Kết quả thận nhân tạo chu kỳ các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

..

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGHIÊM TAM DƯƠNG

KẾT QUẢ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ CÁC BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


2
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể hiện đại, trong những
năm qua phương pháp điều trị tích cực này có nhiều tiến bộ, cứu sống được nhiều
người bệnh suy thận cấp và kéo dài cuộc sống cũng như nâng cao chất lượng sống
cho người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Do vậy hiện nay trên thế giới
thận nhân tạo chu kỳ vẫn là một trong 3 phương pháp được người bệnh ưu tiên
chọn lựa trong điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối.
Năm 2010 trên thế giới ước tính số người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn
cuối cần điều trị thay thế khoảng 4.902.000 người, nhưng mới chỉ có 2.618.000
người được điều trị thay thế thận suy (RTT), trong đó thận nhân tạo là 2.050.000
(chiếm 78%), dự kiến đến năm 2030 số người bệnh cần điều trị thay thế thận suy
tăng gấp đôi khoảng 9.701.000 người và chủ yếu là ở Châu Á [104].
Ở Việt Nam hiện nay có khoảng 1.500 người đang lọc màng bụng, 12.000
người lọc máu thận nhân tạo và khoảng 800 người ghép thận [1]. chúng ta mới chỉ
điều trị được khoảng hơn 20% nhu cầu, do mạng lưới lọc máu ở các tỉnh quá ít,
kém phát triển, trang thiết bị hiện đại, vật liệu tiêu hao đắt tiền, kỹ thuật cao, phức
tạp nhiều biến chứng cấp cũng như lâu dài, tỉ lệ tử vong cao khoảng 18 - 30 %
năm chủ yếu do các bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng...[19]
Để nâng cao chất lượng sống cho người bệnh suy thận mạn được lọc máu
thận nhân tạo chu kỳ thì việc đánh giá hiệu quả của lọc máu đầy đủ là hết sức
quan trọng. Cho đến nay để đánh giá hiệu quả của các kỳ lọc máu thận nhân tạo
các nhà thận học đều dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như huyết áp, tình trạng dinh
dưỡng, tình trạng thiếu máu, viêm đa dây thần kinh... và đặc biệt là dựa vào các
chỉ số Kt/V và URR. Kt/V (K: Clearance, t: time, V: Volume) là chỉ số so sánh


3

giữa lượng máu lọc sạch urê và thể tích phân bố của urê trong cơ thể. URR (Urea
Reduction Ratio) là tỉ lệ hạ urê máu của buổi lọc[9][12][86][108]
Khi xem xét mối tương quan giữa chỉ số Kt/V với một số các dấu hiệu lâm

sàng của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra
rằng khơng hồn tồn là chỉ số Kt/V có liên quan hoặc có tương quan với một số
dấu hiệu lâm sàng, có dấu hiệu lâm sàng khơng liên quan với Kt/V, có dấu hiệu
lâm sàng tương quan nghịch, có dấu hiệu lâm sàng tương quan thuận. Đây là
những nghiên cứu rất quan trọng giúp các nhà thận học có góc nhìn rõ ràng hơn về
giá trị của chỉ số Kt/V trong đánh giá hiệu quả của thận nhân tạo chu kỳ về kết
quả kỳ lọc, chất lượng sống và tiên lượng bệnh nhân.
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của thận nhân tạo
chu kỳ thông qua chỉ số Kt/V và URR, tuy nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu
khoa học nào về mối tương quan giữa chỉ số Kt/V với các dấu hiệu lâm sàng ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, đặc biệt ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của thận nhân tạo chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
2.

Phân tích mối liên quan giữa chỉ số Kt/V với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ


4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.
Bệnh nhân được chẩn đốn là mắc BTM khi: Hoặc là có tổn thương thận ≥
3 tháng, hoặc là có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ 3 tháng
có kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thận.
Bảng 1.1. Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDOQI
[53]

Định nghĩa

Giai
đoạn
1

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

MLCT bình thường hoặc tăng

>90

Hồng cầu niệu, microalbumin niệu, protein niệu
Thay đổi trên hình ảnh hoặc mơ bệnh học
2

Các triệu chứng trên

89-60

Giảm chức năng thận
3

Suy thận vừa

59-30

4

Suy thận nặng

29-15

5

Suy thận giai đoạn cuối - cần điều trị thay thế

<15

Khi BTM tiến triển đến giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút), bệnh nhân được
chẩn đoán là suy thận giai đoạn cuối và có chỉ định điều trị thay thế thận suy.
1.1.2. Điều trị bệnh thận mạn
Mục tiêu của điều trị suy thận mạn:


5
- Đầu tiên: Làm dừng lại hoặc làm chậm tốc độ giảm MLCT.
- Sau đó: Ngăn chặn sự phá hủy thận gây ra bởi những biến cố thêm vào.
- Cuối cùng: Duy trì tình trạng dinh dưỡng và ngăn chặn hoặc hạn chế biến
chứng của suy thận mạn và hội chứng urê máu cao.
+ Giảm protein niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin
Bất cứ thuốc nào làm giảm protein niệu cũng có tác dụng bảo vệ chức năng
thận. Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể
AT1 của angiotensin) có tác dụng bảo vệ thận tốt hơn các thuốc hạ áp khác ở
cùng một mức độ hạ áp do làm giảm protein niệu nhiều hơn. Rein và cộng sự
(CS) nhận thấy Ramiprin dược dung nạp tốt thậm chí ở bệnh nhân có chức năng
thận giảm nặng.
+ Kiểm soát huyết áp chăt chẽ
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tình trạng giảm huyết áp (HA)

tâm thu / tâm trương <130/80 mmHg có thể làm chậm tiến triển của suy thận.
Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD, những bệnh
nhân có HA thấp hơn HA mục tiêu có tốc độ giảm MLCT chậm hơn những bệnh
nhân có mức HA theo quy ước. Tác dụng này cịn thể hiện rõ hơn ở những bệnh
nhân có protein niệu cao hơn, gợi ý mục tiêu HA là 125/75 mmHg (trung bình
92) hoặc thấp hơn nữa khi bệnh nhân có protein niệu >1g/24h.[96]
+ Chế độ ăn giảm protein
Hiệu quả có lợi của chế độ ăn giảm protein trong các thử nghiệm lâm sàng
cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên, nên tránh chế độ ăn protein > 1g
/ kg / ngày và các protein có giá trị sinh học cao ở bệnh nhân có protein niệu cao
kéo dài dai dẳng và có suy thận mạn.


6
+ Điều trị tăng lipid máu
Tăng lipid máu thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt ở những
người có hội chứng thận hư. Mặc dù một số nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng
tăng mỡ máu có thể làm tăng tốc độ tổn thương cầu thận do làm tăng tình trạng
xơ vữa hệ thống mạch thận thì mục tiêu cơ bản của điều trị tăng lipid máu hiện
nay ở BN suy thận mạn thực sự vẫn là ngăn chặn bệnh xơ vữa mạch máu .
+ Điều trị thiếu máu:
Thiếu máu là rất phổ biến ở BN suy thận mạn và là yếu tố tiên lượng cho
biến chứng tim mạch, nguy cơ nhập viện và tử vong ở nhóm BN này. Nên điều
trị thiếu máu cho BN suy thận mạn bằng Erythropoietin người tổng hợp nhằm
duy trì mức Hemoglobin 110g - 120g/ lít [55].
+ Các mục tiêu khác
Bên cạnh việc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận khởi đầu, cần kiểm
soát các yếu tố khác để bệnh nhân khỏi bị nguy cơ suy giảm chức năng thận do
những tổn thương thận thêm vào như tình trạng thiếu dịch, THA ác tính, nhiễm
trùng hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu, ngộ độc thuốc, đường máu cao, rối loạn mỡ

máu...
+ Chỉ định điều trị thay thế thận suy
Hầu hết BN mắc BTM tiến triển đến ESRD và cần điều trị thay thế bằng lọc
máu hoặc ghép thận. Việc xác định sớm những BN cần điều trị thay thế là quan
trọng, bởi vì việc chuẩn bị chu đáo có thể giảm tỷ lệ bệnh tật và cũng cho phép
BN và gia đình chuẩn bị tâm lý tốt. Chỉ định điều trị thay thế thận suy khi MLCT
< 15ml/phút. Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào: Lọc máu (TNT hoặc
LMB) hoặc ghép thận dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh
đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội...


7
1.2. Khái quát thận nhân tạo
1.2.1. Lịch sử phát triển:
Trên thế giới: [7][40]
- Năm 1861: Thomas Graham mô tả hiện tượng thẩm tách.
- 1913: John J.Abel, Rowntree, Turner thực nghiệm lọc máu màng lọc
collodion, chống đông Hirudin tách chiết từ con đỉa.
- 1914: Jonh J.Abel đề xuất kỹ thuật trao đổi huyết tương (Plasma exchange).
- 1923: Ganter lọc màng bụng đầu tiên trên người.
- 1924: George Hass lọc máu trên người.
- 1943: Willem Johan Kolff chế tạo máy lọc cuộn lọc máu cho người bệnh
suy thận cấp trong đại chiến thế giới lần thứ 2.
- 1946: Murray (Canada) chế tạo quả lọc cuộn (coil dialyser).
- 1960: Schwal, Faray (Oslo Nauy) chế tạo bộ lọc tấm (kiil dialyser)
- 1960: Quinton, Scribner làm shunt động tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ.
- 1960: Scribner sử dụng lại quả lọc
- 1964: Yazidin tiến hành hấp phụ máu.
- 1966: Brescia Cimino nối thông động tĩnh mạch (AVF).
- 1967: Henderson, Quelhorst siêu lọc máu.

- 1975: Thẩm tách siêu lọc máu (Hemodiafiltration).
- 1976: Lọc màng bụng liên tục (CAPD).
- 1977: Thẩm tách siêu lọc máu động tĩnh mạch liên tục (CAVHD).
- 1980: Lọc máu với màng siêu lọc cao (High flux membrane dụng dịch lọc
Bicarbonate.
- 1986: Sử dụng Erythropoietin.


8

Trong nước:
- Tháng 6 năm 1972 thận nhân tạo chu kỳ đầu tiên tại Việt Nam. (Nguyễn
Nguyên Khôi, Trần Văn Chất, Võ Phụng và cộng sự)
- 1984: Thận nhân tạo trẻ em (Nguyễn Ngun Khơi, Đặng Thị Bính).
- 1992: Sử dụng Erythropoietin cho bệnh nhân lọc máu.
1.2.2. Nguyên lý của thận nhân tạo:
Thận nhân tạo (Artificial Kidney) là một biện pháp điều trị thay thế thận suy
để thải trừ các chất không mong muốn ra khỏi cơ thể, cân bằng nước điện giải,
kiềm toan với dịch lọc qua hai phía của màng bán thấm. [7][40]
Quá trình trao đổi chất qua màng bán thấm theo hai nguyên lý cơ bản:
- Khuyếch tán (Diffusion):
Là sự vận chuyển các chất qua hai phía của màng bán thấm dưới ảnh hưởng
của chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của một phân tử nhất định phụ thuộc vào
trọng lượng phân tử của chất đó, trọng lượng phân tử càng thấp trao đổi càng
nhanh. Cường độ trao đổi của một chất phụ thuộc vào hệ số khuyếch tán của chất
đó và trở kháng (resitance) qua máu, qua màng và qua dịch lọc.

Hình 1. Minh họa khuyếch tán

9

- Siêu lọc ( Ultrafiltration Convective transport):
Hay còn gọi là vận chuyển đối lưu, là sự trao đổi đồng thời nước, chất hịa
tan qua hai phía của màng bán thấm dưới ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thuỷ
tĩnh. Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số trao đổi các chất đó qua màng và
áp lực xuyên màng. Khối lượng siêu lọc (Qf) phụ thuộc vào hệ số thấm nước qua
màng (Kf) và diện tích màng A và áp lực xuyên màng hiệu quả. Áp lực xuyên màng
hiệu quả là hiệu số giữa áp lực thuỷ tĩnh ɅP và áp lực thẩm thấu Ʌπ.
Qf = Kf x A x (ɅP – Ʌπ)
Áp lực thẩm thấu thực chất là áp lực keo của các protein máu không
khuyếch tán được qua màng (trung bình khoảng 30 mmHg)

Hình 2. Minh họa siêu lọc


10

1.2.3. Các thành phần của thận nhân tạo:
Gồm những thành phần chính sau:
+ Đường vào mạch máu (Access to circulation)
Để buổi lọc máu hiệu quả phải thiết lập được đường vào mạch máu bảo
đảm máu lấy ra với lưu lượng từ 200ml đến 400ml trong một phút. Trong cấp cứu
thường đặt catheter qua tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới
đòn theo phương pháp Seldinger.
Trong lọc máu chu kỳ thường tạo lỗ thông động tĩnh mach giữa động mạch
quay và tĩnh mạch nền tại cổ tay, ngoài ra có thể ghép mạch máu tự thân hoặc
mạch máu nhân tạo
+ Quả lọc (Dialyzer – Artificial Kidney)
Quả lọc thận chính là nơi diễn ra q trình trao đổi nước và chất tan giữa

máu bệnh nhân và dịch lọc thận từ đó các sản phẩm ứ đọng của chuyển hố sẽ
được đào thải ra ngoài. Quả lọc quyết định bản chất và phương pháp lọc máu, quả
lọc chính là thành phần trung tâm của hệ thống lọc máu ngoài cơ thể. Dù bất cứ
quả lọc nào cũng có những thành phần chính sau:
 Khoang chứa dịch.
 Khoang chứa máu
Hai khoang này ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Dựa vào cấu tạo của màng
chia ra các loại màng như sau:
- Màng Cellulose: Màng cuprophan.
- Màng Cellulose biệt hoá: Cellulose acetate, diacetate, triacetate.
- Màng Cellulose tổng hợp: Màng hemophan.
- Màng tổng hợp: Polyacrolonitrile, Polysulfone, Polycarbonate.
Quả lọc dùng phổ biến hiện nay là quả lọc sợi rỗng (Hollow fiber dialyzer),
quả lọc sợi rỗng được cấu tạo từ 10.000 đến 15.000 sợi rỗng, mỗi sợi có đường


11
kính từ 200 đến 300 micromet. Cả bó sợi được bọc kín trong gel bằng chất dẻo để
tách riêng phần máu và phần dịch, máu chảy trong lòng sợi rỗng cịn dịch lọc chảy
bên ngồi ngược chiều với máu. Tuỳ theo phương pháp lọc ta có quả lọc tương
ứng, lựa chọn quả lọc này dựa trên khả năng siêu lọc (flux), tính thấm
(Permeability) và tính hiệu quả (Efficiency).
+ Dịch lọc (Dialysate)
Dịch lọc máu đóng một vai trị hết sức quan trọng trong kỹ thuật lọc máu, vì
nó tiếp xúc trực tiếp với máu người bệnh để thực hiện sự trao đổi chất lập lại sự
cân bằng điện giải, dữ trữ kiềm, thải bỏ các chất giáng hoá của protein trong máu.
Dịch lọc máu bao gồm nước và các chất điện giải có nồng độ tương đương với
nồng độ của chúng trong máu người bình thường, hiện nay trên thị trường có hai
loại dịch lọc máu đậm đặc: dịch axetat và bicarbonat.
Bảng 1.2. Công thức điện giải dịch lọc máu

Cation

mmol/l

Anion

mmol/l

Na+

142

Cl-

110

K+

2,5

HCO3- hoặc CH3COO-

35

Ca+2

2,0

Mg+2

0,75

+ Máy thận (Dialysis machine)
Máy TNT là thiết bị cơ bản để đảm bảo thực hiện an toàn và hiệu quả các
q trình lý hố trong quả lọc. Máy TNT gồm 2 phần:
- Phần dịch để tạo ra dịch lọc có nồng độ giống trong huyết tương.
- Phần máu để đảm bảo vịng tuần hồn ngồi cơ thể hoạt động an tồn.
Máy thận có nhiều bộ phận kiểm tra và báo động bảo đảm an toàn tuyệt đối cho
đường máu, đường dịch và người bệnh trong suốt buổi lọc máu. Khi vượt các chỉ


12
tiêu an toàn máy sẽ báo động bằng âm thanh và ánh sáng và bơm máu sẽ tự động
ngừng lại.
+ Hệ thống xử lý nước (Water treatment)
Nước dùng để pha dịch lọc máu cần phải đáp ứng những yêu cầu sau:
- Không làm thay đổi thành phần và nồng độ hố lý của dịch sau khi pha
lỗng.
- Khơng có độc tố hoá lý, chất lượng tốt về mặt vi khuẩn và chí nhiệt tố.
Hệ thống xử lí nước bao gồm:
- Lọc thơ và vi lọc (5µm, 1µm, 0,2µm)
- Làm mềm nước bằng trao đổi cation Na có trong hạt trao đổi với ion canxi
và magie có trong nước cứng.
- Cột than hoạt tính hấp phụ các chất hữu cơ, chloramin, các chất gây sốt.
- Hệ thống thẩm thấu ngược để giữ lại hầu hết các chất vô cơ, hữu cơ, các ion
hoà tan trong nước, thẩm thấu ngược cũng giữ lại vi trùng, siêu vi trùng
1.2.4. Quy trình kỹ thuật:
Gồm 6 bước [1][5]
Bước 1: Chuẩn bị, khởi động máy
1. Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, kiểm tra lưu

lượng, độ dẫn điện hệ thống nước.
2. Kiểm tra máy thận, lưu lượng dịch 500ml/phút, kiểm tra độ dẫn điện, kiểm
tra các báo động an toàn của máy thận.
3. Chọn và lắp bộ lọc thận.
4. Chọn và lắp dịch lọc thận
Bước 2: Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
1. Lắp quả lọc thận trong điều kiện vô trùng.
2. Đuổi hơi.


13
3. Kiểm tra hoạt động an toàn của máy.
4. Chuẩn bị người bệnh: Huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng.
5. Chuẩn bị bàn thủ thuật: đặt catheter hoặc kim bướm.
6. Chuẩn bị Heparin.
7. Lắp người bệnh với hệ thống tuần hồn ngồi cơ thể.
8. Cố định các thơng số kỹ thuật.
9. Ghi chép các thông số kỹ thuật và chỉ số theo dõi người bệnh vào hồ sơ
bệnh án.
Bước 3: Theo dõi người bệnh trong buổi lọc máu
1. Đông máu, tắc đường máu.
2. Tắc hơi.
3. Tan máu.
4. Chảy máu hoặc rách màng.
5. Áp lực động, tĩnh mạch và các dấu hiệu sống.
6. Khả năng siêu lọc: số nước được lấy đi.
7. Tình trạng nối tắt (bybass) nếu nối tắt nhiều dịch sẽ qua màng ít khả năng
lọc máu thấp.
Bước 4: Kết thúc buổi lọc máu
1. Trả lại máu cho người bệnh bằng dung dịch muối 0,9% không đuổi bằng hơi.

- Ngừng bơm Heparin trước 30 phút.
- Đưa kim siêu lọc về 0.
- Bơm máu hoạt động 100ml/phút.
- Khoá chặt kim động mạch và tĩnh mạch.
2. Rút kim.
3. Băng nhẹ vô trùng.
4. Kiểm tra lại: huyết áp, cân nặng, mạch, nhiệt độ.


14

5. Ghi chép vào hồ sơ.
6. Vệ sinh máy khi kết thúc.
Bước 5: Sát trùng máy
Sát trùng máy vào buổi sáng trước lúc lọc máu lần đầu tiên, giữa các kỳ lọc
và chiều tối sau lọc máu lần cuối cùng. Sát trùng máy bằng hoá chất hoặc nhiệt độ
cao
Rửa cặn bằng acid citric theo chương trình sát trùng của máy, thời gian 30
phút.
Bước 6: Quy trình sử dụng lại quả lọc
1. Quan sát và đánh dấu: Quả lọc chỉ được dùng lại cho chính người bệnh đó
khơng được nhầm lẫn.
2. Rửa sạch, rửa ngược bằng nước thẩm thấu ngược.
3. Sát trùng Peroxal 4%.
4. Rửa sạch chất sát trùng bằng nước thẩm thấu ngược.
1.2.5. Chỉ định, chống chỉ định thận nhân tạo
Các cơ quan thận nhân tạo chỉ giải quyết được vai trị thải trừ các chất
khơng mong muốn và cân bằng nội mơi, vai trị tổng hợp và sản xuất các chất sinh
học chưa thực hiện được.
Chỉ định: [1][5]

1. Suy thận mạn tính giai đoạn cuối: MLCT < 15ml/phút/1,73m2. Quá trình lọc
máu thực hiện theo chu kỳ mỗi tuần 3 lần, mỗi lần 4 giờ.
2. Suy thận cấp: Cần chỉ định sớm khi có 1 đến 2 tiêu chuẩn sau:
- Thiểu niệu hoặc vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi niệu và truyền dịch.
- Kali máu cao  6,5 mmol/l
- Toan máu nặng pH máu <7,1.
- Urê máu >30mmol/l hoặc Creatinin máu >300µmol/l


15

- Phù phổi cấp.
- Rối loạn Natri máu >160mmol/l hoặc <115mmol/l.
- Ngộ độc do uống mật cá trắm, ong đốt, rắn cắn, thuốc ngủ...
Chống chỉ định:
- Truỵ tim mạch.
- Rối loạn nhịp tim.
- Nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành.
- Suy tim tồn bộ.
- Rối loạn đơng máu, chảy máu.
- Sốt cao, suy kiệt.
1.2.6. Các tai biến trong buổi lọc máu
+ Hạ huyết áp
Xảy ra ở 20 – 50% ca lọc máu, hạ huyết áp trong buổi lọc máu thường đi
kèm với các triệu chứng buồn nôn, nôn, chuột rút, vã mồ hơi, ngồi ra hạ huyết áp
có thể phối hợp với các biến chứng như: Nhồi máu não, thiếu máu cơ tim, loạn
nhịp tim, nhồi máu cơ tim... [7][52][95]
Điều trị:
- Truyền Natriclorid 0,9% qua đường dây lọc máu.
- Truyền dung dịch ưu trương (Manitol, Natriclorid 10%, albumin..)

Dự phòng:
- Dùng máy thận có kiểm sốt siêu lọc.
- Hạn chế tăng cân giữa 2 kỳ lọc.
- Không rút quá cân khô của người bệnh.
- Sử dụng dịch lọc Bicacbonat.


16

+ Loạn nhịp tim:
Rối loạn nhịp tim là một biến chứng thường gặp trong lọc máu, theo các tác
giả nước ngoài tỉ lệ này gặp trên 50%. Các yếu tố liên quan đến loạn nhịp tim bao
gồm:
- Bệnh mạch vành.
- Phì đại thất trái.
- Rối loạn điện giải và toan kiềm.
+ Tăng huyết áp.
Gặp khoảng 9% các ca lọc máu nguyên nhân tăng huyết áp trong khi lọc máu
đến nay vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ có thể là do giảm thể tích tuần hồn khi
lọc máu dẫn đến kích thích hệ thống Renin - Angiotensin và hệ thần kinh giao
cảm, hoặc giảm nồng độ thuốc hạ huyết áp trong quá trình lọc máu...
Điều trị tăng huyết áp trong lọc máu hồn tồn dựa theo kinh nghiệm, nói
chung các thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh canxi đều có hiệu quả tốt.
+ Nơn và buồn nơn
Gặp ở trên 10% các buổi lọc máu chu kỳ do nhiều nguyên nhân:
- Tụt huyết áp.
- Có thể là triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng áp lực thẩm thấu.
- Hội chứng nước cứng.
- Hội chứng tan máu cấp tính.
+ Đau đầu.

Thường xảy ra do 4 nguyên nhân chính:
- Cơn tăng huyết áp.
- Tăng canxi máu do hội chứng nước cứng.
- Tan máu: Do dịch lọc thận nhược trương.
- Phù não: Do hội chứng mất cân bằng.


17
Điều trị: Dùng thuốc giảm đau.
+ Chuột rút.
Gặp 5-10% trong các buổi lọc máu, nguyên nhân:
- Tụt huyết áp.
- Người bệnh có cân nặng nhỏ hơn cân khơ.
- Dịch lọc nhược trương.
+ Biến chứng chảy máu.
Nguyên nhân chảy máu trong buổi lọc chủ yếu là do lỗi của thầy thuốc và do
lỗi dùng thuốc, các nguyên nhân hay gặp là:
- Chảy máu tại vị trí đặt catheter hoặc kim chọc tĩnh mạch.
- Chảy máu do rách màng hoặc do các đầu nối dây máu không chặt.
- Chảy máu do dùng quá liều thuốc chống đông.
- Chảy máu trên một nền bệnh lý đi kèm theo như viêm loét dạ dày tá tràng..
+ Sốt và rét run.
Sốt và rét run trong lúc lọc máu có thể xảy ra do:
- Nhiễm khuẩn.
- Một phản ứng không phải do nhiễm khuẩn.
- Do phản ứng quá mẫn
Các chí nhiệt tố thường là protein (xác chết vi khuẩn hay nội độc tố được giải
phóng bởi các vi khuẩn) các chất này đi vào tuần hoàn gây nên các cơn sốt, rét
run, đau cơ nhất là đau cột sống thắt lưng, bệnh cảnh lâm sàng tương tự như bệnh
cảnh của nhiễm vi khuẩn.

+ Hội chứng mất cân bằng áp lực thẩm thấu.
Thường xẩy ra vào cuối buổi lọc bao gồm các triệu chứng: Đau đầu, buồn nôn,
nôn, chuột rút, vật vã. Mức độ nặng người bệnh có thể rối loạn ý thức, mê sảng,
co giật, hơn mê.


18
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, giả
thuyết được nhiều người chấp nhận nhất đó là thuyết “hiệu ứng urê ngược”. Theo
giả thuyết này trong quá trình lọc máu urê huyết sẽ giảm nhanh hơn urê trong dịch
não tuỷ và trong tế bào não, nghĩa là nồng độ urê huyết thấp hơn nồng độ urê
trong tế bào não do vậy nước sẽ chuyển từ máu vào não gây phù não.
+ Tan máu cấp tính.
Nguyên nhân:
- Dịch lọc thận nhược trương.
- Dịch lọc thận quá nóng: Dịch lọc thận 470c có thể gây tan máu ồ ạt.
- Cịn sót lại chất sát trùng trong quả lọc, dây máu (như formol)
- Do yếu tố cơ học: Bơm máu, xoắn vặn dây máu..
Điều trị: Dừng lọc ngay, gỡ bỏ dây máu, quả lọc. Trong trường hợp nặng
phải truyền thay máu cấp cứu.
+ Tắc mạch do khí.
Do các bọt khí trong đường tĩnh mạch của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể,
hoặc truyền dịch trong khi lọc máu mà chai dịch hết khơng đóng khố kịp thời, do
thủng catheter... Đây là một tai biến nặng nề gây tắc mạch người bệnh có thể tử
vong.
+ Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu.
Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu bao gồm các phản ứng dị ứng cấp tính
với màng lọc mới xảy ra sau khi thiết lập vịng tuần hồn ngồi cơ thể có 2 típ:
- Típ A hay típ phản vệ: Xảy ra trong vòng 20 – 30 phút đầu sau lọc máu
thường gặp nhất trong 5 phút đầu. Mức độ nhẹ người bệnh ngứa, nổi mề đay, chảy

nước mắt nước mũi, đau bụng, ỉa chảy. Mức độ nặng: Khó thở, co thắt khí quản,
tăng tiết đờm rãi, tụt huyết áp, có thể ngừng thở, ngừng tim đột ngột và tử vong.


19

Xử trí: Ngừng lọc máu vứt bỏ máu trong quả lọc và dây dẫn máu, cho các
thuốc kháng Histamin, steroids...
- Típ B là típ khơng điển hình thường gặp hơn và khơng nặng bằng típ A,
triệu chứng chỉ gồm có đau ngực có kèm theo đau lưng hoặc khơng.
Phần lớn các nhà thận học cho rằng nguyên nhân của các phản ứng dị ứng cấp
tính là do chất sát trùng Ethylene Oxide (ETO). [7][52][95]
1.3. Đánh giá hiệu quả của lọc máu
Đánh giá hiệu quả của lọc máu có vai trị hết sức quan trọng để đảm bảo
người bệnh có được chương trình lọc máu đầy đủ, thích hợp. Hiện nay các nhà
thận học chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số URR, Kt/V . [9]
1.3.1. Đánh giá hiệu quả của lọc máu thông qua các dấu hiệu lâm sàng:
- Huyết áp và cân bằng muối nước:
Ổn định huyết áp cho người bệnh là một tiêu chí hết sức quan trọng của lọc
máu tối ưu, để đạt được mục tiêu này cần rút nước dần ra khỏi cơ thể người bệnh
thông qua các buổi lọc cho tới khi đạt được trọng lượng lý tưởng hay còn gọi là
cân khô (dry weight). Cân khô là trọng lượng của người bệnh đạt được sau buổi
lọc mà huyết áp bình thường, khơng phù, khơng có triệu chứng hạ huyết áp tư thế
và duy trì được tình trạng huyết áp cho tới buổi lọc tiếp theo. Muốn đạt được cân
khô người bệnh cần phải hạn chế uống nước sao cho cân nặng của họ giữa hai kỳ
lọc không tăng quá 5% trọng lượng cơ thể. [12]
- Tình trạng dinh dưỡng:
Dinh dưỡng ổn định là một tiêu chí cơ bản của lọc máu tối ưu, các rối loạn
tiêu hố (buồn nơn, nơn, đi ngồi phân lỏng...) do hội chứng urê huyết cao phải
mất đi dưới tác dụng của các buổi lọc máu và người bệnh thấy ăn ngon miệng trở

lại. Duy trì chế độ dinh dưỡng ổn định cho người bệnh là hết sức quan trọng,
nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan theo chiều nghịch giữa nồng độ


20
Albumin máu với tỉ lệ chết ở người bệnh lọc máu chu kỳ. Khi tình trạng dinh
dưỡng được cải thiện người bệnh sẽ tăng cân khơ, lúc đó người thầy thuốc lưu ý
điều chỉnh lại chế độ rút nước để tránh tụt huyết áp cho người bệnh. [86][108]
- Tình trạng thiếu máu:
Thiếu máu chỉ được cải thiện một phần nếu người bệnh được lọc máu tốt.
Để đánh giá hiệu quả của điều trị thiếu máu bên cạnh các xét nghiệm cận lâm sàng
(Số lượng hồng cầu, Hemoglobine, Hematocrite) còn phải đánh giá những biểu
hiện lâm sàng: Toàn trạng người bệnh, màu sắc da-niêm mạc, tình trạng tim mạch
đặc biệt là sự thích ứng trong buổi lọc máu (đau thắt ngực khi rút máu ra vịng
tuần hồn ngồi cơ thể)
- Viêm ngoại tâm mạc do urê:
Viêm ngoại tâm mạc do urê (Tiếng cọ màng ngoài tim) là bằng chứng của
lọc máu khơng đầy đủ. Khi có dấu hiệu này phải đánh giá lại chương trình lọc
máu (số lần lọc, thời gian lọc, màng lọc, tốc máu ...) và điều chỉnh lại cho người
bệnh.
- Viêm đa dây thần kinh do urê:
Lọc máu đầy đủ sẽ giúp người bệnh tránh khỏi các biểu hiện của viêm đa
dây thần kinh như cảm giác buồn bực trong bắp chân, dị cảm ngoài da...Sự tồn tại
của viêm đa dây thần kinh trên người bệnh lọc máu mạn tính nói lên chế độ lọc
máu chưa thoả đáng và phải điều chỉnh lại (tăng thời gian lọc, sử dụng màng lọc
có hiệu năng cao...)
1.3.2. Đánh giá hiệu quả của lọc máu thơng qua chỉ số Kt/V và URR
Có rất nhiều thảo luận trong các tài liệu gần đây nhằm tìm ra phương pháp
tốt nhất để đánh giá liều lọc máu đầy đủ. Nói chung, hiện nay Kt/V và URR được
sử dụng để đánh giá liều lọc máu đầy đủ vì chúng tương đối đơn giản để sử dụng.

Các ấn phẩm chính của NCDS (National Cooperative Dialysis Study) tập trung


21
vào phân tích sự thải sạch urea, và nó đã trở thành một trong những căn cứ cổ điển
của các nhà thận học. Bản công bố tiếp theo của Gotch và Sargent (1985) đã giới
thiệu phương pháp đo lường Kt/V [41] và những nghiên cứu gần đây đang thách
thức sự liên quan của Kt/V trong HD hiện nay như của Henderson (2004), Mehta
(2010), Miller (2010), Meyer (2011), Daugirdas (2012) [46][79][82][81][31].
Himmelfarb & Ikizler tỏ ra lo ngại: "Kiến thức của chúng tôi về các độc chất urê
gây ra tổn thương và cách thức chúng có thể được loại bỏ một cách tối ưu trong
q trình thẩm phân vẫn khơng đầy đủ" [48]. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giữ
và loại bỏ urê và do đó tính chính xác của Kt/V có thể khơng liên quan đến HD
ngày hơm nay vì sự phát triển công nghệ đã ảnh hưởng đến thời gian lọc máu,
màng lọc, dịch lọc và đặc điểm bệnh nhân kể từ khi phát triển công thức gốc
[105][47].
Kt/V dựa trên mơ hình động học urê và "giả định rằng Urê được tạo ra ở
một tỷ lệ không đổi do chuyển hóa protein và được loại bỏ ở một tỷ lệ khơng đổi
do chức năng thận cịn lại " [79]. Mơ hình tốn học ban đầu cho Kt/V dựa trên các
phương pháp HD tổng quát bao gồm HD ngắn, HD khơng liên tục, với màng lọc
có lỗ nhỏ khơng tương thích sinh học và chất lượng dịch lọc kém hơn so với thực
hành hiện tại. Hơn nữa, công thức Kt/V đã được phát triển khi sử dụng cơng thức
tính so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân bố của urê
trong cơ thể (V). Nếu công thức Kt/V được so sánh với tỷ lệ lọc cầu thận ước
lượng (eMFR) "cung cấp các tiện ích để loại trừ sự cần thiết phải điều chỉnh liều
theo kích thước cơ thể nhưng cả hai đều bị nhầm lẫn bởi sự thay đổi thành phần
cơ thể" [42]. Đó là, tỷ lệ chất béo và khối cơ sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá
chính xác mức độ lọc máu đầy đủ, tính tốn của eGFR có điều chỉnh cho giới tính
và nguồn gốc dân tộc nhưng khơng có sự điều chỉnh như vậy hiện nay cho liều
lượng của HD [30][42]. Những nghiên cứu gần đây gợi ý rằng diện tích bề mặt cơ

22
thể nên được đưa vào tính tốn trong bất kỳ mơ hình tốn học cho tính liều lọc
máu đầy đủ. Việc sử dụng diện tích bề mặt cơ thể (BSA) đã dẫn đến những kết
luận từ Daugirdas và cộng sự rằng trong thực tế những người nhỏ và phụ nữ cần
một sự gia tăng liều lọc máu để có kết quả tốt hơn và đến thời điểm này đã không
được tính vào các cơng thức Kt/V [42]. Ngay cả Ward và cộng sự (2011) cho thấy
đàn ông cần một Kt/V là 1.25 so với những phụ nữ cần 1.65. Tử vong của những
người ESRD được báo cáo là có liên quan với thời gian và liều lượng thẩm tách
cũng như giới tính và các nhóm chủng tộc [47][82].
Tỷ lệ loại bỏ chất tan tùy thuộc vào kích cỡ, trọng lượng phân tử, thể tích
phân bố và sự gắn kết với protein [79]. Kt/V chỉ sử dụng urê để đánh giá mức độ
đầy đủ. Tuy nhiên, có rất nhiều các chất tan khác có thể có ý nghĩa quan trọng
trong hội chứng urê máu như các phân tử được phân loại là "phân tử trung gian".
Nhiều hợp chất có liên quan đến 'độc tố uraemic' do đó làm thế nào có thể một
đơn chất như urea thực sự cho thấy được lọc máu đầy đủ ? [105]. Các chất tan
trong suốt q trình thẩm tách có thể khác nhau tùy thuộc vào kích cỡ của chúng.
Các chất tan được chia thành ba loại: Loại nhỏ hơn (<300 Da) như urê (60 Da);
các phân tử trung gian (300-1200 Da) như β2 microglobulin; và những phân tử
nhỏ nhưng lại gắn kết với protein [80][105]. Các chất tan gắn kết với protein rất
khó loại bỏ trong suốt quá trình HD, để loại bỏ những chất này có thể tăng tỉ lệ
khối lượng vận chuyển, tốc độ dich lọc, Tuy nhiên không rõ hiện nay là nếu việc
loại bỏ các chất này tốt hơn sẽ dẫn đến những kết quả tốt hơn cho những người
ESRD HD hay không? [73]. Những chất gắn với protein này đã được HDF loại bỏ
tốt hơn so với HD thông thường - người ta cho rằng các chất tan gắn kết albumin
đóng một vai trị quan trọng trong bệnh uraemia [80].
Kích cỡ của các phân tử được loại bỏ trong quá trình thẩm tách liên quan
đến thời gian di chuyển qua màng bán thấm. Đó là phân tử càng lớn, càng mất

23
nhiều thời gian để đi qua màng lọc tùy theo kích cỡ. Do đó, "trong bối cảnh mơ
hình duy trì và loại bỏ phức tạp này, đáng chú ý là cộng đồng thận học vẫn tập
trung chủ yếu vào Kt/Vurea như một chỉ số đầy đủ về tính thích hợp ..."
(Vanholder và cộng sự, 2002)[105]. Một nghiên cứu do Eloot et al. (2012) đã điều
tra xem liệu Kt/V có đại diện cho một loạt các chất độc uraemic. Kết luận của họ
là nồng độ độc tố uraemic liên quan nhiều hơn đến việc ăn uống protein và chức
năng thận tồn dư hơn là lọc máu đầy đủ như được đánh giá bởi Kt/V [36].
Như vây rõ ràng:
- Kt / V có thể bị ảnh hưởng bởi giới tính và khối lượng cơ thể.
- Các mục tiêu tối thiểu Kt/V có thể cần phải thay đổi nếu chạy thận lịch trình
khác với ba lần một tuần, tăng thời gian lọc máu và liều lượng
Thời gian cho mỗi buổi lọc máu có liên quan đến các bệnh kèm theo và tử
vong ở bệnh nhân ESRD; Ví dụ, một bệnh nhân có thể mất đến 8% số lần chạy
thận của họ nếu họ phải hoàn tất thẩm tách sớm 20 phút mỗi lần trong ba lần mỗi
tuần [31]. Hành vi này sẽ ảnh hưởng đến tính chính xác và giải thích của bất kỳ
đánh giá nào về lọc máu đầy đủ. Việc sử dụng các màng lọc có hệ số siêu lọc cao,
BFR cao hơn, tốc độ dịch lọc cao hơn, UFR cao hơn, và HDF sẽ làm tăng loại bỏ
một số phân tử. BFR cao, tốc độ dịch lọc cao hơn, UFR và sử dụng các màng hệ
số siêu lọc cao có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử nhỏ và HDF hoặc sử
dụng các màng hệ số siêu lọc cao có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử trung
bình. Tuy nhiên, nghiên cứu khơng hỗ trợ việc sử dụng các kết quả này để chứng
minh kết quả lâm sàng cải thiện rõ ràng cho những bệnh nhân này
Các nghiên cứu về lọc máu đầy đủ vẫn tiếp tục và những cuộc tranh luận vẫn
còn nhiều. Nghiên cứu DOPPS và ANZDATA cho thấy thời gian điều trị lâu hơn
sẽ có tác động tích cực đến lọc máu tối ưu do giảm tỷ lệ siêu lọc, giảm nguy cơ hạ
huyết áp, kiểm soát lượng chất lỏng tốt hơn và liều lượng lọc thận lớn hơn. Tuy

24
nhiên, tăng thời gian và / hoặc tần suất điều trị là vấn đề vì năng lực của các đơn
vị HD hiện tại. Sự phát triển của các màng lọc siêu lọc cao và thẩm tách siêu lọc
máu có bù dịch trực tiếp giúp loại bỏ các phân tử trung gian tốt hơn có thể giúp
cải thiện kiểm sốt các thay đổi trao đổi chất có liên quan đến ESRD [69].
Mặt khác chức năng thận còn lại (RRF) là yếu tố quan trọng để cải thiện tử
vong, chất lượng sống và mức độ nghiêm trọng của viêm ở bệnh nhân HD. Trong
một nghiên cứu ở Mỹ trên 114 bệnh nhân HD, bệnh nhân có nước tiểu >
100ml/ngày có nguy cơ tử vong thấp hơn 65% trong giai đoạn 2 năm tiếp theo
[98]. Việc đánh giá lượng nước tiểu có thể đơn giản bằng cách hỏi bệnh nhân nếu
họ đi tiểu được 1 cốc mỗi ngày, mọi nỗ lực cần được thực hiện để duy trì RRF, tác
động của HD lên RRF bằng cách làm giảm lượng máu, và các đợt hạ huyết áp
trong các phiên chạy thận. Để duy trì RRF ở những người ESRD, nên xem xét tác
động của phương pháp lọc máu, giảm nguy cơ giảm thể tích, ngăn chặn hệ thống
renin-angiotensin-aldosterone, tránh gây tổn thương thận và kiểm soát huyết áp
[91][98].
Các yếu tố ảnh hưởng đến đánh giá lọc máu đầy đủ bao gồm:
- Diện tích màng lọc
- Thời gian điều trị
- Tốc độ bơm máu máu
- Tốc độ dịch lọc
- Đường vào mạch máu: AVF. Graft, Catheter..
- Hiện tượng tái tuần hồn
- Tình trạng dinh dưỡng
- Kỹ thuật lấy mẫu máu
- Giảm thời gian buổi lọc và bỏ lọc máu
- Tuần hoàn tim phổi


25

- Hợp tác từ bệnh nhân
- Chức năng thận còn sót lại
Những yếu tố này sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của bất kỳ sự tính tốn nào
của lọc máu đầy đủ. Trong phương pháp thủ công, kỹ thuật lấy mẫu chính xác
(đặc biệt là thời gian của mẫu xét nghiệm sau lọc máu) là rất quan trọng để đánh
giá tính chính xác. Do đó sự chăm sóc của những người có ESRD HD nên lưu ý
đến các yếu tố trên. Đó là cách mà liều lượng lọc máu được kê toa liên quan đến
liều lượng lọc thận thực sự được thực hiện. Đây là liều lọc máu thực tế sẽ ảnh
hưởng đến đo Kt/V nhiều nhất.
Các điều dưỡng viên có thể chăm sóc tốt hơn cho các bệnh nhân của họ bằng
cách "giảm sự nhấn mạnh của họ vào Kt/V và khơng bị phụ thuộc bởi tốn học
hoặc cơng nghệ và trở thành 'kỹ thuật đóng khung'" [26] của cuộc sống trong khi
HD khơng hồn tồn phụ thuộc vào cơng nghệ. Hơn nữa, bệnh nhân nên được
khuyến khích xem xét lọc máu lâu dài và thường xuyên hơn để cải thiện cuộc
sống của họ. Tuy nhiên, điều này có thể liên quan đến việc áp dụng một chương
trình lọc thận tại nhà do thiếu năng lực của các đơn vị thận để hỗ trợ lọc máu lâu
hơn và thường xuyên hơn cho tất cả các bệnh nhân. Một chương trình lọc máu ở
nhà có thể khơng khả thi đối với một số bệnh nhân do các yếu tố bên ngồi thẩm
tách.
Do đó:
- Lọc máu đầy đủ nên được đánh giá mỗi 3 tháng/lần
- Đánh giá lọc máu đầy đủ nên bao gồm cả huyết áp và quản lý lượng dịch tốt
(cân khô lý tưởng).
- Lọc máu đầy đủ phải đảm bảo về sức khỏe, chất lượng sống cho người
bệnh.
- Đánh giá liều lọc máu đầy đủ cần dựa trên cơ sở từng cá nhân.