đánh giá hiệu quả giảm đau bằng bôi tê tại chỗ lidocain 2% trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.22 MB, 95 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THÀNH LUÂN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG BÔI TÊ TẠI CHỖ
LIDOCAIN 2% TRONG XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT LIỀU CAO
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THÀNH LUÂN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG BÔI TÊ TẠI CHỖ
LIDOCAIN 2% TRONG XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT LIỀU CAO
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 8720108
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH
TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Họ tên học viên
Phạm Thành Luân
.
MỤC LỤC
Trang
Danh mục các bảng, biểu đồ và hình
Danh mục chữ viết tắt và bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. Giải phẫu học và bệnh học ung thư cổ tử cung ............................................ 3
1.2. Xạ trị áp sát trong điều trị ung thư cổ tử cung ...........................................10
1.3. Vô cảm trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung ......................12
1.4. Các thang điểm đánh giá mức độ đau ........................................................23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................26
2.3. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................30
2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu và minh họa quá trình kỹ thuật ........................31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................36
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................................36
3.2. Kết quả các mục tiêu nghiên cứu chủ yếu..................................................41
Chương 4. BÀN LUẬN ......................................................................................52
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................52
4.2. Phân tích các mục tiêu nghiên cứu chủ yếu ...............................................57
KẾT LUẬN .........................................................................................................76
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................78
Tài liệu tham khảo và Phụ lục
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ.
Theo số liệu từ GLOBOCAN 2018, ung thư cổ tử cung có tỷ lệ mắc mới đứng
hàng thứ 4 trong các loại ung thư thường gặp ở nữ giới. Mỗi năm, toàn thế giới
ước tính có 569.847 trường hợp mắc mới, và 311.365 trường hợp tử vong. Tại
Việt Nam, năm 2018, có 4.177 trường hợp mới mắc, đứng hàng thứ 7 trong các
ung thư ở nữ giới và 2.420 trường hợp tử vong. Ung thư cổ tử cung đã được
nghiên cứu phòng ngừa, tầm soát và điều trị với những tiến bộ và nhiều thành
tựu vượt bậc, tỷ lệ mắc mới và tử suất có dấu hiệu giảm rõ rệt qua so sánh giữa
số liệu GLOBOCAN năm 2012 với năm 2018 [18].
Trong các biện pháp điều trị ung thư cổ tử cung hiện nay, xạ trị áp sát là
một mô thức điều trị tại chỗ quan trọng. Xạ trị áp sát đã được chứng minh giúp
tăng tỷ lệ kiểm soát bướu tại chỗ, tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân và được
chỉ định trong nhiều giai đoạn của bệnh [4], [9], [18].
Ở Việt Nam, xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật xạ trị áp sát
suất liều cao đã được thực hiện ở một số bệnh viện. Tại Bệnh viện Ung bướu
Thành phố Hồ Chí Minh hiện đang áp dụng 2 phương pháp vô cảm để thực hiện
kỹ thuật xạ trị áp sát là gây mê tĩnh mạch và gây tê tại chỗ. Kỹ thuật gây tê tại
chỗ sử dụng gel bôi tê lidocaine 2% giảm đau cho bệnh nhân áp dụng muộn hơn
so với gây mê và đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả giảm đau
của kỹ thuật này.
Câu hỏi nghiên cứu: Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% trong xạ trị áp sát
suất liều cao ung thư cổ tử cung có giảm đau hiệu quả không?
Để trả lời câu hỏi trên, tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả
giảm đau bằng bôi tê tại chỗ lidocain 2% trong xạ trị áp sát suất liều cao ung
thư cổ tử cung ” với các mục tiêu sau:
.
1. Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2. Xác định mức độ đau của bệnh nhân khi thực hiện kỹ thuật với biện
pháp vô cảm gây tê tại chỗ, phân tích sự khác biệt của mức độ đau
theo một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân.
3. Xác định mức độ đau của các bệnh nhân khi thực hiện kỹ thuật với
biện pháp vô cảm bằng gây mê tĩnh mạch đang thực hiện song song tại
bệnh viện.
.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học và bệnh học ung thư cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu âm đạo và tử cung
1.1.1.1. Âm đạo
Âm đạo là một ống cơ mạc đàn hồi dài trung bình 8cm, bám từ cổ tử cung
đến tiền đình âm hộ. Âm đạo nằm sau bàng quang và trước trực tràng, chạy
chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông. Động mạch âm đạo tách từ
động mạch tử cung hoặc động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch
tử cung.
Về cấu tạo âm đạo gồm 2 lớp: niêm mạc có nhiều nếp ngang do niêm mạc
dày lên và lớp cơ có 2 tầng, tầng dọc ở ngồi và tầng vịng ở trong [1].
1.1.1.2. Tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, ở ngay trên đường giữa, phía sau bàng
quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma. Kích thước
trung bình của tử cung là dày 2cm (chiều trước - sau), chỗ rộng nhất 4cm và cao
6cm. Tử cung có hình nón cụt hơi dẹt ở trước sau, đỉnh quay xuống dưới gồm
một thân, một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo.
Cổ tử cung là phần dưới tử cung mở vào âm đạo. Các thành âm đạo bám
vòng quanh cổ tử cung tạo thành các túi cùng trước, sau và hai bên. Phía trước cổ
tử cung liên quan đến bàng quang, phía sau liên quan đến trực tràng, hai bên liên
quan đến chu cung, phía trên liên quan đến eo và thân tử cung, phía dưới liên
quan đến các túi cùng và âm đạo [1].
Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc là
phần phúc mạc phủ một phần đáy và thân tử cung; lớp cơ dày; và lớp niêm mạc.
Niêm mạc lót ở lịng tử cung là biểu mô trụ (tuyến), phụ thuộc nhiều vào nội tiết,
bong tróc theo chu kỳ kinh tạo ra hiện tượng kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ. Niêm mạc lót cổ ngồi cổ tử cung là biểu mơ gai liên tục với biểu mô
.
gai của âm đạo. Chỗ tiếp giáp giữa biểu mô trụ và biểu mô gai gọi là vùng
chuyển tiếp [1].
Thân tử cung
Cổ tử cung
Chu cung
Âm đạo
Trực tràng
Bàng
Bàngquang
quang
Hình 1.1. Giải phẫu học tử cung – âm đạo
(Nguồn Lacombe JA và cộng sự (2008), “Cervical cancer”, Atlas of Staging in
Gynecological Cancer edited by Smith JR, Healy J, Del Priore G. SpringerVerlag Publisher, pp.1-5 [19])
Động mạch cổ tử cung là nhánh của động mạch tử cung xuất phát từ động
mạch chậu trong. Tĩnh mạch cổ tử cung đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tử
cung và sau cùng về tĩnh mạch chậu trong. Hệ thống bạch huyết của cổ tử cung
sẽ dẫn lưu về các hạch bạch huyết của của các bó mạch chậu [1].
1.1.1.3. Thần kinh tử cung - âm đạo
Tử cung và âm đạo đều được chi phối đám rối thần kinh tử cung âm đạo
tách ra từ đám rối hạ vị. Cảm giác đau âm đạo chủ yếu do tác động phần mơi bé,
tiền đình âm đạo và âm đạo vùng này được chi phối cảm giác bởi các nhánh của
dây thần kinh chậu bẹn, các nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn và dây thần kinh
sinh dục đùi [1].
.
Đám rối hạ vị trên
Tử cung
Thần kinh hạ vị
Đám rối tử cung
âm đạo và hạ vị
dưới
Buồng trứng
TK tạng chậu
nông
Đám rối cùng
Âm đạo
Cổ tử cung
TK thẹn
Hình 1.2. Phân bố thần kinh vùng đáy chậu nữ
Nguồn: “Các thần kinh của đáy chậu và bộ phận sinh dục ngoài nữ”, Atlas giải
phẫu người, ULR: />access 02/10/2020
1.1.2. Dịch tễ học, diễn tiến, bệnh học và điều trị ung thư cổ tử cung
1.1.2.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư thường gặp nhất ở
phụ nữ. Theo số liệu từ GLOBOCAN 2018, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ 4
trong các loại ung thư thường gặp ở nữ giới. Mỗi năm toàn thế giới ước tính có
569.847 trường hợp mới, và 311.365 trường hợp tử vong [18].
Tại Việt Nam, năm 2018, có 4.177 trường hợp mới mắc, đứng hàng thứ 7
trong các ung thư ở nữ giới và với 2.420 trường hợp tử vong. Ung thư cổ tử cung
đã được nghiên cứu phòng ngừa, tầm soát và điều trị với những tiến bộ và nhiều
.
thành tựu vượt bậc trong những năm qua, tỷ lệ mắc mới và tử suất có dấu hiệu
giảm rõ rệt qua những năm gần đây [18].
1.1.2.2. Diễn tiến tự nhiên của ung thư cổ tử cung
Phần lớn các ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa cổ
ngoài và cổ trong là nơi tiếp giáp giữa biểu mô gai và biểu mô trụ. Từ cổ tử
cung, bướu có thể ăn lan:
+ Xuống dưới đến túi cùng, âm đạo: thường gặp nhất.
+ Lên trên thân tử cung.
+ Xâm lấn qua hai bên đến chu cung và vách chậu: nguy hiểm nhất, có thể
siết chặt niệu quản gây thận ứ nước, vô niệu, suy thận và tử vong.
+ Xâm lấn ra trước vào bàng quang và ra sau vào trực tràng (gặp ở giai
đoạn muộn vì vách bàng quang âm đạo và vách âm đạo trực tràng rất chắn chắn).
Di căn hạch: thường nhất là hạch chậu ngoài, hạch chậu trong, kế đến là
hạch bịt, hạch chậu chung, hạch cạnh động mạch chủ bụng và di căn đến những
hạch xa hơn.
Di căn xa: ít gặp, khoảng 5% các trường hợp, thường nhất là phổi, gan,
xương [4].
1.1.2.3. Phân chia giai đoạn ung thư cổ tử cung
Hệ thống xếp giai đoạn ung thư cổ tử cung của Hiệp hội Sản phụ khoa
quốc tế (FIGO) [12] là xếp giai đoạn lâm sàng và là hệ thống tiêu chuẩn có thể
áp dụng cho tất cả các loại mô học.
Giai đoạn I: Ung thư còn khu trú ở cổ tử cung (xâm lấn thân tử cung
không được đề cập).
IA: Ung thư biểu mô xâm lấn chỉ được chẩn đoán vi thể, với xâm lấn
chiều sâu tối đa <5mm.
IA1: Xâm lấn chiều sâu mô đệm <3mm.
.
IA2: Xâm lấn chiều sâu mô đệm từ 3-5mm.
IB: Ung thư biểu mô xâm lấn theo chiều sâu ≥5mm (sâu hơn IA) nhưng
tổn thương vẫn bị giới hạn ở cổ tử cung.
IB1: Ung thư biểu mô xâm lấn mô đệm >5mm theo chiều sâu và kích
thước lớn nhất tổn thương <2cm.
IB2: Ung thư biểu mơ xâm lấn kích thước lớn nhất của tổn thương từ
2-4cm.
IB3: Ung thư biểu mô xâm lấn kích thước lớn nhất tổn thương >4cm.
Giai đoạn II: Ung thư xâm lấn lan ra ngoài tử cung, nhưng chưa lan tới
1/3 dưới âm đạo hoặc vách chậu.
IIA: Lan tới 2/3 trên của âm đạo không kèm xâm lấn chu cung.
IIA1: Kích thước tổn thương xâm lấn <4cm.
IIA2: Kích thước tổn thương xâm lấn >4cm.
IIB: Xâm lấn chu cung nhưng chưa tới vách chậu.
Giai đoạn III: Ung thư xâm lấn tới 1/3 dưới âm đạo và/hoặc xâm lấn
vách chậu và/hoặc gây ra thận ứ nước hoặc thận mất chức năng và/hoặc xuất
hiện hạch chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng.
IIIA: Ung thư biểu mô xâm lấn xuống 1/3 dưới âm đạo không kèm xâm
lấn vách chậu.
IIIB: Lan rộng tới vách chậu và/hoặc thận ứ nước hoặc thận mất chức
năng (ngoại trừ do nguyên nhân khác gây ra).
IIIC: Có hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng bất luận kích
thước u và mức độ xâm lấn (ghi chú phần r và p).
IIIC1: Chỉ di căn hạch chậu.
IIIC2: Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng.
.
Giai đoạn IV: Ung thư xâm lấn vượt ngoài khung chậu hoặc xâm lấn
niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng (chứng minh bằng mô bệnh học). (Phù
bọng nước không được xem là giai đoạn IV).
IVA: Xâm lấn các tạng cạnh khung chậu.
IVB: Di căn xa các tạng.
Ghi chú:
1.Khi phân vân giữa các giai đoạn thì nên chọn giai đoạn thấp hơn.
2.Xét nghiệm hình ảnh và giải phẫu bệnh nên được chỉ định ở nơi có điều
kiện để cung cấp thêm chứng cứ lâm sàng liên quan tới kích thước u và mức độ
xâm lấn ở tất cả các giai đoạn.
3.Ghi chú của r ( xét nghiệm hình ảnh) và p ( mơ bệnh học) để chỉ phương
tiện tìm ra chứng cứ trong phân giai đoạn IIIC. Ví dụ: Nếu xét nghiệm hình ảnh
gợi ý di căn hạch chậu, thì phân giai đoạn IIIC1r, và nếu được chứng minh bởi
mô bệnh học thì phân giai đoạn IIIC1p. Các phương thức xét nghiệm hình ảnh
hoặc kỹ thuật mơ bệnh học nên được trích dẫn.
4.Vách chậu được định nghĩa là cơ, mạc, cấu trúc mạch máu thần kinh và
xương của khung chậu. Khi thăm trực tràng không thấy được khoảng trống giữa
u và vách chậu.
.
1.1.2.4. Điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn
Cũng giống như hầu hết các bệnh ung thư khác, điều trị ung thư cổ tử
cung phụ thuộc phần lớn vào giai đoạn bệnh và tổng trạng bệnh nhân, và liệu
pháp đa mô thức là biện pháp kết hợp các mô thức hợp lý điều trị để nhằm tối ưu
hiệu quả. Tóm lược điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn như sau [6] [4]:
Bảng 1.1. Tóm tắt điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn
Giai đoạn
Chỉ định điều trị
- Cắt tử cung đơn giản.
IA1
- Cắt cổ tử cung tận gốc.
IA2
- Cắt tử cung tận gốc.
- Cắt tử cung tận gốc kèm nạo hạch chậu.
(Xạ trị bổ túc cho một số trường hợp nguy cơ cao)
- Phẫu trị đầu tiên (điều trị bổ túc khi có các yếu tố nguy
IB1, IB2, IIA1
cơ).
- Xạ trị đơn thuần triệt để: xạ trị ngoài phối hợp xạ trị áp
sát (có thể hóa xạ trị đồng thời).
- Xạ trị trong tiền phẫu sau đó phẫu trị.
IB3, IIA2,
- Hóa xạ trị đồng thời triệt để: xạ trị ngoài và xạ trị áp
IIB – IVA
sát (Nếu khơng thể hóa trị có thể xạ trị đơn thuần).
- Phẫu thuật đầu tiên nạo hạch chậu và hạch cạnh động
mạch chủ bụng (2B), xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời
khi có yếu tố nguy cơ.
- Hóa xạ đồng thời sau đó phẫu thuật.
- Điều trị tồn thân: Hóa trị là chủ yếu.
IVB
.
1.2. Xạ trị áp sát trong điều trị ung thư cổ tử cung
1.2.1. Vai trò của xạ trị áp sát trong điều trị ung thư cổ tử cung
Xạ trị áp sát được áp dụng trong rất nhiều giai đoạn của bệnh với mục
đích khác nhau trong điều trị ung thư cổ tử cung, nhìn chung nhằm tăng khả
kiểm sốt bướu tại chỗ bằng cách đưa liều xạ cao và tập trung vào vùng chiếu xạ
mà ảnh hưởng ít đến các cơ quan xung quanh, điều mà xạ trị ngoài rất khó thực
hiện được. Hiện nay dù các kĩ thuật xạ trị ngồi mới ra đời (IMRT, VMAT) có
thể tăng được đáng kể liều xạ vào vùng mục tiêu trong xạ trị ung thư cổ tử cung
nhưng nhìn chung vẫn chưa thể thay thế được kỹ thuật xạ trị áp sát trong điều trị
bệnh lý này [4], [15], [22]. Xạ trị áp sát trong ung thư cổ tử cung có vai trị trong
những tình huống sau:
- Xạ trị áp sát kết hợp với xạ trị ngồi hoặc hóa xạ đồng thời triệt để đơn
thuần (không phẫu thuật).
- Xạ trị bổ túc sau mổ (kết hợp xạ trị chiếu ngoài) nhằm tăng liều vào
mỏm cụt âm đạo.
- Xạ trị tiền phẫu vào bướu cổ tử cung nhằm giảm kích thước bướu, tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
1.2.2. Các kỹ thuật xạ trị áp sát điều trị ung thư cổ tử cung
Xạ trị áp sát là phương pháp xạ trị mà khoảng cách giữa nguồn phóng xạ
và mơ bướu rất ngắn hay không đáng kể. Trong ung thư cổ tử cung xạ trị áp sát
được thực hiện bằng cách đưa nguồn phóng xạ vào trong lòng tử cung và/hoặc âm
đạo áp sát mô bướu. Đặc điểm của xạ trị áp sát là liều xạ giảm rất nhanh từ gần
nguồn ra ngoài nên liều tập trung rất cao vào trung tâm bướu, vùng thiếu oxy và
ít nhạy tia nhất. Ngược lại liều giảm nhanh lên các mô lành xung quanh giúp bảo
vệ mô lành kế cận (bàng quang, trực tràng).
Có nhiều kỹ thuật xạ trị áp sát sử dụng các loại nguồn xạ khác nhau, có
thể là nguồn phóng xạ Cobal- 60 hoặc Iridium-192, hiện nay dùng nguồn phóng
.
xạ Ir-192 phổ biến hơn do những ưu điểm về loại phóng xạ phát ra từ nguồn và
đặc tính vật lý về thời gian bán rã làm cho các cách thức bảo quản, xử lý nguồn
xạ đơn giản hơn [4], [15], [22]. Về cách thức nạp nguồn xạ, có 2 loại nguồn xạ
áp sát:
Xạ trị áp sát nguồn trực tiếp: bác sĩ trực tiếp đưa nguồn phóng xạ vào cơ
thể bệnh nhân. Dù khi thao tác có che chắn nhưng ê kíp điều trị cũng phơi nhiễm
với 1 liều xạ nhất định. Việc tính tốn liều dựa trên các phân bố liều mẫu tính
sẵn [4].
Xạ trị áp sát nạp nguồn sau: bác sĩ đặt hệ thống ống chứa nguồn (bộ áp)
và cố định bộ áp. Chụp mô phỏng xác định vị trí của bộ áp, của bướu và các cơ
quan lân cận. Lập kế hoạch điều trị dựa trên hình ảnh mô phỏng với phần mềm
khảo sát liều, xác định phân bố liều tối ưu. Sau đó máy sẽ được điều khiển nạp
nguồn theo kế hoạch đã định. Như vậy kế hoạch điều trị sẽ được tối ưu và an
toàn phóng xạ rất tốt vì ê kíp điều trị khơng phải tiếp xúc trực tiếp với nguồn [4].
Kỹ thuật xạ trị áp sát còn được phân loại theo suất liều (liều trong một đơn vị
thời gian), có 3 loại suất liều được sử dụng:
Suất liều thấp: 0,4-2Gy/ giờ.
Suất liều trung bình: 2-12Gy/giờ.
Suất liều cao: >12 Gy/giờ [4].
Suất liều càng cao thì thời gian điều trị càng ngắn.
Xạ trị áp sát bằng kỹ thuật xạ trị suất liều cao đã được rút ngắn thời gian
điều trị đáng kể (7-30 phút) so với điều trị suất liều thấp, do đó thời gian chịu
đựng đau của bệnh nhân giảm đi, từ đó có thể liên hệ đến một biện pháp vô cảm
phù hợp nhất cho người bệnh, vừa đảm bảo được chất lượng kiểm soát đau vừa
giúp giảm tải nhân lực thực hiện kỹ thuật [21], [23], [24], [31].
.
1.3. Vô cảm trong xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung
1.3.1. Các thời điểm gây đau cho bệnh nhân khi thực hiện kỹ thuật
Trong quy trình xạ trị áp sát đã trình bày ở trên, có 3 thời gian được cho là
có khả năng gây đau cho người bệnh:
Thời gian đặt bộ áp: trong bước này đau nhất chính là khi nong cổ tử
cung, đặc biệt ở những bệnh nhân cịn bướu, sau đó là khi đặt bộ áp, nhét gạc
vào âm đạo đẩy bàng quang và trực tràng ra xa và cố định bộ áp. Nguyên nhân
đau chủ yếu do căng âm đạo, thời gian thường diễn ra trong 2-3 phút.
Thời gian từ sau khi đặt bộ áp đến lúc nạp nguồn xong (bao gồm các bước
mô phỏng, lập kế hoạch, nạp nguồn điều trị): khơng có tác động cơ học nào
thêm, u cầu bệnh nhân phải tỉnh táo tránh xê dịch ảnh hưởng đến kế hoạch
điều trị và an toàn người bệnh trong khi chỉ 1 mình ở trong phịng điều trị. Thời
gian này thường kéo dài khoảng 20-40 phút.
Thời gian tháo bộ áp: thường gây đao do tác dụng cơ học làm căng giãn
âm đạo tuy nhiên diễn ra ngắn 1-2 phút và thường đau nhẹ hơn so với đặt bộ áp.
1.3.2. Yêu cầu của biện pháp vô cảm tốt trong thực hiện kỹ thuật
Từ phân tích các thời điểm làm bệnh nhân đau trong quy trình kỹ thuật,
yêu cầu của một biện pháp vô cảm tốt cần phải thỏa mãn các nội dung:
Khi đặt bộ áp: giảm đau tốt để nong, đặt bộ áp (gây tê hoặc gây mê).
Từ sau khi đặt bộ áp đến khi nạp nguồn xong: bệnh nhân phải tỉnh táo,
giảm đau thỏa đáng hỗ trợ, phù hợp với vô cảm bằng gây tê vùng, tê tại chỗ hoặc
đường uống (không làm mất ý thức).
Khi tháo bộ áp: giảm đau phù hợp tùy theo mức độ đau tuy nhiên không
cần thiết phải gây mê (trừ khi gây mê tồn bộ quy trình).
.
1.3.3. Hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ, tai biến - biến chứng của các biện
pháp vô cảm
Vấn đề lựa chọn biện pháp vô cảm trong xạ trị áp sát được nhiều nghiên
cứu tiến hành, có nhiều nhận định khác nhau và cũng có nhiều thay đổi theo thời
gian do sự phát triển của các kỹ thuật xạ trị áp sát cũng như các biện pháp vô
cảm và hầu như khơng có một khuyến cáo chính thức bắt buộc nào cho việc lựa
chọn phương pháp vô cảm [14], [26]. Với xạ trị suất liều cao, thời gian tiến hành
xạ trị đã được rút ngắn rất có ý nghĩa, do đó thời gian chịu đựng đau của người
bệnh cũng giảm đáng kể, cùng với đó sự cải tiến bộ dụng cụ xạ trị ngày càng tối
ưu cũng giúp làm giảm đau cho người bệnh khi thực hiện kỹ thuật này, việc lựa
chọn vô cảm phù hợp vừa đảm bảo hiệu quả, an tồn và tiết kiệm chi phí y tế là
lựa chọn ưu việt nhất [9], [30], [31].
Các biện pháp vơ cảm có thể được sử dụng trong xạ trị áp sát suất liều cao
ung thư cổ tử cung gồm: gây mê toàn thân bằng mặt nạ hoặc đường tĩnh mạch
(chủ yếu dùng midazolam, propofol, fentanyl), gây tê tủy sống, gây tê ngoài
màng cứng (thường dùng bupivacaine), gây tê vùng và gây tê bề mặt tại chỗ
(thường dùng lidocain) [10], [21], [23], [27]. Nhìn chung các nghiên cứu tiến
cứu và hồi cứu về các biện pháp vô cảm này cho thấy hiệu quả giảm đau đều có
thể chấp nhận tùy theo các điều kiện của mỗi cơ sở y tế khác nhau, tỷ lệ tác dụng
phụ do vô cảm tùy từng biện pháp có khác biệt [10], [13], [21], [23]. Nếu như
khi áp dụng các biện pháp gây mê toàn thân hay tê tủy sống cho thấy hiệu quả
giảm đau tốt hơn, thì các biện pháp vơ cảm tại chỗ cũng cho thấy đa phần bệnh
nhân có thể chấp nhận được mức độ đau khi thực hiện kỹ thuật. Ngoài ra gây tê
tại chỗ được tiến hành bởi chính các bác sĩ xạ trị, không cần sự phối hợp của
nhân viên gây mê, từ đó có thể giảm đi nhân lực, chủ động hơn, phù hợp với
nhiều cơ sở điều trị, bên cạnh đó gây tê tại chỗ cũng giúp q trình theo dõi các
biến chứng của vơ cảm đơn giản hơn và tỷ lệ các biến chứng do vô cảm ít hơn rõ
rệt [21].
.
Chen HC và cs [13] thực hiện nghiên cứu trên 40 bệnh, kết quả vô cảm tại
chỗ bằng lidocain điểm đau trung bình là 4,99±2,41) và giả dược là 6,01±2,48.
Tác giả kết luận điểm đau ở nhóm được vơ cảm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với giả dược (với p<0,001).
Tác giả H.Bhanabhai và cs [11] nghiên cứu mức độ đau khi thực hiện xạ
trị áp sát suất liều cao sử dụng vô cảm bằng gây mê đường tĩnh mạch trên 20
bệnh nhân với 57 lần thực hiện kỹ thuật. Kết quả điểm đau tối đa trung bình ghi
nhận là 4,7±2,5.
Nghiên cứu của tác giả Lim K.H và cs [21] về các biến chứng của các
biện pháp vô cảm khác nhau khi xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung, thực hiện trên
84 lần điều trị. Kết quả có 13 trường hợp biến chứng được ghi nhận trong đó 12
xảy ra ở nhóm gây mê (7 biến chứng độ 1 và 5 biến chứng độ 2), 1 ở nhóm
phong bế (độ 3). Gây mê có tỷ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với gây tê tại
chỗ và tiền mê (cả hai có trị số p<0,001).
Nghiên cứu về phương pháp vô cảm bằng tiền mê tĩnh mạch kết hợp tê tại
chỗ cho các bệnh nhân xạ trị áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung điều trị
ngoại trú của nhóm tác giả Yiat Horng Leong và cs [17] trên 35 lần thực hiện kỹ
thuật, kết quả tất cả các bệnh nhân đều không đau trong tồn bộ q trình làm kỹ
thuật, và thời gian lưu lại theo dõi là 4,1 giờ (sd=0,95). Biến chứng ghi nhận
gồm: buồn nơn và nơn khơng đáng kể, có 1 bệnh nhân bị giảm phân áp oxy máu
thoáng qua. Tác giả kết luận biện pháp vô cảm kết hợp tiền mê và bơi tê tại chỗ
có hiệu quả giảm đau, an tồn và khuyến cáo có thể sử dụng biện pháp vô cảm
trên cho bệnh nhân ngoại trú.
Hiện tại, theo hiệp hội xạ trị áp sát Hoa Kỳ [22], vơ cảm tồn thân bằng
gây mê mặt nạ được khuyến cáo nhằm giảm đau tối đa cho người bệnh, tuy
nhiên đây là biện pháp vơ cảm sử dụng trong tồn bộ q trình điều trị, tức gây
mê có kiểm sốt từ khi đặt bộ áp đến lúc tháo bộ dụng cụ, thời gian nằm trong
phòng nạp liều bệnh nhân vẫn được gây mê (khơng có người ở bên), q trình
.
theo dõi, giám sát bệnh nhân đề phòng các biến chứng từ bên ngồi sẽ rất chặt
chẽ địi hỏi nhân lực lớn và hệ thống máy móc đồng bộ. Do đó việc áp dụng
khuyến cao chủ yếu dành cho những trường hợp xạ trị áp sát có đặt bộ áp xuyên
mô, không được áp dụng phổ biến cho những trường hợp đặt bộ áp vào hốc (âm
đạo, lòng tử cung).
1.3.4. Các thuốc sử dụng trong vô cảm khi xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung
1.3.4.1. Lidocain sử dụng trong vô cảm [3]
Lidocain là thuốc tê hiện được dùng rộng rãi nhất trong trường hợp cần
một thuốc gây tê có thời gian tác dụng trung bình.
Chỉ định
Lidocain được dùng để gây tê tại chỗ niêm mạc trước khi khám nghiệm,
nội soi, đặt thiết bị kỹ thuật, hoặc tiến hành các thủ thuật khác và để làm giảm
triệu chứng đau trong nhiều bệnh. Gây tê từng lớp và các kỹ thuật gây tê phong
bế thần kinh bao gồm gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê hạch giao cảm, gây tê
ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng, và gây tê tủy sống.
Liều lượng và cách dùng khi gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ niêm mạc mũi, miệng, họng, khí phế quản, thực quản và
đường niệu - sinh dục: Bôi trực tiếp dung dịch lidocain hydroclorid (2%). Liều
tối đa an toàn để gây tê tại chỗ cho người lớn cân nặng 70kg là 500mg lidocain.
Q liều và xử trí
Lidocain có chỉ số điều trị hẹp, có thể xảy ra ngộ độc nặng với liều hơi
cao hơn liều điều trị, đặc biệt khi dùng với những thuốc chống loạn nhịp khác.
Những triệu chứng quá liều gồm: an thần, lú lẫn, hôn mê, cơn co giật,
ngừng hô hấp và độc hại tim (ngừng xoang, blốc nhĩ - thất, suy tim, và giảm
huyết áp); các khoảng QRS và Q-T thường bình thường mặc dù có thể kéo dài
khi bị quá liều trầm trọng. Những tác dụng khác gồm chóng mặt, dị cảm, run,
mất điều hịa, và rối loạn tiêu hóa.
.
Ðiều trị chỉ là hỗ trợ bằng những biện pháp thơng thường (truyền dịch, đặt
ở tư thế thích hợp, thuốc tăng huyết áp, thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống co
giật); natri bicarbonat có thể phục hồi QRS bị kéo dài, loạn nhịp chậm và giảm
huyết áp. Thẩm phân máu làm tăng thải trừ lidocain.
1.3.4.2.Fentanyl dùng trong vô cảm [3]
Dược lý và cơ chế tác dụng
Fentanyl là một opioid tổng hợp. Fentanyl được dùng trước, trong và ngay
sau mổ để giảm đau. Fentanyl cũng rất có ích trong việc chuẩn bị cho các phẫu
thuật nhỏ hoặc phẫu thuật ngắn ở bệnh nhân ngoại trú, cho các thủ thuật chẩn
đoán hay trị liệu đòi hỏi bệnh nhân phải tỉnh táo hay chỉ cần vô cảm rất nông.
Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh kiểu gây ngủ morphin, tác dụng giảm đau
mạnh gấp 100 lần morphin. Fentanyl liều cao vẫn duy trì chức năng tim ổn định
và làm giảm biến chứng nội tiết do stress. Fentanyl giảm đau nhanh, giống như
các dạng opioid khác, có thể làm co cứng cơ và nhịp chậm.
Dược động học
Fentanyl được hấp thu tốt qua da, qua niêm mạc miệng, qua đường tiêm.
Sau khi tiêm tĩnh mạch liều tới 100microgam, tác dụng của thuốc xuất hiện
nhanh, tác dụng gây mê tối đa đạt sau vài phút và kéo dài 30-60 phút. Tác dụng
ức chế hơ hấp có thể tồn tại lâu hơn tác dụng giảm đau.
Chỉ định
Giảm đau trong và sau phẫu thuật.
Chống chỉ định
Ứ đọng đờm - suy hơ hấp (nếu khơng có trang bị hỗ trợ hơ hấp). Đau nhẹ
(trong trường hợp này, nên dùng các thuốc giảm đau khác như acetaminophen,
thuốc giảm đau không steroid).
Bệnh nhược cơ.
.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện tác dụng
khơng mong muốn.
Thường gặp, ADR>1/100
Tồn thân: Chóng mặt, ngủ lơ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hơi, đỏ bừng mặt,
sảng khối.
Tiêu hóa: Buồn nơn, nơn, táo bón, co thắt túi mật, khơ miệng.
Tiết niệu: Đái khó.
Tuần hồn: Nhịp tim chậm, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn
nhịp, suy tâm thu.
Hô hấp: Suy hô hấp, ngạt, thở nhanh.
Cơ xương: Co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ.
Mắt: Co đồng tử.
Hiếm gặp, ADR< 1/1 000
Toàn thân: Phản ứng dị ứng, phản vệ, co thắt phế quản, ngứa, mày đay.
Hơ hấp: Co thắt thanh quản.
Tuần hồn: Giảm nhịp tim và suy tim có thể tăng nếu người bệnh đang
dùng thuốc điều trị kháng cholinergic, hoặc fentanyl kết hợp với các thuốc giãn
cơ (hủy thần kinh đối giao cảm).
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Nhịp tim chậm: Dùng atropin.
Suy hơ hấp: Trong khi mổ, nếu suy hơ hấp vẫn cịn sau khi mổ thì phải hơ
hấp nhân tạo kéo dài. Ngồi ra có thể phải tiêm tĩnh mạch naloxon. Phải dị liều
naloxon thật cẩn thận để đạt hiệu quả mong muốn mà khơng ảnh hưởng đến việc
kiểm sốt đau sau mổ hoặc không gây tác dụng không mong muốn khác như
.
tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. Liều khởi đầu có thể là 0,5microgam
naloxon/kg thể trọng, tiêm tĩnh mạch. Phải tiếp tục theo dõi suy hô hấp để tiêm
bổ sung naloxon nếu cần. Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục có thể liên tục kiểm
sốt được các tác dụng khơng mong muốn của opioid.
Hạ huyết áp: Bồi phụ nước và điện giải. Đặt người bệnh ở tư thế máu dễ
trở về tim, nếu điều kiện mổ cho phép. Nếu cần thiết, tiêm thuốc tăng huyết áp
(trong hoặc sau mổ) và/hoặc naloxon (chỉ tiêm sau mổ).
Cứng cơ: Tiêm thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ và hỗ trợ hơ hấp
hoặc có thể tiêm naloxon. Những biện pháp hỗ trợ khác cần phải sử dụng nếu
cần thiết. Có thể làm giảm nguy cơ cứng cơ nếu tiêm tĩnh mạch chậm và được
chỉ định dùng các thuốc benzodiazepin trước khi dùng fentanyl. Có thể xảy ra
suy hô hấp thứ cấp sau mổ.
Liều lượng và cách dùng
Cách dùng
Fentanyl chỉ dùng ở bệnh viện do nhân viên y tế có kinh nghiệm về gây
mê bằng đường tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng và quen xử trí các tai biến
của thuốc giảm đau opioid. Cơ sở phải có sẵn thuốc đối kháng opioid, thuốc hồi
sức, phương tiện đặt nội khí quản và oxygen, trong và sau khi dùng fentanyl.
Liều dùng
Liều lượng dao động tùy theo phẫu thuật và đáp ứng của người bệnh.
Dùng cho tiền mê: 50-100 microgam có thể tiêm bắp trước khi
gây mê 30-60 phút, tuy nhiên thường hay tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất từ 1-2
phút.
Bổ trợ trong gây mê: Liều lượng có thể thay đổi tùy theo tiểu, trung hoặc
đại phẫu thuật và có hỗ trợ hơ hấp hay khơng. Với người bệnh tự thở: 50-200
microgam, sau đó tùy theo tình hình có thể bổ sung 50microgam, 30 phút sau.
Với liều trên 200microgam, suy hơ hấp đã có thể xảy ra. Với người bệnh được
.
hơ hấp hỗ trợ có thể dùng liều khởi đầu từ 300-3500 microgam (tới 50
microgam/kg thể trọng), sau đó từng thời gian bổ sung 100-200 microgam tùy
theo đáp ứng của người bệnh. Liều cao thường áp dụng trong mổ tim và các
phẫu thuật phức tạp về thần kinh và chỉnh hình có thời gian mổ kéo dài.
Q liều và xử trí
Trong trường hợp ngộ độc, để người bệnh nằm thoải mái, điều trị suy hơ
hấp và sốc. Sau đó dùng thuốc giải độc naloxon hydroclorid: 0,4-2 mg tiêm tĩnh
mạch, nhắc lại sau mỗi 2-3 phút, có thể dùng với liều 10mg. Naloxon có thể tiêm
dưới da, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch.
1.3.4.3. Sulfentanyl sử dụng trong vơ cảm [7]
Sulfentanyl có tác dụng và chỉ định tương tự với fentanyl. Mạnh hơn
fentanyl 10 lần, cũng gây cứng cơ.
Gắn với protein huyết tương trên 90%, thời gian bán thải dài hơn fentanyl
(2-3 giờ).
1.3.4.4. Propofol sử dụng trong vô cảm [3]
Dược lý và cơ chế tác dụng
Nhũ dịch propofol để tiêm là một thuốc gây mê đường tĩnh mạch để khởi
mê và duy trì trạng thái mê hoặc an thần. Tiêm tĩnh mạch một liều điều trị
propofol gây mê nhanh thường trong vòng 40 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm.
Tính chất dược lực của propofol phụ thuộc vào nồng độ điều trị của
propofol trong máu. Nồng độ propofol trong máu ở trạng thái ổn định thường tỷ
lệ với tốc độ tiêm truyền, đặc biệt với từng cá thể người bệnh. Các ADR như ức
chế tim - hơ hấp có thể xảy ra nhiều hơn khi nồng độ trong máu cao do tiêm
thuốc nhanh vào tĩnh mạch hoặc tăng nhanh tốc độ tiêm truyền: Phải có một
khoảng thời gian thích hợp (3-5 phút) giữa các đợt điều chỉnh liều lượng trên
lâm sàng để đánh giá tác dụng của thuốc.
.
Tác dụng của propofol trên huyết động thay đổi trong khởi mê. Nếu duy
trì thơng khí tự nhiên, tác dụng trên tim mạch chủ yếu là giảm huyết áp động
mạch, với thay đổi ít hoặc khơng thay đổi tần số tim và giảm không đáng kể
cung lượng tim. Nếu thông khí hỗ trợ hoặc điều khiển (thơng khí áp lực dương)
mức độ và tỷ lệ giảm cung lượng tim tăng rõ rệt hơn. Việc dùng thêm một thuốc
opioid có tác dụng mạnh (ví dụ: fentanyl) làm thuốc tiền mê sẽ làm giảm hơn
nữa cung lượng tim và lực điều khiển hô hấp.
Nếu tiếp tục gây mê bằng tiêm truyền propofol, sự kích thích do đặt ống
nội khí quản và phẫu thuật có thể làm huyết áp động mạch trở về bình thường.
Tuy nhiên cung lượng tim có thể vẫn bị giảm. Hiếm thấy sự liên quan giữa
propofol với mức tăng histamin huyết tương.
Khởi mê bằng propofol thường kèm theo ngừng thở ở cả người lớn và trẻ
em. Trong duy trì mê, propofol gây giảm thơng khí, thường kết hợp với tăng áp
suất carbon dioxyd, có thể rõ rệt tùy thuộc tốc độ cho thuốc và những thuốc khác
dùng đồng thời (ví dụ: thuốc opioid, thuốc an thần).
Propofol khơng ảnh hưởng đến tính phản ứng của mạch não đối với những
thay đổi áp suất carbon dioxyd trong động mạch. Việc sử dụng propofol cũng
làm giảm tỷ lệ và mức độ nặng của buồn nơn và nơn sau phẫu thuật.
Chỉ định
Có thể dùng nhũ dịch tiêm propofol để khởi mê và/hoặc duy trì mê, như là
một phần của kỹ thuật gây mê phối hợp trong phẫu thuật, người lớn và trẻ em từ
3 tuổi trở lên.
Có thể dùng nhũ dịch propofol, tiêm tĩnh mạch theo như chỉ dẫn, để gây
và duy trì an thần - vơ cảm có theo dõi bằng monitor, trong q trình làm thủ
thuật chẩn đốn ở người lớn hoặc kết hợp với gây tê cục bộ hoặc gây tê vùng ở
những người bệnh được phẫu thuật.
.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Phần lớn ADR propofol gây nên ở mức độ nhẹ và có tính chất nhất thời.
Thường gặp, ADR>1/100
Thần kinh: Chóng mặt, sốt, nhức đầu, cơn động kinh với tư thế người ưỡn
cong.
Tim mạch: Hạ huyết áp, nhịp tim chậm.
Hô hấp: Ngừng thở, ho, nhiễm toan hô hấp.
Dạ dày - ruột: Buồn nôn, nôn, co cứng cơ bụng.
Phản vệ: Phản ứng phản vệ.
Thần kinh - cơ và xương: Co giật cơ.
Chuyển hóa: Tăng lipid huyết.
Khác: Nấc.
Ít gặp, 1/1 000
Tim mạch: Ngoại tâm thu nhĩ, ngất.
Hơ hấp: Thở khị khè, giảm chức năng phổi.
Tiêu hóa: Tăng tiết nước bọt.
Thần kinh - cơ và xương: Đau cơ.
Da: Đỏ bừng, ngứa.
Các giác quan: Giảm thị lực.
Tiết niệu - sinh dục: Nước tiểu vẩn đục, nước tiểu màu xanh lá cây.
Sốt cấp tính: Tháng 6/2007, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ
(USFDA) thơng báo có phản ứng sốt cấp tính xảy ra ở bệnh nhân dùng propofol
để giảm đau dạ dày và lưu ý các bác sĩ cần thận trọng khi đánh giá các trường
hợp sốt cấp tính và bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
.
