giá trị tiên lượng của chỉ số bão hòa oxy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp nguy kịch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------

PHÙNG ĐỨC LÂM

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ BÃO HỊA OXY Ở
BỆNH NHÂN SUY HƠ HẤP CẤP NGUY KỊCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------

PHÙNG ĐỨC LÂM

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ BÃO HỊA OXY Ở
BỆNH NHÂN SUY HƠ HẤP CẤP NGUY KỊCH
Chuyên ngành: Nội khoa (Hồi sức cấp cứu)

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019

.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................ 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1

Lược sử hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch ................................. 4

1.2

Định nghĩa ARDS ............................................................................ 7

1.3

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh ...................................................... 11

1.4

Diễn tiến của ARDS ......................................................................... 18

1.5

Các chỉ số theo dõi và tiên lượng ở bệnh nhân ARDS .................... 20

1.6

Chỉ số bão hòa oxy và vai trò ........................................................... 27

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31
2.1

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 31

2.2

Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 32

2.3

Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 42

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
3.1

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ................................................. 44

3.2

Tương quan của chỉ số bão hào oxy với các chỉ số khác ................. 48

3.3

Giá trị OSI với kết cục của bệnh nhân ............................................. 49

3.4

Tiên lượng tử vong của OSI............................................................. 54

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 59

.


4.1

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.......................................... 59

4.2

Đặc điểm về giá trị của OSI giữa các mức độ nặng bệnh và các phân

loại ARDS ................................................................................................... 63
4.3

Giá trị tiên lượng của OSI và thang điểm APACHE ...................... 65

4.4

Tương quan của OSI với các chỉ số theo dõi khác ......................... 67

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................................... 69
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ARDS
ALI

APACHE

AECC
AUC
COPD

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Acute respiratory

Hội chứng suy hô hấp cấp

distress syndrome

nguy kịch

Acute lung injury

Tổn thương phổi cấp

Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation
American European

Thang điểm đánh giá tình
trạng sinh lý cấp tính và các
bệnh mạn tính
Hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ

Consensus Conference
Area under curve
Chronic obstructive
pulmonary disease

Diện tích dưới đường cong
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

CT scan

Computer tomography scan

Chụp cắt lớp vi tính

DAD

Diffuse alveolar damage

Tổn thương phế nang lan tỏa

Extracorporeal membrane

Oxy hóa máu màng ngồi cơ

oxygenation

thể

ECMO

Phân suất oxy trong khí thở

FiO2

Fraction of inspired oxygen

IL

Interleukin

ICU

Intensive care unit

Đơn vị chăm sóc tích cực

LIS

Lung injury score

Thang diểm tổn thương phổi

MAP

Mean airway pressure

Áp lực đường thở trung bình

OI

Oxygenation index

Chỉ số oxy hóa

.

vào


OSI
OR
PAWP

PaO2

PEEP

Oxygenation saturation
index
Odd ratio
Pulmonary artery wedge
pressure

Chỉ số bão hòa oxy
Tỉ số chênh
Áp lực động mạch phổi bít

Partial pressure of oxygen in

Áp suất riêng phần oxy máu

arterial blood

động mạch

Positive end expiratory

pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra

Ppeak

Peak pressure

Áp lực đỉnh đường thở

Pplateau

Plateau pressure

Áp lực bình nguyên
Tỷ số giữa phân suất oxy máu

P/F

PaO2/FiO2

động mạch và phân suất oxy
thở vào

ROC

Receiver operating
characteristic

Đường cong ROC

SpO2

Peripheral oxygen saturation

Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

TNF

Tumor necrosis factor

Yếu tố hoại tử khối u

Transfusion related acute

Tổn thương phổi cấp liên quan

lung injury

tới truyền máu

Tidal volume

Thể tích khí lưu thơng

TRALI
Vt

.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các định nghĩa ARDS được sử dụng rộng rãi trước 2011 ............ 6
Bảng 1.2 Những hạn chế của định nghĩa AECC 1994 ................................. 9
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng phát triển ARDS ............................. 13
Bảng 1.4

Thay đổi mơ học và sinh hóa ở ARDS tại phổi và ngoài phổi 17

Bảng 1.5 Thang điểm tổn thương phổi LIS .................................................. 23
Bảng 1.6 Thang điểm APACHE II ............................................................... 26
Bảng 2.7 Ý nghĩa của hệ số tương quan ....................................................... 41
Bảng 2.8 Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC(AUC) .................... 42
Bảng 3.9 Phân bố tuổi giới ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................... 44
Bảng 3.10 Một số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ............................... 45
Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân theo định nghĩa Berlin và tổn thương cơ bản 46
Bảng 3,12 Giá trị trung bình của các thơng số trong tồn bộ bệnh nhân........ 47
Bảng 3.13 So sánh giá trị của 4 chỉ số phản ánh mức độ nặng của ARDS giữa
nhóm sống và nhóm tử vong ........................................................................... 50
Bảng 3.14 Giá trị trung vị của OSI giữa các mức độ nặng của ARDS theo tiêu
chuẩn Berlin 2012 và phân loại ...................................................................... 52
Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong trong mỗi khoảng ngũ phân vị của OSI .................. 53
Bảng 3.16 Nguy cơ tử vong OR của OSI theo tuổi, giới, APACHE ............. 54
Bảng 3.17 AUC của OSI và các chỉ số theo dõi khác..................................... 55
Bảng 4.18 Tỷ lệ tử vong trong một số nghiên cứu về ARDS ......................... 62
Bảng 4.19 Giá trị OSI ở một số nghiên cứu.................................................... 63
Bảng 4.20 So sánh OSI giữa nhóm sống và tử vong ở một số ngiên cứu ...... 64
Bảng 4.21 So sánh AUC với một số nghiên cứu ............................................ 66

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ minh họa sóng áp lực của đường thở trung bình theo thời
gian .................................................................................................................. 28
Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới của bệnh nhân nghiên cứu ............................... 44
Biểu đồ 3.3 Các nguyên nhân thúc đẩy ARDS ............................................. 46
Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ nặng theo định nghĩa Berlin 2012 ................ 47
Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa OSI và PaO2/FiO2 ........................................ 48
Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa OSI và OI ..................................................... 49
Biểu đồ 3.7 Giá trị OSI giữa nhóm sống và tử vong .................................... 50
Biểu đồ 3.8 Giá trị OSI giữa các mức độ nặng ARDS ................................. 51
Biểu đồ 3.9 Giá trị OSI ở 2 nhóm ARDS tại phổi và ngồi phổi ................. 52
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tử vong dưới 28 ngày trong các khoảng ngũ phân vị của
OSI................................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC của OSI trong tiên lượng tử vong................ 56
Biểu đồ 3.12 So sánh đường cong ROC của OSI so với điểm APACHE II... 56
Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của OSI ở nhóm bệnh nhân tuổi dưới 40 trong
tiên lượng tử vong ........................................................................................... 57

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 43

.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo. Các số liệu và thông tin trong nghiên
cứu có nguồn gốc rõ ràng, đã cơng bố theo đúng qui định. Các kết quả nghiên

cứu trong luận văn do tơi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách
quan, phù hợp với đề tài nghiên cứu và chưa từng được cơng bố trong bất kì
nghiên cứu nào khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan

Phùng Đức Lâm

.


.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS) là một hội chứng giảm oxy máu
kháng trị đặc trưng bởi đợt cấp của phù phổi mà căn nguyên không do tim cùng
với sự thâm nhiễm phổi lan tỏa và giảm độ giãn nở của hệ thống hô hấp [68].
Trải qua hơn 50 năm kể từ khi được Ashbaugh mô tả lần đầu năm 1967 [7] việc
tiên lượng kết cục cho những bệnh nhân ARDS hiện vẫn còn là một thách thức,
ước tính rằng tỷ lệ bệnh nhân ARDS nhập đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) là
10,4% và chiếm 23,4 % những bệnh nhân cần thở máy. Số ca mắc mới dựa trên
dân số khoảng 86,2 trường hợp trên 100000 người-năm. Mặc dù đã có nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán và phương pháp điều trị song tỷ lệ tử vong nội viện
còn ở mức cao 38,5 %, tăng dần theo tuổi và mức độ phân loại nặng của bệnh
[9],[60]. Các can thiệp để cải thiện tử lệ tử vong hiện tại chỉ dừng lại ở các biện
pháp hỗ trợ và hạn chế tổn thương phổi do thở máy tối đa. Một lí do tiềm ẩn
giải thích cho sự thiếu hiệu quả trong điều trị có thể là thiếu hụt các đo lường
hỗ trợ đáng tin cậy và đơn giản hơn để phân tầng nguy cơ bệnh nặng tại giường,

điều này sẽ giúp ích cho việc tập trung nguồn lực cứu chữa cho các bệnh nhân
có tiên lượng nặng nhất. Các chỉ số truyền thống được dùng trong cả thực hành
lâm sàng và các nghiên cứu đối chứng như tỉ số PaO2/FiO2, thang điểm tổn
thương phổi cấp (LIS) cho thấy nhiều giới hạn về khả năng tiên lượng [70],
[32], [8] cũng như địi hỏi kết quả từ phân tích khí máu động mạch trong khi
chúng ta cần một đo lường tại chỗ không những hiệu quả tiên lượng cao mà
cịn cần nhanh, đơn giản và ít xâm lấn.
Cách phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân ARDS từ trước tới nay đều dựa trên
chỉ số PaO2/FiO2, tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra giá trị tiên đoán thấp của
chỉ số này ở một số giai đoạn, đồng thời không phản ánh được mức độ tổn
thương thông qua việc đánh giá cơ học phổi như độ giãn nở, nối tắt [8], [12].

.


Một công cụ phản ánh tốt hơn các thông số trên đã cho thấy vai trò trong việc
tiên lượng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân ARDS người lớn [8], [21] đó là
chỉ số oxy hóa máu (Oxygenation index: OI) . Tuy nhiên, cũng như PaO2/FiO2,
chỉ số này đòi hỏi kết quả PaO2 từ phân tích khí máu động mạch, là một xét
nghiệm xâm lấn và khá tốn kém. Mặt khác, trong thang điểm đánh giá suy tạng
(SOFA) [49], mức độ nặng của giảm oxy máu có thể phản ánh qua độ bão hòa
oxy máu ngoại biên (SpO2/FiO2) khi PaO2/FiO2 khơng có sẵn, và khi áp dụng
lợi điểm này vào công thức của OI cho những bệnh nhân ARDS [58], [14] đã
hình thành nên chỉ số bão hịa oxy máu (Oxygenation saturation index: OSI).
Trên thực tế, chỉ số bão hòa oxy máu đã được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực
hồi sức nhi khoa [35], [47], và một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng
chứng minh hiệu quả của nó ở bệnh nhân ARDS người lớn [15], [17]. Trong
bối cảnh nước ta hiện nay, khi điều trị ARDS ở các đơn vị hồi sức vẫn là một
gánh nặng lớn về kinh tế lẫn chun mơn thì một đo lường khơng xâm lấn, ít
tốn kém, hiệu quả cao như OSI là thiết thực. Tuy vậy chưa có nghiên cứu nào

trong nước tiến hành khảo sát chỉ số này. Do vậy chúng tôi tiến hành làm đề
tài: “Giá trị tiên lượng của chỉ số bão hòa oxy ở bệnh nhân suy hô hấp cấp
nguy kịch”.

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu “Giá trị tiên lượng của chỉ số bão hịa oxy ở bệnh nhân suy hơ hấp
cấp nguy kịch” gồm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
2. Đánh giá khả năng tiên lượng bệnh nặng và tử vong của chỉ số bão hịa oxy
ở bệnh nhân suy hơ hấp cấp nguy kịch.
3. Xác định mối tương quan giữa chỉ số bão hịa oxy và chỉ số oxy hóa máu ở
những bệnh nhân này.

.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LƯỢC SỬ HỘI CHỨNG SUY HƠ HẤP CẤP NGUY KỊCH
Để có một định nghĩa hồn chỉnh như hiện nay, ARDS chứa đựng một lịch sử
lâu đời và những hiểu biết mới của y học về ARDS đã cho thấy một cuộc cách
mạng lớn trong lĩnh vực hồi sức đặc biệt là giai đoạn những năm nửa cuối thế
kỉ 20
Năm 1821 có thể coi là lần công bố khoa học được xuất bản đầu tiên khi Laenec
mô tả một bệnh lý tim- phổi đặc trưng bởi phù phổi cấp vơ căn, phù phổi mà
khơng có suy tim trong cuốn sách “Bàn luận về các bệnh của ngực” [37].
Tới những năm 1950, bệnh lý này trở thành một chủ đề y khoa lớn hàng đầu ở

nhiều nước, tuy nhiên khơng có bất kì một định nghĩa hoặc tiêu chuẩn cụ thể
nào được đưa ra tại thời điểm đó giữa ngun nhân do tim và khơng do tim. Dù
vậy, giai đoạn này đã chuyển một bệnh lý được gọi là “viêm phổi kép” với tỷ
lệ tử vong gần như hồn tồn sang giai đoạn phát triển địi hỏi một ống thở xâm
lấn an tồn có thể gắn với máy thở cơ học để tạo một áp lực bơm phồng phổi
[30]. Kỹ thuật mới này đã kéo dài tính mạng cho bệnh nhân nhiều hơn vài giờ,
vài ngày thậm chí vài tuần đủ lâu để hồi phục ở một số trường hợp. Cũng bởi
vì sự phổ biến của căn bệnh này nên nhiều đơn vị chăm sóc đặc biệt được thành
lập và sớm công nhận ARDS là một trong những q trình lâm sàng khó khăn
nhất để điều trị. Tình trạng thâm nhiễm phổi lan tỏa dày đặc 2 bên hầu như
không quan sát được ngoại trừ những bệnh nhân thở máy kéo dài nên một số
người cho rẳng bệnh lý này có thể do thở máy gây ra và đặt tên là “Phổi máy
thở” [62].

.


Trong khoảng thời gian chiến tranh ở Việt Nam, chính phủ Mỹ huy động một
lượng lớn các bác sĩ y khoa tới đây, các quân nhân bị thương được vận chuyển
tới nơi cứu chữa bằng trực thăng chưa đầy 1 giờ. Trong cuộc chiến này, các bác
sĩ từ quân đội Mỹ đã nhận dạng một nhóm bệnh nhân trẻ tuổi đáp ứng tốt với
hồi sức ban đầu, tuy nhiên tình trạng bệnh đột nhiên nặng hơn với suy hô hấp
không đáp ứng với thở oxy mặt nạ. Điều thú vị là nhiều bệnh nhân trong số này
khơng tìm thấy bất cứ tổn thương nào ở ngực mà chỉ là bỏng, tổn thương đầu
đơn thuần, hoặc chấn thương ở chi. Chính vì vậy, lực lượng y khoa ở đây đã
đặt tên cho hội chứng này theo nơi và nguyên nhân gây ra là “Phổi Đà Nẵng”,
“Phổi Việt Nam” hay “Phổi sau chấn thương”.
Cho tới năm 1967, một bài báo có tính lịch sử được đăng trên tạp chí Lancet,
các tác giả Ashbaugh, Bigelow, Petty, và Levine lần đầu tiền mô tả một thực
thể lâm sàng mà họ gọi là “Nguy kịch hơ hấp cấp tính ở người lớn” khi nghiên

cứu 12 bệnh nhân suy hơ hấp cấp, tím tái, trơ với oxy liệu pháp, giảm độ đàn
hồi và thâm nhiễm phổi 2 bên [7]. Bài báo này xác nhận lần đầu tiên rằng,
ARDS là một tập hợp các chuỗi bệnh học bất thường, phổ biến ở hầu hết các
bệnh nhân quan sát mà nguyên nhân gây ra do hít sặc, nhiễm trùng huyết, chấn
thương hoặc đuối nước. Tât nhiên sự khó khăn trong chẩn đoán là dễ hiểu trong
giai đoạn này khi có tới 5 bệnh nhân có thể là ARDS thứ phát hoặc là biến
chứng của quá tải dịch. Đáng chú ý trong bài báo này ARDS cũng được nhắc
tới như là “Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch” như thuật ngữ hiện tại. Tuy
nhiên, trong một ấn phẩm khác được xuất bản năm 1971, Petty và Ashbaugh
lại sử dụng “Hội chứng nguy kịch hô hấp người lớn” [52], có thể để nhận thức
ARDS như một phiên bản người lớn để phân biệt với “ Hội chứng nguy kịch
hô hấp trẻ em” (IRDS) đã được mơ tả trước đó.

.


Bảng 1.1 Các định nghĩa ARDS được sử dụng rộng rãi trước 2011.
Định nghĩa

Tham khảo

Khó thở, thở nhanh, xanh tím mức độ nặng không đáp

Ashbaugh và cộng sự,

ứng với liệu pháp oxy, giảm độ giãn nở phổi, thâm

1967 [7].

nhiễm phổi lan tỏa trên phim Xquang, xẹp phổi, xuất

huyết, phù phổi, màng Hyalin trên sinh thiết tử thi.
Hệ thống đánh giá tổn thương phổi 4 điểm dựa vào:
 Mức độ oxy hóa máu

Murray và cộng sự,
1988 [48].

 Áp lực dương cuối thì thở ra
 Độ giãn nở hệ thống hơ hấp
 Xquang ngực
Một hệ thống 3 tiêu chuẩn bao gồm Xquang ngực, mức
độ oxy hóa máu và loại trừ nguyên nhân do tim

Bernard và cộng sự,
1994 [10].

Đợt cấp khởi phát, thâm nhiễm phổi lan tỏa trên
Xquang ngực
Áp lực động mạch phổi bít < 19 mmHg hoặc khơng có
bằng chứng của tăng áp nhĩ trái
ALI khi PaO2/FiO2 ≤ 300, ARDS là một phân nhóm
với oxy hóa máu thấp hơn PaO2/FiO2 ≤ 200.

Năm 1992, hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ (AECC) được nhóm họp với mục đích
chuẩn hóa định nghĩa của ARDS để hỗ trợ cho các nghiên cứu lâm sàng và dự
phòng. Hội nghị này cũng giới thiệu một vấn đề mới đó là tổn thương phổi cấp
(ALI) được định nghĩa như “Một hội chứng viêm và tăng tính thấm liên quan
tới một bệnh lý lâm sàng, Xquang và sinh lý bất thường khơng thể giải thích
bằng tăng áp phổi và nhĩ trái nhưng có thể xảy ra đồng thời” và “Hội chứng này
phần nhiều liên quan tới nhiễm trùng huyết, hít sặc, viêm phổi từ trước, đa chấn

thương và phần ít hơn với cầu nối tim phổi, truyền nhiều máu, đa chấn thương,

.


thuyên tắc mỡ, viêm tụy …”. Bệnh lý này cũng được gọi tên chính thức là “Hội
chứng suy hơ hấp cấp nguy kịch” là một phân nhóm của những bệnh nhân tổn
thương phổi cấp (ALI) với sự thiếu hụt oxy máu trầm trọng hơn. ALI và ARDS
là một tình trạng cấp tính từ lúc khởi phát và kéo dài do một vài các yếu tố nguy
cơ đã biết, đặc trưng bằng giảm oxy máu kháng trị với liệu pháp oxy đơn độc,
thâm nhiễm phổi lan tỏa trên phim Xquang [53], [10]. Từ khi có định nghĩa
của AECC một loạt các thử nghiệm lâm sàng về ARDS ra đời và cho thấy nhiều
hạn chế khi sử dụng áp lực động mạch phổi bít làm tiêu chuẩn loại trừ, đánh
giá oxy hóa máu bị ảnh hưởng bởi thở máy, việc tầm soát bị ảnh hưởng nhiều
bởi kết quả Xquang.
Bởi vì nhiều khiếm khuyết trong việc nhận dạng và phân loại trong định nghĩa
cũ, năm 2011 một hội nghị được thành lập tại Berlin bao gồm nhiều chuyên gia
được chấp thuận từ Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội y khoa chăm sóc đặc
biệt để phát triển một định nghĩa tập trung vào tính khả thi, độ tin cậy, tính hợp
lệ và đánh giá khách quan về hiệu suất của nó, cơng bố năm 2012 và đặt tên
theo nơi nhóm họp. Kể từ đó đến nay, định nghĩa này được ứng dụng rộng rãi
trong thực hành cũng như nghiên cứu lâm sàng trên tồn thế giới.
1.2 ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY HƠ HẤP CẤP NGUY KỊCH
1.2.1 Định nghĩa Berlin 2012
Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch là một loại tổn thương phổi viêm, lan lan
tỏa cấp tính, dẫn đến tăng tính thấm mạch máu phổi, tăng trọng lượng phổi,
giảm diện tích mơ phổi được trao đổi khí, đặc trưng bởi sự giảm oxy máu, mờ
lan tỏa trên phim Xquang ngực, có liên quan mật thiết với tăng tĩnh mạch trộn,
tăng khoảng chết sinh lý và giảm độ giãn nở phổi. Dấu ấn hình thái học trong
pha cấp là tổn thương phế nang lan tỏa [55].

.


1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS
Thời gian: Các tổn thương lâm sàng đã phát hiện trong vòng một tuần hoặc
triệu chứng hô hấp mới khởi phát hoặc tệ hơn trước đó.
Hình ảnh học: Hình ảnh mờ 2 phế trường trên Xquang và/hoặc CT scan khơng
giải thích được bằng tràn dịch, xẹp phổi/thùy phổi hoặc khối u.
Nguồn gốc của phù phổi: Suy hơ hấp khơng được giải thích đầy đủ bằng suy
tim hoặc quá tải dịch. Cần có thêm đánh giá khách quan (Vd: Siêu âm tim) để
loại trừ phù phổi thủy tĩnh nếu khơng có bất kì yếu tố nguy cơ nào hiện diện.
Oxy hóa máu và phân loại mức độ:
• Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 với PEEP hoặc CPAP ≥ 5cmH2O.
• Trung bình: 100< PaO2/FiO2 ≤ 200 với PEEP ≥ 5 cmH2O.
• Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 với PEEP ≥ 5 cmH2O [55]
1.2.3 Hạn chế của định nghĩa AECC 1994 và những điểm mới của định
nghĩa Berlin 2012
1.2.3.1 Định nghĩa AECC 1994 và hạn chế
Từ hội nghị đồng thuận Âu- Mỹ năm 1994 đã đưa ra một định nghĩ về bệnh
cảnh ARDS và ALI: ARDS đặc trưng bởi giảm Oxy máu cấp tính (PaO2/FiO2
< 200) với thâm nhiễm phổi lan tỏa trên phim Xquang và khơng có bằng chứng
của tăng áp nhĩ trái, ALI cũng có tiêu chuẩn tương tự song mức độ giảm oxy
máu có thể nhẹ hơn ARDS (PaO2/FiO2 <300).
Sau 18 năm áp dụng vào các nghiên cứu và thực hành, nhiều bác sĩ đã sử dụng
sai thuật ngữ ALI để sàng lọc bệnh nhân giảm oxy máu ít nghiêm trọng hơn là
việc sử dụng nó để bao quát cho một bệnh lý nặng như ARDS. Đồng thời, định
nghĩa này đã bộc lộ nhiều thiếu sót như giải thích thuật ngữ cấp tính trong tên
của hội chứng chưa thực sự rõ ràng, độ nhạy của việc sử dụng chỉ số PaO2/FiO2
chưa có sự nhất quán và có khác biệt khi bệnh nhân thở máy, độ tin cậy thấp

.


của Xquang ngực cùng những khó khăn khi phân biệt giữa ARDS và phù phổi
thủy tĩnh.
Bảng 1.2 Những hạn chế của định nghĩa AECC 1994
Định nghĩa AECC 1994
Khởi phát cấp tính

Thời gian

Hạn chế
Khơng định nghĩa được như thế
nào là cấp tính.

Phân loại tổn

ALI với tất cả bệnh nhân có Dễ hiểu sai như PaO2/FiO2 =

thương phổi

PaO2/FiO2 <300

cấp

201- 300 gây ra nhầm lẫn giữa
ALI và ARDS

PaO2/FiO2 <300 bất kể mức Tỷ số PaO2/FiO2 khơng cố định

Mức độ Oxy

PEEP

hóa

và chịu ảnh hưởng của mức
PEEP và hoặc FiO2.

Áp lực động

Áp lực động mạch phổi bít PAWP cao và ARDS có thể

mạch phổi bít

(PAWP) ≤ 18mmHg khi đo được cùng hiện diện. Độ tin cậy của
hoặc khơng có sự gia tăng áp lực PAWP và đánh giá lâm sàng khi
nhĩ trái

tăng áp nhĩ trái có tính nhất qn
kém.

Yếu tố nguy

Khơng có

Khơng chính thức đề cập tới
trong định nghĩa.

cơ
Hình ảnh

Thâm nhiễm lan tỏa đồng đều

Độ tin cậy khi giải thích hình

trên phim XQuang ngực thẳng

ảnh trên phim Xquang ngực có
tính nhất qn thấp.

1.2.3.2 Những thay đổi của định nghĩa Berlin 2012
Trong định nghĩa này đặc biệt nhấn mạnh việc giải thích thuật ngữ cấp tính có
trong tên của hội chứng. Theo đó, khoảng thời gian tối đa từ lúc xác định các
nguy cơ tới thời điểm phát triển ARDS là 7 ngày.

.


Để tránh nhầm lẫn giữa ALI với ARDS và bỏ sót một phân nhóm bệnh nhân
ARDS có PaO2/FiO2 trong khoảng 200-300, định nghĩa đã thống nhất bỏ thuật
ngữ tổn thương phổi cấp, thay vào đó mọi bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn khác
có PaO2/FiO2 < 300 với mức PEEP tối thiểu là 5 sẽ được chẩn đoán ARDS và
phân chia thành 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng. Việc loại bỏ ALI và thêm mức
PEEP tiêu chuẩn trong định nghĩa tránh được việc đánh giá sai PaO2/FiO2 do
xẹp phổi gây ra.
Định nghĩa mới về ARDS cũng bác bỏ vai trò của áp lực động mạch phổi bít
trong việc xác định có phù phổi thủy tĩnh kèm theo khi cho rằng một bệnh nhân
ARDS có thể đồng thời có PAWP cao [20], và nếu khơng có bất cứ yếu tố

nguy cơ nào của ARDS nào hiện diện có thể sử dụng siêu âm tim để giải thích
bệnh nhân đó có suy tim hoặc quá tải dịch hay không. Một thuận lợi khi áp
dụng định nghĩa đặc biệt là ở các nước thu nhập thấp là tránh được một thủ
thuật đặt catheter động mạch phổi, tiết kiệm được chi phí điều trị.
Định nghĩa vẫn giữ hình ảnh thâm nhiễm phổi lan tỏa trên 2 phế trường làm
tiêu chuẩn chẩn đoán và nhấn mạnh thâm nhiễm rộng là một chỉ điểm cho
ARDS nặng, đồng thời khẳng định CTscan ngực có giá trị hơn trong trường
hợp nghi ngờ trên Xquang.
Khi so sánh 2 định nghĩa cho thấy Berlin 2012 có giá trị tiên lượng tử vong tốt
hơn là tiêu chuẩn của AECC [55]. Một nghiên cứu Arnaud và cộng sự năm
2013 chỉ ra rằng tiêu chuẩn mới có thể nhận dạng bệnh nặng trong hơn 72 giờ
ở những bệnh nhân tổn thương phế nang lan tỏa (DAD) đặc trưng bởi màng
Hyalin, phù phế nang, hoại tử tế bào, xơ hóa [63].
Tuy có nhiều tiến bộ trong việc cải thiện một tiêu chuẩn định nghĩa hàn lâm,
nhưng xa hơn, cần chú ý rằng, ARDS là một hội chứng không phải là một bệnh.
Việc cải thiện tỷ lệ sống sót phụ thuộc nhiều vào nhận dạng căn nguyên gây

.


bệnh và làm nặng bệnh. Do đó cần thiết một chiến lược phát triển trong tương
lại để tìm ra các yếu tố này như dấu ấn sinh học trong viêm, rối loạn đông máu,
suy sụp màng phế nang mao mạch hơn là chỉ sử dụng đơn độc tiêu chí lâm sàng
[71].
1.3 CĂN NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ARDS
1.3.1 Các yếu tố nguy cơ
ARDS do tổn thương phổi lan tỏa có nguyên nhân từ nhiều bệnh lý nội và ngoại
khoa. Xấp xỉ 20% bệnh nhân ARDS không nhận dạng được yếu tố nguy cơ.
Một số yếu tố nguy cơ cố định có liên quan đến sự phát triển của ARDS như
lạm dụng rượu (Odds ratio [OR] 2,8) [43], béo phì (OR 1,2), mức độ nặng bệnh

lúc nhập viện (OR 2,1 với APACHE II > 16). Bệnh nhân chấn thương có điểm
APACHE II ≥ 16 tăng 2,5 lần nguy cơ phát triển ARDS, và bệnh nhân có điểm
số > 20 có tỷ lệ ARDS lớn hơn gấp ba lần bệnh nhân có điểm APACHE II < 9
[43]. Một số nghiên cứu tiến cứu chỉ ra được khơng có sự liên hệ hoặc ảnh
hưởng của tuổi cao lên sự phát triển của ARDS [24].
Một điều đáng thú vị là tỷ lệ bệnh nhân phát triển ARDS có yếu tố nguy cơ có
đái tháo đường kèm theo chỉ bằng một nửa so với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
mà khơng có đái tháo đường [45].
Trong một nghiên cứu tính di truyền ARDS của Glavan và cộng sự cho thấy
rằng có mối liên hệ giữa sự thay đổi trong gen FAS và tổn thương phổi cấp.
Nghiên cứu này nhận dạng được mối liên hệ giữa 4 kiểu hình nucleotid với sự
tăng nhạy cảm của ALI [23].
Phần lớn sự phát triển của ARDS là vì các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi chiếm
80%. Nguyên nhân phổ biến nhất của là nhiễm trùng huyết, chiếm khoảng 40%
các trường hợp. Khoảng 6% đến 7% bệnh nhân nhiễm trùng huyết phát triển
ARDS, đặc biệt ở bệnh nhân hồi sức chậm trễ sau 6 giờ hoặc cho kháng sinh

.


thích hợp muộn hơn 3 giờ [31], tỷ lệ này thấp hơn ở những bệnh nhân có nguồn
gốc nhiễm khuẩn ngồi phổi hoặc nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết mức độ
nhẹ hơn, nhưng ngược lại, có một tỷ lệ cao hơn và kết quả tồi tệ hơn xuất hiện
ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng [41].
Nguồn nhiễm trùng tại phổi dường như có nguy cơ mắc ARDS cao hơn), (4050%) do phải hứng chịu hai kiểu tác động trực tiếp (tức là viêm tại chỗ) và gián
tiếp (tức là phản ứng viêm toàn thân) [74]. Vi khuẩn gram dương và gram âm
có tỷ lệ tương tự ARDS. Mặc dù các tác nhân gây bệnh do virus và nấm thường
ít gây ra viêm phổi, tuy nhiên, chúng có liên quan đến nguy cơ mắc ARDS cao
hơn viêm phổi do vi khuẩn; điều này đặc biệt đúng với Pneumocystis jiroveci
và Blastomyces.

Có tới 25 % bệnh nhân ARDS do chấn thương nặng, tỷ lệ mắc ARDS ở những
bệnh nhân chấn thương nhập ICU là 12 % [66] Trong đó nguyên nhân dập phổi,
gãy nhiều xương, và chấn thương ngực là nguyên nhân thường gặp; trong khi
chấn thương đầu, đuối nước, hít phải chất độc và bỏng là ít gặp hơn. Nguy cơ
phát triển ARDS tăng ở bệnh nhân bị nhiều hơn một yếu tố nguy cơ. Mặc dù
bệnh nhân chấn thương có ARDS thường nằm ICU lâu hơn, nhưng nó khơng
phải là yếu tố tiên đoán tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhân này. Trong
nghiên cứu của ARDS Network, bệnh nhân chấn thương có ARDS có nguy cơ
thấp hơn về tiêu chí tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (tỷ lệ chênh lệch [OR], 0,44;
khoảng tin cậy 95% [CI], 0,24-0,82; P 0,01), so với bệnh nhân mắc ARDS do
các nguyên nhân khác. Sự khác biệt về kết quả này có thể được giải thích, một
phần, do tổn thương biểu mơ phổi và nội mơ ít nghiêm trọng hơn trong ARDS
do chấn thương [13], [44].
Hít dịch dạ dày cũng chiếm một tỷ lệ lớn gần 30%, ngày càng thường xuyên
hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn các nguyên nhân khác gấp 3 lần [38], với các yếu
tố nguy cơ nội tại như nam giới, lạm dụng rượu, điểm Glassgow thấp, tuổi già.

.


Tỷ lệ bệnh nhân ARDS liên quan đến truyền máu (TRALI) được định nghĩa
tổn thương phổi cấp tiến triển trong vịng 6 giờ sau khi truyền hồn tồn 1 hay
nhiều huyết tương hoặc các chế phẩm có nguồn gốc từ huyết tương cũng chiếm
tỷ lệ đáng kể 30-40% (OR 1,5 trên 1 đơn vị hồng cầu lắng) [25].
Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng phát triển ARDS
Tổn thương phổi trực tiếp

Tổn thương phổi gián tiếp

Nguyên nhân thường gặp

 Viêm phổi
 Hít dịch dạ dày

Nguyên nhân thường gặp
 Nhiễm trùng huyết (sepsis)
 Chấn thương nặng với sốc và
truyền máu nhiều lần

Nguyên nhân ít gặp
Nguyên nhân ít gặp
 Dập phổi
 Gãy nhiều xương
 Đuối nước
 Chấn thương đầu
 Tổn thương do hít khí độc
 Bỏng nặng
 Thuyên tắc do mỡ, nước ối
 Truyền dịch quá mức
 Phù phổi do tái tưới máu sau
 Quá liều thuốc
ghép phổi hay lấy huyết khối
 Viêm tụy cấp
mạch phổi
 Thông nối tim phổi
 Truyền các sản phẩm máu
 Đông máu nội mạch rải rác

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh
Hội chứng suy hơ hấp cấp tính được đặc trưng bởi tổn thương phế nang lan tỏa
(DAD) và tăng tính thấm mao mạch. Cả hai bề mặt biểu mô nội mô và phế nang

đều bị ảnh hưởng, với sự phá vỡ màng phế nang- mao mạch. Tiếp theo là sự rò
rỉ dịch giàu protein, thu hút tập trung bạch cầu trung tính và đại thực bào vào
bên trong khoang phế nang, và sự hình thành màng hyaline. Màng phế nang
mao mạch phổi được cấu tạo từ tế bào nội mô mao mạch và màng đáy phế nang.

.


Ở giai đoạn sớm, tổn thương tế bào nội mô mao mạch phổi (VD: sốc nhiễm
trùng) hoặc tổn thương màng đáy phế nang (VD: hít dịch vị dạ dày) làm tăng
tính thấm màng phế nang mao mạch gây ra xuất tiết dịch giàu protein lấp đầy
khoảng phế nang.
Màng đáy phế nang cấu tạo từ 2 loại tế bào biểu mô. Tế bào loại 1 chiếm 90%
và dễ bị tổn thương, làm tăng kích thước lỗ vào của dịch thấm đồng thời làm
giảm khả năng thoát dịch của phế nang. Tế bào loại 2 ít bị tổn thương hơn, tuy
nhiên nó đóng vai trị quan trọng trong sản xuất surfactant, vận chuyển ion, tăng
sinh và biệt hóa tế bào loại 1. Nếu tế bào loại 2 bị phá hủy sẽ dẫn tới giảm sản
xuất surfactant gây ra xẹp phế nang và giảm độ giãn nở phổi làm cho quá trình
trao đổi khí trở nên khó khăn, đồng thời tác động tới quá trình hồi phục tự nhiên
của tế bào loại 1 là nguyên nhân của sự xơ hóa phổi trong giai đoạn hồi phục
Bạch cầu đa nhân trug tính đóng vại trò quan trọng trong bệnh sinh của ARDS.
Chúng được hoạt hoá và di chuyển với số lượng lớn trên bề mặt biểu mô nội
mạc mạch máu và phế nang, giải phóng protease, các cytokine và các gốc oxy
tự do (reactive oxygen species). Sự di chuyển và giải phóng các hóa chất trung
gian dẫn đến tăng tính thấm mạch máu, khe hở trong hàng rào biểu mô phế
nang, và hoại tử tế bào phế nang loại I và II.
Cytokines cùng với các yếu tố cơ lập và kích hoạt tiểu cầu cũng góp phần trong
sự phát triển của ARDS. Sự mất cân bằng giữa các yếu tố tiền viên và kháng
viêm khi có yếu tố thúc đẩy ARDS (VD: shock nhiễm trùng). Trong nghiên
cứu ARDSnet phân chia 2 nhóm bệnh nhân ARDS dựa trên đáp ứng miễn dịch

và tình trạng sinh lý. Một nhóm có tổn thương phổi cấp mà khơng có q trình
viêm hệ thống và ngược lại. Nghiên cứu này chỉ ra lợi ích trong việc hồi sức
dịch ở nhóm thứ 2 trong khi hạn chế dịch cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm 1. Vấn

.


đề đặt ra làm sao để nhận diện và phân loại 2 nhóm bệnh nhân ARDS đang là
một câu hỏi.
ARDS cũng tạo ra các shunt trong phổi làm nặng thêm tình trạng giảm oxy
máu. Sử dụng FiO2 cao nhằm duy trì cân bằng nồng độ oxy mơ tránh thiếu máu
mơ. Tuy nhiên nó cũng làm nặng thêm tình trạng tổn thương phế nang, tạo
màng hyalin, xơ hóa do tăng gốc oxy tự do hay ngộ độc oxy khi sử dụng trong
một thời gian dài. Việc điều trị huy động phế nang bằng PEEP được khuyến
cáo để giảm shunt hơn là FiO2 liều cao kéo dài.
Giai đoạn cấp của ARDS thường hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ
xảy ra sự xơ hóa những khoảng phổi chức năng làm tăng tỉ lệ tử vong, khi các
phế nang bị lấp đầy bởi các tế bào trung mô và các mạch máu tân tạo được thúc
đẩy bởi IL-1. Quá trình xơ hóa này có thể được chẩn đốn sớm bằng xét nghiệm
dịch rửa phế quản khi có tăng nồng độ peptid procollagen III (PCP-III).
1.3.3 Phân loại kiểu hình ARDS
1.3.3.1 Dựa theo cơ chế gây bệnh
Gattioni và cộng sự phân chia ra 2 loại kiểu hình của ARDS [22]
• ARDS tại phổi: là các bệnh lý tại phổi gây ra ARDS (viêm phổi, hít sặc,
dập phổi, thuyên tắc mỡ) mà tổn thương đông đặc chiếm ưu thế. Việc điều
trị sử dụng PEEP cao ở nhóm bệnh nhân này ít hiệu quả hơn trong việc cải
thiện độ giãn nở của phổi.
• ARDS ngồi phổi: là thể ARDS gây ra do các bệnh lý ngoài phổi (nhiễm
trùng huyết, chấn thương ngoài ngực, truyền nhiều máu, viêm tụy cấp, quá
liều thuốc) đặc trưng bởi phù mô kẽ và suy sụp các phế nang. PEEP cao

giúp cải thiện độ giãn nở của phổi ở những bệnh nhân này.

.