đặc điểm mô bệnh học và mối tương quan với đặc điểm ct scan trên mẫu phẫu thuật u tuyến ức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC DUY

ĐẶC ĐIỂM MƠ BỆNH HỌC
VÀ MỐI TƢƠNG QUANVỚI ĐẶC ĐIỂM CT SCAN
TRÊN MẪU PHẪU THUẬT U TUYẾN ỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

TP. HỒ CHÍ MINH - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN ĐỨC DUY

ĐẶC ĐIỂM MƠ BỆNH HỌC
VÀ MỐI TƢƠNG QUANVỚI ĐẶC ĐIỂM CT SCAN

TRÊN MẪU PHẪU THUẬT U TUYẾN ỨC
Ngành: Khoa học Y sinh (Giải phẫu bệnh)
Mã số: 8720101

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS NGUYỄN SÀO TRUNG

.TS NGUYỄN SÀO TRUNG

TP. HỒ CHÍ MINH - 2019


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
ai cơng bố trong bất cứ một cơng trình nghiên cứu nào khác
Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Duy


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. i
MỤC LỤC ............................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT............................................................................ viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH .............................................. ix
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................... xvi
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... xviii
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3
1.1. Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức......................................................... 3
1.2. Đặc điểm mô học của tuyến ức .................................................................... 3
1.3. Đặc điểm hóa mơ miễn dịch của tuyến ức .................................................. 5
1.4. Các bệnh lý u thƣờng gặp ở tuyến ức.......................................................... 5
1.4.1. U biểu mô tuyến ức ...................................................................................... 5
1.4.2. U thần kinh nội tiết tuyến ức ........................................................................ 6
1.4.3. U TB mầm .................................................................................................... 6
1.4.4. U lymphô (lymphôm) ................................................................................... 7
1.4.5. U trung mô của tuyến ức .............................................................................. 7
1.4.6. U di căn đến tuyến ức................................................................................... 7
1.5. Các đặc điểm chung của u tuyến ức ............................................................ 7


iii

1.5.1. Định nghĩa .................................................................................................... 7
1.5.2. Biểu hiện lâm sàng và điều trị ...................................................................... 8
1.6. Các phƣơng tiện chẩn đoán u tuyến ức....................................................... 9
1.6.1. X Quang ngực thẳng .................................................................................... 9
1.6.2. Chụp cắt lớp điện toán ................................................................................. 9
1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ ................................................................................... 11
1.7. Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức ...................................................... 12
1.7.1. Phân loại u tuyến ức ................................................................................... 12
1.7.2. Đại thể của u tuyến ức ................................................................................ 13

1.7.3. Đặc điểm vi thể u tuyến ức ........................................................................ 13
1.7.4. Đánh giá xâm nhập của u tuyến ức trên vi thể ........................................... 14
1.8. Các nhóm lớn của u tuyến ức theo phân loại của WHO ......................... 15
1.8.1. U tuyến ức týp A ........................................................................................ 16
1.8.2. U tuyến ức týp AB ..................................................................................... 18
1.8.3. U tuyến ức týp B1 ...................................................................................... 20
1.8.4. U tuyến ức týp B2 ...................................................................................... 22
1.8.5. U tuyến ức týp B3 ...................................................................................... 23
1.8.6. U tuyến ức dạng vi nốt với mô nền nhiều lymphô bào .............................. 25
1.8.7. U tuyến ức dạng chuyển sản ...................................................................... 26
1.9. Carcinôm tuyến ức ...................................................................................... 27
1.9.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 27


iv

1.9.2. Đặc điểm mô bệnh học của carcinôm tuyến ức ......................................... 27
1.9.3. HMMD của carcinôm tuyến ức.................................................................. 30
1.10. Các chẩn đoán phân biệt thƣờng gặp của u tuyến ức ........................... 30
1.10.1. U tuyến ức týp A và týp AB..................................................................... 31
1.10.2. U tuyến ức týp A và týp B3 dạng TB hình thoi ....................................... 32
1.10.3. Chẩn đốn phân biệt các phân nhóm của u tuyến ức týp B ..................... 32
1.11. Mối quan hệ giữa hình ảnh CT Scan ngực và kết quả mô học của u
tuyến ức ............................................................................................................... 34
CHƢƠNG 2: VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36
2.1. Vật liệu nghiên cứu ..................................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu ............................................... 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................... 36
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................ 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 36

2.2.2. Cách tính mẫu nghiên cứu.......................................................................... 36
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ................................................................................. 37
2.3. Đánh giá kết quả ......................................................................................... 37
2.3.1. Các biến số nền của mẫu nghiên cứu ......................................................... 37
2.3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh thƣờng quy trên tiêu bản H&E .......................... 39
2.3.3. Một số đặc điểm của từng loại u tuyến ức ................................................. 40
2.3.4. Đặc điểm trên hình ảnh học CT Scan ngực có cản quang ......................... 40


v

2.3.5. Khảo sát mối tƣơng quan ........................................................................... 41
2.4. Y đức trong nghiên cứu .............................................................................. 41
2.5. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu ............................................ 41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 42
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................... 42
3.1.1. Các thể bệnh trong mẫu nghiên cứu ........................................................... 42
3.1.2. Phân bố số TH theo tuổi và giới tính ......................................................... 43
3.1.3. Phân bố số TH theo nhóm tuổi................................................................... 43
3.1.4. Phân bố giới tính theo các nhóm u tuyến ức .............................................. 45
3.1.5. Mối liên quan giữa vị trí u và các nhóm u tuyến ức .................................. 45
3.1.6. Đặc điểm và sự phân bố của triệu chứng nhƣợc cơ ................................... 46
3.1.7. Đặc điểm và sự phân bố của kích thƣớc u ................................................. 48
3.1.8. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức ..................... 49
3.2. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................................ 53
3.2.1. Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức ...................................................... 53
3.2.2. Một số đặc điểm của từng loại u tuyến ức ................................................. 73
3.3. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và một số đặc điểm mô bệnh học u
tuyến ức ............................................................................................................... 81
3.3.1. U tuyến ức týp A ........................................................................................ 81

3.3.2. U tuyến ức týp AB ..................................................................................... 82
3.3.3. U tuyến ức týp B1 ...................................................................................... 83


vi

3.3.4. U tuyến ức týp B2 ...................................................................................... 84
3.3.5. U tuyến ức týp B3 ...................................................................................... 86
3.4. Đặc điểm của u tuyến ức trên CT scan ngực có cản quang .................... 87
3.4.1. Chẩn đoán u tuyến ức trên CT Scan và trên giải phẫu bệnh ...................... 87
3.4.2. Đặc điểm trên CT Scan của u tuyến ức ...................................................... 88
3.4.3. Đặc điểm của CT Scan trên các nhóm của u tuyến ức ............................... 89
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 92
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................................. 92
4.1.1. Các thể bệnh trong mẫu nghiên cứu ....................................................... 92
4.1.2. Phân bố số TH theo tuổi và giới................................................................. 93
4.1.3. Phân bố số TH theo nhóm tuổi................................................................... 94
4.1.4. Phân bố giới tính theo chẩn đốn giải phẫu bệnh ...................................... 95
4.1.5. Mối liên quan giữa vị trí u và chẩn đoán giải phẫu bệnh ........................... 96
4.1.6. Đặc điểm và sự phân bố của triệu chứng nhƣợc cơ ................................... 97
4.1.7. Đặc điểm và sự phân bố của kích thƣớc u ................................................. 99
4.1.8. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức ................... 100
4.2. Đặc điểm mơ bệnh học .............................................................................. 102
4.2.1. Đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức .................................................... 102
4.2.2. Một số đặc điểm của từng loại u tuyến ức ............................................... 111
4.3. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và một số đặc điểm mô bệnh học của
u tuyến ức .......................................................................................................... 116


vii

4.3.1. U tuyến ức týp A ...................................................................................... 116
4.3.2. U tuyến ức týp AB ................................................................................... 117
4.3.3. U tuyến ức týp B1, B2 và B3 ................................................................... 117
4.4. Đặc điểm u tuyến ức trên CT Scan ngực có cản quang ......................... 117
4.4.1. Chẩn đoán u tuyến ức trên CT Scan và trên giải phẫu bệnh .................... 117
4.4.2. Đặc điểm trên CT Scan của u tuyến ức .................................................... 118
4.4.3. Đặc điểm CT Scan trên các nhóm của u tuyến ức ................................... 120
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 124
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 126


viii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CT

Computed Tomography

HMMD

Hóa Mơ Miễn Dịch

ITMIG

International Thymic Malignancy Interest Group

KĐH

Khơng điển hình

KTC

Khoảng tin cậy

MRI

Magnetic Resonance Imaging

QT

Quang trƣờng

TB

Tế bào

TH

Trƣờng hợp


ix

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Biệt hóa

Differentiate

Carcinơm tế bào gai

Squamous cell carcinoma

Carcinôm tuyến ức

Thymic Carcinoma

Cấu trúc

Structure

Chỉ số phân bào

Mitotic index

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Fine Needle Aspiration

Chụp cắt lớp điện toán

CT Scan

Cộng hƣởng từ

MRI

Đặc điểm dạng cơ quan

Organotypic features

Dạng cầu thận

Glomeruloid

Dạng hoa hồng

Rosette

Dạng vi nang

Microcystic

Dạng tăng sinh

Growth pattern

Dấu ấn

Marker

Dị dạng rõ rệt

Pleomorphism

Diễn tiến sinh học

Biologic behaviour

Độ tăng quang

Enhancement degree

Hình dạng

Shape

Hóa mơ miễn dịch

Immunohistochemistry

Hoại tử

Necrosis

Khoang quanh mạch máu

Perivascular space


x

Khơng điển hình

Atypical

Lỗ vào ngực

Thoracic inlet

Lymphơ bào non

Immature lymphocyte

Mạch máu dạng khe

Slit – like vessell

Mẫu phẫu thuật

Surgical specimen

Mẫu sinh thiết

Biopsy specimen

Mơ bệnh học

Histopathology

Ngun bào lymphơ

Lymphoblast

Nhóm quốc tế nghiên cứu về
bệnh lý ác tính tuyến ức

International Thymic
Malignancy Interest Group

Phân thùy

Lobulation

Phản ứng mơ đệm

Desmoplastic reaction

Tế bào gai

Squamous cell

Tiểu thể Hassall

Hassall corpuscle

Tính chất bắt quang

Enhancement pattern

Tổ chức Y tế Thế giới

World Health Organization

U thần kinh – nội tiết

Neuroendocrine tumor

U tuyến ức

Thymoma

Viền nhân

Nuclear contour

Xuất độ

Incidence

Yếu tố tiên lƣợng

Prognostic factor


xi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Giai đoạn bệnh theo Masaoka – Koga và tiên lƣợng trên lâm sàng [10]
................................................................................................................................ 8
Bảng 1.2: Bảng so sánh các hệ thống phân loại u tuyến ức [10] ......................... 12
Bảng 1.3: Bảng so sánh sự biểu hiện của các dấu ấn miễn dịch trong u tuyến ức

và carcinôm tuyến ức [23].................................................................................... 30
Bảng 1.4: Các đặc điểm mô bệnh học phân biệt u tuyến ức týp A và týp AB [34]
.............................................................................................................................. 31
Bảng 1.5: Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán phân biệt u tuyến ức týp B1 và B2 [34]
.............................................................................................................................. 32
Bảng 3.1: Tuổi trung bình trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: tuổi) ................. 43
Bảng 3.2: Phân bố giới tính trong các nhóm u tuyến ức ...................................... 45
Bảng 3.3: Phân bố vị trí u trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: số TH (%)) ....... 45
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa vị trí u và giai đoạn bệnh (Đơn vị: số TH (%)) .... 46
Bảng 3.5: Tuổi trung bình của BN trong nhóm nhƣợc cơ và khơng nhƣợc cơ
(Đơn vị: tuổi) ........................................................................................................ 47
Bảng 3.6: Kích thƣớc u trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: cm)....................... 48
Bảng 3.7: Vai trò của giải phẫu bệnh trong chẩn đoán giai đoạn bệnh (Đơn vị: số
TH (%)) ................................................................................................................ 50
Bảng 3.8: Tuổi trung bình của BN ở các giai đoạn bệnh khác nhau (Đơn vị: tuổi)
.............................................................................................................................. 50
Bảng 3.9: Kích thƣớc u trung bình của BN ở các giai đoạn bệnh khác nhau (Đơn
vị: cm) .................................................................................................................. 51


xii

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và triệu chứng nhƣợc cơ (Đơn vị:
số TH (%)) ............................................................................................................ 53
Bảng 3.11: Đặc điểm đại thể của u tuyến ức trong các chẩn đoán giải phẫu bệnh
(Đơn vị: số TH (%)) ............................................................................................. 54
Bảng 3.12: Đặc điểm nhân TB của trong các týp u tuyến ức (Đơn vị: số TH (%))
.............................................................................................................................. 63
Bảng 3.13: Đặc điểm bào tƣơng trong u tuyến ức (Đơn vị: số TH) .................... 69
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa số lƣợng phân bào và các nhóm u tuyến ức (Đơn

vị: số phân bào) .................................................................................................... 69
Bảng 3.15: Tuổi BN ở nhóm u tuyến ức týp A KĐH và týp A điển hình (Đơn vị:
tuổi) ...................................................................................................................... 73
Bảng 3.16: Các dạng tăng sinh thƣờng gặp trong u tuyến ức týp A (Đơn vị: số
TH (%)) ................................................................................................................ 74
Bảng 3.17: Phân bố của các dạng tăng sinh trong u tuyến ức týp A điển hình và
KĐH (Đơn vị: số TH (%)) ................................................................................... 75
Bảng 3.18: Đặc điểm dạng cơ quan trong u tuyến ức týp A điển hình và KĐH
(Đơn vị: số TH (%)) ............................................................................................. 75
Bảng 3.19: Đặc điểm nhân trong u tuyến ức týp A điển hình và KĐH (Đơn vị: số
TH (%)) ................................................................................................................ 76
Bảng 3.20: Đặc điểm phân thùy u trong u tuyến ức týp B3 và týp A KĐH (Đơn
vị: số TH (%)) ...................................................................................................... 77
Bảng 3.21: Đặc điểm hoại tử u trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3 (Đơn vị:
số TH (%)) ............................................................................................................ 78
Bảng 3.22: Đặc điểm phân bào trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3 (Đơn vị:
số TH (%)) ............................................................................................................ 78


xiii

Bảng 3.23: Đặc điểm phân bào KĐH trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3
(Đơn vị: số TH (%)) ............................................................................................. 78
Bảng 3.24: Dị dạng nhân trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3 (Đơn vị: số TH
(%))....................................................................................................................... 79
Bảng 3.25: Sự xuất hiện của hạt nhân trong u tuyến ức týp A KĐH và týp B3
(Đơn vị: số TH (%)) ............................................................................................. 79
Bảng 3.26: Khoang quanh mạch máu trong u tuyến ức týp A KĐH và u tuyến ức
týp B3 (Đơn vị: số TH (%)) ................................................................................. 80
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong u

tuyến ức týp A (Đơn vị: số TH (%)) .................................................................... 81
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong u
tuyến ức týp AB (Đơn vị: số TH (%)) ................................................................. 82
Bảng 3 29: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong u
tuyến ức týp B1 (Đơn vị: số TH (%)) .................................................................. 83
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong u
tuyến ức týp B2 (Đơn vị: số TH (%)) .................................................................. 84
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và đặc điểm mô bệnh học trong u
tuyến ức týp B3 (Đơn vị: số TH (%)) .................................................................. 86
Bảng 3.32: So sánh chẩn đoán u tuyến ức trên CT Scan và trên giải phẫu bệnh
(Đơn vị: số TH (%)) ............................................................................................. 87
Bảng 3.33: Đặc điểm của CT Scan trong u tuyến ức (Đơn vị: số TH (%)) ......... 88
Bảng 3.34: Đặc điểm của CT Scan trong các nhóm u tuyến ức (Đơn vị: số TH
(%))....................................................................................................................... 89
Bảng 4.1: Tỷ lệ các chẩn đoán giải phẫu bệnh trong một số nghiên cứu ............ 92


xiv

Bảng 4.2: Tuổi trung bình của BN u tuyến ức trong một số nghiên cứu (Đơn vị:
tuổi trung bình) ..................................................................................................... 94
Bảng 4.3: Đặc điểm tuổi BN u tuyến ức trong một số nghiên cứu (Đơn vị: tuổi
trung bình) ............................................................................................................ 94
Bảng 4.4: Tỷ lệ nam giới theo từng nhóm u tuyến ức trong một số nghiên cứu . 95
Bảng 4.5: Tỷ lệ u nằm ở trung thất trƣớc trong một số nghiên cứu ..................... 96
Bảng 4.6: Tỷ lệ xuất hiện tình trạng nhƣợc cơ trong các nhóm u tuyến ức trong
một số nghiên cứu ................................................................................................ 97
Bảng 4.7: Phân bố tuổi và giới tính theo tình trạng nhƣợc cơ trong một số nghiên
cứu ........................................................................................................................ 98
Bảng 4.8: Phân bố kích thƣớc u trong một số nghiên cứu (Đơn vị: cm) ............. 99

Bảng 4.9: Mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức trong một số
nghiên cứu .......................................................................................................... 101
Bảng 4.10: Đặc điểm tạo nang trên đại thể của u tuyến ức trong một số nghiên
cứu ...................................................................................................................... 103
Bảng 4.11: Đặc điểm phân thùy trong một số nghiên cứu ................................. 104
Bảng 4.12: Đặc điểm khoang quanh mạch máu trong một số nghiên cứu ........ 105
Bảng 4.13: Đặc điểm biệt hóa tủy trong một số nghiên cứu .............................. 105
Bảng 4.14: Đặc điểm tiểu thể Hassall trong một số nghiên cứu ........................ 106
Bảng 4.15: Đặc điểm hoại tử u trong một số nghiên cứu .................................. 107
Bảng 4.16: Dạng tăng sinh của u tuyến ức týp A trong một số nghiên cứu ...... 112
Bảng 4.17: Đặc điểm dạng tăng sinh trong u tuyến ức týp A KĐH trong một số
nghiên cứu .......................................................................................................... 113
Bảng 4.18: Một số đặc điểm mô bệnh học ở u tuyến ức týp A KĐH trong một số
nghiên cứu (Đơn vị: số TH (%)) ........................................................................ 113


xv

Bảng 4.19: Đặc điểm CT Scan trong u tuyến ức trong một số nghiên cứu ....... 118
Bảng 4.20: Đặc điểm CT Scan giữa các nhóm u tuyến ức trong một số nghiên
cứu ...................................................................................................................... 120


xvi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố số TH bệnh theo chẩn đoán giải phẫu bệnh ...................... 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố số TH bệnh theo tuổi và giới tính ...................................... 43
Biểu đồ 3.3: Phân bố số TH bệnh theo nhóm tuổi ............................................... 44
Biểu đồ 3.4: Tình trạng nhƣợc cơ trong mẫu nghiên cứu .................................... 46

Biểu đồ 3.5: Phân bố triệu chứng nhƣợc cơ theo giới tính .................................. 47
Biểu đồ 3.6: Phân bố của triệu chứng nhƣợc cơ trong các nhóm u tuyến ức ...... 48
Biểu đồ 3.7: Giai đoạn bệnh (theo Masaoka) của mẫu nghiên cứu ..................... 49
Biểu đồ 3.8: Phân bố giai đoạn bệnh theo giới tính ............................................. 51
Biểu đồ 3.9: Mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các nhóm u tuyến ức ............... 52
Biểu đồ 3.10: Đặc điểm đại thể của u .................................................................. 53
Biểu đồ 3.11: Đặc điểm phân thùy u .................................................................... 54
Biểu đồ 3.12: Đặc điểm phân thùy của u trong các nhóm u tuyến ức ................. 55
Biểu đồ 3.13: Đặc điểm khoang quanh mạch máu trong các nhóm u tuyến ức... 56
Biểu đồ 3.14: Đặc điểm các TB u tạo dạng hàng rào quanh khoang quanh mạch
máu trong u tuyến ức týp B2 và B3 ..................................................................... 58
Biểu đồ 3.15: Đặc điểm biệt hóa tủy trong các nhóm u tuyến ức ........................ 59
Biểu đồ 3.16: Mối liên quan giữa sự hiện diện tiểu thể Hassall và u tuyến ức.... 60
Biểu đồ 3.17: Sự hiện diện của ít nhất 1 trong 3 đặc điểm dạng cơ quan (khoang
quanh mạch máu, biệt hóa tủy, tiểu thể Hassall) trong u tuyến ức. ..................... 61
Biểu đồ 3.18: Đặc điểm hoại tử trong các nhóm u tuyến ức................................ 62
Biểu đồ 3.19: Sự phân bố của số lƣợng phân bào theo từng nhóm u tuyến ức ... 71
Biểu đồ 3.20: Đặc điểm phân bào KĐH trong u tuyến ức ................................... 72


xvii

Biểu đồ 3.21: Tý lệ của u tuyến ức týp A điển hình và KĐH .............................. 73
Biểu đồ 3.22: Sự xuất hiện của thành phần giống týp A trong u tuyến ức týp AB
.............................................................................................................................. 80
Biểu đồ 4.1: Phân bố giai đoạn bệnh của u tuyến ức trong một số nghiên cứu . 100
Biểu đồ 4.2: Mối liên hệ giữa giai đoạn bệnh và tình trạng nhƣợc cơ trong một
số nghiên cứu ..................................................................................................... 102

xviii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mơ học bình thƣờng của tuyến ức [37] .................................................. 4
Hình 1. 2: Hình ảnh CT Scan và X Quang ngực thẳng của u trung thất [30] ...... 10
Hình 1.3: CT Scan một TH u trung thất giai đoạn III [31] .................................. 11
Hình 1.4: U tuyến ức xâm nhập [10].................................................................... 15
Hình 1.5: U tuyến ức týp A [10] .......................................................................... 17
Hình 1.6: U tuyến ức týp A [10] .......................................................................... 17
Hình 1.7: U tuyến ức týp AB [10]........................................................................ 19
Hình 1.8: U tuyến ức týp AB mà khơng có thành phần týp A [23] ..................... 20
Hình 1.9: U tuyến ức týp B1 [34] ........................................................................ 21
Hình 1.10: U tuyến ức týp B2 [23] ...................................................................... 22
Hình 1.11: U tuyến ức týp B2 [23] ...................................................................... 23
Hình 1.12: U tuyến ức dạng vi nơt [10] ............................................................... 25
Hình 3.1: Hình ảnh phân thùy trong u tuyến ức týp B3 (E14501, nhuộm H&E,
40X) ...................................................................................................................... 56
Hình 3.2: Khoang quanh mạch máu với các khoảng trống quanh mạch chứa dịch
và/hoặc lymphơ bào (E2467, nhuộm H&E, 200X) .............................................. 57
Hình 3.3: Các TB u xếp dạng hàng rào quanh khoang quanh mạch máu (E17360,
nhuộm H&E, 10X) ................................................................................................ 58
Hình 3.4: Tiểu thể Hassall (A) và biệt hóa tủy (B) trong u tuyến ức týp B1
(D20910. Nhuộm H&E, 400X) ............................................................................. 59
Hình 3.5: Hoại tử u trong carcinôm tuyến ức (E15522, nhuộm H&E, 200X) ..... 63


xix

Hình 3.6: Các TB bầu dục trong u tuyến ức AB (E182 và E10890, nhuộm H&E,
400X) .................................................................................................................... 66

Hình 3.7: TB tròn và bào tƣơng sáng màu trong u tuyến ức týp B3 (C25135,
nhuộm H&E, 400X) .............................................................................................. 66
Hình 3.8: Viền nhân không đều, chất nhiễm sắc thô, nhân nhạt màu là một đặc
điểm thƣờng gặp ở u tuyến ức (E8202, nhuộm H&E, 400X)............................... 67
Hình 3.9: Dị dạng nhân rõ rệt trong u tuyến ức týp B3 biến thể thoái sản
(C20906, nhuộm H&E, 400X) .............................................................................. 68
Hình 3.10: Các TB u có hạt nhân rõ rệt (C20906, nhuộm H&E, 400X) .............. 69
Hình 3.11: Mạch máu dạng khe (A) và cấu trúc vi nang (B) thƣờng gặp trong u
tuyến ức týp A (D31359 và E25245. Nhuộm H&E, 100X).................................. 74
Hình 3.12: Cấu trúc hoa hồng (A) và dạng cầu thận (B) trong u tuyến ức týp A
(C14115, nhuộm H&E, 200X) .............................................................................. 75
Hình 3.13: Tăng mật độ TB (A) và hoại tử u (B) trong u tuyến ức týp A KĐH
(D21817, nhuộm H&E, 200X) ............................................................................. 77
Hình 3.14: Các thành phần týp A và týp B trong u tuyến ức týp AB có thể trộn
lẫn với nhau (A) hoặc đi xen kẽ nhau (B) (E7017 và C3134, nhuộm H&E, 200X)
.............................................................................................................................. 81


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tài liệu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, trong năm 2018, hơn 18 triệu trƣờng hợp
(TH) đƣợc chẩn đoán mới và hơn 9,6 triệu TH tử vong do bệnh lý ung thƣ [7]. U vùng
trung thất bao gồm nhiều bệnh lý với đặc điểm mô bệnh học và hình ảnh học khác nhau.
Trong đó, 60% là u tuyến ức, u nguồn gốc thần kinh và những nang trung thất lành tính.
Ở trẻ em, 80% là u thần kinh, u tế bào (TB) mầm và nang ruột. Ở ngƣời trƣởng thành, u
thƣờng gặp nhất là u tuyến giáp và lymphôm là những u thƣờng gặp nhất ở ngƣời lớn.
Trong các phân khu của trung thất, u trung thất trƣớc chiếm 50%, bao gồm u tuyến ức, u
quái, u tuyến giáp và lymphôm, trong khi u trung thất giữa thƣờng là nang bẩm sinh và u
trung thất sau thƣờng là u nguồn gốc thần kinh [25].

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức là 0,13 trên 100,000 ngƣời năm, thƣờng gặp ở tuổi
trung niên trở lên, và tỷ lệ bắt gặp bệnh này trong dân số có nguồn gốc châu Á cao vƣợt
trội. Hiện tỷ lệ mắc u tuyến ức có xu hƣớng giảm dần theo năm [17]. Tiên lƣợng sống
còn của bệnh nhân (BN), phụ thuộc vào cả giai đoạn lâm sàng và phân loại mô bệnh học,
tuy rằng giai đoạn lâm sàng vẫn chiếm vai trò chủ yếu [18, 28, 52]. Tỷ lệ sống còn của u
tuyến ức trong vòng 10 năm và 15 năm lần lƣợt là khoảng 67% và 57% [53].
Điều trị u tuyến ức hiện nay phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng trƣớc phẫu thuật và ƣu
tiên cho phẫu trị đối với các u cịn có thể phẫu thuật đƣợc. Đối với những u đã xâm lấn
các cấu trúc quan trọng xung quanh vùng trung thất, có thể dùng hóa trị và xạ trị [18,
58]. Lựa chọn điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh nhân u tuyến ức còn phụ thuộc vào chẩn
đoán giải phẫu bệnh. BN với u tuyến ức týp B2 và B3 có tiên lƣợng xấu hơn so với týp
A, AB và B1. BN với u tuyến ức týp B3 và carcinơm tuyến ức nhận đƣợc hóa/xạ trị
trƣớc mổ cũng giúp tăng tỷ lệ cắt trọn u [22, 24].
Các phƣơng tiện chẩn đoán u tuyến ức hiện nay chủ yếu là hình ảnh học, gồm X
Quang ngực thẳng, chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) ngực hay chụp cộng hƣởng từ
(MRI), trong đó CT Scan ngực mang lại nhiều thơng tin nhất, khơng chỉ giúp chẩn đốn


2

u mà cịn giúp chẩn đốn giai đoạn bệnh, nguy cơ tiến triển cũng nhƣ giúp lên kế hoạch
điều trị [22, 24, 31]. Tuy nhiên, việc thiết lập mối quan hệ giữa đặc điểm CT Scan và mô
bệnh học cũng nhƣ diễn tiến sinh học tự nhiên của u vẫn cịn nhiều tranh cãi, nhất là
trong bối cảnh ngay chính phân loại giải phẫu bệnh của u tuyến ức đang có những thay
đổi [33].
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u tuyến ức. Trƣớc bảng phân loại u
tuyến ức của WHO vào năm 1999, có bảng phân loại u tuyến ức của Muller – Hermelink
và Suster – Moran [44, 61]. Năm 1999 và 2004, WHO đƣa ra bảng phân loại u tuyến ức
dựa theo phân loại của Muller – Harmelink. Tuy bảng phân loại này có ý nghĩa đối với
điều trị và tiên lƣợng trên lâm sàng nhƣng lại vấp phải nhiều chỉ trích về tính lặp lại và

tính đồng thuận của chẩn đốn [63, 70]. Nhóm quốc tế nghiên cứu về bệnh lý ác tính
tuyến ức (ITMIG) vào năm 2011 đã đƣa ra nhiều thay đổi và làm tăng sự đồng thuận.
Những thay đổi này sau đó đã đƣợc đƣa vào phân loại u tuyến ức của WHO 2015 [23,
33, 34].
Từ những điều trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu về các đặc điểm mô bệnh học
của u tuyến ức theo bảng phân loại u tuyến ức của WHO 2015 cũng nhƣ liệu có cách nào
giúp các nhà lâm sàng trong việc tiên đoán mô bệnh học của u tuyến ức bằng CT Scan,
hay ít nhất cũng tách đƣợc u tuyến ức týp B2 và B3 khỏi các týp A, AB và B1. Chúng tơi
nhận thấy rằng, việc nghiên cứu và chẩn đốn chính xác phân loại u tuyến ức cùng mối
liên quan giữa mô bệnh học của u tuyến ức với các đặc điểm CT Scan ngực là đề tài
tƣơng đối mới, không chỉ có ý nghĩa khoa học mà cịn có ý nghĩa thực tiễn và có ích lợi
cho BN. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ của u tuyến ức theo bảng phân loại u
tuyến ức của WHO năm 2015.
2. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm CT Scan ngực với từng nhóm u
tuyến ức.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức
Tuyến ức nằm ở trung thất trƣớc, có nguồn gốc phơi thai học từ túi hầu thứ 3
và một phần nhỏ là từ túi hầu thứ 4. Trong q trình di chuyển xuống vùng trung
thất, mơ tuyến ức tồn dƣ có thể bắt gặp ở cổ, tạo nên tuyến ức lạc chỗ. Tuyến ức
là một cơ quan có 2 thùy, hình tháp, đƣợc bao bọc bởi vỏ bao xơ mỏng. Tuyến ức
có trọng lƣợng nặng nhất lúc dậy thì, khoảng 30 đến 40g. Sau giai đoạn dậy thì,
tuyến ức thối hóa dần theo tuổi và đƣợc thay thế bởi mô mỡ [10].

1.2. Đặc điểm mô học của tuyến ức

Tuyến ức là một cơ quan biểu mô lympho cần thiết cho sự trƣởng thành của
lymphô T [10]. Cấu trúc căn bản của tuyến ức là tiểu thùy, mỗi tiểu thùy bao
gồm 2 vùng mô học khác biệt, vùng vỏ và vùng tủy. Cả 2 vùng đều chứa các tế
bào (TB) biểu mô tuyến ức và lymphô bào tuyến ức với các tỷ lệ khác nhau. Một
đặc điểm mô học quan trọng khác của tuyến ức là khoang quanh mạch máu. Ở
tuyến ức của trẻ nhỏ, khoang quanh mạch máu là một khoang ảo, chứa đựng
những mạch máu của tuyến ức. Khoang quanh mạch máu trở nên rõ ràng hơn khi
BN già đi hoặc gặp trong các bệnh lý nhƣ u tuyến ức. Thêm vào thành phần biểu
mô và khoang quanh mạch máu là thành phần mô đệm, chứa đựng nhiều loại TB
khác. Toàn bộ tuyến ức đƣợc bao bọc bởi lớp vỏ bao xơ mỏng [37].
Thành phần TB biểu mô đƣợc chia làm một vài loại dựa vào vị trí, hình thái
nhƣ TB biểu mơ vùng vỏ, vùng dƣới vỏ bao, vùng tủy hay có liên quan đến tiểu
thể Hassall [37]. Những TB này có nhân bọng, hình bầu dục với hạt nhân nhỏ và
đƣợc tìm thấy dễ dàng ở ngay dƣới vỏ bao khi chúng xếp thành hàng [10].
Những TB này dƣơng tính với keratin và biểu hiện kháng nguyên HLA-DR. Các
TB này chịu trách nhiệm cho sự biệt hóa của lymphơ bào T [56].


4

TB lymphơ tuyến ức là các lymphơ bào thuộc dịng T đang ở các giai đoạn
biệt hóa khác nhau [56]. TB nguyên bào lymphô to, nhiều phân bào chiếm
khoảng 15% số lƣợng TB lymphô và hiện diện chủ yếu ở vùng dƣới vỏ bao. Từ
vùng vỏ ngoài đi vào vùng ranh giới vỏ - tủy, các TB lymphô giảm dần về kích
thƣớc và số lƣợng phân bào. Ở vùng vỏ trong, các TB lymphơ có đời sống ngắn
và dễ dàng bị hủy, dẫn tới tăng hoạt động thực bào và tạo ra hình ảnh trời sao
trên tiêu bản mơ học [37].
Ở vùng tủy, các TB lymphơ có mật độ thấp hơn vùng vỏ [10]. Đặc điểm đặc
trƣng của vùng tủy là tiểu thể Hassall, đƣợc đặc trƣng bởi sự sừng hóa đồng tâm.
Cấu trúc này có các biến thể về mô học, thƣờng là do thay đổi thứ phát do viêm,

nhƣ thối hóa nang, vơi hóa, bị xâm nhập bởi bọt bào hay lymphô bào… Theo
Rosai J, các TH đa nang tuyến ức thƣờng là do phản ứng với quá trình viêm hơn
là một bất thƣờng bẩm sinh. Một thay đổi khác liên quan đến sự thối hóa nang
của tiểu thể Hassall là sự hiện diện của thành phần tuyến với TB biểu mơ trụ, đơi
khi tiết nhầy hay có lơng chuyển [37].
Các thành phần TB bình thƣờng khác của tuyến ức gồm TB B (xuất hiện ở cả
vùng tủy và khoang quanh mạch máu), TB Langerhans, dƣỡng bào, BC ái toan
và TB dạng cơ [56].

A

Hình 1.1: Mơ học bình thƣờng của tuyến ức [37]
Cấu trúc tiểu thùy bình thƣờng của tuyến ức (A) và tiểu thể Hassel (B)

B