khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
------------------

BÁO CÁO TỔNG KẾT (TĨM TẮT)
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ THÀNH CÔNG
CỦA PHƯƠNG PHÁP
BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ
CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Mã số: <74/17>

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 3/2018


DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN
CỨU ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH
1. PGS TS Võ Minh Tuấn. Bộ Môn Sản ĐHYD – TPHCM
2. BS Huỳnh Vưu Khánh Linh. HV Cao Học BM Phụ Sản
3. Đại học Y Dược TP HCM
4. Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Bảng chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Anh- Việt
Danh mục
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................... 4
1.1 Sinh lý thụ tinh : ................................................................................ 4
1.2 Hiếm muộn:....................................................................................... 6
1.3 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung ................................................. 15
1.4 Ảnh hưởng của các yếu tố đến kết quả IUI: ................................... 25
1.5 Nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố đến kết quả IUI: ............ 26
1.6 Tình hình tại khoa Hiếm muộn BV Phụ Sản TP.Cần Thơ: ............ 29
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 32
2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................ 33
2.4 Phương pháp tiến hành.................................................................... 36
2.5 Biến số phân tích ............................................................................. 46
2.6 Phân tích thống kê ........................................................................... 52
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 53


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................. 54
3.2 Cấu phần nghiên cứu bệnh chứng lồng........................................... 62
3.3 Phân tích hồi quy đa biến ................................................................ 69
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1 Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 74
4.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 77
4.3 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 78

4.4 Kết quả nghiên cứu ......................................................................... 78
4.5 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ................................................... 91
KẾT LUẬN .............................................................................................. 93
KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu theo dõi nang noãn
Phụ lục 3: Phiếu tinh dịch đồ theo chuẩn của WHO 2010
Phụ lục 4: Qui trình thực hiện tinh dịch đồ và chuẩn bị tinh trùng (WHO 2010)
Phụ lục 5: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 6: Chấp thuận của hội đồng y đức trong nghiên cứu y sinh học Đại
học Y Dược TPHCM
Phụ lục 7: Quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện
Phụ Sản thành phố Cần Thơ
Phụ lục 8: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 9: Hình ảnh trong quá trình nghiên cứu


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

VIẾT NGUYÊN

AFC

Antral Follicle Counts

AMH

Anti-Mullerian- Hormone

BMI

Body Mass Index

CC

Clomiphene Citrate

ĐBSCL

Đồng bằng sông Cửu Long

hMG

human Menopausal Gonadotropins

ICSI

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

IU

International Unit

IUI

Intrauterine Insemination

IVF

In-vitro Fertilization

HM

Hiếm muộn

HTSS

Hỗ trợ sinh sản

KTBT

Kích thích buồng trứng

KTC

Khoảng tin cậy

NMTC

Nội mạc tử cung

NP

Non-Progressive

OR

Odds ratio

PR

Progressive

SLR

Sau lọc rửa

TLR

Trước lọc rửa

TDĐ

Tinh dịch đồ

TT

Tinh trùng

TTTON

Thụ tinh trong ống nghiệm

WHO

World Health Organization

>/<

Lớn hơn/ Nhỏ hơn


BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Intrauterine Insemination

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

Nghiên cứu ca - chứng lồng

Nested Case - Control study

Thụ tinh trong ống nghiệm

In-vitro Fertilization

Tinh trùng di động không tiến tới

Non-Progressive Motile Sperm

Tỉ số chênh

Odds ratio

Tinh trùng di động tiến tới

Progressive Motile Sperm

Tổ chức Y tế thế giới

World Health Organization

Thuốc kích thích buồng trứng đường uống Clomiphene Citrate
Thuốc kích thích buồng trứng đường tiêm

Human Menopausal Gonadotropins


DANH MỤC
BẢNG
Bảng 2.1. Bảng tính cỡ mẫu theo tỷ lệ ca : chứng .................................... 35
Bảng 3.1 Đặc điểm về dịch tễ học của mẫu nghiên cứu ..............................5
Bảng 3.2 Đặc điểm về lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................. 59
Bảng 3.3 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ với kết quả IUI ........ 63
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với kết quả IUI ..... 65
Bảng 3.5 Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả IUI .............. 69
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Một số yếu tố tiên lượng khả năng sinh sản ............................ 10
Sơ đồ 1.2 Cách sử dụng phác đồ Clomiphene Citrate .............................. 18

Sơ đồ 1.3 Cách sử dụng phác đồ FSH đơn thuần ..................................... 18
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thu thập số liệu ............................................................... 45
Sơ đồ 3.1 Số bệnh nhân tham gia từng giai đoạn của nghiên cứu ............ 54
HÌNH
Hình 1.1 Số lượng và chất lượng nang noãn trong độ tuổi sinh sản............9
Hình 1.2 Catheter dùng để bơm tinh trùng ............................................... 21
Hình 1.3 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung ............................................ 22
Hình 3.1 Tỷ lệ thành cơng của phương pháp IUI ..................................... 55


THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: Khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của phương
pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại BV Phụ Sản thành phố Cần Thơ
- Mã số: 74/17
- Chủ nhiệm đề tài: Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199
Email:
- Đơn vị quản lý về chuyên môn: Khoa Y – BM Phụ Sản ĐHYD TPHCM
- Thời gian thực hiện: 1 năm
2. Mục tiêu & 3. Nội dung chính:
- Xác định mối liên quan giữa tỷ lệ có thai lâm sàng sau thực hiện phương pháp IUI
và các yếu tố như: (1) tuổi vợ; (2) thời gian hiếm muộn, (3) nguyên nhân hiếm
muộn, (4) phác đồ kích thích buồng trứng, (5) AFC, (6) AMH, (7) số nang noãn
trưởng thành trong chu kỳ kích thích, (8) độ dày của nội mạc tử cung tại thời điểm
IUI, (9) số ngày KTBT, (10) tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa, (11) tỷ lệ tinh
trùng hình dạng bình thường trước lọc rửa, (12) số lần IUI trong 1 chu kỳ.
- Xác định tỷ lệ có thai lâm sàng sau thực hiện phương pháp IUI tại khoa Hiếm
muộn bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.
4. Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):

 Về đào tạo: 1 Cao học chuyên ngành Phụ Sản
 Công bố trên tạp chí trong nước và quốc tế:
Khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của phương pháp bơm tinh
trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ. ISSN
1859-1779. Tập san Y học TP. HCM; tập 22:số 1, tháng 3/2018: Trang14-21.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
Đây là nghiên cứu cơ bản. Số liệu và kết quả sữ dụng trong nghiên cứu và làm tham
khảo cho quá trình tư vấn trước hỗ trỡ sinh sản ở các trung tâm Hỗ trỡ sinh sản. Bm
Sản sử dụng sối liệu tham khảo cho học phần: Nội tiết và Hỗ trợ sinh sản


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiếm muộn trong những năm gần đây là một vấn đề gây nên nhiều nỗi trăn
trở cho các cặp vợ chồng. Sự thay đổi lối sống, ảnh hưởng của công việc, dinh
dưỡng, môi trường, việc kết hôn muộn hay những yếu tố khách quan khác đã làm
ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của họ [56].
Vấn đề hiếm muộn cũng là một gánh nặng của ngành y tế Việt Nam, ảnh
hưởng đến khoảng 15-20% các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản [2]. Theo nghiên
cứu của Đỗ Thị Kim Ngọc (2011) tỷ lệ hiếm muộn chung của thành phố Cần Thơ
là 5.6% [6]. Tại khoa hiếm muộn bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ trong năm
2015, chúng tơi đã ghi nhận có 4147 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị.
Tại Việt Nam, chuyên ngành hỗ trợ sinh sản đã đạt được nhiều thành tựu to
lớn. Tuy nhiên, chi phí thực hiện các kỹ thuật cịn cao so với mức sống chung của
người dân. Do đó, phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) hay còn
được gọi là thụ tinh nhân tạo vẫn được xem là một lựa chọn tốt do chi phí điều trị
thấp, hiệu quả điều trị tốt và xâm lấn tối thiểu. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
kết hợp với việc kích thích buồng trứng có kiểm sốt cũng được sử dụng như biện
pháp đầu tay đối với các cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân, hiếm
muộn không do yếu tố nam, không rụng trứng hay do chất nhày cổ tử cung khơng
thuận lợi [58].

Có rất nhiều yếu tố tiên lượng cho thành công của phương pháp IUI như
nguyên nhân gây hiếm muộn, thời gian hiếm muộn, chất lượng trứng, chất lượng
tinh trùng, phác đồ kích thích buồng trứng, số noãn vượt trội, nội mạc tử cung hay
phác đồ hỗ trợ hoàng thể [64]. Mỗi chỉ số lại có giá trị riêng trong từng trường hợp
cụ thể. Việc tìm ra các yếu tố liên quan và xác định những yếu tố nào có thể thay
đổi được sẽ giúp ta nâng cao tỷ lệ thành công của phương pháp này.
Tại khoa Hiếm muộn bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ (tiền thân là
phòng khám hiếm muộn thuộc bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ), chúng tôi
đã thực hiện kỹ thuật IUI trên 10 năm, chúng tôi nhận ghi nhận được vai trị và lợi
ích của của phương pháp này trong việc điều trị hiếm muộn cho các cặp vợ chồng.


Nếu thực hiện đúng chỉ định, IUI là một phương pháp hiệu quả nhưng kỹ thuật
đơn giản, chi phí phù hợp với thu nhập của người dân vùng đồng bằng sông Cửu
Long.
Trong những năm trước đây, mặc dù tại trung tâm chúng tơi có một vài
nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của IUI, nhưng những
nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào các bất thường của tinh dịch đồ. Vì vậy,
trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khảo sát thêm một số yếu tố của người vợ.
Đồng thời, qua đó chúng tơi cũng đánh giá được hiệu quả của phương pháp IUI
trong khoảng thời gian gần đây tại cơ sở mới. Kết quả nghiên cứu là cơ sở cho
chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân một cách đầy đủ, giúp bệnh nhân lựa chọn biện
pháp điều trị, cân bằng giữa hiệu quả và chi phí. Đề tài này nhằm trả lời câu hỏi
nghiên cứu sau: "Các yếu tố về đặc điểm của người vợ liên quan như thế nào đến
kết quả bơm tinh trùng vào buồng tử cung?"


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1
Xác định mối liên quan giữa tỷ lệ có thai lâm sàng sau thực hiện phương

pháp IUI và các yếu tố như: (1) tuổi vợ; (2) thời gian hiếm muộn, (3) nguyên nhân
hiếm muộn, (4) phác đồ kích thích buồng trứng, (5) AFC, (6) AMH, (7) số nang
nỗn trưởng thành trong chu kỳ kích thích, (8) độ dày của nội mạc tử cung tại thời
điểm IUI, (9) số ngày KTBT, (10) tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa, (11) tỷ
lệ tinh trùng hình dạng bình thường trước lọc rửa, (12) số lần IUI trong 1 chu kỳ.
Mục tiêu 2
Xác định tỷ lệ có thai lâm sàng sau thực hiện phương pháp IUI tại khoa
Hiếm muộn bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.


Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Sinh lý thụ tinh:
1.1.1 Nỗn bào:
Phơi thai học buồng trứng: Tế bào mầm ngun thủy xuất hiện trên thành
của túi nỗn hồng vào khoảng tuần thứ 3 của phôi. Từ tuần thứ 7 đến tuần 16-20,
các tế bào mầm nguyên phân, tăng dần về số lượng, đạt giá trị cao nhất khoảng 7
triệu tế bào noãn vào tuần 20. Từ tuần thứ 8 các nguyên bào noãn bước vào giảm
phân. Khi các nguyên bào nỗn bước vào giảm phân chúng khơng cịn khả năng
ngun phân để tăng số lượng nữa. Điều này quan trọng đối với người phụ nữ,
tồn bộ các ngun bào nỗn sẽ chuyển thành noãn trước khi sinh ra. Trong suốt
cuộc đời người phụ nữ thì số lượng nỗn bào sẽ chỉ giảm dần đi cho đến khi mãn
kinh [46]
Sự phát triển nang noãn dưới tác động của nội tiết tố [9]:
- Chiêu mộ nang nỗn: có 2 dạng: chiêu mộ sơ cấp và chiêu mộ thứ cấp.
Quá trình chiêu mộ thứ cấp phụ thuộc vào FSH. Ngoài ra, trong quá trình được
chiêu mộ, nang sơ cấp và nang thứ cấp nhỏ cịn tiết ra AMH.
- Chọn lọc nang nỗn: Các nang thứ cấp bắt đầu đi vào tiến trình chọn lọc
để phát triển. Trong quá trình phát triển, các nang thứ cấp được chọn lọc sẽ tổng
hợp Estrogen mà chủ yếu là Estradiol tăng dần. Vào ngày thứ 7 của chu kỳ kinh
nguyệt, nồng độ Estrogen trong cơ thể tăng cao sẽ gây ra 1 feedback (-) lên vùng

hạ đồi tuyến yên, ức chế sự chế tiết GnRH và FSH và kết quả là nồng độ FSH
giảm xuống. Khi đó, chỉ có những nang thứ cấp nào có số lượng thụ thể với FSH
nhiều nhất mới có thể tiếp tục phát triển, trở thành nang duy nhất vượt trội để
phóng nỗn.
- Phóng nỗn: hiện tượng phóng nỗn xảy ra giữa chu kỳ kinh nguyệt. Trong
giai đoạn này vai trò của LH là chủ yếu. Đỉnh LH giữa chu kỳ sẽ khởi phát nang
nỗn vượt trội trưởng thành và phóng nỗn.


- Tạo lập hồng thể: sau khi phóng nỗn, đám tế bào cịn lại của nang nỗn
dưới tác dụng của LH sẽ tạo lập hoàng thể. Hoàng thể sẽ tiết ra Progesterone và
Estrogen để tác động lên nội mạc tử cung nhằm hỗ trợ cho sự làm tổ của phôi. Nếu
khơng có hiện tượng thụ tinh và làm tổ xảy ra, hồng thể sẽ thối hóa sau 10-12
ngày.
1.1.2 Tinh trùng:
Sự sinh tinh và trưởng thành của tinh trùng [13], [16]:
- Tinh nguyên bào: quá trình sinh tinh xảy ra trong các ống sinh tinh, khởi
đầu từ tinh nguyên bào xuất phát từ màng đáy của ống sinh tinh.
- Tinh bào: Hoạt động chủ yếu ở giai đoạn này là giảm phân. Kết quả của
quá trình này là sự hình thành nên các tinh tử có chứa bộ NST đơn bội (n). Hoạt
động chủ yếu ở giai đoạn này là giảm phân. Kết quả của quá trình này là sự hình
thành nên các tinh tử có chứa bộ NST đơn bội (n).
- Tinh tử: tinh bào thứ cấp qua lần giảm phân thứ 2 nhanh và ngắn, hình
thành 2 tinh tử chứa 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính.
- Tinh trùng trưởng thành: tinh tử sẽ trải qua q trình biệt hóa và phát triển
thành tinh trùng trưởng thành. Tinh trùng trưởng thành là bước biệt hóa cuối cùng
của q trình sinh tinh và nằm trong lòng các ống sinh tinh. Từ đây, tinh trùng đi
qua lưới tinh, mào tinh và tiếp tục hoàn thành các q trình biệt hóa tiếp theo.
1.1.3 Sự thụ tinh và làm tổ:
Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng và trứng, kết quả là 2 nhân đơn

bội của trứng và tinh trùng hòa nhập với nhau. Sau khi thụ tinh bộ nhiễm sắc thể
lưỡng bội của loài được tái lập. Quá trình phân chia của hợp tử bắt đầu để hình
thành phơi. Q trình thụ tinh sẽ diễn ra ở 1/3 ngồi của vịi trứng. Sau đó hợp tử
sẽ theo vòi trứng đến buồng tử cung, tiếp tục phân chia vài ngày trước khi làm tổ.
Trong thời gian đó nội mạc tử cung được chuẩn bị cho quá trình làm tổ nhờ ảnh
hưởng của Progesterone do buồng trứng tiết ra trong giai đoạn hồng thể. Phơi sẽ
làm tổ ở nội mạc tử cung ở giai đoạn phôi nang. Lớp tế bào ngồi cùng của phơi
nang sẽ phát triển thành nhau, khối tế bào bên trong sẽ phát triển thành thai [13].


1.2 Hiếm muộn:
1.2.1 Định nghĩa: theo tổ chức y tế thế giới (WHO) quy định: hiếm muộn
là bệnh lý của cơ quan sinh sản, một cặp vợ chồng được gọi là hiếm muộn khi
khơng có khả năng có thai sau 1 năm chung sống trở lên, giao hợp đều đặn và
không sử dụng biện pháp tránh thai nào [75]. Với các cặp vợ chồng mà người vợ
trên 35 tuổi thì thời gian quy định là 6 tháng. Vì vậy, khi người vợ trên 35 tuổi,
sau 6 tháng mong con nhưng vẫn khơng thể có thai được nên được khám và điều
trị sớm.
Tuy nhiên đối với những trường hợp mà nguyên nhân hiếm muộn tương
đối rõ ràng thì việc tính thời gian khơng cịn được đặt ra.
1.2.2 Hiếm muộn được chia làm 2 nhóm là [1]:
- Hiếm muộn nguyên phát: một cặp vợ chồng chưa bao giờ có thai sau một
năm chung sống mà không sử dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào.
- Hiếm muộn thứ phát: một cặp vợ chồng chưa có thai lại sau lần có thai
trước đó ít nhất 1 năm chung sống mà không sử dụng bất cứ biện pháp tránh thai
nào.
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Hồng thì tỷ lệ hiếm muộn ngun phát là
52.8% và hiếm muộn thứ phát là 47.2% [3].
Theo y văn [1], nguyên nhân hiếm muộn do nữ thường chiếm khoảng 30%,
do nam chiếm 30 %, 10 % do cả hai vợ chồng, 25 % không rõ nguyên nhân, 5%

do các nguyên nhân khác.
1.2.3 Tần suất hiếm muộn:
Theo CDC, ở Mỹ số phụ nữ từ 15-44 tuổi có suy giảm khả năng sinh sản là
6.7 triệu người, chiếm 10.9%. Số phụ nữ từ 15-44 tuổi hiếm muộn (khơng có thai
sau ít nhất 12 tháng liên tục có quan hệ với chồng mà không sử dụng bất cứ biện
pháp bảo vệ nào) là 1.5 triệu người, chiếm 6% [66].
Có 7,4 triệu phụ nữ ở Mỹ đã từng sử dụng các điều trị hiếm muộn trong
đời, chiếm tỷ lệ 11.9%. Và cứ mỗi 8 cặp vợ chồng thì có 1 cặp lại có vấn đề về


sinh sản [54]. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Kim Ngọc vào năm 2011, tỷ lệ hiếm
muộn chung của thành phố Cần Thơ là 5.6% [6].
1.2.4 Nguyên nhân hiếm muộn:
1.2.4.1 Nguyên nhân do vợ:
- Tuổi vợ: tuổi càng cao thì khả năng có thai càng giảm, vợ trên 35 tuổi thì
tỷ lệ có thai tự nhiên thấp và tỷ lệ dị tật bẩm sinh cao [24]. Tuổi chồng ít ảnh
hưởng nhưng một số nghiên cứu cho thấy từ 50 tuổi trở đi, nồng độ testosterone
trong máu giảm dần và chất lượng tinh trùng cũng suy giảm [19].
- Rối loạn phóng nỗn: khơng rụng trứng hoặc rụng trứng khơng đều có thể
gây hiếm muộn ở nữ. Nguyên nhân của rối loạn phóng nỗn có thể do rối loạn
chức năng của trục hạ đồi- tuyến yên- buồng trứng. Một trong những bệnh lý có
gây rối loạn phóng nỗn là hội chứng buồng trứng đa nang.
- Do vòi trứng: tổn thương của vòi trứng có thể do: Các bệnh lây truyền qua
đường tình dục như lậu và Chlamydia trachomatis, tiền căn có phẫu thuật vùng
chậu, lạc nội mạc tử cung.
- Các yếu tố bất lợi ở tử cổ tử cung như từng khoét chóp, đốt điện, chất nhầy
cổ tử cung, u xơ tử cung…
Khảo sát yếu tố tại buồng trứng [11]: Yếu tố buồng trứng (khơng phóng
nỗn, rối loạn chức năng phóng nỗn, suy buồng trứng sớm).
- Bệnh sử: bệnh nhân có thể vô kinh nguyên phát, kinh nguyệt không đều.

- Khám thực thể: Béo phì, rậm lơng, vú tiết sữa, thể trạng gầy (vô kinh do rối
loạn chức năng vùng dưới đồi).
- Xét nghiệm sàng lọc: thường xác định có phóng nỗn bằng cách hỏi bệnh
sử, chu kỳ kinh nguyệt đều từ 21-35 ngày, bộ dụng cụ thử nước tiểu để phát hiện
đỉnh LH giữa chu kỳ (dấu hiệu của sự phóng noãn), biểu đồ theo dõi thân nhiệt,
nồng độ Progesteron từ giữa đến cuối pha hoàng thể. Dự trữ buồng trứng có thể
đánh giá bằng đếm nang thứ cấp đầu chu kỳ hoặc định lượng AMH trong máu,
hoặc có thể phối hợp cả AFC và AMH.


Khảo sát dự trữ buồng trứng sử dụng:
Tuổi: được xem là yếu tố đơn lẻ, quan trọng nhất để đánh giá về số lượng
và chất lượng nang noãn. Số lượng trứng không quyết định được chất lượng trứng
[24]. Từ 30 tuổi trở đi có xảy ra tình trạng giảm khả năng sinh sản, tình trạng này
nhanh chóng giảm đi bắt đầu tuổi 37 và chấm dứt khả năng sinh sản ở tuổi 41 [20].
Mặc dù sự suy giảm khả năng sinh sản không giống nhau ở những phụ nữ khác
nhau, nhưng tuổi vẫn là yếu tố quan trọng nhất giúp tiên lượng khả năng mang
thai, đặc biệt là ở những phụ nữ có chu kỳ kinh đều [61], [77].
AMH: viết tắt của Anti- Mullerian Hormone
Giá trị tiên lượng của các chỉ số trên đối với dự trữ buồng trứng vẫn còn
nhiều tranh cãi. Hiện nay, xét nghiệm AMH ra đời đã giúp cho các nhà lâm sàng
thuận lợi hơn trong việc giải quyết vấn đề này. Việc kết hợp giữa AFC và AMH
làm tăng khả năng dự đoán đối với đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều [4].

Hình 1.1 Số lượng và chất lượng nang noãn trong độ tuổi sinh sản [24].
FSH: Follicle- stimulating- hormone được tiết ra ở thùy trước tuyến yên
dưới kích thích của Gonadotropin- releasing hormone (GnRH) từ vùng dưới đồi.
Mức Estrogen lúc đầu giảm trong pha hoàng thể sớm ngay sau rụng trứng đến giữa
pha hoàng thể, sau đó Estrogen tăng lại do hồng thể tiết ra. Vài ngày sau khi

hồng thể thối hóa, đồn hệ nỗn tiếp tục phát triển dưới sự kích thích của FSH
[46].
Việc diễn giải kết quả FSH trên từng bệnh nhân cũng không đơn giản vì
FSH thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt cũng như từng chu kỳ
khác nhau [46], giá trị FSH có sự thay đổi ở các thời điểm khác nhau và ngưỡng
cut off của dự trữ buồng trứng kém còn chưa thống nhất [60]. Đa số các nghiên
cứu sử dụng giá trị ngưỡng FSH > 10 IU/L (dao động từ 10 – 20 IU/L) để dự đoán
đáp ứng buồng trứng kém. Các giá trị ngưỡng được sử dụng trong các nghiên cứu
đa phần có độ đặc hiệu cao (80-100%) nhưng độ nhạy thấp (10 – 30%) [31]. Chỉ
khi ở nồng độ FSH cơ bản rất cao thì mới có độ chính xác tương đối trong dự đốn
đáp ứng buồng trứng kém. Kết quả khơng có thai trong việc điều trị với ngưỡng
FSH đầu chu kỳ thấp khơng có giá trị lâm sàng FSH cũng khơng có giá trị trong
dự đoán đáp ứng buồng trứng kém và quá mức [21]. Nghiên cứu của TS. Vương
Thị Ngọc Lan cho thấy: không cần thực hiện xét nghiệm FSH, nhằm giảm chi phí
và tránh bất tiện về thời gian khảo sát và điều trị cho bệnh nhân [4].
Đếm nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC): Đây là số lượng nang trứng thứ cấp
có đường kính từ 2-10 mm được đo bằng siêu âm đầu dò âm đạo với tần số 7.5 ở
đầu pha nang nỗn, được tính bằng tổng số nang thứ cấp ở cả hai buồng trứng.
AFC từ lâu đã được như phương tiện tiên đoán dự trữ buồng trứng [ 50]. Trị số
bình thường của AFC là 8-10. AFC được đánh giá dự đoán dự trữ buồng trứng tốt
nhưng lại khơng nhạy hay đặc hiệu để dự đốn khả năng mang thai [47].
Siêu âm 3D khơng có giá trị hơn 2D trong đánh giá dự trữ buồng trứng [40].


TUỔI
↓
Chất lượng trứng

FSH, AMH, AFC

↓
Số lượng trứng

SỐ LƯỢNG
PHÔI TỐT
↓
Khả năng có
thai

Sơ đồ 1.1: Một số yếu tố tiên lượng khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Khảo sát sự thông thương của vòi trứng [11]:
Nhiễm trùng vùng chậu hoặc thai ngồi tử cung có thể gây dính vùng
chậu, vịi trứng. Thống kinh thứ phát hoặc đau vùng chậu theo kỳ kinh có thể gợi
ý đến lạc nội mạc tử cung vùng chậu. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể viêm tắc vịi
trứng nhưng khơng có yếu tố nguy cơ rõ ràng.
HSG (hysterosalpingogram): là q trình sử dụng X-quang kiểm tra sự
thơng thương của vịi trứng và hình dạng bình thường của buồng tử cung. HSG
thường được tiến hành khi người phụ nữ vừa sạch kinh nhưng trước khi rụng trứng
để loại trừ trường hợp mang thai.
HSG thường khá an toàn. Tuy nhiên, cũng có 1 vài bất thường được ghi
nhận:
- Nhiễm trùng: mà nghiêm trọng nhất là viêm vùng chậu. Nguy cơ này
thường xảy ra khi người phụ nữ có viêm vùng chậu trước đó.
- Ngất, chống váng - hiếm gặp vừa sau khi làm thủ thuật.
- Phơi nhiễm tia xạ: cường độ tia xạ trong HSG rất thấp, và không có bằng
chứng chụp HSG sẽ gây ra bệnh tật hoặc ảnh hưởng đến việc mang thai sau đó vài
tháng. Nếu nghi ngờ mang thai thì khơng chụp HSG.


- Dị ứng với Iodine: hiếm gặp. Tuy nhiên, phụ nữ có thể dị ứng với thành

phần cản quang iodine được dùng trong HSG.
- Xuất huyết: thường xảy ra 1 đến 2 ngày sau khi chụp.
Phẫu thuật nội soi kiểm tra sinh dục: là phương pháp kiểm tra và đánh giá
chức năng của vòi trứng, thường được thực hiện sau khi có kết quả nghi ngờ tắc
vịi trứng qua HSG hoặc trong Bilan khảo sát vùng chậu trong phẫu thuật khảo sát
hiếm muộn.
Ngồi ra hiện nay cịn có phương pháp đưa một catheter vào buồng tử cung
qua ngã âm đạo, bơm nước và khơng khí vào buồng tử cung. Nếu vịi trứng thơng
sẽ quan sát thấy những bóng khí nhỏ chạy qua dưới quan sát của máy siêu âm.
Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay chưa được sử dụng rộng rãi.
Hiện nay, HSG vẫn là lựa chọn phổ biến nhất để đánh giá chức năng thơng
thương của vịi trứng.
1.2.4.2 Ngun nhân do chồng:
Nguyên nhân thường gặp: thiểu tinh, nhược tinh, kháng thể kháng tinh
trùng, tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh…[1]
- Tinh hoàn ẩn: xảy ra ở 3% trẻ đủ tháng, 21% trẻ sinh thiếu tháng và 0.81.8% trẻ 1 tuổi. Theo nguyên cứu của Đặng Quang Tuấn, phẫu thuật nội soi tỏ ra
hiệu quả hơn mổ hở trong việc chẩn đốn và điều trị tinh hồn ẩn khơng sờ thấy,
tỷ lệ hạ được tinh hoàn ẩn qua nội soi ổ bụng là 90% [15].
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh: đây là một bệnh lý phổ biến ở nam giới gây ra
15-25% các trường hợp hiếm muộn nguyên phát và 75-81% hiếm muộn thứ phát.
Bệnh lý này có thể điều trị hiệu quả bằng vi phẫu thuật [10].
- Các nguyên nhân khác [1]: chấn thương tinh hoàn, bất thường nhiễm sắc
thể, tắc nghẽn ống dẫn tinh, xuất tinh ngược dịng, rối loạn nội tiết, viêm tinh hồn.
- Yếu tố giảm số lượng và chất lượng tinh trùng: Ảnh hưởng của nghề
nghiệp: làm việc trong môi trường nhiệt độ cao, tiếp xúc hóa chất độc hại…


Có nhiều nguyên nhân gây hiếm muộn do nam giới và mỗi nhóm nguyên
nhân cần 1 phương pháp điều trị khác nhau. Hiện tại, các chỉ định lựa chọn phương
pháp điều trị hiếm muộn được xây dựng trên giá trị tinh dịch đồ.

Các chỉ số cần đánh giá trong tinh dịch đồ (theo WHO 2010):
Đánh giá đại thể:
Sự ly giải:
Đó là hiện tượng tinh dịch sau khi phóng tinh sẽ tự hóa lỏng ở 37ᵒC. Trung
bình thời gian ly giải trong 15 phút ở nhiệt độ phịng thí nghiệm hoặc tủ ấm 37ᵒC.
Nếu sự ly giải không xảy ra sau 60 phút thường do sự bất thường của tiền liệt
tuyến (như viêm tiền liệt tuyến). Tinh trùng không di động hoặc khó di động có
thể do tình trạng tinh dịch chưa ly giải hoàn toàn.Độ nhớt:
Được đánh giá bằng cách quan sát sự kéo dài của giọt tinh dịch được nhỏ
ra từ đầu của pipette Pasteur. Độ nhớt bình thường khi giọt tinh dịch nhỏ rời rạc
từng giọt, độ nhớt được xem là cao khi giọt tinh dịch kéo dài trên 2cm. Độ nhớt
cao thường là do bất thường những thành phần trong tinh dịch từ các tuyến phụ
tiết ra. Độ nhớt cao sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá tỷ lệ di động và mật độ tinh
trùng do ảnh hưởng đến tính đồng nhất của mẫu.
Thể tích:
Trong mẫu sau khi xuất tinh sẽ bao gồm tinh trùng và tinh tương. Khoảng
90% tinh dịch là sản phẩm từ túi tinh và tiền liệt tuyến. Phần còn lại là do tinh
hoàn, mào tinh và tuyến hành niệu đạo tiết ra. Đo lường chính xác thể tích tinh
dịch rất quan trọng vì số liệu này ảnh hưởng đến cách tính tổng số tinh trùng và
tổng số tế bào lạ trong một lần xuất tinh [74]. Thể tích tinh dịch được tính bằng
trọng lượng mẫu, với quy ước tỉ trọng tinh dịch bằng 1g/ml [74].
Thể tích tinh dịch được tính bằng ml với giá trị theo chuẩn tối thiểu là ≥
1,5ml [74].
pH: pH được đo vào thời điểm nhất định ở 30 phút đến không quá 1 giờ
sau khi xuất tinh. Giá trị pH tối thiểu là 7,2 theo khuyến cáo của WHO 2010
[74].


Khảo sát vi thể:
Độ di động:

Được khảo sát bằng cách quan sát sự di động tự nhiên của tinh trùng, sau
đó tính tỷ lệ giữa tinh trùng di động trên tổng số tinh trùng quan sát và được thể
hiện bằng phần trăm. Tỷ lệ di động tiến tới của tinh trùng được xác định có liên
quan tới tỷ lệ có thai [44], [74]. Các yếu tố như thời gian kiêng giao hợp, cách lấy
mẫu, thời gian từ lúc xuất tinh đến khi thực hiện khảo sát cũng có thể ảnh hưởng
đến kết quả [63]. Do đó di động tinh trùng nên được đánh giá ngay sau khi tinh
dịch ly giải hồn tồn, trong vịng 30 phút nhưng khơng q 1 giờ sau xuất tinh.
Tỷ lệ sống của tinh trùng:
Tỷ lệ này rất quan trọng trong các trường hợp tinh trùng bất động hoàn toàn
trong mẫu xuất tinh. Tỷ lệ tinh trùng chết và bất động cao có thể là một gợi ý cho
bệnh lý ở mào tinh hoàn [22].
Mật độ tinh trùng:
Nhiều nghiên cứu cho thấy tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh và
mật độ tinh trùng đều liên quan đến tỷ lệ có thai và là cơ sở để tiên lượng khả năng
có thai [44]. Giới hạn tối thiểu của mật độ tinh trùng trong mẫu là 15 x106/ml.
Hình dạng tinh trùng:
Tinh trùng được xác định là có hình dạng bình thường khi đầu, cổ, phần
giữa và đi đều bình thường. Theo khuyến cáo mới nhất của WHO (2010), hình
dạng tinh trùng nên được đánh giá theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt của Kruger [43].
Theo đó, tất cả tinh trùng có hình dạng khơng đúng như mơ tả trên đều được coi
là tinh trùng bất thường. Bên cạnh đó, bất kỳ tinh trùng nào có hình dạng nghi ngờ
đều phải được xếp vào nhóm bất thường.
Các tế bào lạ
Các tế bào lạ còn được gọi là tế bào trịn bao gồm tế bào biểu mơ, bạch cầu,
tinh trùng non và đơi khi là hồng cầu. Bình thường bạch cầu khơng có trong tinh
dịch, nếu có chỉ với số lượng rất ít. Một số lượng lớn bạch cầu hiện diện trong một


lần xuất tinh có thể biểu hiện bệnh lý, thường bắt nguồn từ tuyến tiền liệt hoặc
dịch túi tinh. Trong khi đó hồng cầu bình thường khơng có trong tinh dịch hoặc

có thể có với số lượng rất ít nhưng không mang ý nghĩa bệnh lý. Sự hiện diện của
nhiều tinh trùng non, tế bào mầm chưa trưởng thành trong tinh dịch chứng tỏ do
rối loạn chức năng ống sinh tinh, thường trong bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh.
1.3 Phương pháp điều trị bơm tinh trùng vào buồng tử cung- IUI
(Intrauterine insemination):
IUI là viết tắt cho phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung để giúp
cho việc thụ thai, còn được gọi là thụ tinh nhân tạo. Hiện nay trong điều trị hiếm
muộn, phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung được xem là phương pháp
điều trị đầu tay, đơn giản và an tồn với chi phí điều trị chấp nhận được.
1.3.1 Chỉ định làm IUI:
- Hiếm muộn không rõ nguyên nhân.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Bất thường ở cổ tử cung, chất nhày ở cổ tử cung không thuận lợi.
- Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và khơng rụng trứng đã được
dùng thuốc kích thích trứng.
- Rối loạn xuất tinh: đái tháo đường, chấn thương tủy sống, xuất tinh ngược
dòng.
- Bất thường tinh dịch đồ, kháng thể kháng tinh trùng.
1.3.2 Kích thích buồng trứng trong IUI:
Kích thích buồng trứng (KTBT): là việc sử dụng các thuốc kích thích
buồng trứng theo nhiều phác đồ khác nhau, nhằm tạo ra hơn một nang nỗn trưởng
thành và phóng noãn trong một chu kỳ, tăng cơ hội thụ tinh của nỗn và tinh trùng,
tăng tỷ lệ có thai của các cặp vợ chồng hiếm muộn.
- Sử dụng các loại thuốc, chủ yếu từ nội tiết.
- Tác động liên tục lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng.


- Kích thích sự phát triển nang nỗn và sản xuất hormone steroid ở buồng
trứng.
Nguyên lý của kích thích buồng trứng: sử dụng FSH ngoại sinh hay các

thuốc làm tăng FSH nội sinh để kích thích sự phát triển nang noãn.
- Tăng chiêu mộ nang noãn.
- Vượt qua chọn lọc và vượt trội.
- Giảm thối hóa.
Chuẩn bị tốt NMTC với nội tiết nội sinh tạo điều kiện thuận lợi cho làm tổ
của phơi.
Các chỉ định của kích thích buồng trứng:
- Khơng phóng nỗn, rối loạn phóng nỗn.
- Suy buồng trứng do suy trung tâm.
- Hiếm muộn không rõ nguyên nhân.
- Kích thích buồng trứng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Các nhóm thuốc sử dụng trong kích thích buồng trứng:
- Nhóm Anti-Estrogen: Clomiphene Citrate, Cyclofenil.
- Nhóm Aromatase Inhibitor: Letrozole, Anastrozole.
- Nhóm Gonadotropins: hMG, FSH nước tiểu, FSH tái tổ hợp như Puregon,
Gonal F; LH tái tổ hợp như Luveris; nhóm hCG như Pregnyl, Ovidrelle; nhóm
GnRH agonist: Diphereline, Buserelin; Nhóm GnRH antagonist như Orgalutran,
Citrotide.
Các phác đồ kích thích buồng trứng:
- Các phác đồ sử dụng một loại thuốc: Clomiphene Citrate (CC), Aromatase
Inhibitor (AI), Gonadotropins: hMG/FSH đơn thuần, hMG/FSH tăng liều dần,
hMG/FSH giảm liều dần.
-

Các phác đồ phối hợp thuốc:


o

Phối hợp CC/AI với hMG/FSH.

o

GnRH agonist phối hợp hMG/FSH: ngắn, cực ngắn, dài.

o

GnRH antagonist phối hợp hMG/FSH: đơn liều, đa liều.

Hiện nay ở khoa hiếm muộn bệnh viện Phụ sản Cần Thơ đang sử dụng 2
loại phác đồ là sử dụng thuốc uống Clomiphene Citrate hoặc thuốc tiêm FSH.
Clomiphene Citrate: Từng được xem là thuốc chọn lựa đầu tay trong kích
thích buồng trứng.
Tác động phụ: làm mỏng, giảm sự chấp nhận của nội mạc tử cung và tăng
tỷ lệ sẩy thai, tác động anti-Estrogenic trên chất nhầy CTC, giảm lưu lượng máu
tới cơ tử cung, tác động có hại trên noãn.
CC là một hỗn hợp gồm hai đồng phân Zuclomiphene và Enclomiphene có
thời gian bán huỷ khác nhau. Người ta chưa xác định rõ việc sử dụng lâu dài có
gây tích luỹ trong cơ thể hay tác động có hại lên thai hay không (cấu trúc CC tương
tự Diethylstibestrol)
N2 CHU KỲ

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

↑SA
↑IUI

↑hCG

CC/AI

- Cho hCG khi nang ≥ 18 mm, IUI sau hCG 36 giờ (hay 24 và 48 giờ)
- CC: 50-100 mg/ ngày
- AI: 1- 2,5 mg/ ngày

Sơ đồ 1.2 Cách sử dụng phác đồ Clomiphene Citrate
Follicular Stimulating Hormone: FSH là một loại nội tiết giữ vai trị
chính trong sự phát triển nang nỗn. Kích thích nhẹ buồng trứng để có 2-3 nang
phát triển, tăng cơ hội thụ tinh và thụ thai.
N2 CHU KỲ

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13


↑SA
FSH 50- 100 IU

↑hCG

↑IUI

- Cho hCG khi nang ≥ 18 mm, IUI sau hCG 36 giờ (hay 24 và 48 giờ)
- FSH thường được sử dụ ng 50 IU/ ngày, không cầ n chỉnh liề u

Sơ đồ 1.3 Cách sử dụng phác đồ FSH đơn thuần
Vấn đề cần lưu ý:
- Điều chỉnh liều FSH: không tăng liều quá nhanh và nhiều.
Kích thích buồng trứng bằng Hormon hướng sinh dục hMG (Human
Menopausal Gonadotropin): hMG đã được chiết xuất thành công và sử dụng
trên 30 năm. Thuốc này được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ sau mãn kinh.
Thành phần gồm FSH và LH với hàm lượng tương đương nhau. Cơ chế tác động
của thuốc là cung cấp một lượng Gonadotropins ngoại sinh gồm FSH và LH để
làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở hai buồng trứng.
hMG được sản xuất ở dạng ống, dùng tiêm bắp chứa 75 đơn vị quốc tế FSH
và 75 đơn vị quốc tế LH.
Kích thích buồng trứng bằng FSH chiết xuất tinh khiết: Do tác dụng phụ
khơng có lợi của nồng độ LH cao trong hMG lên sự phát triển của nang noãn,
người ta đã cố gắng loại bỏ thành phần LH trong hMG. Trong dạng bào chế này,
LH đã được loại gần như hồn tồn ra khỏi hMG (cịn khoảng 1%).
FSH tinh khiết chiết xuất từ nước tiểu được sản xuất ở dạng ống, dùng tiêm
bắp, chứa 75 đơn vị quốc tế FSH chiết xuất.
Kích thích buồng trứng bằng FSH tái tổ hợp: Nước tiểu người thường
chứa nhiều tạp chất, không thể loại được hồn tồn trong q trình chiết xuất.
Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong nước tiểu người trong quá trình thu thập,
quản lý và chiết xuất Gonadotropin. Vào đầu những năm 90, FSH người tinh khiết
được tổng hợp bằng công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng
kích thích buồng trứng.