LUẬN văn đại học HOÀN CHỈNH (y học) đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tại bệnh viện trường đại học y dược huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng tiết mồ hơi là tình trạng tiết mồ hôi quá mức trên các vùng khác nhau của
cơ thể, đặc biệt là vùng sọ mặt, nách, lòng bàn tay và bàn chân. Chứng này tuy
không gây nguy hiểm chết người nhưng nó ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh như việc giao tiếp trong xã hội, hoạt động trong công
việc. Chứng tăng tiết mồ hôi thường bắt đầu khởi phát ở độ tuổi vị thành niên và
thanh niên, tình trạng này xấu dần đến giai đoạn dậy thì và nó giảm xuống ở giai
đoạn sau đó. Nó ảnh hưởng đến cả hai giới và mọi chủng tộc. Nguyên nhân của
chứng bệnh này đến nay vẫn chưa biết rõ. Sinh lý bệnh học của chứng tăng tiết
mồ hơi là sự kích thích dị thường bởi hệ thống thần kinh giao cảm chi phối các
tuyến mồ hôi thông qua chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống, ở các vị trí từ T1T5.[side eff]
Chứng tăng tiết mồ hơi được chia ra thành hai loại là tồn thân và khu trú. Tăng
tiết mồ hơi tồn thân liên quan đến toàn bộ cơ thể và thường là thứ phát sau một
căn bệnh nào đó như là nhiễm trùng, rối loạn nội tiết, thần kinh. Tăng tiết mồ hôi
khu trú là thường là nguyên phát, hay nói cách khác là nó có thể xảy ra trên một
người hồn tồn khỏe mạnh. Nó ảnh hưởng đến một hoặc nhiều hơn một vùng
trên cơ thể, hầu hết các vị trí thường gặp là lòng bàn tay chiếm 25% bệnh nhân,
lòng bàn chân (29%), nách (51%), hoặc mặt(20%).[focal]
Theo các nghiên cứu của Israel tỉ lệ mắc chứng bệnh này trên toàn thế giới là
0,6-1%. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ mắc bệnh rất cao ở Hoa
Kỳ 2,8%, và các nước ở Châu Á lên tới 3%, đặc biệt ở Trung Quốc là 4,6%. Còn
ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Lương, tỷ lệ mắc chứng tăng tiết mồ hôi chiếm
khoảng 1% dân số, trong đó chứng tăng tiết mồ hôi tay là hay gặp nhất.


2

Có nhiều phương pháp để điều trị chứng tăng tiết mồ hơi, nhưng nhìn chung các
phương pháp này đều cho kết quả thất thường hoặc khá nặng nề có nhiều biến

chứng. Trong đó có các phương pháp đáng chú ý là dùng muối nhôm, sử dụng
thuốc kháng acetylcholine, kiệu pháp ion, tiêm độc chất botulium, [side effe],
hủy thân kinh giao cảm bằng huyết thanh nóng, cắt hạch thần kinh giao cảm
ngực bằng mở ngực nhỏ hai bên …
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực qua
nội soi ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi được thực hiện hầu hết ở các nước
trên thế giới và tại các bệnh viện phẫu thuật lồng ngực tim mạch ở nước ta.
Phẫu thuật này có nhiều ưu điểm so với mổ hở kinh điển: Xâm nhập tối thiểu,
giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện… Nhưng cũng gặp một số tai biến
trong khi phẫu thuật như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, xẹp phổi…Và
một số khả năng có thể gặp sau phẫu thuật như tăng tiết mồ hôi bù tại các vị trí
khác, khơ tay…
Xuất phát từ những lí do trên chúng tối thực hiện đề tài
“Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều
trị tăng tiết mồ hôi tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”
Nhằm hai mục tiêu:
1.
2.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh cảnh tăng tiết mồ hôi tay
Đánh giá kết quả sớm điều trị chứng tăng tiết mồ hôi bằng phẫu thuật cắt
hạch giao cảm ngực


3

Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực và phẫu thuật nội soi cắt
hạch giao cảm ngực

1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực
Nội soi lồng ngực được tiến hành ngay trong những năm đầu tiên của thế
kỉ XX do một bác sĩ Châu Âu là H.C.Jacobeus, người đã sử dụng ống kính soi
bàng quang để quan sát lồng ngực [4][12].
Năm 1921, Jacobeus tiếp tục báo cáo kinh nghiệm nội soi lồng ngực trong
nội soi chẩn đoán u phổi và màng phổi. Thủ thuật nội soi lồng ngực sau đó được
thực hiện rộng rãi ở Châu Âu vào những thập niên 20 của thế kỉ trước.
Đến thập niên 1970, Miller, Hatcher, và Newhouse mô tả kinh nghiệm ban
đầu trong việc sử dụng bó quang dẫn và ống soi phẫu thuật mềm [4].
Cho đến năm 1982, máy quay hình video đầu tiên đã được giới thiệu, bắt
đầu thời kì nội soi có hình ảnh qua màn hình. Việc sử dụng kĩ thuật VATS (phẫu
thuật nội soi có sự hỗ trợ của video) đã được sự phát triển trong 10 năm qua, nội
soi lồng ngực có thể dùng chẩn đốn hay điều trị trong hầu hết các bệnh lồng
ngực.
1.1.1.2. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực.


4

Năm 1920, khi Kotzareff thực hiện phẫu thuật nội soi ngực đầu tiên, phẫu
thuật cắt bỏ thần kinh giao cảm được biết đến như một phương pháp điều trị lâu
dài và hiệu quả cho chứng tăng tiết mồ hôi. Tỉ lệ chết sau phẫu thuật và thời gian
bình phục lâu dài của phẫu thuật hở đã được giải quyết bằng cách áp dụng kĩ
thuật nội soi trong cắt bỏ thần kinh giao cảm, được mô tả đầu tiên vào năm 1943,
và hàng trăm trường hợp nội soi cắt bỏ thần kinh giao cảm được thực hiện ở
Châu Âu trong suốt những năm 40.
Năm 1987, phương pháp nội soi ngực được phát triển bởi kĩ thuật đốt điện
hạch giao cảm ngực trên. Trong những năm gần đây, sự phát triển hệ thống nội
soi có máy quay hình được áp dụng trong nội soi cắt bỏ thần kinh giao cảm, thủ

thuật xâm nhập tối thiểu với ít biến chứng hơn [15].
1.1.2. Ở Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực được áp dụng đầu tiên vào năm
1996 trong các trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ
hôi tay, viêm tắc động mạch chi mạn tính chi trên ở bệnh viện Chợ Rẫy, Bình
Dân.
Đến nay đã có rất nhiều bệnh viện khác nhau trong cả nước đã triển khai
phẫu thuật nội soi nhằm điều trị rất nhiều các loại bệnh khác nhau trong lĩnh vực
lồng ngực và tim mạch. Ví dụ như: Bệnh viện Bình Dân thực hiện đầu tiên năm
1996, Bệnh viên Trung Ương Huế (2000), Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, cũng áp
dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt hạch giao cảm ngực điều trị chứng tăng
tiết mồ hôi tay và các bệnh lồng ngực khác [4][7].
1.2. Cơ sơ sinh lí của tăng tiết mồ hôi nguyên phát


5

Mỗi người có khoảng bốn triệu tuyến mồ hơi phân bố trên tồn cơ thể, trong
đó ước chừng có ba triệu tuyến ngoại tiết và 1 triệu tuyến ly tiết [16].
•

Tuyến mồ hơi ngoại tiết hiện diện khắp bề mặt của cơ thể, nhưng thường
tập trung nhiều ở lòng bàn tay, bàn chân, mặt và nách, ít hơn ở lưng và
ngực. Chúng được điều phối tăng tiết bởi các nội tiết tố trong q trình

•

hoạt động tình dục và kích xúc.
Tuyến mồ hơi ly tiết là tuyến có khả năng tạo mùi. Mồ hôi tiết ra từ các
tuyến này dưới dạng nhày, chứa mỡ và cholesterol. Vi khuẩn phá hủy các

chất này sinh ra mùi. Khác với tuyến ngoại tiết (có từ lúc mới sinh) tuyến
ly tiết bắt đầu hoạt động từ lúc dậy thì. Do đó, mỗi người có một mùi riêng
biệt khi trưởng thành [3].

Cả hai loại tuyến tiết và tuyến ly tiết đều chịu sự chi phối của những sợi sau
hạch của dây thần kinh giao cảm. Chất dẫn truyền thần kinh điều khiển những
tuyến tiết có thành phần chủ yếu là acetylcholine và điều khiển những tuyến li
tiết có thành phần chủ yếu là catecholamines. Đoạn hạch giao cảm từ ngực 2 đến
ngực 8 điều khiển vùng da của chi trên.
Trung tâm điều hòa nhiệt độ nằm trong vùng hạ đồi điều khiển các tuyến mồ
hôi và dòng máu chảy tới các vùng da. Trung tâm điều hịa nhiệt độ đáp ứng
khơng chỉ từ sự thay đổi thân nhiệt của cơ thể mà cịn thơng qua sự thay đổi của
hormon, các hoạt động sinh lí và cảm xúc. Cả hai, hoạt động cảm xúc và sinh lí
đều tác động đến trung tâm điều nhiệt thơng qua các hệ thống rìa.
Các tuyến mồ hơi ở tay và bàn chân hoạt động chủ yếu thơng qua kích thích
của cảm xúc.


6

Ở các bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi ngun phát có số lượng mồ hơi
tiết ra cao hơn mức bình thường, cũng như bị tăng tiết mồ hơi đối với những kích
thích bình thường như cảm xúc hoặc những stress thực thể.
Có những bằng chứng cho thấy rằng, những bệnh nhân mắc chứng tăng tiết
mồ hôi nguyên phát có một ngưỡng đáp ứng thấp với q trình tiết mồ hơi do
những kích thích cảm xúc, nhưng có ngưỡng đáp ứng bình thường đối với các
kích thích nhiệt độ và khi dùng các thuốc giảm tiết mồ hôi.
Một trong những cơ chế gây ra ngưỡng thấp và đáp ứng q mức đối với q
trình tiết mồ hơi do những kích thích cảm xúc ở nhũng bệnh nhân mắc chứng
tăng tiết mồ hôi nguyên phát là sự tăng hoạt động của thần kinh giao cảm. Một

nghiên cứu cho thấy rằng sự tăng hoạt động của thần kinh giao cảm thông qua
hạch ngực 2 và 3 gây chứng tăng tiết mô hơi tay [8][18].
Vì vậy, phá hủy hạch giao cảm ngực 2 và 3 sẽ giảm được chứng tăng tiết mồ
hôi tay.
1.3. Giải phẫu thần kinh giao cảm liên quan đến phẫu thuật nội soi
1.3.1. Hệ thần kinh giao cảm
23 chuỗi hạch giao cảm nối tiếp nhau bằng các đoạn trung gian, nằm ở hai
bên cột sống.
Có 11 đơi hạch giao cảm ngực và chia làm nhiều nhánh đi vào các mạch
máu, các tạng (động mạch chủ, thực quản) và 3 dây tạng (tạng lớn, tạng bé và
tạng dưới) [2][6][14].


7

Hạch cổ dưới là cấu trúc thấp nhất của thần kinh giao cảm cổ, thường nối
với hạch giao cảm ngực 1, hình thành hạch sao (khi tổn thương sẽ gây ra hội
chứng Claude Bernard Horner).
Phân đoạn chi phối của hệ thần kinh giao cảm ở chi trên thật sự chưa rõ
ràng [2][8].
1.3.2. Các mốc giải phẫu qua nội soi bên trong lồng ngực
Cần xác định chính xác vị trí xương sườn và dây giao cảm: chuỗi hạch thần
kinh giao cảm là một đoạn dây trắng chạy dọc hai bên cột sống, nằm ở đầu các
xương sườn, bên dưới màng phổi (được bao phủ bởi màng phổi thành) [2][6]
[14]. Mỗi hạch giao cảm là một đoạn phình ra và cách khoảng nhau.
1.3.3. Sơ lược đặc điểm giải phẫu các sợi Kunt
Trong một vài trường hợp có một hay một số sợi giao cảm phụ được gọi là
sợi Kuntz. Vào năm 1927, các sợi Kuntz được mô tả là dẫn truyền nối dây thần
kinh gian sườn 2 tới rễ bụng của dây thần kinh ngực 1, từ đây cho một nhánh lớn
để đi tới đám rối thần kinh cánh tay. Vào những năm sau, một lượng thay đổi các

sợi thần kinh giao cảm nối tới tận gian sườn 5 cũng được gọi là các sợi Kuntz.
Các sợi Kuntz được cho là nguyên nhân gây tái phát chứng tăng tiết mồ hôi tay
sau phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi. Vì thế cần phải cắt cùng một
lúc với hạch giao cảm khi thực hiện phẫu thuật [10].


8

1.3.4. Sinh lí bệnh học của các rối loạn thần kinh giao cảm
Cơ sở thiết đoạn thần kinh giao cảm trong bệnh tăng tiết mồ hôi là cắt đứt
đường dẫn truyền (xung động) đến tuyến mồ hôi tại khu vực, là cắt đứt xung
động của sợi trước hạch thuộc hệ giao cảm. Như vậy, tác dụng bù trừ chỉ là do
phần còn lại (sợi sau hạch thuộc hệ giao cảm).
Bất cứ tạng nào bị mất trương lực giao cảm hoặc đối giao cảm đều được
“bù trừ”, nhằm tái lập quân bình. Thời gian cần thiết để bình thường hóa các hoạt
động này tùy thuộc từng cá thể, có người rất lâu [2][8].
Khi có tác động vào hệ giao cảm, như cắt hạch chẳng hạn (cắt sợi trước
hạch), tuyến thượng thận tăng hoạt lên, gây tăng tiết bù trừ. Hiện tượng bù trừ
này do Adrenalin và Noradrenalin. Hiện tượng trên có thể nhất thời tăng tiết,
nhưng triệu chứng này sẽ giảm dần một cách tự nhiên và trở về bình thường sau
một thời gian nào đó. Điều này cũng giải thích tại sao có hiện tượng tăng tiết
vùng lưng hoặc vùng bụng sau những ngày hậu phẫu cắt hạch. Và đặc biệt khi


9

cắt N2, N3, N4 thì tỉ lệ bù trừ ấy sẽ nhiều hơn, dầm dề ở háng, bụng, hoặc hạ chi
[2].
Có một điều phải lưu ý là trong tuần lễ đầu (hoặc lâu hơn), sau khi cắt hạch
giao cảm, các cơ quan tương ứng trở nên nhạy cảm hơn với cả Norepinerphrin

hoặc acetylcholine khi chích vào.
1.4. Chẩn đốn chứng tăng tiết mồ hơi
Bước đầu tiên để đánh giá tình trạng tăng tiết mồ hôi là phải phân biệt giữa
tăng tiết mồ hơi tồn thân và khu trú. Tăng tiết mồ hơi tồn thân thường thứ phát
sau một bệnh lý nào đó như: nhiễm trùng, hoặc các bệnh lí ác tính, hoặc rối loạn
hormon [13]. Tăng tiết mồ hôi khu trú hay tiên phát xảy ra trên người khỏe
mạnh. Đỉnh điểm của chứng bệnh này thường xảy ra ở những năm 20-30 tuổi và
biểu lộ như sự tăng tiết mồ hôi quá mức giới hạn ở nách, bàn chân, lòng bàn tay,
mặt và các vị trí đặc biệt khác. Tăng tiết mồ hôi vị giác (Hội chứng Frey) cũng là
một dạng của tăng tiết mồ hơi khu trú. Bệnh nhân có tiền sử gia đình chiếm 3050% [20]. Hơn nữa, bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi khu trú không tiết mồ
hơi trong suốt q trình ngủ. Vì vậy, khai thác bệnh sử cần chú ý vị trí tăng tiết
mồ hôi, tuổi khởi phát, thời gian mắc bệnh, tiền sử gia đình, và khơng có bất kì
ngun nhân nào gây tăng tiết thì cũng đã cho phép chẩn đốn phân biệt được
tăng tiết mồ hơi tồn thân hay khu trú.
Chẩn đốn tăng tiết mồ hơi khu trú khơng cần các xét nghiệm. Test với bột
iod có thể phát hiện được vùng tăng tiết mồ hôi bằng cách là nhỏ dung dịch iod
(1-5%) lên bề mặt da khô, sau vài giây tinh bột biến đổi sang màu hồng ở những
vùng này. Mặc dù vậy, thử nghiệm với iod không cần thiết cho chẩn đoán, nhưng


10

nó giúp xác định mức độ của các vùng tăng tiết góp phần đánh giá cho kết quả
điều trị [9].
1.5. Tổng quan các phương pháp điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay.
1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn.
1.5.1.1. Vật lý liệu pháp.
Tập thể dục thư giãn, thôi miên và các phương pháp thư giãn khác làm
giảm tâm lý căng thẳng cũng góp phần làm giảm đi chứng tăng tiết. Đôi khi phải
kết hợp với các thuốc an thần chống stress [3].

1.5.1.2. Điều trị tại chỗ
Sử dụng muối nhôm: qua cơ chế gây bỏng (làm tắt các ống tiết, teo các tế bào tiết
mồ hôi tại chỗ), ưu tiên dùng trong tăng tiết mồ hôi nách hơn bàn tay. Tuy nhiên,
không nên áp dụng phương pháp điều trị này do nó gây tổn thương da như bỏng,
có cảm giác kim châm, kích thích da [16].
Liệu pháp ion hóa: Ngun tắc là làm thay đổi một phần cấu trúc của ống tuyến
và khả năng bài tiết của tuyến, bằng cách tạo ra ion với dòng điện chạy qua một
vùng của cơ thể. Ngâm tay hoặc chân vào chậu nước kiềm tính cho dịng điện
chạy qua. Chống chỉ định đối với bệnh nhân có thai hoặc đang đặt máy tạo nhịp.
Phương pháp này có nhược điểm là kích thích da thái q khiến da khơ và tróc.
Khơng sử dụng được trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách [16].
1.5.2. Điều trị bằng thủ thuật
1.5.2.1. Tiêm độc chất Botulinum xuyên da, tại chỗ tiếp giáp “thần kinh-cơ”


11

Botulinum là độc chất thần kinh do vi khuẩn Clostridium botulinum tiết ra.
Botulinum có tác dụng ngăn sự phóng thích Acetylcholin từ các chùm tận cùng
của sợi tiền hạch vào khe tiếp hợp của hạch thần kinh giao cảm (kích thích tiết
mồ hơi). Phương pháp này rất tốt đối với chứng tăng tiết mồ hơi nách, hiệu quả
của nó kéo dài khoảng 8 tháng. Đối với lòng bàn tay, hầu hết bệnh nhân chỉ cải
thiện 60-80%, hiệu quả của nó kéo dài không quá 3 tháng. Phương pháp này
cũng được thực hiện thành công trên các bệnh nhân tăng tiết mồ hôi ở vùng sọ
mặt. Hạn chế của phương pháp này là đau [17].
1.5.2.2. Thủ thuật chích nước sơi, huyết thanh nóng hoặc cồn 90
Thủ thuật này cho kết quả khơng thỏa đáng. Vì là phương pháp chọc mù,
cho nên gặp nhiều tai biến, ngày nay khơng cịn sử dụng nữa.
1.5.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Trong quá khứ, các phẫu thuật cắt hạch giao cảm như phẫu thuật mở ngực

nhỏ, đường mở cổ trước, đường trên đòn, đường qua hõm nách và đường mổ
phía sau cột sống…nhìn chung đều nặng nề và có nhiều tai biến.
Ngày nay phẫu thuật nội soi cho phép quan sát tốt hơn màng phổi thành và bề
mặt của phổi, tốt hơn qua đường mở ngực tối thiểu. Ngồi ra cịn những ưu thế
khác [3]:
•

Giảm đi thời gian mổ và gây mê vì đã làm giảm bớt thời gian mở ngực và

•

đóng ngực.
Rất thuận lợi với bệnh nhân có rối loạn đơng máu nhẹ có chỉ định mổ, vì
đường mổ tối thiểu.


12

•

Phương pháp can thiệp tối thiểu này làm giảm đi những rối loạn biến
dưỡng thời kì hậu phẫu, giảm đi biến chứng xẹp phổi, nhiễm trùng phổi,

•

rút ngắn thời gian nằm viện.
Giảm thiểu nguy cơ truyền nhiễm bệnh trong hoàn cảnh của y tế dự phòng
hiện nay (như với viêm gan siêu vi B hoặc AIDS). Vì phẫu thuật nội soi là
phương pháp mổ ít gây tổn thương.

13

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tăng tiết mồ hôi tay, được
phẫu thuật. Điều trị bởi cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi hai bên tại Bệnh viện
trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 6/2011 đến tháng 4/2012.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
-

Tất cả các bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi tay nguyên phát được
phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực tại bệnh viện trường Đại học Y

-

Dược Huế trong thời gian nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân đều có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:
-

Các bệnh nhân phẫu thuật nhưng không được theo dõi, đánh giá, hồ sơ
nghiên cứu không đầy đủ.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, người bệnh được thăm khám,
đánh giá ghi chép theo một mẫu phiếu điều tra thống nhất.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Thu thập thông tin cần thiết về các vấn đề sau:


14

-

Tuổi.
Đa số các bệnh nhân đến khám và điều trị ở lứa tuổi học sinh, sinh viên

-

nên lứa tuổi mà chúng tơi nghiên cứu ở đây là:
• ≤ 15 tuổi.
• 16- 25 tuổi.
• > 25 tuổi.
Giới: Nam hay nữ tỉ lệ nam so với nữ
Nghề nghiệp: Với độ tuổi nêu trên thì nghề nghiệp ở đây chủ yếu là học

-

sinh- sinh viên.
Ngun nhân: Tìm hiểu có ngun nhân dẫn đến bệnh cảnh tăng tiết mồ

-

hôi tay hay không?
Tiền sử gia đình: Có thành viên nào trong gia đình mắc chứng tăng tiết mồ

-

hôi tay hay không?
Tiền sử phẫu thuật lồng ngực trước đây: Như đã điều trị chứng tăng tiết

-

mồ hơi tay hay các bệnh khác.
Thời gian mắc bệnh: Tính từ lúc phát hiện đến lúc nhập viện điều trị.
Thời điểm tăng tiết mồ hôi trong ngày: khi lao động chân tay, khi căng
thẳng suy nghĩ, khi có cảm xúc, khi cầm nắm. Hoàn cảnh xuất hiện: tự
nhiên, khi cầm tay người khác giới, khi xoa tay, các nghiệm pháp khác.

2.2.2.2. Đặc điểm lâm sàng
Đánh giá vị trí mức độ ra mồ hôi tay, mức độ ảnh hưởng của chứng tăng
tiết mồ hôi tay đến cuộc sống
Áp dụng phân chia mức độ theo Krasna

Độ ẩm ướt
Chất lượng
cuộc sống

Mức độ 1
Không hay
nhẹ
Bình thường

Mức độ 2
Ướt

Mức độ 3
Ướt đẫm

Mức độ 4
Nước nhỏ giọt

Khó chịu

Suy nhược

Ngại giao tiếp


15

-

-

Độ ẩm ướt được mơ tả như sau:
• Độ 1: Khơng có sự tăng tiết
• Độ 2: Lịng bàn tay ln ẩm ướt
• Độ 3: Lịng bàn tay ln có nhiều mồ hôi đủ để làm ướt mẹp một
chiếc khăn tay
• Độ 4: Mồ hơi tay chảy thành dịng một cách tự nhiên
Chất lượng cuộc sống được mô tả như sau:
• Độ 1: Tiết mồ hơi khơng được bệnh nhân chú ý tới và khơng ảnh
•

hưởng đến hoạt động hàng ngày của bệnh nhân

Độ 2: Tiêt mồ hôi, bệnh nhân có thể chấp nhận được nhưng đơi khi

•

ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày của bệnh nhân.
Độ 3: Tiết mồ hơi có thể thấy rõ ràng và thường xun ảnh hưởng
đến hoạt động hàng ngày của bệnh nhân, có thể làm suy nhược cơ

•

thể.
Độ 4: Tiết mồ hơi, bệnh nhân không thể chịu đựng được và luôn ảnh
hưởng tới hoạt động hằng ngày của bệnh nhân, làm cho người bệnh
ngại giao tiếp.

Mức độ 2 trở lên trong bảng phân chia mức độ theo Krasna được xem
là mắc chứng tăng tiết mồ hôi tay.
2.2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.
-

Chụp phim phổi thẳng: nhằm đánh giá sơ bộ xem có dày dính phổi các

-

bệnh lí khác gián tiếp được xem trên phim phổi.
Đo điện tim.
Các xét nghiệm thông thường như: Công thức máu, sinh hóa máu như:
ure, creatinin máu, nước tiểu…để chuẩn bị mổ.

16

2.2.2.4. Đặc điểm phẫu thuật.
Phương tiện phẫu thuật.
Chúng tôi sử dụng hệ thống nội soi của hãng Storz.
2.2.2.4.2. Kĩ thuật mổ.
- Gây mê tồn thân bằng nội khí quản 2 nòng Carlène
- Tư thế bệnh nhân:
2.2.2.4.1.

Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân được nằm ở tư thế Fowler kê gối dưới vai, hai
tay dang ngang và đưa lên cao.
-

Kĩ thuật cắt hạch giao cảm
• Đặt các Trocar:
Trocar đầu tiên được chọc là loại 10mm, ở vị trí khoảng gian sườn năm
trên đường nách giữa, camera được đưa qua trocar này.
Hai trocar 5mm mang dụng cụ phẫu thuật được đặt ở khoảng gian sườn
•

thứ ba, một trên đường nách trước, một trên đường nách sau.
Kiểm tra khoang màng phổi và giải phóng màng phổi dính:
Sau khi đặt camera qua trocar 10mm, cần kiểm tra đánh giá tổng quát
các tạng trong khoang màng phổi như màng phổi (viêm, dính), thành
ngực, phổi (xẹp phổi, nhiễm bụi phổi, khối u…) và trung thất (bất
thường, khối u…).
Trường hợp có dính màng phổi cần gỡ dính màng phổi trước khi tìm

•

chuỗi hạch giao cảm.
Tìm chuỗi hạch giao cảm ngực trên
Chuỗi hạch giao cảm ngực nằm ở thành ngực, dưới màng phổi thành,
sát đầu sau xương sườn. Qua hệ thống phóng đại của thiết bị nội soi,
chuỗi hạch có màu trắng ngà, kéo từ trên xuống dưới, băng qua các
xương sườn và khoảng các gian sườn nên khá dễ phát hiện.
Khi tìm thấy chuỗi hạch, cần xác định vị trí các hạch và đoạn cần cắt
bỏ. Người ta thường sử dụng đầu móc hoặc que thăm dị để đếm các


17

xương sườn, đánh dấu xương sườn thứ hai và thứ tư, đó là giới hạn cần
•

cắt bỏ chuỗi hạch.
Cắt bỏ
Sau khi xác định được chuỗi hạch, dùng dao điện mở màng phổi thành
dọc theo chuỗi hạch giao cảm, từ bờ trên xương sườn thứ hai đến bờ
trên xương sườn thứ tư.
Bộc lộ và kéo chuỗi hạch ra khỏi thành ngực để dễ cắt bỏ các nhánh
nối với các dây thần kinh gian sườn (nhánh thông trắng và nhánh thông
xám). Cuối cùng, cắt đầu trên và đầu dưới của hạch N3 và lấy ra. Nếu
phát hiện có sợi Kuntz (thường thấy ở ngang mức N2) thì cũng tiến

•
•

hành đốt dọc bờ trên xương sườn ra cách cột sống khoảng 3-4cm.

Thực hiện tương tự với bên đối diện.
Kiểm tra, cầm máu.
Kiểm tra sự chảy máu nếu khơng có thì làm nở phổi
Kết thúc cuộc mổ
Một ống dẫn lưu ngực tạm thời thường là ống sonde dạ dày 14-16F
được đặt vào khoang màng phổi, đầu cịn lại được đặt vào cốc nước vơ
khuẩn.
Rút bỏ các trocar, khâu da bằng chỉ không tiêu, kim cắt. Bơm nở phổi
lại, rút bỏ ống dẫn lưu tạm thời, kết thúc cuộc mổ. Khi cầm máu tốt,

2.2.2.4.

phổi nở tốt thì khơng cần ống dẫn lưu ngực [11].
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

Để đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật, chúng tôi theo dõi đánh giá bệnh nhân
trong thời gian bệnh nhân nằm viện. Từ đó thu thập thông tin về các vấn đề sau
-

Các biến chứng thường gặp trong và ngay sau mổ
• Đau ngực
• Tràn khí dưới da
• Nhiễm trùng lỗ trocar


18

•

Tràn máu màng phổi: Máu có thể do tổn thương các tĩnh mạch gian

•
•

sườn hay từ vị trí đặt trocar…
Tràn khí màng phổi
Xẹp phổi
Hội chứng Claude Bernard Horner: là biến chứng gây ra do tổn

•

thương hạch sao trong q trình cắt hạch giao cảm, biểu hiện thơng
•
•

qua 3 triệu chứng là sụp mi mắt, co đồng tử, và chứng lõm mắt.
Khô tay
Tăng tiết mồ hôi bù trừ: là chứng tăng tiết mồ hơi ở các vị trí khác
của cơ thể. Đây là các biến chứng gây khó chịu nhất sau phẫu thuật
cắt hạch giao cảm ngực, được xem là chuẩn đánh giá chất lượng của
phẫu thuật. Vị trí tăng tiết là mặt, bụng, lưng, nách, chi dưới, các

chỗ khác.
Đánh giá mức độ tăng tiết bù dựa vào hỏi bệnh nhân
• Khơng có
• Ít hoặc tăng tiết mồ hơi có lúc (như trong thời gian tập thể dục hoặc
•

do thời tiết nóng)
Tăng tiết mồ hơi bù khơng kiểm sốt được (cần phải thay quần áo,

giầy dép hoặc nhiều lần trong ngày do chứng tăng tiết mồ hôi gây

ra.
Thời điểm xuất hiện các biến chứng trên và cách xử trí
Tất cả bệnh nhân được chụp phổi thẳng một cách thường quy, và xử lí các
-

biến chứng trên nếu có
Đánh giá kết quả tiết mồ hôi tứ chi ngay sau mổ
Sau mổ, đánh giá kết quả bằng cách sờ tay bệnh nhân hoặc bảo bệnh nhân
làm những động tác như xoa hai bàn tay với nhau (trước mổ những động
tác này làm mồ hôi tay ra nhiều hơn)
Đánh giá kết quả điều trị chứng tăng tiết mồ hôi được chia làm các 4 độ
• Độ 1: Khơ hồn tồn
• Đơ 2: Cải thiện rõ có thể nhìn thấy được


19

•
•

Độ 3: Ít cải thiện
Độ 4: Khơng thay đổi

Đánh giá kết quả điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay qua mức độ hài lòng
của bệnh nhân được chia ra làm 4 độ: Rất hài lòng, hài lòng, chấp nhận
được, khơng hài lịng.
Đánh giá kết quả sớm sau khi phẫu thuật (thời gian bệnh nhân nằm viện)
•

Tốt: Khơng cịn chứng tăng tiết tứ chi, khơng có các biến chứng
như tràn khí, tràn máu sau mổ, khơng có tình trạng nhiễm trùng

•

vùng mổ…
Trung bình: Khơng cịn chứng tăng tiết mồ hơi tay, nhưng có các
biến chứng như tràn khí, tràn máu màng phổi được khắc phục và

trở lại bình thường khơng để lại di chứng hay có biến chứng sụp mi
• Khơng có kết quả: cắt hạch giao cảm mà khơng có kết quả.
2.2.6. Xử lí số liệu
Số liệu thu thập được xử lý trên máy tính theo chương trình thống kê y học
bằng phần mềm SPSS 16.0


20

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1.1. Phân bố theo giới và tuổi
Nhóm tuổi

Giới

Tổng cộng

Nam
<16 tuổi
16-25 tuổi
26-35 tuổi
Tổng cộng
P

n
1
16
1
18

Nữ
%
3,3
53,4
3,3
60

n
2
10
0
12

%
6,7
33,3
0

40
0,454

n
3
26
1
30

%
10
86,7
3,3
100

Tuổi trung bình 19,67 3,66, nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 32 tuổi. Nhóm
tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 16- 25 tuổi chiếm 86,7%.
Sự khác nhau về tỉ lệ mắc chứng tăng tiết mồ hơi giữa nam và nữ ở các nhóm
tuổi khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tỉ lệ nam mắc bệnh là 60%, tỉ lệ nữ mắc bệnh là 40%. Tỉ lệ nam và nữ là 3:2

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ nam nữ
3.1.2. Nghề nghiệp


21

Bảng 3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Học sinh-sinh viên

Các nghề khác
Tổng cộng

Số bệnh nhân
27
3
30

Tỉ lệ (%)
90
10
10

Nhóm nghề nghiệp học sinh- sinh viên có tỉ lệ mắc chứng tăng tiết mồ hơi
cao nhất 90%
3.1.3. Tiền sử gia đình
Bảng 3.1.3. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình
Có
Khơng
P

N
10
20

%
33,3
66,7
0,068

Đa số các bệnh nhân khơng có tiền sử gia đình chiếm 66,7%, nhóm bệnh nhân có
tiền sử chiếm 33,3%.
Sự khác nhau giữa những người mắc bệnh có và khơng có tiền sử gia đình khơng
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1. Thời gian từ khi phát hiện đến khi phẫu thuật
Bảng 3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian bị bệnh

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)


22

Bị từ nhỏ
Mới mắc
Tổng

26
4
30

86,7
13,3
100

Phần lớn bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hơi tay từ khi cịn nhỏ chiếm tỉ lệ

86,7%
3.2.2. Vị trí tăng tiết mồ hơi.
Bảng 3.2.2. Vị trí tăng tiết mồ hơi.

Vị trí tăng tiết
Hai tay+hai chân
Tay+chân+nách
Tay+chân+thân
Tay+chân+nách+thân+mặt
Tổng

Số bệnh nhân
25
2
2
1
30

Tỷ lệ (%)
83,3
6,7
6,7
3,3
100

Vùng tăng tiết mồ hôi chiếm tỉ lệ cao nhất là tứ chi chiếm tỉ lệ 83,3%. Khơng
có trường hợp nào chỉ tăng tiết đơn thuần ở tay.
3.2.3. Mức độ tăng tiết mồ hôi.
Bảng 3.2.3. Phân bố mức độ tăng tiết mồ hôi và chất lượng cuộc sống.
Mức độ ẩm

ướt
Mức độ 3
Mức độ 4

Chất lượng cuộc sống
Khó chịu
Suy nhược
Ngại xã
hội
N
%
n
%
n
%
2
6,7
8
26,7
0
0
14
46,7
2
6,7
4
13,

Tổng
n

10
20

%
33,6
66,4


23

Tổng

16

53,3

P

10

33,3

4

3
13,
3

30

100

0,01

Nhóm bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hơi mức độ 3, 4 chiếm tỉ lệ cao nhất
lần lượt là 10% và 20%.

Đối với chất lượng cuộc sống nhóm mức độ 2 và 3 chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt
là 53,3% và 33,3%.
Sự tương quan về tỉ lệ giữa các mức độ của độ ẩm ướt và chất lượng cuộc sống
bệnh nhân mắc chứng tăng tiết mồ hôi tay có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh cảnh tăng tiết mồ hôi.
Bảng 3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh cảnh tăng tiết mồ hôi.
Mức độ
Mức độ 3
Mức độ 4
Tổng cộng
P

Lao động
2 (6,7%)
0 (0%)
2 (6,7%)
0,038

Thời điểm trong ngày
Căng thẳng
Cảm xúc
10 (33,3%)
10 (33,3%)

20 (66,7%)
20 (66,7%)
30 (100%)
30 (100%)
0,068
0,068

Cầm nắm
6 (20%)
10 (33,3%)
16 (53,3%)
0,605

Trong các yếu tố ảnh hưởng đến chứng tăng tiết mồ hơi thì tất cả trường hợp
xuất hiện triệu chứng khi căng thẳng và cảm xúc. Tiếp theo đó là khi cầm nắm
chiếm 53,3% và lao động 6,7%.


24

Trong các yếu tố trên thì chỉ có lao động liên quan đến mức độ tăng tiết có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
3.3. Đặc điểm phẫu thuật
3.3.1. Tư thế phẫu thuật
100% bệnh nhân được phẫu thuật ở tư thế Fowler.
3.3.2. Kỹ thuật phá hủy hạch giao cảm
100% bệnh nhân được phẫu thuật bằng cắt bỏ chuỗi hạch giao cảm.
3.3.3. Vị trí cắt hạch giao cảm
100% bệnh nhân được cắt ở vị trí hạch N3.
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh sau cắt hạch giao cảm

Kết quả giải phẫu bệnh lí các mẫu bệnh phẩm của 30 trường hợp cắt hạch giao
cảm ngực đều cho kết quả là tổ chức hạch thần kinh giao cảm
3.3.5. Tình trạng dính khoang màng phổi
Có 3 trường hợp dính màng phổi mức độ vừa, đã gỡ dính giải phóng khoang
màng phổi, tìm được chuỗi hạch và cắt bỏ hạch giao cảm N3.
3.3.6. Các tai biến trong lúc phẫu thuật
Trong q trình phẫu thuật chúng tơi chỉ gặp 2 trường hợp chảy máu chiếm
6,7%. Tuy nhiên, các trường hợp này đều chảy máu nhẹ do tổn thương nhánh
của tĩnh mạch gian sườn. Hai trường hợp này đều được tiến hành cầm máu tốt và
cắt hạch giao cảm thành công.


25

3.3.7. Đặt dẫn lưu ngực
100% bệnh nhân được đặt dẫn lưu ngực tạm thời trong mổ cả hai bên, rút ngay
sau khi bơm nở phổi. Khơng có trường hợp nào phải lưu lại dẫn lưu ngực sau
mổ.
3.4. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
3.4.1. Biến chứng sớm trong và ngay sau phẫu thuật
Bảng 3.4.1. Biến chứng sớm trong và ngay sau phẫu thuật
Biến chứng sớm trong
và ngay sau phẫu thuật
Đau ngực
Tràn khí dưới da
Xẹp phổi
Tràn khí màng phổi
Khơ tay

Số bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

27
8
1
1
1

90
26,7
3,3
3,3
3,3

Trong các biến chứng sớm sau mổ thì đau ngực chiếm tỉ lệ cao nhất 90% tiếp
theo đó là biến chứng tràn khí dưới da 26,7%. Chỉ gặp một trường hợp xẹp phổi
và tràn khí màng phổi chiếm 3,3%, khơ tay 3,3%. Khơng có trường hợp nào
nhiễm trùng trocar, tràn máu màng phổi, cũng như hội chứng Claude- BenardHorner.
3.4.2. Số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 3.4.2. Số ngày nằm viện sau mổ
Số ngày nằm viện sau
mổ

Số bệnh nhân

Tỉ lệ (%)