Nồng độ b type natriuretic peptide huyết tương và mối liên quan với hình thái chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ NGỌC THỊNH

NỒNG ĐỘ B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE
HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HÌNH
THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ NGỌC THỊNH

NỒNG ĐỘ B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE
HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HÌNH
THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. BÙI THỊ THU HƯƠNG
2. PGS.TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả
Đỗ Ngọc Thịnh


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô giáo Bộ môn Nội
trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập

và hồn thành luận văn.
Với tấm lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu và TS Bùi Thị Thu Hương đã tận tình truyền đạt
cho tơi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, trực tiếp hướng dẫn khoa học
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội
đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa
tỉnh Bắc Giang, tập thể khoa Thăm dị chức năng, khoa Hóa sinh, khoa Nội
Tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình
học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu cho luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng gia đình đã luôn
động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tơi trong suốt q trình
học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Thái Nguyên năm 2017
Tác giả
Đỗ Ngọc Thịnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

(American Diabetes Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

ASE

(American Society of Echocardiography) Hội siêu âm tim Hoa Kỳ

BMI

(Body mass index) Chỉ số khối cơ thể

BNP

(B-type Natriuretic Peptide = Brain Natriuretic Peptide)
Peptid thải natri niệu nhóm B = Peptid thải natri niệu nguồn gốc não

ĐTĐ

Đái tháo đường

EF

(Ejection fraction) Phân suất tống máu

IDF

(International Diabetes Federation)
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

IVSd

(Interventricular septum diastolic)
Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương

IVSs

(Interventricular septum systolic)
Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu

LVDd

(Left ventricular dimension diastolic)
Đường kính thất trái cuối tâm trương

LVDs

(Left ventricular dimension systolic)
Đường kính thất trái cuối tâm thu

LVM

(Left ventricular mass) Khối cơ thất trái

LVMI

(Left ventricular mass index) Chỉ số khối cơ thất trái

LVPWd

(Left ventricular posterior wall diastolic)
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương

LVPWs

(Left ventricular posterior wall systolic)
Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu

NPR

(Natriuretic peptide receptor) Thụ thể peptid thải natri niệu

RLCNTT

Rối loạn chức năng tâm thu

RLCNTTr

Rối loạn chức năng tâm trương


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................................................... 1
Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................... 3
1.1. Đái tháo đường ......................................................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường ...................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường ................................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường ....................................................... 3
1.1.4. Phân loại đái tháo đường .......................................................................................... 4
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường ............................................................................ 6
1.2. Bệnh cơ tim đái tháo đường .............................................................................................. 7
1.2.1. Định nghĩa bệnh cơ tim đái tháo đường........................................................... 8
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim đái tháo đường ............................................. 8
1.2.3. Thay đối cấu trúc cơ tim đái tháo đường ...................................................... 10
1.2.4. Rối loạn chức năng thất trái ................................................................................. 10
1.2.5. Suy tim.............................................................................................................................. 11
1.3. Vai trò của siêu âm trong thăm dị hình thái và chức năng thất trái....... 12
1.3.1. Đánh giá hình thái thất trái ................................................................................... 12

1.3.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái .............................................................. 16
1.3.3. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái ...................................................... 18
1.4. Peptid thải natri niệu nhóm B ....................................................................................... 21
1.4.1. Lịch sử và nguồn gốc các peptid thải natri niệu....................................... 21
1.4.2. Cấu trúc của peptid thải natri niệu ................................................................... 23
1.4.3. Sinh tổng hợp và phóng thích peptid thải natri niệu .............................. 23
1.4.4. Tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu ............................................. 24
1.4.5. Phương pháp định lượng và nồng độ bình thường của BNP
huyết tương ........................................................................................................................................ 26
1.4.6. Nồng độ BNP huyết tương trong một số tình trạng bệnh lý ............. 27


1.4.7. Giá trị của BNP với bệnh lý tim mạch........................................................... 28
1.5. Tình hình nghiên cứu về BNP, hình thái và chức năng thất trái ở
bệnh nhân đái tháo đường ......................................................................................................... 31
Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................................ 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................................. 37
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................. 37
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................................................ 46
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................................... 47
Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 48
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 48
3.2. Nồng độ BNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ............................................................................................ 51
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với hình thái và
chức năng thất trái ......................................................................................................................... 58
Chương IV. BÀN LUẬN.............................................................................................................. 72
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 72
4.2. Nồng độ BNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ............................................................................................ 75
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với hình thái và
chức năng thất trái ......................................................................................................................... 85
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................ 89
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................ 91
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Cấu trúc peptid thải natri niệu ............................................................................... 23
Hình 1.2. Tổng hợp và phóng thích BNP và NT - proBNP ....................................... 24
Hình 1.3. Tác dụng sinh học của peptid thải natri niệu ................................................ 26


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 ......................................................... 5
Bảng 1.2. Giới hạn bình thường và bệnh lý của hình thái thất trái theo
ASE 2005........................................................................................................................... 15
Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................. 48
Bảng 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................... 49
Bảng 3.3. Tỷ lệ kiểm soát glucose máu ở đối tượng nghiên cứu ............................ 49
Bảng 3.4. Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu ....................................... 50
Bảng 3.5. Nồng độ BNP huyết tương của đối tượng nghiên cứu ........................... 51
Bảng 3.6. Tỷ lệ tăng BNP huyết tương ở đối tượng nghiên cứu ............................. 51
Bảng 3.7. Nồng độ BNP huyết tương theo tuổi, thời gian mắc bệnh, BMI ...... 52

Bảng 3.8. Nồng độ BNP huyết tương theo mức độ kiểm sốt glucose
máu và tình trạng rối loạn lipid máu .................................................................. 52
Bảng 3.9. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với lipid máu ................ 54
Bảng 3.10. Các thơng số hình thái thất trái trên siêu âm tim ..................................... 54
Bảng 3.11. Tỷ lệ biến đối hình thái thất trái trên siêu âm tim..................................... 55
Bảng 3.12. Giá trị trung bình phân suất tống máu - EF ................................................ 55
Bảng 3.13. Tỷ lệ RLCNTT thất trái dựa vào phân suất tống máu EF trên
siêu âm tim ........................................................................................................................ 56
Bảng 3.14. Giá trị trung bình các thông số chức năng tâm trương thất trái ...... 56
Bảng 3.15. Tỷ lệ RLCNTTr thất trái dựa trên tỷ số E/A ................................................. 57
Bảng 3.16. Nồng độ BNP huyết tương theo sự biến đối hình thái thất trái
trên siêu âm tim .............................................................................................................. 58
Bảng 3.17. Nồng độ BNP huyết tương theo tình trạng RLCNTT thất trái
trên siêu âm tim .............................................................................................................. 59
Bảng 3.18. Nồng độ BNP huyết tương theo tình trạng RLCNTTr thất trái
trên siêu âm tim .............................................................................................................. 59


Bảng 3.19. Các điểm cắt của nồng độ BNP huyết tương và độ nhạy, độ
đặc hiệu tương ứng để dự báo phì đại thất trái dựa theo LVMI ........ 66
Bảng 3.20. Các điểm cắt của nồng độ BNP và độ nhạy, độ đặc hiệu
tương ứng để dự báo RLCNTT thất trái dựa theo EF ................................. 68
Bảng 3.21. Các điểm cắt của nồng độ BNP và độ nhạy, độ đặc hiệu
tương ứng để dự báo RLCNTTr thất trái dựa theo tỷ số E/A ............. 70
Bảng 3.22. Sự tương hợp giữa nồng độ BNP huyết tương và siêu âm tim
trong chẩn đoán rối loạn hình thái, chức năng thất trái .......................... 71
Bảng 4.1. Nồng độ BNP ở bệnh nhân ĐTĐ qua một số nghiên cứu .................... 76
Bảng 4.2. Hình thái thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 qua
một số nghiên cứu......................................................................................................... 80
Bảng 4.3. Giá trị trung bình sóng E, sóng A và tỷ số E/A ở bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 qua một số nghiên cứu...................................................................... 84


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1. Phân độ RLCNTTr thất trái theo ASE 2009 ................................................... 20
Sơ đồ 2. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................................................. 47
Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với glucose
máu lúc đói và HbA1C...................................................................................... 53
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với đường kính
thất trái cuối tâm trương LVDd.................................................................... 60
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với đường kính
thất trái cuối tâm thu LVDs ............................................................................ 60
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với bề dày
vách liên thất cuối tâm trương IVSd ......................................................... 61
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với bề dày
vách liên thất cuối tâm thu IVSs.................................................................. 61
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chiều dày
thành sau thất trái cuối tâm trương LVPWd ......................................... 62
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chiều dày
thành sau thất trái cuối tâm thu LVPWs ................................................. 62
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với khối cơ thất
trái LVM .................................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với chỉ số khối
cơ thất trái LVMI .................................................................................................. 63
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với phân suất
tống máu EF ............................................................................................................ 64
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với tỷ số E/A........ 64
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ BNP huyết tương với phân độ
RLCNTTr thất trái ............................................................................................... 65

Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC của BNP trong dự báo phì đại thất trái
dựa theo LVMI ...................................................................................................... 65
Biểu đồ 3.14. Đường cong ROC của BNP trong dự báo RLCNTT thất
trái dựa theo EF ..................................................................................................... 67
Biểu đồ 3.15. Đường cong ROC của BNP trong dự báo RLCNTTr thất
trái dựa theo tỷ số E/A ....................................................................................... 69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết - rối loạn chuyển hóa phổ biến
nhất hiện nay, là một trong những vấn đề y tế cấp thiết và có nhiều thách thức
đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh ngày
càng tăng và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở các nước đang
phát triển [2]. Hàng năm nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỷ USD chi phí
trực tiếp cho bệnh [42]. Bệnh đái tháo đường đang là một vấn đề nan giải, là
gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế xã hội vì sự phát triển và hậu quả nặng
nề của bệnh.
ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, các biến chứng này
khơng chỉ để lại di chứng nặng nề mà cịn là một trong những nguyên nhân tử
vong chính cho người bệnh. Đặc biệt đối với ĐTĐ týp 2 thường được phát
hiện muộn, nhiều nghiên cứu cho thấy có trên 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi
được phát hiện đã có biến chứng mạn tính [18]. Biến chứng tim mạch là một
trong những biến chứng mạn tính thường gặp của bệnh ĐTĐ. ĐTĐ làm tăng
nguy cơ suy tim từ 2 – 5 lần [51] và làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim
mạch 2- 3 lần ở nam giới và 3 – 5 lần ở nữ giới [2]. Một trong những cơ chế
dẫn đến suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương trực tiếp trên cơ tim liên

quan đến rối loạn chuyển hóa và tổn thương vi mạch gây lên sự giãn rộng bất
thường về cấu trúc đưa đến phì đại và rối loạn chức năng thất trái. Đây là một
thể bệnh cơ tim giãn gần như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng
huyết áp. Bệnh lý này thường xảy ra âm thầm và sớm với các biểu hiện của
rối loạn chức năng tâm trương, sau đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái
trước khi có triệu chứng suy tim trên lâm sàng [16]. Chính vì vậy việc phát
hiện sớm các rối loạn hình thái và chức năng thất trái là hết sức quan trọng
trong việc theo dõi điều trị và dự phòng biến chứng tim mạch ở bệnh nhân
ĐTĐ.


2

Trong các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thăm dị hình thái và chức
năng thất trái hiện nay, siêu âm tim là phương pháp thăm dị có ưu thế nhất vì
đây là kỹ thuật khơng xâm nhập, có độ chính xác cao, chi phí thấp, dễ thực
hiện và có thể lặp lại nhiều lần. Siêu âm tim được coi là tiêu chuẩn vàng trong
thực hành lâm sàng để đánh giá hình thái và chức năng tim [63].
Hiện nay sự phát hiện ra peptid thải natri niệu nhóm B (BNP: B – type
natriuretic peptide) là một thành tựu lớn trong y học. BNP là một peptid được
tổng hợp và bài tiết từ cơ tim đáp ứng lại tình trạng tăng áp lực buồng tim, sức
căng thành cơ tim do vậy nồng độ BNP trong máu phản ánh được tình trạng
biến đối cấu trúc và chức năng thất trái [45]. BNP đã trở thành dấu ấn sinh
học rất có giá trị trong dự báo, chẩn đoán sớm và tiên lượng rối loạn hình thái
và chức năng tim [52], [66]. Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử
dụng kết hợp BNP và siêu âm trong việc chẩn đoán và quản lý bệnh tim
mạch, BNP có thể hướng dẫn sử dụng siêu âm hiệu quả hơn trong sàng lọc rối
loạn chức năng thất trái không triệu chứng [67].
Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế - xã hội, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng [1]. Việc định lượng BNP chưa được

ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng. Đã có một số nghiên cứu về giá trị của BNP
trong chẩn đoán theo dõi điều trị suy tim, nhưng ít có nghiên cứu về mối liên
quan của BNP với rối loạn hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ.
Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Xác định nồng độ BNP huyết tương, hình thái và chức năng thất trái ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ BNP huyết tương với hình
thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.


3

Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng
glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do
insulin tác dụng kém hoặc do cả hai. Tăng glucose huyết mãn tính dẫn đến
những tổn thương, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là
mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [2], [42].
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ trên thế giới tăng nhanh trong hai thập kỷ qua, theo Liên
đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF: International Diabetes Federation) số
người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới từ 151 triệu người vào năm 2000, tăng lên
285 triệu người năm 2010 [40]. Đến năm 2015 đã là 415 triệu người và dự
đoán đến năm 2040 ước tính sẽ có 642 triệu người mắc ĐTĐ [42]. Tỷ lệ mắc
ĐTĐ trên toàn quốc ở Việt Nam cũng tăng nhanh từ 2,7% năm 2002, đến năm
2012 là 5,7% [1].
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường

Chẩn đoán xác định ĐTĐ hiện nay theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo
đường Hoa Kỳ 2015 (ADA: American Diabetes Association) [26] và tiêu
chuẩn IDF 2012 [41] khi có một trong những tiêu chuẩn như sau:
- HbA1C  6,5 %. Hoặc
- Glucose máu lúc đói  7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn
đói ít nhất 8 giờ. Hoặc
- Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose
máu  11,1 mmol/l. Hoặc


4

- Glucose máu bất kỳ  11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu chứng cổ điển
điển hình của ĐTĐ.
Các trường hợp triệu chứng không rõ, các xét nghiệm trên phải làm lặp
lại ít nhất 2 lần liên tiếp.
Theo ADA xét nghiệm HbA1c để chẩn đoán xác định ĐTĐ phải được
thực hiện ở phịng xét nghiệm được chuẩn hố theo chương trình chuẩn hoá
Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization
Program: NGSP) [26].
1.1.4. Phân loại đái tháo đường
Dựa vào cơ chế bệnh sinh và kiểu tiến triển, bệnh ĐTĐ được chia thành
các loại chính sau đây [26]:
- ĐTĐ týp 1.
- ĐTĐ týp 2.
- ĐTĐ thai kỳ.
- Thể đặc biệt: ĐTĐ do các nguyên nhân khác.
* Đái tháo đường týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin - insulin dependent
diabetic mellitus-IDDM) gồm những trường hợp tế bào  của tụy bị phá huỷ
dẫn đến thiếu insulin hoàn tồn. Bệnh có xu hướng nhiễm toan ceton. Cơ chế

bệnh sinh liên quan đến quá trình tự miễn dịch. Hậu quả là bệnh nhân phải sử
dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hố.
* Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin-non insulin
dependent diabetic mellitus-NIDDM) cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng
insulin cùng với sự rối loạn về tiết insulin. Bệnh khơng có xu hướng nhiễm
ceton, người bệnh khơng phụ thuộc insulin. Nồng độ insulin bình thường,
giảm hoặc tăng, thường giảm hoạt tính insulin.
Chẩn đốn phân biệt giữa ĐTĐ týp 1 và týp 2 theo IDF 2005 như sau
(bảng 1.1) [2]:


5

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [2]
Đặc điểm
Khởi phát

ĐTĐ týp 1
Rầm rộ, đủ các triệu

ĐTĐ týp 2
Chậm, thường không rõ triệu chứng

chứng
Thể trạng béo

Biểu hiện lâm
sàng

Sút cân nhanh chóng

Đái nhiều
Uống nhiều

Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ
týp 2
Đặc tính dân tộc tỷ lệ mắc bệnh cao
Chứng gai đen
Hội chứng buồng trứng đa nang

Nhiễm ceton

Dương tính

Thường khơng có

C-peptid

Thấp

Bình thường hoặc tăng

ICA dương tính

ICA âm tính

Anti GAD dương

Anti GAD âm tính

Kháng thể

tính
Điều trị

Bắt buộc dùng
insulin

Thay đổi lối sống, các thuốc giảm
glucose huyết bằng đường uống
hoặc insulin

Kết hợp với
bệnh tự miễn

Có

Khơng

khác
* Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ là tình trạng khơng dung nạp glucose được phát hiện lần
đầu khi mang thai.


6

* Thể đái tháo đường đặc biệt ĐTĐ thứ phát do các nguyên nhân khác:
- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen: ĐTĐ khởi phát ở người
trẻ tuổi được gọi là thể MODY (Maturity onset diabetes of the young). Thể
MODY gồm 5 týp: MODY 1  MODY 5, khác nhau ở vùng đột biến trên

nhiễm sắc thể.
- Giảm hoạt tính của Insulin do khiếm khuyết gen: Kháng insulin type A;
hội chứng Leprechaunism; hội chứng Rabson-Mendenhall…
- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Xơ sỏi tụy; viêm tụy; u tụy; nang tụy; chấn
thương tụy, sau phẫu thuật cắt bỏ tụy; bệnh nhiễm sắc tố sắt…
- ĐTĐ kết hợp với một số bệnh và hội chứng như các bệnh nội tiết, tình
trạng dùng các loại thuốc hoặc hóa chất. nhiễm trùng, hội chứng bất thường
về gen…
1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường
- Biến chứng của bệnh ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn
phế cho người bệnh. Các biến chứng bao gồm biến chứng cấp tính và biến
chứng mạn tính [2].
- Biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đốn
muộn, điều trị khơng thích hợp hoặc do có bệnh lý kết hợp. Các biến chứng
cấp tính gồm có [2]:
+ Nhiễm toan ceton và hơn mê nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
+ Hôn mê nhiễm toan lactic.
+ Hạ đường huyết và hơn mê hạ đường huyết.
+ Nhiễm khuẩn cấp tính.
- Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường hay gặp, thậm trí các biến
chứng này xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện, nhất là ở người
bệnh ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên cứu cho thấy có trên 50% bệnh nhân ĐTĐ týp
2 khi được phát hiện đã có biến chứng mạn tính [18]. Các biến chứng mạn


7

tính là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong hoặc tàn phế, làm giảm chất lượng
cuộc sống của người bệnh và làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân

cũng như của xã hội [2].
Biến chứng mạn tính có thể được chia ra như sau [2]:
+ Bệnh lý mạch máu lớn: Bệnh lý tim mạch.
+ Bệnh lý mạch máu nhỏ: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận.
+ Bệnh lý thần kinh.
+ Bệnh lý bàn chân là bệnh lý phối hợp giữa tổn thương thần kinh
và mạch máu.
+ Biến chứng khác như biến chứng nhiễm trùng...
1.2. Bệnh cơ tim đái tháo đường
- Bệnh lý tim mạch là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh ĐTĐ và là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người bị ĐTĐ. Khoảng 50%
nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh tim và đột quỵ [70]. ĐTĐ
làm tăng nguy cơ suy tim từ 2 - 5 lần so với người không mắc ĐTĐ [51] và
nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở người mắc ĐTĐ cao hơn so với người
không bị ĐTĐ từ 2- 3 lần ở nam giới và 3 - 5 lần ở nữ giới [2].
- Trên bệnh nhân ĐTĐ, suy tim thường xảy ra thứ phát sau các bệnh lý
động mạch như bệnh động mạch vành gây lên bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
hay nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp gây lên phì đại cơ thất trái. Bên cạch đó
một số bệnh nhân ĐTĐ khơng có tăng huyết áp và khơng có tổn thương động
mạch vành vẫn được phát hiện có phì đại và rối loạn chức năng thất trái.
Nhiều nghiên cứu ghi nhận có sự liên hệ rõ ràng giữa bệnh ĐTĐ và tổn
thương cơ tim độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp được
gọi là bệnh cơ tim ĐTĐ. Bệnh cơ tim ĐTĐ được mô tả đầu tiên bởi Rubler S
vào năm 1972 qua nghiên cứu những bệnh nhân ĐTĐ bị suy tim nhưng khơng
có chứng cớ bị tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim hoặc tim bẩm


8

sinh [65]. Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ suy tim gấp

2,4 lần ở nam và gấp 5 lần ở nữ, không liên quan đến tuổi, tăng huyết áp, béo
phì, bệnh mạch vành và rối loạn lipid máu [65]. Trong một nghiên cứu bệnh
chứng lớn của Bertoni và cộng sự, sau khi điều chỉnh độ tuổi, giới tính, chủng
tộc và tăng huyết áp, ĐTĐ liên quan đáng kể với bệnh cơ tim với nguy cơ
tương đối là 1,58 (95% CI 1,55-1,62) [29].
1.2.1. Định nghĩa bệnh cơ tim đái tháo đường
Bệnh cơ tim ĐTĐ là bệnh lý tác động trên cơ tim bệnh nhân ĐTĐ gây ra
sự giãn rộng bất thường về cấu trúc đưa đến phì đại thất trái và rối loạn chức
năng tâm trương, tâm thu hoặc phối hợp cả hai. Đây là một thể bệnh cơ tim
giãn gần như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp, bệnh
lý đặc hiệu này liên quan đến rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch,
thường xảy ra âm thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng suy tim trên lâm
sàng. Vào giai đoạn cuối bệnh thường biểu hiện bằng bối cảnh suy tim sung
huyết mạn tính [16], [70].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim đái tháo đường
- Tăng glucose máu kéo dài sẽ gây ra hàng loạt các rối loạn chuyển hóa,
một trong những bất thường chính đó là gia tăng sản phẩm đường hóa bậc cao
AGEs (Advanced glycation end products) làm bất hoạt chất nitric oxid (NO)
nội mạc mạch và rối loạn giãn mạch vành. Tăng glucose máu dẫn đến tăng
thành lập các sản phẩm oxy hóa phản ứng ROS (Reactive oxygen species)
trong ty lạp thể ảnh hưởng đến sự sao chép đưa đến rối loạn chức năng co bóp
cơ tim. Sự gia tăng ROS càng làm giảm NO, gây viêm cơ tim và rối loạn chức
năng nội mạc thông qua con đường PARP (poly ADP-ribo polymerase).
PARP gia tăng hoạt hóa nhằm đáp ứng với tổn thương oxy hóa do ROS.
PARP sẽ ức chế GAPDH (Glyceraldehydes – 3 phosphate dehydrogenase)
dẫn đến sự tích lũy các chất trung gian thối biến glucose, làm hoạt hóa chuỗi
các chất dẫn truyền gây tổn thương tổ chức qua các con đường tạo AGEs và


9

hoạt hóa PKC (protein kinase C). Thành lập ROC gây lắng đọng collagen cơ
tim và xơ hóa cơ tim. AGEs liên quan trực tiếp đến rối loạn trao đổi calci cơ
tim, ảnh hưởng đến co bóp cơ tim [16], [54], [59].
- Tăng acid béo: Các tác động độc lập của tăng lipid máu lên chức năng
nội mạc mạch vành và sự phụ thuộc của cơ tim đối với cung cấp acid béo trên
cơ tim gây nhiều rối loạn chuyển hóa tế bào. Gia tăng beta oxy hóa và tích lũy
chuỗi dài acyl carnitines trong ty lạp thể dẫn đến sự khơng liên kết phosphoryl
oxy hóa. Gia tăng oxy hóa acid béo làm giảm sử dụng glucose và pyruvate do
ức chế pyruvate dehydrogenase. Kết quả là sự quá tải các chất trung gian
thoái biến glucose và tăng tổng hợp ceramide đưa đến hiện tượng chết tế bào
theo chương trình [16], [59].
- Gia tăng hoạt hóa đường dẫn truyền tín hiệu PKC gây ra nhiều thay đổi
cơ tim bao gồm giảm lưu lượng máu đến tổ chức, tăng lắng đọng cơ chất
ngoại bào, dày màng đáy và tăng tính thấm thành mạch [16].
- Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu: Tăng glucose máu lẫn rối loạn
lipid máu góp phần làm tổn thương nội mạc mạch máu. Tăng glucose máu
gây rối loạn sản xuất NO của tế bào nội mạc, tăng sản xuất các prostaglandin
co mạch, protein gắn đường, các phân tử kết dính nội mạc, các yếu tố phát
triển mạch máu và tiểu cầu, thúc đẩy trương lực vận mạch và tính thấm thành
mạch. Rối loạn chức năng nội mạc bao gồm tăng tốc độ biến mất tế bào nội
mạc, yếu các chỗ nối giữa các tế bào, rối loạn tổng hợp protein và rối loạn sản
xuất các glycoprotein kết dính trên tế bào nội mạc tạo thuận lợi cho sự gắn tế
bào bạch cầu cũng như sự di chuyển xuyên qua nội mạc mạch máu [16], [59].
- Bệnh thần kinh tự động tim góp phần làm rối loạn chức năng tâm
trương. Rối loạn thần kinh tự động phối hợp với rối loạn đáp ứng giãn mạch
kháng lực mạch vành đối với gia tăng kích thích giao cảm. Áp lực tâm thu bất
thường đáp ứng tư thế đứng cũng liên quan với giảm tỷ số E/A [16].

10

1.2.3. Thay đổi cấu trúc cơ tim đái tháo đường
Trong ĐTĐ có những biến đổi nhất định đến cấu trúc của cơ tim, tăng
chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái, khối lượng cơ thất trái và chỉ số
khối cơ thất trái có nhiều biến đổi, sự biến đổi này phụ thuộc vào nhiều yếu tố
trong đó có do ảnh hưởng của nồng độ đường máu cao kéo dài gây tổn thương
các mạch máu nhỏ trong cơ tim, thành của mao mạch có những thay đổi như
dày lớp nội mạc. Ngồi ra ĐTĐ cịn đồng thời ảnh hưởng đến thần kinh tự
động của tim và 2 yếu tố này đã gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm cho các
tế bào cơ tim có xu hướng giãn và phì đại mà kết quả là tăng khối lượng cơ
tim [16], [36].
- Về phương diện giải phẫu bệnh lý, bệnh cơ tim ĐTĐ có thể nguyên phát
với sự lắng đọng glycoprotein và collagene bất thường trong tổ chức kẽ của cơ
tim làm gia tăng sự cứng cơ tim. Có tổn thương cơ chất ngồi tế bào do sự tích
lũy collagen khơng hịa tan và gia tăng tân sinh mạch máu ngoại biên và xơ hóa
tổ chức kẽ mà khơng có tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp. Có sự
hiện diện chất glycoprotein trong thành các tiểu động mạch nhưng lại khơng
tìm thấy ở mao mạch [16].
- Về phương diện vi thể cơ tim bị xơ hóa từng vùng và hiện tượng tiêu
hủy các tế bào cơ lân cận, dày màng đáy mao mạch, thâm nhiễm tế bào nội
mạc và lắng đọng các chất mucopolysaccharide, các phình vi mạch ở các tiểu
động mạch vành trong cơ tim [16].
- Có sự gia tăng chết tế bào theo chương trình của tế bào cơ tim
(cardiomyocyte apoptosis), như thể là một trong những cơ chế góp phần vào
dự hậu xấu của bệnh nhân ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim [16].
1.2.4. Rối loạn chức năng thất trái
- Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) thất trái là biểu hiện sớm
trong bệnh cơ tim ĐTĐ. RLCNTTr đi trước sau đó rối loạn chức năng tâm thu
(RLCNTT) thất trái. Hiện tượng này được gây ra do gia tăng sự xơ hóa lan

11

tỏa và cứng của thất trái và hậu quả làm giảm sự co giãn của thất trái.
RLCNTTr thường không phối hợp với các triệu chứng hoặc các biểu hiện
khác của bệnh lý tim trong những thời gian đầu bị ĐTĐ. RLCNTTr và giảm
độ co giãn thất trái gây nên những biểu hiện của suy tim sung huyết ở BN
ĐTĐ với chức năng tâm thu bình thường. Nghiên cứu Raev DS trên BN ĐTĐ
ghi nhận RLCNTTr thất trái thường xảy ra sớm hơn so với RLCNTT và
thường xảy ra trung bình 8 năm sau khởi phát bệnh ĐTĐ và RLCNTT thường
là 18 năm [16], [37].
- RLCNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ thường chỉ xảy ra khi bị mất chức
năng một số tế bào cơ tim đáng kể sau nhồi máu cơ tim cấp. Vì thế, thời gian
sống cịn của bệnh nhân ĐTĐ sau nhồi máu cơ tim tùy thuộc vào số lượng cơ
tim bị hủy hoại và nhất là chức năng của phần cơ thất trái còn lại sau nhồi
máu [16]
- So với người không bị ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ thường có nguy cơ cao
về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do suy tim tại bệnh viện. Mặc dù bệnh lý mạch
vành thường nặng ở bệnh nhân ĐTĐ với tần suất tăng gấp đôi, thường không
thấy nhồi máu rộng khi đánh giá qua sự phóng thích creatine kinase, xạ hình
tâm thất hoặc siêu âm tim. Tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu ghi nhận suy tim
sung huyết thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và trầm trọng hơn là nếu chỉ dự
đốn qua kích thước của ổ nhồi máu [16]
1.2.5. Suy tim
- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [19], [44].
- Suy tim tâm trương xảy ra khi thất mất khả năng nhận máu bình thường
từ nhĩ trái. Khi sự thư giãn thất khơng bình thường thì sự đổ đầy thất sẽ bị kéo

dài [39]. Suy tim tâm trương thường khởi đầu bằng rối loạn chức năng thất trái
trong khi chức năng tâm thu cịn bình thường. Trên lâm sàng phần lớn tình


12

trạng RLCNTTr âm thầm khơng có triệu chứng kéo dài nhiều năm rồi mới
xuất hiện triệu chứng suy tim sung huyết [16], [37].
- Suy tim tâm thu khởi đầu là RLCNTT thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ chỉ
xảy ra khi số lượng tế bào cơ tim bị mất chức năng đáng kể. RLCNTT có thể
khơng có biểu hiện triệu chứng cơ năng mặc dù có sự hiện diện của giảm co
bóp thất trong thời gian dài [16].
1.3. Vai trị của siêu âm tim trong thăm dị hình thái và chức năng thất trái
Trong các phương tiện đánh giá hình thái cấu trúc và chức năng thất trái,
siêu âm tim là phương pháp thuận tiện và toàn diện nhất. Siêu âm tim có thể
được thực hiện một cách nhanh chóng, thuận lợi khơng gây bất tiện hay khó
chịu với người bệnh và với chi phí tương đối thấp. Siêu âm tim cung cấp dữ
liệu tương đối chi tiết về hình thái cấu trúc tim cũng như chức năng của các
buồng tim và van tim. Siêu âm tim được coi là một tiêu chuẩn vàng trong thực
hành lâm sàng để đánh giá hình thái và chức năng tim [63].
1.3.1. Đánh giá hình thái thất trái
- Hình thái thất trái được thăm dị chủ yếu trên thiết đồ cạnh ức trái (trục
dài, ngắn) và thiết đồ bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức. Thiết đồ cạnh ức
trái trục dài và ngắn là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thước của thất trái.
Trên thiết diện cắt dọc, thất trái có dạng hình trứng mà cực nhỏ là mỏm tim,
cực lớn (đáy thất trái) là van hai lá và đường ra thất trái. Trên thiết diện cắt
ngang, thất trái có dạng hình trịn. Lớp cơ thất trái dày hơn nhiều so với thất
phải, trung bình 10mm, trong lịng được phủ bởi lớp nội tâm mạc. Thất trái và
thất phải ngăn cách nhau bởi vách liên thất là một vách màng và cơ [21], [23].
- Kích thước các thành tim và buồng thất trái được đo đạc ở hai thời kỳ

của chu chuyển tim là tâm trương và tâm thu. Trên thế giới, đa số các trung
tâm tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim Hoa
Kỳ (ASE: American Society of Echocardiography): ở thì cuối tâm trương đo


13

ở khởi đầu của phức bộ QRS và ở thì cuối tâm thu đo ở đỉnh vận động ra sau
của vách liên thất.
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd: Left ventricular
dimension diastolic) được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS, từ bờ dưới vách
liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái. Giá trị bình thường LVDd từ 39 56 mm.
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDs: Left ventricular dimension
systolic): được đo từ đỉnh vận động ra sau của vách liên thất tới bờ trên thành
sau thất trái. Giá trị bình thường LVDs từ 22 - 43 mm.
+ Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd: Interventricular
septum diastolic): được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên vách liên
thất tới bờ dưới của vách. Giá trị bình thường IVSd từ 6 - 11 mm.
+ Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs: Interventricular septum
systolic): đo chiều dày cực đại. Giá trị bình thường IVSs từ 9 - 15 mm.
+ Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd: Left ventricular
posterior wall diastolic): đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên thành sau
tới lớp thượng tâm mạc thành sau. Giá trị bình thường LVPWd từ 8 - 12 mm.
+ Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWs: Left ventricular
posterior wall systolic): đo chiều dày cực đại. Giá trị bình thường LVPWs từ
13 - 20mm.
+ Thể tích thất trái tính theo cơng thức Teicholz:
Thể tích thất trái cuối tâm trương: Vd = 7 x LVDd3/(2,4 + LVDd)
Thể tích thất trái cuối tâm thu:
Giá trị bình thường

Vs = 7 x LVDs3/(2,4 + LVDs)

Vd: 101,1 ± 17,2 ml
Vs: 37,1 ± 8,8 ml

+ Khối cơ thất trái (LVM: Left ventricular mass):
LVM (g) = 0,8 {1,04 (LVDd + IVSd + PWLVd)3- LVDd3 } + 0,6
Trị số LVM bình thường cả nam và nữ là 139,64 ± 34,24 g