ĐỀ CƯƠNG LUẬN văn (y dược) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên tồn thế giới
mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu ca tử
vong- một nửa số bệnh nhân ung thư không thể điều trị khỏi được và hơn hai
phần ba trong số đó sẽ chịu đựng đau đớn dữ dội trước khi chết - đau ảnh
hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của người bệnh .- Kiểm soát đau là một
nhu cầu cấp bách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối,mang tính nhân văn cao
.
Các biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý, phương pháp dùng
thuốc, phương pháp cắt cơn đau và phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng
ngày - điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung thư
-Đau trong ung thư thường là đau hỗn hợp. Trong đó đau thần kinh khó được
kiểm sốt bằng các phương pháp giảm đau thơng thường- Có nhiều loại thuốc
được sử dụng trong điều trị đau thần kinh , Opioids là thuốc cơ bản điều trị đau
trong ung thư, tuy nhiên ít hiệu quả cho đau thần kinh.- Gabapentin là thuốc
chống co giật thế hệ mới được dùng hỗ trợ cho thuốc Opioids làm tăng thêm hiệu
quả chống đau có nguồn gốc thần kinh.
- mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên
bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số phản ứng phụ của
Gabapentin và Opioids trong điều trị giảm đau thần kinh trên bệnh nhân
ung thư giai đoạn cuối


2

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH ĐAU

1.1.1. Định nghĩa đau 1
Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của người
bệnh, liên quan tới tổn thương mơ hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như
bị tổn thương thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh.
1.1.2 Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm
1.1.3 Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
1.1.4 Sừng sau tuỷ


3

1.1.5 Đường dẫn truyền đau đi lên
1.1.6 Sinh lý bệnh đau 3
- Đau do kích thích quá mức
vào (đau do tổn thương thần kinh)

- Đau do mất đường dẫn truyền cảm giác
- Đau do căn nguyên tâm lý, 1.1.7. Đường

dẫn truyền cảm giác đau 3

Đau ở bệnh nhân ung thư có thể là do :


4

- Gây nên bởi chính bản thân ung thư

- Liên quan tới ung thư ví dụ co cơ, sưng nề bạch mạch.
- Liên quan đến điều trị ung thư ví dụ đau do sẹo mãn tính viêm niêm mạc
do điều trị hoá chất
- Gây ra bởi rối loạn đồng thời
Ung thư gây đau do các cơ chế
- Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng
- Thâm nhiễm xương
- Chèn ép thần kinh
- Tổn thương thần kinh
- Tăng áp lực nội sọ
-1.2. PHÂN LOẠI ĐAU

1.2.1. Theo thời gian : 5
Đặc điểm
Nguyên nhân

Đau cấp
Thường được nhận

Đau mạn
Thường không được biết rõ

Thời gian đau

dạng
Ngắn,đặc điêm rõ

Vẫn còn cảm giác đau sau
khi vết thương đã lành

Điều trị

Bệnh đã gây nên

hẳn,đau kéo dài>3 tháng
Bệnh đã gây nên đau,triệu

đau

chứng đau

1.2.2. Theo sinh lý bệnh:
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của
thần kinh bị kích thích, gồm hai loại.


5

- Đau thần kinh (neuropathic pain)
- Đau hỗn hợp ((mixed pain)
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)


6

1.3. ĐAU THẦN KINH

1.3.1. Định nghĩa đau thần kinh

1.3.2. Cơ chế đau thần kinh 2

Cơ chế ngoại vi

Cơ chế trung ương

- Tăng tính kích thích màng

- Tăng tính kích thích màng

- Phóng điện lạc vị

- Phóng điện lạc vị

- Mẫn cảm ngoại vi

- Mẫn cảm trung ương
- Wind up
- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh
- Mất kiểm soát ức chế


7

1.3.3. Phân loại đau thần kinh

1.3.4. Lâm sàng đau thần kinh 2
 Triệu chứng đau :
- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội.
- Loạn cảm đau (hyperpathia)
- Dị cảm đau (allodynia) có hoặc khơng cảm giác khi chà sát vào da bằng
vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay

- Vơ cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau như xuyên, như đâm, như điện giật, cháy bỏng,
rát.
 Các triệu chứng khác:
- Triệu chứng cảm giác khác (tê, giảm)


8

- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trương lực mạch
máu, phù...)
- Triệu chứng rối loạn vận động.
1.3.5. Chẩn đốn đau thần kinh
(Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh – 2002)
 Triệu chứng đau

 Chẩn đoán xác định

- Tăng cảm đau

- Bậnh nhân có ít nhất hai trong các

- Dị cảm đau

triệu chứng trên.

- Đau cháy
- Đau như đâm
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau như
xuyên, như đâm, như điện giật, cháy

bỏng rát...
1.3.7. Điều trị đau thần kinh
1.3.7.1. Mục tiêu điều trị hiện nay 2
- Làm giảm đau:
+ Điều trị bệnh nguyên nhân
+ Sử dụng tối ưu thuốc giảm đau.
- Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc)
- Phục hồi chức năng cho phép bệnh nhân trở lại với các hoạt động trong
cuộc sống hàng ngày.
1.3.7.2. Lịch sử điều trị đau thần kinh trong ung thư
- Gabapentin : Caraceni 1999


9

- Opioids : ( toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ ) Hogan 1991, Cherny
1994.
- Amitriptylin : Eija 1996
- Thuốc chống co giật: Kloke 1991.
1.3.7.3. Phác đồ điều trị hiện nay 13
Phương pháp dùng thuốc
Sơ đồ điều trị đau thần kinh bằng thuốc

Đau Thần Kinh

Thuốc chống động kinh

Corticosteroids

Gabapentin

Lyrica

Dexamethasone

Thuốc gây tê tại chỗ
Lidodem patch

Phục hồi chức năng
OpioidsThuốc chống trầm cảm ba vòng
Morphin

Nortriptyline


1
0

Bảng so sánh


1
1
Gabapentin

Morphin

Cơng thức
hố học

C17H19NO3

Dược động
học

C9H17O2
- Hấp thu tốt qua đường tiêu - Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá
tác dụng nhanh sau 30 – 60 phút.
hoá thời gian bán huỷ 6h Bị chuyển hoá ở gan, 1% liều
7h gắn Protein thấp < 3%, ít dùng qua được hàng rào thần
kinh. Thải trừ 30% ở thận, 1
chuyển hoá qua gan, thải trừ
phần nhỏ qua dịch vị, dịch mật
qua thận
theo phân ra ngoài, 1 phần qua
mồ hôi sữa nước bọt. Thải nhanh
trong 6h đầu.

Cơ chế tác

Là Gama amino butyric gắn Gắn vào Receptor ở hệ viền vùng

dụng

kết chủ yếu lên 2-1 Subinit dưới đồi và đồi thị, chất xám trục
của các kênh Calci (giảm thần kinh vùng dẫn truyền và tập
loạn cảm giác đau xúc giác) hợp cản giác đau có nhiều
Gabapentin làm giảm sự Receptor. Receptor cịn tập trung
phóng thích chất dẫn truyền ở mô thần kinh chi phối ruột nhất

1
2
tại đầu tận cùng trung ương là vùng hồi tràng Receptor có
của các sợi cảm giác hướng nhiều loại muy-, Kappa, Sigmatâm sơ cấp.
- Động kinh

.
- Giảm đau

- Đau thần kinh trong herpes, - Chống sốc
Chỉ định

đái đường, sau chấn thương - Gây mê
cột sống, đau thần kinh trong - Giảm ho

Liều dùng

ung thư
300mg x 3lần/ngày tăng lên - Liều đúng là liều có tác dụng

giảm đau
nếu cần tối đa 3600mg/ngày giảm đau
Phản ứng phụ Chóng mặt, đau đầu, co giật, - Nơn, táo bón, suy hơ hấp, ngủ
mệt mỏi.

gật lẫn lộn


1
3

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh
nhân ung thư giai đoạn muộn đã được điều trị bằng Morphin nhưng khơng kiểm
sốt được hoàn toàn đau tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2009 đến
10/2009
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân mắc bệnh ung thư vào giai đoạn muộn có chẩn đốn mơ bệnh học
- Bệnh nhân có đau thần kinh
- Bệnh nhân có cận lâm sàng CT, MRI, siêu âm... xác nhận bệnh nhân có tổn
thương thần kinh với đau thần kinh tương ứng trên lâm sàng.
- Tuổi bệnh nhân  18
- Cường độ đau  5 trong thang điểm cường độ đau
- Liều Opioids được giữ nguyên
- Cuộc sống mong đợi  30 ngày
- Chức năng thận bình thường
- Karnofsky  40


1
4
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có đau thần kinh do ung thư nhưng được điều trị giảm đau
bằng các phương pháp khác như tia xạ, phẫu thuật, hoá chất,...
- Cường độ đau  5 điểm theo thang điểm cường độ đau
- Suy thận Plasma Creatinne  1,5mg/ml, mức lọc của thận dưới
60ml/phút

- Karnofsky  40
- Trước và hiện tại có dùng Gabapentin.
- Đã điều trị hố chất giảm đau trước khi nghiên cứu 3 ngày.
- Đã điều trị tia xạ giảm đau trước khi nghiên cứu 15 ngày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
Cỡ mẫu:
Trong đó :
p : tỷ lệ BN đau do nguyên nhân thần kinh ở BN ung thư giai đoạn muộn
d : sai số ước lượng (d = 0,1)
ỏ : mức ý nghĩa thống kê (ỏ = 0,05)
Z : giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị ỏ = 0,05  Z2 =1,96
Dự kiến n = 40
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị
- Tuổi, giới
- Vị trí u nguyên phát
- Vị trí di căn


1
5
- Tình trạng tồn thân theo chỉ số Karnofsky:
Bảng 2.1: Chỉ số Karnofsky

Chỉ số

Mức độ hoạt động

100

Hoạt động bỡnh thường, khơng triệu chứng, khơng dấu hiệu bệnh.

90

Có dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh, có thể hoạt động bỡnh
thường.

80

Có dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh cản trở gắng sức, giảm sút
hoạt động bỡnh thường.

70

Không thể hoạt động bỡnh thường hay chủ động, tự chăm sóc
được cho mỡnh.

60

Cần trợ giúp khơng thường xuyên nhưng có thể tự thực hiện phần
lớn các nhu cầu cá nhân.

50

Cần trợ giúp và chăm sóc y tế thường xun

40

Khơng hoạt động được, cần trợ giúp chăm sóc đặc biệt.

- Triệu chứng đau:
+ Đau toàn thể
+ Đau bỏng rát
+ Đau như đâm
+ Dị cảm đau : được đánh giá bằng sự có hoặc mất cảm giác ở da khi
chà sát nhẹ da với cotton hoặc sau một kích thích nhẹ bằng ngón tay.
- Đánh giá mức độ đau của các triệu chứng đau: Do tác giả trực tiếp đánh giá
theo thang điểm đau trong các lần khám mỗi ngày.


1
6
Thang điểm đau

0

1

Không đau

2

3

4

Đau nhẹ

5

6

7

Đau vừa

8

Đau nặng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng

9

10

Đau
khủng
khiếp

2.2.2.2.. Đánh giá hiệu quả giảm đau
* Quy trình dùng thuốc và đánh giá hiệu quả
- Bệnh nhân đã được điều trị Morphin nhưng khơng kiểm sốt được hoàn toàn
đau
- Thêm Gabapentin trong 02 tuần liều Morphin giữ nguyên:
+ Liều Morphin
+ Liều Gabapentin
+ Thời gian dùng thuốc trong ngày

- Đánh giá cường độ đau:
Bảng 2.2: Đánh giá cường độ đau cho từng bệnh nhân
Ngày

Đau tồn
thể

Đau
cháy

Đau như
đâm

Dị cảm
Có

1
...
7
...
15

+ Ngày 1 là thời điểm T0, chưa dùng Gabapentin

Không


1
7
+ Bệnh nhân đã dùng Gabapentin từ ngày thứ 2, từ ngày thứ 07 đến ngày

thứ 15 đánh giá lại cường độ đau là thời điểm T2
+ Đánh giá hiệu quả giảm đau vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 cho từng
biến số
- Liều đột xuất: Liều Morphin cấp cứu có sẵn khi cần thiết tăng liều cho bệnh
nhân nếu việc giảm đau thất bại.
- Các thuốc hỗ trợ
- Tác dụng phụ:
Bảng 2.3: Đánh giá phản ứng phụ
Ngày

Táo bón
Có

Khơng

Máy cơ
Có

Khơng

Buồn nơn
Có

Khơng

Nơn
Có

Khơng

Chóng mặt
Có

Khơng

1
2
...
...
7
...
15

2.3. Xử lý số liệu
* Các thơng tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5.
* Các thuật tốn thống kê:
- Mơ tả: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, min
- Kiểm định so sánh:
+ Đối với biến định tính sử dụng test so sánh 2, các so sánh có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05. Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có
hiệu chỉnh Fisher.


1
8
+ T-Student để so sánh trung bình (p< 0,05)
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Có sự thoả thuận với bệnh nhân và được sự đồng ý của bệnh nhân nghiên
cứu có phản hồi kết quả qua phỏng vấn.
- Bệnh nhân nghiên cứu được điều trị được tư vấn về vấn đề nghiên cứu và

các thông tin được bệnh nhân cung cấp dược giữ bí mật
- Nghiên cứu nhằm chăm sóc giảm nhẹ nâng cao chất lượng sống cho
bệnh nhân
Sơ đồ nghiên cứu
BN ung thư giai đoạn cuối được điều trị Morphin
liều ổn định
Đau thần kinh (+)
- Triệu chứng lâm sàng
- Cận lâm sàng
- Đánh giá thang điểm

Mục tiêu 1

Điều trị Morphin liều ổn
định + Gabapentin

- Triệu chứng lâm sàng
- Đánh giá thang điểm
đau

Mục tiêu 2


1
9
Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1. Tuổi, giới

3.1.2. Vị trí u nguyên phát
3.1.3. Vị trí di căn
3.1.4. Chỉ số Karnofsky
3.1.5. Phân loại triệu chứng đau
3.1.6. Phân loại hội chứng đau
3.1.7. Mức độ đau theo thang điểm
3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau
3.2.1. Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày
3.2.2. Cường độ dau trước và sau dùng thuốc
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân, Chẩn đốn, Hội chứng đau, Liều lượng
Gabapentin và Morphin.

Bệnh
nhân
1

Giới tính

Tuổi

Khối u

Nam

40

Phổi

Liều lượng

Liều lượng

Hội chứng đau

Gabapentin

Morphin

Đám rối thần

T1 (mg/ngày)
900

T0/T1(mg/ngày)
90

kinh cánh tay
2
...
...
30

Bảng 3.2: Tỷ lệ phần trăm các triệu chứng


2
0

Tỷ lệ %
Triệu chứng đau

Đau cháy
Đau như đâm
Dị cảm

T0
a%

T1
b%

Bảng 3.3: Đánh giá cường độ đau cho cả đợt điều trị
Đau tồn thể
Bệnh nhân
1
2
…
…
30

T0
10

Cường độ đau

T1
6

Đau cháy
T0
8

T1
4

Đau như đâm
T0
6

T1
4

Dị cảm
T0
Có

T1
Khơng


2
1

Đau toàn thể

Đau cháy

Đau như đâm

Biểu đồ 3.1: Hiệu quả giảm đau tại thời điểm đánh giá
3.2.3. Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trước 24h

3.2.4. Số điểm đau của từng bệnh nhân trước 24h
3.2.5. Các thuốc hỗ trợ

3.2.6. Các tác dụng phụ


2
2
Bảng 3.4: Phản ứng phụ tại thời điểm T0 và T1
Phản ứng phụ
Táo bón
Máy cơ
Buồn nơn
Nơn
Chóng mặt

T0
Số người bị

T1
Số người bị


2
3
Chương 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi, giới

4.1.2. Vị trí u nguyên phát
4.1.3. Vị trí di căn
4.1.4. Chỉ số Karnofsky
4.1.5. Phân loại triệu chứng đau
4.1.6. Phân loại hội chứng đau
4.1.7. Mức độ đau theo thang điểm
4.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau
4.2.1. Liều thuốc Morphin và Gabapentin hàng ngày
4.2.2. Cường độ dau trước và sau dùng thuốc
4.2.3. Số điểm đau( Theo thang điểm đau 10) trung bình trước 24h
4.2.4. Số điểm đau của từng bệnh nhân trước 24h
4.2.5. Các thuốc hỗ trợ
4.2.6. Các tác dụng phụ

DỰ KIẾN KẾT LUẬN
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
5.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ


2
4