nghẽn động mạch cảnh, động mạch não và mạch máu
ngoại vi.
Gần đây, Hcy cũng được chứng minh là một yếu tố nguy cơ gây thuyên
tắc tĩnh mạch . Tăng Hcy máu cũng đi kèm với khiếm khuyết ống thần kinh,
biến chứng thai kỳ, suy giảm nhận thức ở người già và một số rối loạn tâm
thần kinh khác [52].
Tăng Hcy máu trung bình thường là hậu quả của một trong những yếu tố
lối sống có thể điều chỉnh được như hút thuốc lá, chế độ ăn thiếu vitamin, uống
nhiều cà phê, ít vận động thể lực.. [52]. Vì thế chẩn đốn tăng Hcy máu có thể là
một khích lệ quan trọng để BN có lối sống lành mạnh hơn. Có sự liên quan mật
thiết của một số vitamin nhóm B, đặc biệt là folic và vitamin B1 với chuyển hóa
Hcy. Do đó nồng độ Hcy máu là một dấu chỉ điểm hữu ích để chẩn đốn tình
trạng thiếu acid folic và vitamin B12 cũng như để theo dõi điều trị [73]


14

Hơn nữa, việc bổ sung acid folic đơn thuần hoặc kết hợp vitamin B12 và
vitamin B6 là một phương tiện hữu ích để giảm nồng độ Hcy máu, thậm chí ở
những đối tượng thiều vitamin tiềm ẩn [73]. Phương tiện làm giảm Hcy máu
an tồn và ít tốn kém đã mở đường cho hàng loạt thử nghiệm can thiệp được
thực hiện nhằm trả lời câu hỏi “Giảm Hcy máu có làm giảm nguy cơ mắc
bệnh liên quan đến Hcy hay khơng?”. Kết quả của những thử nghiệm này có
thể ủng hộ việc điều trị hạ nồng độ Hcy máu như là một sự điều chỉnh yếu tố
nguy cơ cũng như là một chiến lược dự phòng cho bệnh lý mạch máu.
1.3.2. Các dạng Homocysteine trong huyết tương
Hcy là một axit amin có chứa nhóm Sulfur được tạo thành trong q
trình chuyển hoá Methionin (axit amin cần thiết của cơ thể) thành cysteine
trong chu trình Methyl. Trong huyết tương Hcy tồn phần tồn tại dưới dạng tự
do và kết hợp. Tỷ lể giữa các dạng như sau [52], [78], [79], [84]:

- Hcy tự do: chiếm 1%
- Hcy kết hợp:
+ Hcy - Hcy: 5 - 10%
+ Hcy – Cystein (Hcy- Cystein): 5 - 10%
+ Hcy - albumin(Hcy-protein): 70%
Hcy được chuyển hoá chủ yếu ở thận, chỉ 1% được lọc qua cầu thận ra
nước tiểu [72].
Nồng độ Hcy trong huyết tương biến đổi theo tuổi, giới. Trẻ em ở cả
hai giới có Hcy thấp như nhau (khoảng 5 µmol/l). Đến tuổi dậy thì Hcy tăng
cao rõ rệt và ở nam tăng cao hơn nữ. Đến giai đoạn 40 - 42 tuổi Hcy ở hai
giới chênh nhau khoảng 2 µmol/l (giá trị trung bình ở nam là 11 µmol/l và ở nữ là
9 µmol/l). Trong suốt cuộc đời, nồng độ Hcy tăng trung bình khoảng 3-5
µmol/l. ở phụ nữ, trong thời kỳ mang thai nồng độ Hcy giảm xuống còn một
nửa và trở lại bình thường trong vịng 2- 4 ngày sau khi sinh [48], [72], [66].