Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thu trực tràng thấp

..

Bộ giáo dục và đào tạo -

Bộ quốc phòng

Học viện
quân y
BÔB
-----*0*-----

BOOJ

NguyÔn Minh An

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hµ néi – 2013


Bộ giáo dục và đào tạo -

Bộ quốc phòng

Học viện qu©n y
-----*0*-----

Ngun Minh An

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HOC
1. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN
2. PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƢƠNG

Hµ néi - 2013


Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung
thực và ch-a từng đ-ợc ai công bố trong bất kỳ một công
trình nào khác.

Hà nội, Ngày 15 tháng 06 năm 2013


Mơc lơc

Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chƣơng 1: Tỉng quan tµi liệu

3

1.1

3

Giải phẫu trực tràng v hu mụn

1.1.1

Hình thể và cấu tạo

3

1.1.2

Liên quan gii phu định khu

5

1.1.3

Mạch máu và thần kinh

5

1.2

Giải phÉu bƯnh ung th- trùc trµng

9

1.2.1

Đại thể

9

1.2.2

Vi thể

10

1.2.3

Tiến triển tự nhiờn ca ung th trc trng

12

Xp giai đoạn bệnh ung th- trực tràng

13

1.2.4
1.3

Chẩn đoán ung th- trực tràng

15

1.3.1

Triệu chứng lâm sàng

15

1.3.2

Triệu chứng cận lâm sàng

16

1.4

Điều trị phẫu thuật ung th- trùc trµng

23


1.4.1

Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thƣ trực tràng

23

1.4.2

ChØ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu
thuật triệt căn

25

1.4.3

Những phẫu thuật cắt u tại chỗ

29

1.4.4

Phẫu thuật điều trị t¹m thêi

29

1.4.5

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực trng

30

1.5

Các ph-ơng pháp điều trị bổ trợ

35

1.5.1

Hoá trị với ung th- trực tràng

35

1.5.2

Xạ trị trong ung th-

37

trực tràng

Chng 2: Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

40

2.1

40

Đối t-ợng nghiên cứu

2.1.1

Tiờu chun la chn bnh nhõn

40

2.1.2.

Tiờu chun loi tr

40

2.2

Ph-ơng pháp nghiên cứu

40

2.2.1

Phng pháp nghiên cứu

40

2.2.2

Thiết kế mẫu nghiên cứu

40

2.2.3

Các chỉ tiêu nghiên cu

41

2.3

Ph-ơng pháp xử lý số liệu

61

Chng 3: Kết quả nghiên cøu

62

3.1

62

Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1
3.1.2
3.1.3

Đặc điểm v tui v gii

62

Tình hình khám chữa bệnh tr-ớc khi vào viện

63

Các triệu chứng lâm sàng

65

c im khi u qua thăm trực tràng

65


3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.2

Các triệu chứng cận lâm sàng

66

Phõn chia giai on bnh

69

c điểm về phẫu thuật

72

3.2.1

Một số chi tiết kỹ thuật

72

3.2.2

Kết quả sớm sau phẫu thuật

75

3.2.3

Kết quả xa sau phẫu thuật

77

Chƣơng 4: Bµn luËn

86

4.1

86

Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1

Đặc điểm tuổi, giới

86

4.1.2

Nghể nghiệp và tiền sử

87

4.1.3

Thời gian phát hiện triệu chứng đến lúc vào viện phẫu thuật

88

4.1.4

Các triệu chứng lâm sàng

89

4.1.5

Đặc điểm khối u qua nội soi

92

4.1.6

Đặc điểm cận lâm sàng

95

4.1.7

Đặc điểm giải phẫu bệnh

97

4.1.8

Đánh giá giai đoạn bệnh

99

4.2

Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng thấp

100

4.3

Đánh giá kết quả phẫu thuật

111

4.3.1

Thời gian phẫu thuật

111

4.3.2

Tai biến và biến chứng

112

4.3.3

Phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hóa sau phẫu thuật

116

4.3.4

Số ngày nằm điều trị

118

4.4

Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

120


4.4.1

Thời gian sống thêm sau phẫu thuật

120

4.4.2

Tái phát tại chỗ và di căn sau phẫu thuật

124

4.4.3

Chất lƣợng cuộc sống sau phẫu thuật

127

KÕt ln

134

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA LUẬN ÁN

136

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

 BN

BƯnh nh©n

 Cea

Carcino Embryonic Antigen
(Kháng ngun ung thƣ biểu mơ phơi)

 CTBMTTT

Cắt tồn bộ mạc treo trực tràng

 Hmnt

Hậu môn nhân tạo

IIEF

International Index of Erectile Function

(Ch s chức năng cƣơng quốc tế)

 IPSS

International Protate Symtom Score
(Điểm quốc tế triệu chứng tiết niệu)

 Ptns

PhÉu thuËt néi soi


§é lƯch chn (Standard

 Sd

Deviation)
Total Mesorectal Excision

 Tme

(Cắt tồn bộ mc treo trc trng)
utđtt

Ung th- đại trực tràng

Uttt

Ung th- trực tràng

Xq

X quang

Xn

Xét nghiệm

Danh mục bảng

Bng

Tờn bng

Trang

3.1

Phân bè bƯnh nh©n theo ti

62

3.2

Ph©n bè bƯnh nh©n theo nghỊ nghiệp

63

3.3

Tình hình khám chữa bệnh tr-ớc khi nhập

63

viện
3.4

Tin s bnh

64

3.5

Thời gian m¾c bƯnh

64

3.6

Các triệu chứng lâm sàng

65

3.7

Tính chất di động của khối u

65

3.8

Liên quan giữa xâm lấn với di động của khối u

66


3.9

Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố

66

3.10

Kết quả xét nghiệm định lƣợng CEA trƣớc mổ

67

3.11

Các phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh

67

3.12

Đặc điểm khối u qua nội soi

68

3.13

Vị trí khối u trực tràng so với rìa hậu mơn

68

3.14

Kích thƣơc khối u so với chu vi trực tràng

69

3.15

Phân loại bện theo TNM

69

3.16

Xâm lấn, di căn của ung thƣ

70

3.17

Liến quan giữa độ xâm lấn sâu và di căn

71

3.18

Độ biệt hóa của ung thƣ biểu mô tuyến

71

3.19

Số lƣợng trocar trên một bệnh nhân

72

3.20

Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê

72

3.21

Phƣơng pháp phẫu thuật

73

3.22

Mối liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh

73

3.23

Mèi liên quan giữa hai nhóm bảo tồn và

74

không bảo tồn đ-ợc cơ thắt theo khoảng
cách tính từ khối u đến rỡa hậu môn

Bng
3.24

Tờn bng
Liên quan giữa tỷ lệ bảo tồn cơ thắt với

Trang
75

kích th-ớc khối u
3.25

Tai bin trong m, bin chứng sau mổ

75

3.26

Theo dõi điều trị sau phẫu thuật

76

3.27

Chức năng bàng quang 1 tuần sau phẫu thuật

76

3.28

Số ngày nằm điều trị

76

3.29

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật

77

3.30

Thời gian (tháng) và cơ quan di căn

82


3.31

Tỷ lệ tái phát theo độ xâm lấn sâu

82

3.32

Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo độ biệt hóa

83

3.33

Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo phƣơng pháp phẫu thuật

83

3.34

Chức năng tự chủ hậu môn

84

3.35

Chức năng tiết niệu sau phẫu thuật

84

3.36

Hoạt động tình dục ở bệnh nhân nam

85

3.37

Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật

85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
3.1

Tên biểu
Phân bố số l-ợng bệnh nhân UTTT theo

Trang
62

giới
3.2

Phân bố số l-ợng bệnh nhân theo nhúm mỏu
ABO

67


3.3

Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes

70

3.4

Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt theo mức độ xâm lấn

74

3.5

Thời gian sống thêm toàn bộ

78

3.6

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và

79

giai đoạn bệnh
3.7

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và

80

mức độ xâm lấn

3.8

Mối liên quan về thời gian sống thêm sau phẫu thuật giữa

81

hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn đƣợc cơ thắt

DANH MỤC HèNH NH
Hỡnh nh

Tờn hỡnh nh

Trang

1.1

Giới hạn ống hậu môn

3

1.2

ng mch hậu môn trực tràng

6


1.3

Tĩnh mạch hậu môn trực tràng

7

1.4

Bạch mạch của hậu môn

8

1.5

Bạch mạch của trực tràng

8

1.6

Thần kinh chi phối vùng chậu

8

2.1

Vị trí đặt Troca

45

2.2

Tạo trƣờng phẫu thuật

46

2.3

Quan sát và đánh giá tổn thƣơng

47

2.4

Sơ đồ nạo vét hạch ung thƣ trực tràng thấp

48

2.5

Di động đại tràng Sigma

49

2.6

Tìm niệu quản trái

49

2.7

Phẫu tích mặt sau trực tràng

50

2.8

Cắt trực tràng

51

2.9

Làm miệng nối trực tràng

52


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ trực tràng là một trong những bệnh thƣờng gặp và chiếm một tỷ lệ
đáng kể trong bệnh lý ung thƣ Đại trực tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hƣớng
ngày càng tăng [17], [24], [45], [108]. Tại các nƣớc Âu Mỹ, ung thƣ Đại trực
tràng đứng hàng đầu trong ung thƣ đƣờng tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao. Năm
2011, tại Mỹ có 141.000 trƣờng hợp mắc mới ung thƣ trực tràng và 49.380 ca tử
vong [79]. Ở châu Á hàng năm số ngƣời bị ung thƣ Đại trực tràng tăng lên từ 3 5%. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thƣ Trung Ƣơng (Hà Nội) tỷ lệ
mắc ung thƣ Đại trực tràng năm 1992 là 5,1/100.000 dân và đến năm 1994 tăng
lên 7,5/100.000 dân [50]. Ở các nƣớc phát triển bệnh ung thƣ Đại trực tràng đứng
hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thƣ, tuy nhiên ung thƣ Đại
trực tràng vẫn đƣợc coi là bệnh có tiên lƣợng tốt hơn các ung thƣ khác nói chung
[17], [24].

Nguyên tắc điều trị ung thƣ trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp:
phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũ
quyết định. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thƣ nói chung và ung thƣ trực
tràng nói riêng có hai vấn đề đƣợc quan tâm là thời gian sống và chất lƣợng cuộc
sống, trong đó chất lƣợng cuộc sống ngày càng đƣợc các thầy thuốc quan tâm và
chú trọng hơn [17], [24], [38].
Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những năm
gần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng đó đạt đƣợc nhiều tiến bộ
vƣợt bậc. Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiều
lợi ích cho bệnh nhân nhƣ: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau
mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thƣ
học, thời gian sống thêm sau mổ, chất lƣợng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quả
tốt hơn, đặc biệt với những ung thƣ trực tràng cao và ung thƣ trực tràng giữa. Tuy


2
nhiên, đối với những ung thƣ trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu mơn ≤ 6cm, chỉ
định điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũng
nhiều vấn đề cần bàn luận [2], [13], [128], [135].
Việc đề ra chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật ung thƣ trực tràng
chủ yếu dựa vào giai đoạn bệnh và vị trí khối u so với rìa hậu mơn. Đối với ung
thƣ trực tràng thấp có nhiều phƣơng pháp khác nhau, vấn đề đặt ra là lựa chọn
phƣơng pháp nào vừa đảm bảo chất lƣợng cuộc sống vừa đảm bảo nguyên tắc
trong phẫu thuật ung thƣ nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho ngƣời bệnh. [105],
[123], [124].
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và
có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng thấp, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”.
Mục tiêu của đề tài:

1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thƣ trực
tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng thấp bằng phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG VÀ HẬU MƠN
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hố, tiếp nối phía trên với Đại tràng
Sigma, tƣơng ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dƣới tiếp nối với ống hậu
mơn. Trực tràng dài 12 - 15cm, gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi
là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm. Phần dƣới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống
hậu môn, dài 2-3 cm. Ống hậu mơn giải phẫu đƣợc giới hạn ở phía ngồi là lỗ hậu
mơn và phía trong là đƣờng lƣợc, nên chỉ dài khoảng 1,5cm. Ống hậu môn phẫu
thuật dài 3cm, đƣợc giới hạn ở phía ngồi là lỗ hậu mơn, ở phía trong là đƣờng
hậu mơn trực tràng, do phần sâu của cơ thắt ngồi tạo nên [19], [33], [34].

Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]


4
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng nhƣ các đoạn khác của đƣờng tiêu hoá.
Thành trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dƣới niêm mạc và lớp
niêm mạc.
* Bao thớ thanh mạc
+ Phúc mạc: Sau khi phủ lên trƣớc và hai mặt bên của trực tràng, thì quặt

ngƣợc lên để phủ bàng quang (nam giới) hay tử cung (nữ giới) và thành bên của
chậu hông nhỏ, tạo nên một túi cùng giữa (túi cùng Douglas) và hai túi cùng bên.
+ Bao thớ trực tràng: trực tràng đƣợc bao bọc bởi một bao do tổ chức liên kết
phía dƣới phúc mạc trong chậu hơng bé tạo nên gọi là bao thớ trực tràng. Bao thớ gồm
các sợi cơ thần kinh và mạch máu vây kín bốn mặt của trực tràng.
* Lớp cơ
+ Lớp cơ dọc toả ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên mặt trực tràng và
tận hết bằng ba loại thớ: thớ ngồi cùng dính vào cân chậu sâu; thớ giữa kết chặt với
các thớ của cơ nâng hậu môn; thớ trong, hoặc đi ở phía trong, hoặc chọc xuyên qua cơ
thắt vân để bám vào da quanh hậu môn (dây chằng Parks).
+ Lớp cơ vòng: tiếp tục cơ vòng của Đại tràng sigma, nhƣng xuống tới phần
ống hậu mơn thì dày lên thành cơ thắt trong, cơ này dày 3-6 mm cao 3cm.
+ Cơ thắt vân hậu mơn hay cịn gọi là cơ thắt ngồi, cơ này có ba phần:
- Phần dƣới da ở nông nhất, ngay lỗ hậu môn, có tác dụng kéo hậu mơn
ra trƣớc, xun qua phần này có dây chằng Parks.
- Phần nơng nằm ở sâu hơn và ở phía ngồi hơn so với phần dƣới da, là
phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài, phần này bám vào xƣơng cụt qua dây
chằng hậu mơn cụt, có tác dụng kéo hậu mơn ra sau.
- Phần sâu nằm trên phần nông, các thớ cơ của phần này hoà lẫn với thớ
cơ của cơ nâng hậu mơn và cơ mu trực tràng, có tác dụng kéo hậu mơn lên trên và
ra trƣớc tạo nên góc trực tràng hậu môn [33].
* Lớp dưới niêm mạc là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh.


5
* Lớp niêm mạc: Ở bóng trực tràng là liên bào ruột, ở ống hậu môn là liên bào
kiểu da, các tuyến có lịng lớn tƣơng đối phát triển.
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu
* Liên quan của bóng trực tràng
+ Mặt trước: liên quan với các tạng niệu dục, nên ở nam và nữ khác nhau.

Ở nam giới: Phần trên liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau bàng quang,
phần dƣới liên quan với mặt sau dƣới bàng quang, ống dẫn tinh và túi tinh, tiền
liệt tuyến. Ở nữ giới: Phần trên liên quan với mặt sau của túi cùng âm đạo sau,
phần dƣới liên quan với thành sau âm đạo.
+ Mặt sau: liên quan qua mảnh sau trực tràng với xƣơng cùng cụt và các
thành phần ở trƣớc xƣơng. Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực
tràng dễ bóc tách khỏi xƣơng.
+ Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch chậu trong, niệu quản 1/3
dƣới và giữa, mạch và thần kinh bịt.
* Liên quan của ống hậu môn: Ở trên là cơ nâng hậu mơn, ở dƣới là cơ thắt
ngồi hậu môn, tạo đai cơ vững chắc.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
1.1.3.1. Động mạch: tồn bộ trực tràng và hậu mơn đƣợc cung cấp bởi các nguồn
mạch sau (Hình 1.2):
* Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dƣới, khi tới đầu trên của trực tràng thì chia ra hai nhánh nằm ở hai bên trực tràng.
Động mạch trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng.
* Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu
cho phần dƣới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
* Động mạch trực tràng dƣới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (một
nhánh của động mạch chậu trong), cho các nhánh nuôi cơ thắt ngồi, cơ thắt trong
và da quanh hậu mơn.


6

Hình 1.2. Động mạch hậu mơn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
* Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng.
Động mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng.

Nhƣ vậy về phƣơng diện cấp máu, trực tràng đƣợc chia làm hai phần: bóng
trực tràng đƣợc cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng
giữa; ống hậu môn đƣợc cấp máu bởi động mạch trực tràng dƣới. Vùng lƣợc ngăn
cách hai khu vực cấp máu khác nhau nên đƣợc coi nhƣ vùng vô mạch tƣơng đối.
1.1.3.2. Tĩnh mạch: tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở
thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch trực tràng (Hình 1.3):


7

Hình 1.3. Tĩnh mạch hậu mơn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu
người (2001) [19]

* Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới.
* Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến
tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Tĩnh mạch trực tràng dƣới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch
thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
1.1.3.3. Bạch mạch: bạch mạch hậu môn trực tràng chia làm 3 nhóm:
* Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dƣới.


8
* Nhóm giữa: nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn theo động mạch
trực tràng giữa đổ vào các hạch hạ vị nằm dọc động mạch chậu trong.
* Nhóm dƣới: nhận bạch huyết từ phần dƣới ống hậu môn đi qua đáy chậu,
chạy dọc theo bìu hoặc mơi lớn và bờ trong của đùi tới các hạch nông vùng bẹn.

Hình 1.4: Bạch mạch của trực tràng
* Nguồn:
Nguyễn
Đỡnh
Hối, Hậu mơn trực tràng học
+ Thần
kinh chi
phối vùng
chậu:
(2002) [33]
+ Gồm dây thần kinh hạ
vị

(Hypogastric

đám

rối

hạ

(Inferior
plexus)
quan
tràng

nerves) và
vị

dưới

hypogastric
chi

phối

các

vùng

chậu

[38].

gồm

bóng

trực

cơ
Trực

tràng

thuộc về hệ tiêu hố và ống
hậu mơn thuộc về đáy chậu, Hình 1.5. Thần kinh chi phối
nên được chi phối bởi đám vùng chậu
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas

rối thực vật (giao cảm và
giải phẫu người (2001) [19]
phó giao cảm) và bởi thần
kinh

sống

(n.spinalis)

thuộc về động vật


9
+ Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu mơn, tách từ dây cùng III và cùng
IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng qua
khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu
môn. Khi phẫu thuật cần tránh gây tổn thƣơng dây này.
+ Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ở
cuống trên, cuống giữa và cuống dƣới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quây ở chung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹn
trong (cuống dƣới).
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảm
thắt lƣng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
- Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dƣới, qua
dây cùng trƣớc và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động và tiết dịch trực tràng.
- Ở các dây cƣơng, tách ở đoạn cùng tuỷ sống và mƣợn đƣờng đi của rễ trƣớc
của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây này chi
phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Nhƣ vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực tràng

ung thƣ, nếu không bảo tồn đƣợc thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinh
dục [19], [33], [34], [38].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Đại thể
1.2.1.1. Vị trí: dựa vào phân đoạn trực tràng, vị trí khối u chia ra: [24], [33]:
* UTTT 1/3 trên: đoạn >10cm cách rìa hậu môn, đoạn này đƣợc cấp máu
bởi động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dƣới. U trực
tràng ở đoạn này khó thăm khám đƣợc qua thăm trực tràng.
* UTTT 1/3 giữa: đoạn 7-10 cm cách rìa hậu mơn, đƣợc cấp máu bởi động
mạch trực tràng giữa, nhánh của động mạch chậu trong. Thăm trực tràng có thể sờ


10
chạm đƣợc cực dƣới u. Trong những trƣờng hợp u nhỏ, ngón tay dài có thể sờ
đƣợc cực trên u.
* UTTT 1/3 dƣới: đoạn ≤ 6cm cách rìa hậu mơn, đoạn này đƣợc cấp máu
bởi động mạch trực tràng dƣới, một nhánh của động mạch thẹn trong. Thăm trực
tràng dễ dàng sờ chạm u.
1.2.1.2. Hình thể ngồi ung thư trực tràng.
* Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn thể khác.
* Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
* Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
* Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma).
* Thể dƣới niêm: u đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên
bình thƣờng, thƣờng là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.
1.2.2. Vi thể
1.2.2.1. Phân loại mơ bệnh học:
Đa số các trƣờng hợp UTTT là ung thƣ biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.
Ngồi ra cịn một số loại mô bệnh học khác [17], [24], [34], [38], [79]. Theo bảng
phân loại mô bệnh học UTTT của Tổ chức Y tế Thế giới, chia làm các loại

sau:
* Các khối U biểu mô (Epithelial Tumors).
+ Ung thƣ biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
+ Ung thƣ biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma).
+ Ung thƣ biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
+ Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma).
+ Ung thƣ biểu mô tủy (Medullary carcinoma).
+ Ung thƣ biểu mô khơng biệt hố (Undifferentiated carcinoma).
+ Ung thƣ biểu mơ tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thƣ biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).


11
* Các U Carcinoid (Carcinoid Tumors).
* Các U không biểu mô (Nonepithelial Tumors) Ung thƣ cơ trơn, ung thƣ tế
bào hắc tố...
* Các ung thƣ khác: U lympho ác (Lymphoid Neoplasms).
* Các U khơng xếp loại (Unclassified).
1.2.2.2. Độ biệt hố ung thư biểu mô tuyến.
Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thƣ biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4
độ dựa vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào ung thƣ. Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hoá lần
lƣợt: trên 75%, 50 - 75%, 25 - 50%, dƣới 25%. Ung thƣ nhầy xếp vào độ IV [25].
Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp sếp tế bào hơn là dựa
vào tỷ lệ tế bào biệt hoá, hệ thống này chia làm ba độ và hiện nay đƣợc sử dụng
rộng rãi (ung thƣ nhầy đƣợc tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: là dạng thƣờng ngặp nhất với hình ảnh là những ống
tuyến lớn, đều, rõ, đƣợc lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tƣơng đối đều nhau về
hình dạng và kích thƣớc, sự phân cực tế bào rõ, xu hƣớng các tế bào ung thƣ gần
giống với tế bào bình thƣờng.
Mức độ biệt hoá vừa: các ống tuyến tƣơng đối đều, sự phân cực tế bào rõ

hoặc khơng có, nhìn chung hình ảnh chiếm ƣu thế trong khối u là dạng trung gian
giữa ung thƣ biểu mơ tuyến biệt hố cao và biệt hố kém.
Mức độ biệt hố kém: có sự bất thƣờng rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào sắp
xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhƣng khơng rõ. Tế bào biến đổi nhiều
về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu với nhiều nhân quái, nhân chia
[24], [38], [79].
Mức độ biệt hóa u đóng vai trũ quan trọng đối với tiên lƣợng bệnh. Những
bệnh nhân có mức độ biệt hoá tế bào kém sẽ tiên lƣợng xấu hơn nhiều so với bệnh
nhân có mức độ biệt hố cao và trung tính. Tuy nhiờn do tính chất biệt hóa đa
dạng trong cựng một khối u, việc xem xét đánh giá cần phải tỷ mỉ trên nhiều tiêu


12
bản mới có kết luận đúng. Theo Vũ Đức Long [41] Nghiên cứu 92 bênh nhân
UTTT đƣợc điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1996 đến năm
2011. Đánh giá thời gian sống thêm trung bình sau mổ theo mức độ biệt hóa khối
u cho thấy: thời gian sống thêm sau mổ trung bình đối với mức độ biệt hóa cao là
28 tháng, mức độ biệt hóa trung bình là 21 tháng, mức độ biệt hóa kém là 04
tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0003.
1.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thƣ trực tràng
1.2.3.1. Xâm lấn tại chỗ
Đầu tiên, ung thƣ khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài theo thứ tự
từ lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc. Cuối cùng, khối u phá vì thanh mạc, lan
rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào phúc mạc. Đồng
thời với xâm lấn theo hƣớng chiều sâu của thành trực tràng, khối u cịn phát triển
dọc theo ống tiêu hố. Xâm lấn niêm mạc và dƣới niêm mạc thƣờng xa hơn so với
tổn thƣơng Đại thể nhƣng không vƣợt quá bờ dƣới khối u 2cm. Đó là cơ sở quan
trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách bờ khối u 2cm là
nguyên tắc an toàn [17], [24], [25], [38], [45].
1.2.3.2. Xâm lấn theo bạch mạch

Rudnhev M.M (1870), phát hiện tế bào có thể di chuyển dạng amibe.
Gilchist R.K (1984) chứng minh tế bào ung thƣ xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra
từ gần tới xa, từ dƣới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau
đó nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dƣới,
động mạch chủ, đây cũng là cơ sở của việc vét hạch theo hệ thống và theo chăng
trong phẫu thuật triệt căn điều trị UTTT. Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng giữa và dƣới ít gặp [24]. Dukes C.E. (1950) cho rằng chỉ khi nào các
lớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thƣ mới đến hạch, nguy cơ di căn hạch
cũng nhƣ số lƣợng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng lên. Quan điểm


13
mới nhất của Heald về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng 2 - 3cm dƣới khối u. Từ
quan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành phẫu thuật chuẩn
(Gold Standar) trong điều trị UTTT. Đây là một bƣớc tiến mới trong phẫu thuật
điều trị với ý đồ triệt căn ung bệnh lý UTTT.

1.2.3.2. Di căn theo đường tĩnh mạch
Tế bào UTTT theo đƣờng tĩnh mạch gieo rắc khắp cơ thể, từ tĩnh mạch trực
tràng để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dƣới,
tạo các ổ di căn xa vào một số tạng thuận lợi cho sự phát triển tế bào ung thƣ, hay
gặp nhất là di căn gan, phổi và xƣơng [17], [24], [38]. Khoảng 15 đến 20% số
bệnh nhân UTTT có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
1.2.4. Xếp giai đoạn bệnh ung thƣ trực tràng
1.2.4.1. Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes
Thƣờng dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E (1932). Astler
V.B. và Coller F.A (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn
[24], [83].
Bảng 1.1. Xếp giai doạn bệnh theo Dukes cải tiến
Dukes

Astler - Coller

A

A

B

C

Tình trạng bệnh
U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dƣới niêm mạc,
lớp cơ dƣới niêm mạc, cơ trơn

B1

U xâm lấn sát thanh mạc

B2

U xâm lấn vƣợt thanh mạc

C1

U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh trực tràng

C2

U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian

C3

U xâm lấn vƣợt thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng