Đánh giá hiệu quả vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình kết hợp mở tấm tận trong điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

HUỲNH THÀNH CHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VI PHẪU THUẬT
KẸP CỔ TÚI PHÌNH KẾT HỢP MỞ TẤM TẬN
TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƢỚI NHỆN
DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
CĨ DÃN NÃO THẤT
Chun ngành: Ngoại khoa ( Ngoại thần kinh-sọ não)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. HUỲNH LÊ PHƢƠNG

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa
từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

HUỲNH THÀNH CHƢƠNG

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT .................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG .........................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH ..........................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................... 10
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1 Giải phẫu túi phình động mạch não và các cấu trúc liên quan ........ 3
1.2 Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não ....................................... 9
1.3 Lâm sàng ........................................................................................ 13
1.4 Cận lâm sàng .................................................................................. 15
1.5 Điều trị ........................................................................................... 17
1.6 Mở tấm tận ..................................................................................... 20
1.7 Vài nét về tình hình nghiên cứu ..................................................... 21
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 23
2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 23
2.2 Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 23


2.3 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 24
2.4 Mở tấm tận ..................................................................................... 29
2.5 Xử lý số liệu ................................................................................... 29
2.6 Vấn đề y đức .................................................................................. 29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 31
3.1 Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 31
3.2 Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt ................................................. 32

3.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ........................................ 33
3.4 Dãn não thất phụ thuộc shunt và các yếu tố liên quan .................. 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................... 57
4.1 Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 57
4.2 Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt ................................................. 61
4.3 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ........................................ 65
4.4 Dãn não thất phụ thuộc shunt và các yếu tố liên quan .................. 75
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN ..................................................................... 80
5.1 Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt ................................................. 80
5.2 Kết quả điều trị ngắn hạn sau phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu kết
hợp mở tấm tận .................................................................................... 80
5.3 Các yếu tố liên quan đến dãn não thất phụ thuộc shunt ................ 81
KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 82


HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU .................................................................... 83
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ...................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................
BỆNH ÁN MINH HỌA .............................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ....................................................................


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CMMNSHXN

Chụp mạch máu não số hóa xóa nền

DNT

Dãn não thất

XHDN

Xuất huyết dưới nhện


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

GCS (Glasgow Coma Scale)

Thang điểm đánh giá tri giác bệnh
nhân

GOS (Glasgow Outcome Scale)

Thang điểm đánh giá mức độ hồi
phục

CT (Computed Tomography)

Chụp cắt lớp vi tính

CTA (Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

Angiography)
DSA (Digital Subtraction

Chụp mạch máu não số hóa xóa nền

Angiography)
EVD (External Ventricular Drainage)

Dẫn lưu não thất ra ngoài

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Chụp cộng hưởng từ

WFNS (World Federation of

Liên đoàn phẫu thuật thần kinh thế

Neurosurgical Societies)

giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân độ Hunt-Hess

Bảng 2.2: Phân độ Fisher cải tiến
Bảng 2.3: Thang điểm GOS
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo dãn não thất phụ thuộc shunt
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Bảng 3.4: Phân độ Hunt-Hess lúc nhập viện
Bảng 3.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo vị trí túi phình
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo phân độ Fisher cải tiến
Bảng 3.8: Phân bố điểm Fisher cải tiến theo phân độ Hunt-Hess
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo xuất huyết não thất
Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân theo xuất huyết trong não
Bảng 3.11: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc mổ
Bảng 3.12: Lâm sàng bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.13: Biến chứng sau mổ trên hình ảnh học
Bảng 3.14: Điểm GOS lúc xuất viện
Bảng 3.15: Điểm GOS sau mổ 1 tháng


Bảng 3.16: Điểm GOS sau mổ 3 tháng
Bảng 3.17: Sự liên quan tuổi và điểm GOS lúc xuất viện
Bảng 3.18: Sự liên quan tuổi và điểm GOS sau mổ 1 tháng
Bảng 3.19: Sự liên quan tuổi và điểm GOS sau mổ 3 tháng
Bảng 3.20: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS lúc xuất viện
Bảng 3.21: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS sau mổ 1 tháng
Bảng 3.22: Sự liên quan giữa giới và điểm GOS sau mổ 3 tháng
Bảng 3.23: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật lúc
xuất viện
Bảng 3.24: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật sau 1
tháng

Bảng 3.25: Sự liên quan phân độ Hunt-Hess và kết quả phẫu thuật sau 3
tháng
Bảng 3.26: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật
lúc xuất viện
Bảng 3.27: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật
sau 1 tháng
Bảng 3.28: Sự liên quan phân độ Fisher cải tiến và kết quả phẫu thuật
sau 3 tháng
Bảng 3.29: Điểm GOS trung bình tại các thời điểm
Bảng 3.30: So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân XHDN do
vỡ túi phình mạch máu não có dãn não thất phụ thuộc shunt và khơng
có dãn não thất phụ thuộc shunt


Bảng 3.31: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến
dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu
Bảng 4.2: Kiểm định mối liên quan giữa tuổi và kết cục (tốt và xấu) ở
từng thời điểm
Bảng 4.3: So sánh phân bố giới tính giữa các nghiên cứu
Bảng 4.4: Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt trong các nghiên cứu có
mở tấm tận
Bảng 4.5: Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt trong các nghiên cứu về
XHDN do vỡ túi phình mạch máu não nói chung
Bảng 4.6: Tỉ lệ bệnh nhân theo điểm GOS tại các thời điểm
Bảng 4.7: So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm bệnh nhân có kết cục tốt
(GOS=5 và GOS=4) và nhóm bệnh nhân có kết cục xấu (GOS<4) tại
thời điểm xuất viện.
Bảng 4.8: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến
kết cục xấu (GOS=3) tại thời điểm xuất viện

Bảng 4.9: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến
dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các vị trị túi phình mạch máu não dạng túi
Hình 1.2 Cấu trúc các thành não thất ba trên mặt phẳng đứng dọc
Hình 1.3 Sơ đồ lưu thơng dịch não tủy
Hình 1.4 Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đi (BCI, bicaudate
index).
Hình 1.5 Tấm tận khi quan sát qua đường mổ dưới trán và đường mổ
pterion bên phải


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.2: Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ
Biểu đồ 3.3: Chênh lệch điểm GOS ở thời điểm 3 tháng sau mổ so với
lúc xuất viện
Biểu đồ 4.1: Sự phân bố theo nhóm tuổi
Biểu đồ 4.2: Độ tuổi trung bình của từng nhóm có cùng kết cục ở từng
thời điểm khác nhau
Biểu đồ 4.3: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Hunt-Hess lúc nhập viện
Biểu đồ 4.4: Tỉ lệ kết cục tốt và xấu sau mổ theo phân độ Hunt-Hess
Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ số bệnh nhân theo vị trí túi phình
Biểu đồ 4.6: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân độ Fisher cải tiến
Biểu đồ 4.7: Tỉ lệ kết cục tốt và xấu sau mổ theo phân độ Fisher cải tiến
Biểu đồ 4.8: Kết cục sau mổ của từng nhóm có và khơng có xuất huyết
não thất
Biểu đồ 4.9: Điểm GOS trung bình tại các thời điểm

Biểu đồ 4.10: Trung vị và khoảng tứ phân vị của thời gian đến lúc phẫu
thuật đặt shunt


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là tai biến mạch máu não dạng
xuất huyết với tỉ lệ mới mắc hàng năm từ 2 đến 32 ca trên 100 000
người[9]. Nguyên nhân thường gặp nhất của XHDN là vỡ túi phình
mạch máu não (>85%)[18],[68]. Tỉ lệ tử vong của XHDN khá cao,
chiếm 15% tại thời điểm túi phình vỡ[56], tử vong 46% trong vòng 1
tháng[8], chỉ khoảng 55% số bệnh nhân có thể sinh hoạt độc lập trong
số các bệnh nhân sống sót. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình để loại trừ túi
phình khỏi động mạch mang là phương pháp điều trị vẫn còn được lựa
chọn, mặc dù phương pháp can thiệp nội mạch đang ngày càng phổ
biến hơn.
Có nhiều tác nhân liên quan đến kết cục xấu sau XHDN do vỡ
túi phình, một trong số đó là dãn não thất phụ thuộc shunt. Dãn não thất
sau XHDN do vỡ túi phình có thể chia ra hai loại là cấp tính và mạn
tính[26],[46]. Dãn não thất cấp tính xảy ra trong vịng vài giờ sau khi
túi phình vỡ do tắc nghẽn lưu thơng dịch não tủy[46], trong khi đó dãn
não thất mạn tính có thể xảy ra sau vài tuần hoặc vài tháng, có thể có
hoặc khơng dãn não thất cấp tính trước đó[72]. Dãn não thất cấp tính
mức độ nhiều, gây ảnh hưởng đến tri giác của bệnh nhân, dẫn lưu não
thất ra ngoài được lựa chọn để dẫn lưu dịch não tủy tạm thời, đa số
bệnh nhân sẽ khóa được dẫn lưu tại thời điểm sau đó, khoảng 30%
bệnh nhân sẽ phải đặt shunt vĩnh viễn[43],[52]. Dãn não thất là một
biến chứng thường gặp sau XHDN do vỡ túi phình, chiếm khoảng
20%. Bệnh nhân bị dãn não thất có tỉ lệ tử vong cao hơn, tiên lượng
gần và tiên lượng xa xấu hơn, thời gian nằm viện dài hơn[65],[73].

Dẫn lưu não thất – màng bụng là phương pháp điều trị bệnh nhân
có dãn não thất muộn phụ thuộc shunt. Ngồi ra cịn có phương pháp
dẫn lưu não thất – màng phổi, dẫn lưu tủy sống – màng bụng. Tuy
nhiên, các phương pháp dẫn lưu dịch não tủy này có tỉ lệ thất bại và tỉ
lệ biến chứng cao [6],[62],[54],[79].
Mở tấm tận là một thủ thuật khi phẫu thuật kẹp cổ túi phình, cho
phép lưu thơng dịch não tủy từ não thất ba ra bể dịch não tủy nền sọ.
Ngồi ra mở tấm tận cịn giúp ngăn ngừa dãn não thất bằng cách cải
thiện lưu thông dịch não tủy, hút bớt máu trong bể dịch não tủy nền sọ,
và cải thiện động học dịch não tủy[46]. Những nghiên cứu của
Tomasello và cộng sự năm 1999[66], Komotar và cộng sự năm
2002[38] cho thấy mở tấm tận làm giảm tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc
shunt sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não.
Tuy nhiên vai trị của mở tấm tận bị nghi ngờ trong những
nghiên cứu gần đây. Komotar và cộng sự trong một nghiên cứu năm
2008[37] đã thất bại khi chứng minh mở tấm tận làm giảm tỉ lệ dãn não
thất phụ thuộc shunt, với tỉ lệ đặt shunt trong nhóm có mở tấm tận là
25%, trong khi trong nhóm khơng mở tấm tận là 20%.
Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt từ 3 đến 6 tháng sau mổ.
- Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn sau phẫu thuật kẹp túi phình vi
phẫu kết hợp mở tấm tận.
- Xác định các yếu tố liên quan đến dãn não thất phụ thuộc shunt.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu túi phình động mạch não và các cấu trúc liên quan
1.1.1 Vị trí túi phình động mạch não
Túi phình dạng túi thường nằm ở các động mạch não lớn, tại

đỉnh của các vị trí phân nhánh, nơi mà áp lực dịng chảy là cao nhất. Vị
trí túi phình càng ra ngoại biên thì khả năng liên quan đến nhiễm trùng
và do chấn thương càng cao. Túi phình dạng hình thoi thường gặp ở
động mạch đốt sống – thân nền.
Các vị trí túi phình dạng túi:
- 85-95% ở hệ động mạch cảnh, thường gặp ở 3 vị trí:
o Động mạch thơng trước (thường gặp nhất): chiếm 30%
o Động mạch cảnh trong đoạn thông sau: chiếm 25%
o Động mạch não giữa: chiếm 20%
- 5-15% ở hệ tuần hoàn sau: khoảng 10% ở động mạch thân nền:
trong đó đỉnh thân nền là thường gặp nhất, sau đó là vị trí động
mạch thân nền – động mạch tiểu não trên, động mạch thân nền –
động mạch đốt sống, động mạch thân nền – động mạch tiểu não
dưới trước.
- 20-30% bệnh nhân có đa túi phình.


A.C.A. Động mạch não trước; A.Co.A. Động mạch thông trước;
A.I.C.A Động mạch tiểu não trước dưới; B.A. Động mạch thân nền
C.A. Động mạch cảnh trong; M.C.A Động mạch não giữa; P.Co.A.
Động mạch cảnh trong thông sau;P.I.C.A. Động mạch tiểu não sau
dưới; S.C.A. Động mạch tiểu não trên; V.A. Động mạch đốt sống
Hình 1.1 Các vị trị túi phình mạch máu não dạng túi
“Nguồn: Rhoton’s Cranial Anatomy and Surgical Approaches, 1th
edition”[85]


1.1.2 Tấm tận và thành trƣớc não thất ba
Tấm tận là một lớp màng mỏng, bao gồm chất xám và chất trắng,
bám ở bờ trên của giao thoa thị giác trải dài lên phía trên, để lấp đầy

khoảng cách từ giao thoa thị giác đến phần gối của thể chai. Giữa tấm
tận và giao thoa thị tạo thành một cấu trúc trong não thất ba gọi là

ngách thị giác.
Ant. Comm. Mép trắng trước; Aqueduct Cống não; Corp.Call. Thể
chai; Fornix Vòm não; F.Monro Lỗ Monro; O. Recess Ngách thị giác;
O.Ch. Giao thoa thị giác; O.N. Dây thần kinh thị giác; Pit. Gland
Tuyến yên; Thalamus Đồi thị
Hình 1.2 Cấu trúc các thành não thất ba trên mặt phẳng đứng dọc
“Nguồn: Rhoton’s Cranial Anatomy and Surgical Approaches, 1th
edition”[85]


Thành trước của não thất ba trải dài từ lỗ Monro ở phía trên đến
giao thoa thị giác ở phía dưới. Chỉ có hai phần ba dưới của thành trước
là thấy ở bề mặt ngoài của não, một phần ba trên bị che bởi phần gối
của thể chai. Phần thấy được ở bề mặt ngoài của thành trước là giao
thoa thị giác và tấm tận. Nếu nhìn từ phía trong, thành trước não thất ba
được tạo thành từ trên xuống dưới bởi: lỗ Monro, mép trước, tấm tận,
ngách thị giác, giao thoa thị giác[85].
1.1.3 Hệ thống não thất và lƣu thông dịch não tủy
Hệ thống não thất bao gồm bốn não thất: hai não thất bên, não
thất ba, não thất tư. Hai não thất bên thông với não thất ba qua lỗn
Monro, não thất ba thông với não thất tư qua cống não.
Nguồn gốc dịch não tủy: dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ các
đám rối màng mạch trong các não thất. Đám rối màng mạch tương ứng
với một vùng đặt biệt do các cuộn mao mạch được màng nội tủy mang
vào các não thất, đẩy lồi hẳn vào trong các phần mỏng của các não thất
để tiết ra dịch não tủy.
Khi hệ thống não thất bị tắc, huyết tương từ các mạch máu trong

khoang dưới nhện tạo ra dịch não tủy qua các khoảng quanh mạch máu.
Đó là nguồn gốc thứ hai ngoài đám rối màng mạch của dịch não tủy.
Các đám rối màng mạch là thành phần của màng mềm não. Gồm
có:
- Đám rối màng mạch não thất ba liên tục với đám rối
màng mạch não thất bên tại lỗ Monro. Cả hai đám rối này
đều thuộc về tấm màng mạch não thất ba.


- Đám rối màng mạch não thất tư và tấm màng mạch não

thất tư ở giữa hành não và tiểu não.
Choroid plexus of lateral ventricle: Đám rối mạch mạc não thất bên;
Interventricular foramen of Monro: Lỗ gian não thất Monro; Choroid
plexus of 3rd ventricle: Đám rối mạch mạc não thất ba; Choroid plexus
of 4th ventricle: Đám rối mạch mạc não thất tư; Foramen of Luschka:
Lỗ Luschka; Foramen of Magendie: Lỗ Magendie; Cerebellomedullary
cistern: Bể tiểu não hành não; Prepontine cistern: Bể trước cầu não;
Interpeduncular cistern: Bể gian cuống.
Hình 1.3 Sơ đồ lƣu thông dịch não tủy


“Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 7th edition”[87]
Dịch não tủy chứa đầy trong hệ thống não thất và khoang dưới
nhện của não và tủy sống. Dịch não tủy trong suốt, không màu, thể tích
khoảng 80-200cc, được đổi mới 4-5 lần/24 giờ.
Dịch não tủy chứa trong hai ngăn thông nhau:
- Ngăn trong là hệ thống não thất: còn gọi là hệ thống tạo thành.
- Ngăn ngồi hay cịn gọi là hệ thống hấp thụ: gồm khoang dưới
nhện và các các bể dịch não tủy. Bể lớn nhất là bể tiểu – hành

não.
Riêng ống trung tâm tủy sống không chứa dịch não tủy vì lịng
ống q nhỏ. Các chỗ thơng giữa hai ngăn là lỗ giữa (lỗ Magendie), hai
lỗ bên (lỗ Luschka).
Sự lưu thông dịch não tủy: từ đám rối mạch mạc não thất bên,
dịch não tủy qua lỗ gian não thất tới não thất ba và qua cống não tới
não thất tư. Sau khi hòa lẫn với dịch các não thất này, dịch não tủy từ
ngăn trong ra ngăn ngoài qua mái não thất tư. Lỗ giữa và lỗ bên mái
não thất tư mở ra bể dưới nhện tiểu – hành não, sau đó dịch não tủy
xuống đến bể dưới nhện quanh tủy gai. Từ khoang dưới nhện, dịch não
tủy thoát đi qua các hạt màng nhện để sau cùng đổ vào các xoang tĩnh
mạch sọ. Trong các ngăn, dịch não tủy lưu thông chầm chậm từng khối
một. Trong hệ thống não tủy khơng có van, nên mọi tắc nghẽn đều là
bệnh lý.


1.2 Sinh lý bệnh vỡ túi phình động mạch não
1.2.1 Dãn não thất sau XHDN
1.2.1.1 Dãn não thất cấp
Dãn não thất cấp sau XHDN do vỡ túi phình mạch máu não
thường xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu sau vỡ túi phình, dãn não thất
bán cấp xảy ra trong vịng 4 đến 14 ngày sau vỡ túi phình.
Tỉ lệ dãn não thất trên phim CLVT sọ não lúc nhập viện sau
XHDN phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán dãn não thất, tỉ lệ này dao
động rộng, từ 9-67%[25]. Có 3% bệnh nhân khơng có dãn não thất trên
phim CLVT đầu tiên, sẽ có dãn não thất trong vịng 1 tuần sau đó[25].
Máu trong khoang dưới nhện là tác nhân góp phần gây dãn não
thất cấp, máu gây ảnh hưởng đến lưu thơng dịch não tủy qua cống não,
các lỗ thốt của não thất tư, khoang dưới nhện, và ảnh hưởng đến sự
hấp thu dịch não tủy tại các hạt màng nhện.

Những yếu tố liên quan đến dãn não thất cấp sau XHDN[22]:
- Tuổi cao.
- CLVT lúc nhập viện: xuất huyết não thất, XHDN lan tỏa,
XHDN lớp dày khu trú.
- Tăng huyết áp: lúc nhập viện, tiền căn tăng huyết áp, sau mổ.
- Vị trí túi phình: túi phình tuần hồn sau có tỉ lệ dãn não thất
cao hơn, túi phình động mạch não giữa có tỉ lệ dãn não thất
thấp hơn.
- Hạ natri máu…


1.2.1.2 Dãn não thất phụ thuộc shunt
Dãn não thất mạn hay còn được gọi là dãn não thất phụ thuộc
shunt thường xảy ra sau 2 tuần từ lúc vỡ túi phình[12], và có thể xảy ra
sau 1 năm từ lúc vỡ túi phình. Dãn não thất phụ thuộc shunt sau XHDN
do dây dính màng mềm và màng nhện hay làm mất chức năng của hạt
màng nhện. Khoảng 8-45%[5] các ca XHDN do vỡ túi phình nói
chung, và khoảng 20-30% các ca dãn não thất cấp sau XHDN sẽ tiến
triển thành dãn não thất phụ thuộc shunt. Tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc
shunt còn phụ thuộc vào phương pháp điều trị túi phình, một số nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ dãn não thất phụ thuộc shunt ở nhóm phẫu thuật kẹp
túi phình thấp hơn so với nhóm can thiệp nội mạch[70].

Hình 1.4: Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đi (BCI)
“Nguồn: Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid
Hemorrhage, J Neurosurg 63:355-362, 1985”[69]


Dãn não thất được chẩn đoán khi chỉ số khoảng cách giữa hai
nhân đuôi lớn hơn bách phân vị thứ 95 của chỉ số khoảng cách giữa hai

nhân đuôi. Chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đi được tính theo cơng
thức:
⁄
Trong đó:

BCI là chỉ số khoảng cách giữa hai nhân đuôi
A là độ rộng của hai sừng trán tại mức nhân đi
B là đường kính của não tại cùng mức

1.2.2 Tăng áp lực nội sọ
Khi túi phình vỡ, thể tích máu trong khoang dưới nhện có thể từ
một lượng nhỏ cho đến trên 150 mL, thể tích trung bình vào khoảng 35
mL. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình phụ thuộc vào thể tích xuất huyết và
vị trí xuất huyết, thể tích của khoang dịch não tủy, tuổi, tiền căn bệnh lý
trước đó.
Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ cấp tính sau XHDN bao gồm:
dãn não thất, xuất huyết trong não thất, xuất huyết trong não, phù não
do thiếu máu, tăng kháng lực dịng dịch não tủy thốt ra ngồi do tắc
các hạt màng nhện do máu. Có chứng cứ cho thấy hàng rào máu não bị
rối loạn sau XHDN, điều này góp phần dẫn đến phù não.

1.2.3 Chảy máu tái phát
Nếu túi phình vỡ chưa điều trị thì tần suất chảy máu tái phát (túi
phình vỡ lại) cao nhất trong ngày thứ nhất (từ 4% đến
13,6%)[34],[27],[55],[58], hơn một phần ba trường hợp vỡ lại trong
vòng 3 giờ đầu, hơn một phần hai trường hợp vỡ lại trong vòng 6 giờ
đầu sau khi khởi phát triệu chứng[88]. Sau ngày thứ nhất, tỉ lệ vỡ lại là


1,5% mỗi ngày trong vịng 13 ngày đầu. Nhìn chung tỉ lệ vỡ lại trong

vòng 14 ngày đầu là từ 15-20%, 50% sẽ vỡ lại trong vòng 6 tháng[78].
Tỉ lệ tử vong là 50% trong tháng đầu.
Do đó điều trị sớm túi phình vỡ có thể giảm nguy cơ vỡ lại.
Ngồi ra, phân độ Hunt Hess càng cao[33], kích thước túi phình lớn,
tăng huyết áp khơng kiểm sốt tốt (>160 mmHg) có liên quan đến nguy
cơ vỡ lại[55],[58],[49].

1.2.4 Co thắt mạch
Co thắt mạch là tình trạng thường gặp nhất sau các trường hợp
XHDN do vỡ túi phình, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các trường hợp
xuất huyết trong não, chấn thương đầu[48], phẫu thuật sọ não, chọc dò
thắt lưng, nhiễm trùng… Co thắt mạch có hai định nghĩa, hai định
nghĩa này không nhất thiết phải phù hợp với nhau:
- Co thắt mạch trên lâm sàng: khiếm khuyết thần kinh muộn do thiếu
máu, hay còn gọi là co thắt mạch có triệu chứng. Lâm sàng là lú lẫn,
giảm tri giác, có dấu thần kinh khu trú.
- Co thắt mạch trên hình ảnh học: hình ảnh co thắt mạch trên phim
mạch máu não, đôi khi là dấu hiệu chậm bắt thuốc cản quang. Chẩn
đốn dựa vào cách so sánh với kích thước động mạch trên phim
mạch máu trước đó. Tỉ lệ co thắt mạch trên hình ảnh học sau XHDN
khoảng 50%[17].

1.2.5 Biến chứng toàn thân


Hạ Natri máu: là biến chứng phổ biến chiếm tỉ lệ 10-30% các
XHDN do vỡ túi phình động mạch não[9],[86]. Hạ Natri máu thường
phát sinh giữa ngày thứ 2-10 sau XHDN.
Rối loạn chức năng tim mạch: thường gặp là những thay đổi trên
điện tim, loạn nhịp (8%), thiếu máu cơ tim (6%) hoặc nhồi máu. Những

hậu quả trên tim mạch sau XHDN là do tăng hoạt động giao cảm do
tăng lượng catecholamin và corticosteroid trong máu ảnh hưởng đến
động mạch vành và các tế bào cơ tim[84]. Những trường hợp loạn nhịp
nặng như phân ly nhĩ thất, nhịp riêng thất, nhịp nhanh trên thất xảy ra ở
khoảng 20% bệnh nhân sau XHDN. Tăng huyết áp gặp ở 28% bệnh
nhân.
Các biến chứng về hô hấp: biến chứng hô hấp tăng lên ở những
bệnh nhân tuổi cao hay tình trạng lâm sàng nặng. Viêm phổi là biến
chứng thường gặp do trào ngược hoặc tắc mạch phổi huyết khối ở
những bệnh nhân hôn mê, nằm lâu. Phù phổi cấp là hậu quả của tăng áp
lực thủy tĩnh và tăng tính thấm mao mạch phổi do cơ chế thần kinh
hoặc giảm chức năng thất trái[84].

1.3 Lâm sàng
Đau đầu dữ dội, khởi phát đột ngột, thường đi kèm với nơn ói,
đau cổ, sợ ánh sáng. Nếu có mất ý thức, bệnh nhân thường sẽ hồi phục
ý thức sau đó[53]. Liệt các dây sọ (liệt dây III do bị chèn ép bởi túi
phình, gây ra song thị, sụp mi). Đau lưng có thể xảy ra do máu trong
khoang dưới nhện kích thích các rễ thần kinh thắt lưng.
1.3.1 Đau đầu