Luận án tiến sĩ nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân

1

Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phơi thốt màng
bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh
nhân thụ tinh trong ống nghiệm

Chuyên ngành: Mô Phôi thai học

Mã số: 62.72.01.03

Nghiên cứu sinh: Nguyễn Thị Liên Hƣơng.
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS Nguyễn Thị Bình
Cơ sở đào tạo: Bộ mơn Mơ Phơi Thai học- Đại học Y Hà nội


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) hiện nay đang rất phát
triển ở Việt Nam. Với kỹ thuật này, mặc dù phôi đã đƣợc nuôi cấy thành cơng
ngồi cơ thể, nhƣng khi cấy vào tử cung, khả năng bám vào niêm mạc tử cung
làm tổ của phôi chỉ đạt trung bình khoảng 20%, tỷ lệ thai lâm sàng khoảng
35% và tỷ lệ em bé sinh ra còn thấp hơn nữa [66]. Có rất nhiều yếu tố ảnh
hƣởng đến khả năng làm tổ của phơi. Trong đó, một yếu tố quyết định là phơi
phải thốt ra khỏi đƣợc màng trong suốt. Năm 1989, Cohen và cộng sự đã
chứng minh rằng việc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt sẽ giúp phơi
TTTON thốt màng dễ hơn và tỉ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn. Kỹ thuật này
đƣợc các tác giả đặt tên là kỹ thuật ―hỗ trợ thốt màng‖ (assisted hatchingAH) [trích dẫn 39].
Có ba cơ chế có thể giải thích hiệu quả của hỗ trợ phơi thốt màng: (1)
Trong điều kiện ni cấy nhân tạo kéo dài hoặc đông lạnh, màng trong suốt bị
cứng chắc bất thƣờng hoặc khơng mỏng đi trong q trình phơi phát triển, làm

cho phơi khơng thể thốt ra ngồi và bám vào nội mạc tử cung để làm tổ [33],
[41]. (2) Hỗ trợ phơi thốt màng giúp phơi thốt màng sớm hơn, phù hợp với
―cửa sổ làm tổ‖ của niêm mạc tử cung sớm hơn 1-2 ngày của chu kỳ kích
thích buồng trứng so với chu kỳ tự nhiên [114]. (3) Mở màng trong suốt nhân
tạo có thể tạo một kênh trao đổi các chất chuyển hóa, các yếu tố tăng trƣởng
và các ―tín hiệu dẫn truyền‖ giữa phơi và niêm mạc tử cung [34].
Có nhiều phƣơng pháp hỗ trợ phơi thốt màng, có thể làm mỏng hay
làm thủng màng trong suốt của phơi bằng cơ học, hóa chất hoặc bằng tia laser.
Tuy nhiên, kỹ thuật hỗ trợ phơi thốt màng bằng tia laser hiện đƣợc nhiều
trung tâm ƣa chuộng vì tính tiện dụng và an tồn của nó. Mặc dù hỗ trợ phơi
thốt màng có thể sử dụng rộng rãi cho nhiều trƣờng hợp, nhƣng nói chung,
kỹ thuật này thƣờng đƣợc dùng cho một số chỉ định của bệnh nhân thụ tinh
trong ống nghiệm [38], [156].
Tại Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ phơi thốt màng bằng tia laser mới đƣợc
áp dụng. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng bắt đầu thực hiện hỗ trợ phơi thốt
màng vào năm 2009. Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu trên thế giới và một
số rất ít nghiên cứu trong nƣớc đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ thoát
màng trong TTTON. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hỗ trợ thốt màng
nói chung giúp làm tăng tỉ lệ phôi làm tổ và tỉ lệ có thai của TTTON [38],
[156]. Bên cạnh đó cũng có khơng ít nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này khơng
đem lại hiệu quả [38], [141], [163].
Nhìn chung, vẫn tồn tại một số vấn đề mà các nghiên cứu trƣớc đây còn
chƣa đề cập đến hoặc còn chƣa thống nhất. Đó là hỗ trợ phơi thốt màng trên


3

nhóm đối tƣợng TTTON nào sẽ có hiệu quả? Nếu có hiệu quả thì cách thức
đục lỗ hay làm mỏng sẽ tốt hơn? Nếu đục lỗ hay làm mỏng thì kích thƣớc bao
nhiêu là tối ƣu? Để góp phần trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu với Đề tài “ Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser
trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thốt màng bằng tia
laser diode 1.48µm với hai phƣơng pháp đục lỗ và làm mỏng màng
trong suốt của phôi ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm trên 38
tuổi chuyển phôi tƣơi.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phơi thốt màng bằng tia laser
diode 1.48µm với hai phƣơng pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong
suốt của phôi trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) [39], [57]
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với nỗn và ni cấy thành
phơi trong ống nghiệm. Sau đó, một số phôi sẽ đƣợc chuyển trở lại vào buồng
tử cung. Q trình phát triển của phơi và thai sẽ diễn ra hồn tồn bình thƣờng
trong tử cung ngƣời mẹ.
Kỹ thuật này đƣợc thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên vào
năm 1978 và lần đầu tiên ở Việt Nam năm 1998.
Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang nỗn, chọc hút lấy nỗn
ra ngồi cho kết hợp với tinh trùng trong phịng thí nghiệm, ni cấy thành
phơi để chuyển trở lại vào buồng tử cung.
Có 3 phác đồ KTBT thƣờng đƣợc sử dụng: Phác đồ dài (thƣờng dùng
trong IVF cổ điển): dùng GnRH đồng vận (GnRH a) bắt đầu từ ngày thứ nhất
của chu kỳ kinh hoặc từ ngày thứ 21 của chu kỳ và liên tục trong 14 ngày. Sau
đó, dùng FSH phối hợp với GnRH cho đến khi tiêm hCG. Phác đồ ngắn:
GnRHa đƣợc tiêm cùng với FSH từ đầu chu kỳ. Phác đồ ngắn thƣờng đƣợc
chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém. Có thể sử dụng GnRH
đối vận (GnRH-antagonis) từ ngày 5-6 của chu kỳ để đề phòng đỉnh LH nội

sinh hoặc để giảm nguy cơ quá kích buồng trứng. Từ ngày thứ 8-13 của FSH,


4

chỉ định cho thuốc rụng noãn (thƣờng dùng hCG) khi siêu âm có > 1 nang
18mm hoặc > 3 nang nỗn kích thƣớc > 16 mm.
Chọc hút nỗn sau tiêm hCG 34-36 giờ. Noãn thu đƣợc sẽ ủ ấm trong
tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trƣớc khi đƣợc cấy với tinh trùng hoặc cho thụ
tinh bằng kỹ thuật ICSI.
Đánh giá thụ tinh đƣợc tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng trong
kỹ thuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tƣơng nỗn. Đánh
giá thụ tinh bình thƣờng khi thấy hai tiền nhân.
Hiện nay, các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới đánh giá chất
lƣợng phôi chủ yếu dựa vào hình thái và tốc độ phân chia của phơi. Hình thái
của phơi đƣợc theo dõi và đánh giá từ hình thái nỗn, hợp tử rồi đến phơi
phân chia. Đánh giá hình thái phơi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa
vào các chỉ tiêu chính là số lƣợng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ
lệ các mảnh vỡ (fragment). Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phơi bào
đồng thời (synchronise - phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tƣơng, số
lƣợng hạt nhân, không bào trong phôi bào. Đánh giá hình thái phơi nang dựa
vào độ nở rộng của phơi, hình thái của khối tế bào nội phơi (ICM) và ngun
bào lá ni (TE).

Kích thích nang nỗn
Chọc hút nỗn qua âm đạo

Chuyển phơi

Ni cấy phơi

Hình 1.1. Quy trình thụ tinh ống nghiệm.
(Nguồn />
Các phôi tốt nhất sẽ đƣợc chọn để chuyển phôi. Hiện nay đa số các
trung tâm lớn ở Mỹ và Châu Âu thƣờng chuyển 1-2 phôi ngày 5 (phôi nang).
Hai tuần sau khi chuyển phôi, ngƣời phụ nữ đƣợc lấy máu để thử thai.
Nếu kết quả thử thai dƣơng tính (hCG > 50 IU/l), 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ
đƣợc siêu âm để xác định túi ối và tim thai trong buồng tử cung.


5

Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên thế
giới hiện nay khoảng 25%-70%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, chỉ
định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm.
1.2. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON
1.2.1. Đông lạnh phôi
Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm thụ tinh trong ống
nghiệm. Nguồn phôi đông lạnh chủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển
phôi tƣơi, hoặc từ phôi của các bệnh nhân vì một số lý do khơng chuyển đƣợc
phôi tƣơi hay từ phôi của ngƣời hiến tặng. Phơi có thể đƣợc đơng lạnh ở các
giai đoạn phát triển khác nhau của phôi và bằng các phƣơng pháp đông lạnh
khác nhau nhƣ đông lạnh chậm, đông phôi thuỷ tinh hố. Trong đó, phƣơng
pháp đơng phơi thủy tinh hóa là phổ biến nhất hiện nay.
1.2.2. Đông tinh trùng
Kỹ thuật này đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp chồng khó lấy tinh
trùng hoặc trƣớc khi đi xa hay điều trị tia xạ, hố chất. Tuy nhiên, cần phân
tích chất lƣợng tinh trùng trƣớc đơng để khi rã đơng sẽ có những chỉ định
thích hợp cho mẫu tinh trùng đó.
1.2.3. Đơng nỗn
Đơng nỗn thƣờng đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp: Chồng không lấy

đƣợc tinh trùng trong ngày vợ chọc hút nỗn mà khơng muốn xin tinh trùng
của ngƣời khác; Các trƣờng hợp xin noãn mà chƣa chuẩn bị niêm mạc tử cung
phù hợp; trƣớc khi điều trị tia xạ, hoá chất; Bảo tồn khả năng sinh sản.
Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh đƣợc phải làm ICSI để khắc phục
khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đông lạnh. Tỷ
lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ đơng nỗn cịn thấp.
1.2.4. Xin, cho phơi, nỗn, tinh trùng
Có nhiều trƣờng hợp khơng có tinh trùng hoặc khơng có nỗn, do vậy
cần phải dùng nỗn hoặc tinh trùng của ngƣời cho. Một số trƣờng hợp khơng
có phơi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến.
1.2.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) là kỹ thuật dùng hệ thống vi
thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tƣơng nỗn. Kỹ thuật này giúp kiểm
sốt đƣợc tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phơi. Do vậy, ICSI góp phần
trong sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ TTTON.
1.2.6. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh
Các kỹ thuật này thực hiện cho các bệnh nhân vô sinh nam xuất tinh
khơng có tinh trùng (azoospermia) do tắc hoặc khơng tắc ống dẫn tinh. Tinh


6

trùng thu đƣợc chƣa trƣởng thành hoàn toàn, do vậy phải tiến hành ICSI để
thụ tinh với noãn.
1.2.7. Hỗ trợ phơi thốt màng (AH)
Kỹ thuật này giúp phơi dễ thốt màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ
của phơi. Đến nay, trên thế giới đã có 4 phƣơng pháp đƣợc áp dụng để hỗ trợ
phơi thốt màng: Làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ học,
bằng men pronase, bằng axit Tyrode và bằng tia laser. Có nhiều tranh cãi
xung quanh chỉ định của kỹ thuật cho đối tƣợng TTTON nào thì hiệu quả.

1.2.8. Chẩn đốn di truyền tiền làm tổ (PGD)
Chẩn đoán di truyền trƣớc làm tổ đƣợc tiến hành nhằm sàng lọc phơi
khơng có bất thƣờng về di truyền trƣớc khi chuyển phôi, đôi khi có thể thực
hiện trên nỗn trƣớc khi cho thụ tinh. Kỹ thuật này cho phép các cặp vợ
chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có cơ hội sinh con không
mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn, tránh đƣợc những hậu quả xấu
ảnh hƣởng lên tâm lý của ngƣời mẹ và gia đình.
1.2.9. Ni cấy nỗn non (IVM)
Trƣởng thành nỗn non là kỹ thuật ni nỗn non đến giai đoạn trƣởng
thành ở mơi trƣờng ni cấy chun biệt ngồi cơ thể. Nỗn sau khi đã trƣởng
thành sẽ đƣợc thụ tinh bằng phƣơng pháp IVF/ICSI và nuôi cấy tiếp nhƣ các
trƣờng hợp TTTON thông thƣờng.
1.3. Quá trình phát triển của phơi tiền làm tổ
1.3.1. Q trình phát triển của phôi tiền làm tổ tự nhiên
Thụ thai là kết quả của q trình làm tổ của nỗn đã thụ tinh. Nỗn thụ
tinh hay cịn gọi là phơi tiền nhân (phôi ngày 1) sẽ trải qua ba giai đoạn trong
suốt quá trình làm tổ:
* Giai đoạn 1: Di chuyển đến buồng tử cung
- Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển là dịch ổ bụng, hoạt động
cơ trơn của vòi tử cung và hoạt động của nhung mao vịi tử cung.
- Ngồi ra, nỗn cũng sẽ thực hiện tuần tự quá trình phân bào và biệt hố
tế bào trong suốt q trình di chuyển này:
+ Ngày 0: Noãn thụ tinh với tinh trùng, hiện tƣợng này thƣờng xảy ra ở
một phần ba ngồi của vịi tử cung.
+ Ngày 1: Phơi ngày 1 (hợp tử có hai tiền nhân) trong suốt quá trình di
chuyển đƣợc bảo vệ bởi màng trong suốt (zona pellucida) và đƣợc dinh dƣỡng
nhờ cơ chế thẩm thấu.
+ Ngày 2: Phơi phân chia có từ 2-4 tế bào.

7

+ Ngày 3: Phơi phân chia có từ 6-8 tế bào, lúc này phơi nằm ở khoảng eo
của vịi tử cung.
+ Ngày 4: Phôi tiếp tục phân bào và trở thành phơi dâu, có từ 15-50 tế
bào. Phơi nằm ở đoạn kẽ vịi tử cung.
+ Ngày 5: Hình thành phơi nang (blastocyst), biệt hố thành hai nhóm tế bào
phơi (ngun bào lá nuôi và khối tế bào nội phôi). Phôi đã đến buồng tử cung.
+ Ngày 6 (hatching): Phơi thốt khỏi màng trong suốt.
* Giai đoạn 2: Tƣơng tác giữa các nguyên bào lá nuôi của phôi nang và
niêm mạc tử cung và thƣơng lƣợng miễn nhiễm để niêm mạc tử cung chấp
nhận phôi làm tổ.
* Giai đoạn 3: Làm tổ tại niêm mạc tử cung.
+ Ngày 8: Phơi thốt màng chìm vào niêm mạc tử cung, hình thành phơi
hai lá, chƣa tiếp xúc với mạch máu của mẹ.
+ Ngày 9: Phơi chìm hồn tồn vào niêm mạc tử cung, tạo các hốc giữa
các hợp bào nuôi, chƣa tiếp xúc với mạch máu mẹ.
+ Ngày 10: Tiếp xúc với mạch máu mẹ nên hiện diện hCG trong máu mẹ.
1.3.2. Quá trình phát triển của phơi tiền làm tổ trong TTTON
+ Ngày 0: Noãn sau chọc hút đƣợc các chuyên viên phơi học thu nhặt
và đánh giá chất lƣợng nỗn dựa vào hình thái trƣởng thành của các tế bào hạt
bao quanh noãn, bào tƣơng noãn, cực cầu và nhân của noãn. Cho noãn thụ
tinh với tinh trùng sau chọc hút 3- 6h.
+ Ngày 1: Kiểm tra thụ tinh. Hình thái hai tiền nhân có thể tiên lƣợng
đƣợc khả năng phát triển của phơi [140], [154], [155]. Đánh giá hình thái dựa
vào kích cỡ, vị trí hai tiền nhân và các hạt nhân.
+ Ngày 2, 3: Giai đoạn phôi phân chia sớm: Đánh giá chất lƣợng phơi
dựa vào hình thái: số lƣợng (ngày 2: 4 tế bào; ngày 3: 8 tế bào) và độ đồng
đều của phôi bào, sự phân chia đồng bộ (2-4-8) của phôi bào, độ chiết quang,
mật độ hạt của bào tƣơng phôi bào,... Đánh giá chất lƣợng phôi ngày 2 rất

quan trọng để quyết định ngày chuyển phơi. Có thể chuyển phơi ngày 2, ngày
3 hoặc ngày 5 (tùy trung tâm). Thơng thƣờng, nếu có ít nhất 2-3 phơi ngày 3
chất lƣợng tốt thì sẽ ni cấy tiếp để chuyển phôi ngày 5.
+ Ngày 4: Phôi dâu, bắt đầu xuất hiện các hốc dịch nhỏ.
+ Ngày 5: Phơi nang nở rộng, dịch nang lấp đầy thể tích phơi, khối tế
bào nội phơi có nhiều tế bào nhỏ, liên kết chặt, các ngun bào lá ni có
nhiều tế bào, liên tục.
+ Ngày 6: Phơi thốt màng.


8

Kỹ thuật hỗ trợ phơi thốt màng đƣợc thực hiện trên phôi ngày 2, ngày
3 hoặc ngày 5 (tùy trung tâm). Khi tiến hành AH trên phôi ngày 2, ngày 3,
thƣờng đến ngày 5 phơi sẽ thốt màng (sớm hơn tự nhiên một ngày), giúp cho
phôi làm tổ sớm hơn, dễ đồng bộ với niêm mạc tử cung hơn [100].
1.4. Hỗ trợ phơi thốt màng
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thốt màng của phơi
- Màng trong suốt
Một trong các yếu tố chính quyết định khả năng thốt màng của phơi là
màng trong suốt. Phơi thốt màng đƣợc hay khơng cịn phụ thuộc vào độ dày
màng trong suốt và tính đàn hồi của màng này. Ở ngƣời, màng trong suốt dày
khoảng 13-15 m. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy màng trong suốt của
các đối tƣợng bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm có độ dày trung bình vào
khoảng 16-19 m [16], [72], [112], [118], [124]. Màng trong suốt có bản chất
glycoprotein và có nhiều chức năng quan trọng. Cấu trúc màng trong suốt
ngƣời gồm bốn loại glycoprotein (ZP1, ZP2, ZP3, ZPB) [92]. Ngƣời ta xác
định đƣợc ba gen mã hóa các loại protein này [143]. Ở một số loài protein tổng
hợp nên màng trong suốt đƣợc sản xuất tại gan, trong khi ở động vật có vú,
protein đó đƣợc sản xuất ngay tại buồng trứng [94]. Các protein này đƣợc hoạt

tiết trong q trình nang nỗn phát triển để hình thành màng trong suốt [64],
[143]. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành nhƣng cấu trúc của màng trong suốt
nỗn và phơi ngƣời cho đến nay vẫn chƣa đƣợc biết rõ. Các mơ hình cấu trúc
hiện nay đƣợc xây dựng dựa trên phân tích màng trong suốt của động vật có
vú. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy màng trong suốt là màng kép có ba lớp
đồng tâm [36], [174]. Các sợi của lớp trong cùng (lớp 1) tỏa trịn hình vành tia.
Các sợi của lớp ngồi cùng (lớp 3) xếp theo hƣớng tiếp tuyến. Các sợi lớp giữa
xếp ngẫu nhiên. Dƣới kính hiển vi (KHV) phân cực, các lớp này lƣỡng chiết,
phân biệt rõ 3 lớp với lớp giữa chiết quang ít nhất (hình 1.2) [36].


9

Thoi vơ sắc

Nỗn

Phơi

Mặt ngồi màng trong suốt

Lớp3
Lớp 2
Màng trong suốt

Lớp 1

Thƣớc đo 20µm

Mặt trong màng trong suốt

Hình 1.2. Cấu trúc nhiều lớp của màng trong suốt chụp dưới KHV phân cực
(PolScope). A: nỗn người chụp KHV đảo ngược bình thường. B: nỗn người chụp
KHV phân cực. C: Phơi ngày 3 chụp phân cực. D: Các lớp của màng trong suốt phân
biệt dưới KHV phân cực. E: Các lớp của màng trong suốt nỗn và phơi.
(Nguồn: Pelletier. PolScope views laminar zona. Fertil Steril 2004 [36]).

Trong nang nỗn, màng trong suốt đóng vai trị nhƣ một hàng rào sinh
lý ngăn giữa nỗn và các tế bào nang. Khi thụ tinh, tinh trùng gắn với các thụ
thể trên bề mặt màng trong suốt. Những thay đổi về sinh hoá của màng trong
suốt xảy ra sau khi thụ tinh làm màng này cứng lại và ngăn chặn hiện tƣợng
đa thụ tinh [44]. Trong quá trình phát triển của phơi giai đoạn tiền làm tổ,
màng trong suốt bảo vệ sự tồn vẹn của phơi [17]. Khi di chuyển từ vòi trứng
về tử cung, màng trong suốt rất cần thiết để đảm bảo cấu trúc của phơi vì liên
kết giữa các tế bào của phơi rất yếu. Ngoài ra, nếu tách bỏ toàn bộ hoặc một
phần màng trong suốt của phơi cừu thì phơi có thể bị thoái hoá khi gặp một số
kháng thể trong tử cung [158]. Khi làm thụ tinh trong ống nghiệm, màng
trong suốt của phơi có thể bị cứng lại do ảnh hƣởng của q trình ni cấy
kéo dài hoặc phải trải qua đơng lạnh và rã đơng... [33], [41].
Bên cạnh đó, màng trong suốt cịn có thể chịu ảnh hƣởng của một số
yếu tố khác. Môi trƣờng nội tiết do dùng thuốc kích thích rụng trứng cũng là
một yếu tố liên quan đến độ dày màng trong suốt [23].
Đã có những nghiên cứu cho thấy độ dày và hình dạng của màng trong
suốt có liên quan đến chất lƣợng phơi, sự phát triển của phơi và tỷ lệ có thai
[58], [78]. Đặc biệt là quá trình mỏng đi của màng trong khi phôi phát triển.
Trong tự nhiên, khi phôi ngày 5 (phơi nang-blastocyst), di chuyển đến tử
cung, phơi sẽ tự thốt màng và hiện tƣợng làm tổ sẽ xảy ra. Trƣớc khi thốt
màng, phơi nang nở to, màng trong suốt giãn ra và mỏng đi. Trong quá trình

10

thoát màng, màng trong suốt mỏng đi do hai yếu tố: (1) Xuất hiện các chu kỳ
co thắt và dãn ra của phơi; (2) Vai trị của chất lysins do các nguyên bào lá
nuôi và niêm mạc tử cung tiết ra làm ly giải màng trong suốt. Khi khơng có
chất này sẽ dẫn tới việc làm tổ thất bại [62]. Chu kỳ co giãn của màng trong
suốt đƣợc theo dõi trên thực nghiệm ở phơi nang của chuột, cừu, bị và ngƣời.
Kết quả là sau vài chu kỳ nhƣ vậy, màng trong suốt sẽ mỏng đi. Tƣơng tự nhƣ
vậy, chu kỳ co giãn xảy ra trên các nguyên bào lá nuôi của phôi nang ngƣời,
hiện tƣợng này cũng giúp cho phơi thốt màng xảy ra trong điều kiện ni
cấy. Tuy vậy, ở điều kiện tự nhiên, chƣa rõ sự co giãn này có làm phơi thốt
màng tốt hơn hay khơng, nhƣng dƣờng nhƣ nó cũng giúp cho phơi tiếp xúc và
làm tổ trên niêm mạc tử cung [63].
Ngƣời ta nhận thấy rằng q trình mỏng đi này khơng chỉ thƣờng thấy rõ
ở giai đoạn phơi nang nở ra, mà cịn thấy đƣợc từ giai đoạn hợp tử cũng nhƣ
giai đoạn phân chia của phơi. Những phơi tốt nhất thƣờng có sự thay đổi độ
dày mỏng của màng trong suốt. Theo Gabrielsen và cộng sự (2000), khi màng
trong suốt mỏng đi hơn 25%, tỷ lệ có thai là 40% (24/60). Ngƣợc lại, với
những phơi có màng mỏng đi ít hơn 10% thì khơng ghi nhận đƣợc trƣờng hợp
nào có thai (0/21). Ngồi ra, sự mỏng đi của màng trong suốt khơng những liên
quan đến tỷ lệ có thai cao mà cịn liên quan đến hình thái phơi tốt [55], [56].
- Men lysins
Nghiên cứu của Schiewe và cộng sự (1995) trên chuột cho thấy, cơ chế
khởi phát của sự làm tổ dƣờng nhƣ không phải do lysins của màng trong suốt
và các chu kỳ co giãn của phôi nang. Các tác giả cho rằng lá nuôi của phôi
(TE) chịu trách nhiệm chế tiết lysins cần thiết cho sự làm tổ [135].
- Sự phát triển của phôi
Các số liệu nghiên cứu trên phôi nang chuột gần đây cho thấy phơi thốt
màng khi ni cấy nhân tạo phụ thuộc vào số lƣợng tế bào đầy đủ để cấu thành
phơi đó. Đối với các phơi ngừng phát triển (có thể do nhiều yếu tố: Chất lƣợng

nỗn, chất lƣợng tinh trùng, chất lƣợng phơi khơng tốt do các nguyên nhân di
truyền, do phác đồ KTBT... hoặc do các yếu tố khách quan: môi trƣờng nuôi
cấy, chất lƣợng lab thụ tinh ống nghiệm không đảm bảo...), hiện tƣợng thốt
màng khơng thể xảy ra. Phơi khơng có đủ số lƣợng tế bào, áp lực nội phôi
không đủ làm cho phơi khơng nở ra đƣợc để thốt màng [trích dẫn 39, 76].
- Một số yếu tố khác
Phơi thốt màng trong tự nhiên không giống nhƣ phôi nuôi cấy. Phôi
nuôi cấy (in vitro) thƣờng tự thoát màng chậm hơn so với phôi tự nhiên (in
vivo) khoảng 1-2 ngày [62]. Sự khác biệt này liên quan đến tử cung và các
yếu tố gây ly giải lá nuôi phôi (TE) của niêm mạc tử cung [88].
1.4.2. Hỗ trợ phơi thốt màng: khái niệm, chỉ định, các phương pháp


11

1.4.2.1. Khái niệm
Dựa trên giả thuyết về sự bất thƣờng có thể có của màng trong suốt và
sự thốt màng của phôi trong khi thực hiện nuôi cấy phôi trong TTTON, các
nhà khoa học phát triển các kỹ thuật làm mỏng hoặc làm thủng màng trong
suốt bên ngồi phơi, giúp phơi dễ thốt ra ngồi và làm tổ vào tử cung hơn.
Kỹ thuật này đƣợc các tác giả đặt tên là kỹ thuật ―hỗ trợ phơi thốt màng‖
(assisted hatching) [33].
Hỗ trợ thốt màng có thể đƣợc thực hiện từ các phôi ở giai đoạn phân
chia sớm đến giai đoạn phôi nang, bằng các phƣơng pháp khác nhau và trên
nhiều chỉ định khác nhau của bệnh nhân TTTON.
1.4.2.2. Các chỉ định thường gặp của AH trên bệnh nhân TTTON.
Chỉ định AH đến nay nhìn chung chƣa thống nhất giữa các trung tâm
TTTON, có trung tâm chỉ định AH 100% bệnh nhân TTTON. Ngƣợc lại, có
trung tâm khơng chỉ định AH vì cho rằng AH không hiệu quả.
Một số chỉ định thƣờng gặp của AH:

1. Bệnh nhân tiên lƣợng kém (ít phơi, lớn tuổi, tăng FSH, màng trong suốt
dày bất thƣờng).
2. Bệnh nhân thất bại nhiều lần mặc dù chất lƣợng phôi tốt.
3. Bệnh nhân chuyển phơi đơng lạnh.
Ngồi ra, AH có thể chỉ định trong các trƣờng hợp ni nỗn non (IVM),
hỗ trợ sinh thiết phơi chẩn đốn di truyền trƣớc làm tổ (PGD), màng trong
suốt của phôi không đàn hồi...
1.4.2.3. Các phương pháp hỗ trợ phơi thốt màng [39]
Các phƣơng pháp đều có mục đích chung là làm thủng (hình 1.3) hoặc
làm mỏng (hình 1.4) màng trong suốt bao quanh phôi trƣớc khi chuyển phôi vào
tử cung. Cách thức hỗ trợ phơi thốt màng có thể chỉ là đục một lỗ nhỏ hay làm
mỏng 5-10µm hoặc đục lỗ to hay làm mỏng đến nửa chu vi màng trong suốt,
hoặc thậm chí lột bỏ
màng trong suốt hay
làm mỏng hồn tồn
màng này.
Lỗ thủng sau AH
Màng trong suốt

Hình 1.3. Đục lỗ thủng trên phôi ngày 3.


12

Phơi bào
Vị trí làm mỏng

Hình 1.4. Làm mỏng màng trong suốt của phơi ngày 3.

a. Hỗ trợ phơi thốt màng bằng phương pháp cơ học

Phƣơng pháp cổ điển nhất là phƣơng pháp cơ học. Ngƣời ta sử dụng một kim
giữ phôi và một loại kim chuyên dụng xuyên thủng màng trong suốt, sau đó mài
màng trong suốt vào kim giữ để xé rách một đoạn nhỏ trên màng trong suốt của phơi
(hình 1.5). Cohen và cộng sự đã sử dụng kỹ thuật xẻ màng trong suốt bán phần
(1989). Niset và cộng sự dùng kỹ thuật mài màng trong suốt (1992) [trích dẫn 39].
Phƣơng pháp này hiện ít đƣợc sử dụng vì khó thao tác, dễ gây tổn thƣơng phơi.

Hình 1.5. Làm mỏng bằng phương pháp cơ học: mài màng trong suốt

b. Hỗ trợ phơi thốt màng bằng men pronase
Trong phƣơng pháp này, phơi sẽ đƣợc cho vào mơi trƣờng có chứa men
pronase là một loại men tiêu protein ở nồng độ thích hợp trong một thời gian
ngắn (khoảng 10 giây). Dƣới tác động của men này, toàn bộ màng trong suốt
của phơi sẽ mỏng đi hay hồn tồn biến mất. Fong và cộng sự (1998) là
những ngƣời đầu tiên báo cáo thành công phƣơng pháp này [51]. Phƣơng
pháp này hiện ít đƣợc sử dụng vì độ an tồn khơng cao.
c. Hỗ trợ phơi thốt màng bằng axit Tyrode
Phƣơng pháp hỗ trợ thoát màng sau phƣơng pháp cơ học thƣờng đƣợc
dùng là phƣơng pháp sử dụng axit Tyrode. Điểm yếu của phƣơng pháp này là
axit Tyrode có tính độc trên phơi, làm tiêu các phơi bào, ngồi ra cịn địi hỏi
kỹ năng thao tác chuẩn xác, hạn chế tối đa thời gian phôi tiếp xúc với axit.
Lợi thế khi dùng axit Tyrode so với phƣơng pháp cơ học là có thể tăng kích


13

thƣớc lỗ thủng trên màng trong suốt dễ dàng hơn. Ngồi ra, khơng cần phải
đầu tƣ ban đầu tốn kém cho phƣơng pháp này. Tuy nhiên, mỗi lần thao tác lại
tốn khá nhiều dụng cụ tiêu hao.

Hình 1.6. Làm mỏng

màng trong suốt bằng
axit Tyrode.

Kỹ thuật này cần dùng một kim giữ (holding pipette) để giữ phôi và một
kim chuyên dụng (hatching pipette hay micropipette) để bơm dung dịch axit
(hình 1.6). Sau khi làm mỏng hoặc tạo lỗ đạt yêu cầu cần dừng ngay bơm axit ra
tiếp để tránh cho khoang quanh phôi khỏi bị axit xâm nhập và rửa sạch phơi khỏi
mơi trƣờng có axit. Ngƣời ta có thể hút bớt một số mảnh vỡ ngồi các phơi bào,
hoặc các phơi bào thối hố của phơi rã đơng trong q trình này [127].
d. Hỗ trợ phơi thốt màng bằng tia laser (LAH)
Đây là phƣơng pháp ra đời sau cùng và đƣợc xem là tiên tiến nhất hiện nay.
Tadir và cộng sự (1991) là những ngƣời đầu tiên mô tả phƣơng pháp này [151].
* Khái niệm laser [7]
Laser là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh: Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation, nghĩa là: khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ
cƣỡng bức. Laser là chùm ánh sáng có những tính chất đặc biệt: Có độ đơn
sắc, độ định hƣớng và độ chói phổ rất cao. Những tính chất trên tạo ra một ƣu
thế đặc biệt của laser và đƣợc ứng dụng trong các lĩnh vực khác nhau.


14

* Các loại tia laser và ứng dụng
Nguồn laser sử dụng trong y học gồm hai nhóm chính [5]:
- Các laser cơng suất thấp, cịn gọi là laser mềm hay laser không nhiệt,
đƣợc sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực Vật lý trị liệu để điều trị bệnh. Các chùm
tia laser này có cơng suất chỉ cỡ vài milliwatt tới vài chục milliwatt và chỉ gây
tǎng nhiệt độ của tổ chức đƣợc chiếu không quá 0,1 0C-0,50C. Hiệu quả điều

trị của laser loại này dựa trên sự kích thích sinh học của tia laser dẫn tới điều
chỉnh lại các rối loạn hoạt động của tổ chức bị tổn thƣơng, tǎng cƣờng sức đề
kháng và tái tạo mơ. Điển hình cho nhóm laser này là: Laser He-Ne, laser IR
(laser bán dẫn hồng ngoại: Ga-As), laser He-Cd và laser Nitơ...
- Các laser cơng suất cao, cịn gọi là laser cứng. Chùm tia laser loại này
thƣờng phải có cơng suất lớn cỡ vài watt cho tới vài trǎm watt. Các laser này
tạo ra hiệu ứng nhiệt để làm quang đông hoặc bốc bay tổ chức. Điển hình cho
nhóm này là: Laser CO2, laser Nd-YAG, laser Rubi, laser Argon,...Laser
diode bán dẫn cũng nằm trong nhóm này.
* Các loại tia laser dùng trong hỗ trợ phơi thốt màng(LAH)
Có hai loại LAH:
(1) Laser tiếp xúc: Xung laser đƣợc truyền qua sợi quang siêu vi tiếp xúc
trực tiếp với màng trong suốt bằng một kim chuyên dụng. Sau đó, nhiều tác
giả khác sử dụng tia laser trực tiếp nhƣng có cải tiến hơn. Nhƣợc điểm của
dùng tia laser trực tiếp là năng lƣợng laser theo dõi khó chính xác, có thể tạo
các xung laser khơng an tồn. Ngoài ra, hệ thống này mở nên dễ bị bụi bẩn,
tắc nghẽn đầu dây, khó tinh chỉnh, dễ bị ảnh hƣởng của mơi trƣờng ngồi.
(2) Laser khơng tiếp xúc: Hệ thống laser khơng tiếp xúc cho phép vật kính
truyền ánh sáng của tia laser đến đƣợc đích. Tia laser đƣợc truyền qua nƣớc,
do vậy tránh cho tia làm đột biến phôi. Blanchet và cộng sự là những ngƣời
đầu tiên sử dụng hệ thống này [26]. Hiện nay, hệ thống này đƣợc tinh chỉnh
về độ an toàn rất tốt và hiệu quả cao để sử dụng cho phơi ngƣời. Khi có hệ
thống này, những ngƣời làm kỹ thuật có thể thực hiện sinh thiết phơi để lấy tế
bào làm chẩn đốn trƣớc sinh dễ dàng hơn, ít gây tổn thƣơng phơi hơn.

Hình 1.7. AH bằng tia laser tiếp xúc


15

Hình 1.8. AH bằng tia laser khơng tiếp xúc.

* Laser cứng, bán dẫn điện, diode bước sóng 1,48 m
Loại laser không tiếp xúc này đƣợc đánh giá cao về độ an toàn và tiện
lợi trong sử dụng đƣợc Rink và cộng sự giới thiệu năm 1994 [trích dẫn từ 39].
Đây là loại laser indium-galiium-arsenic-phosphorus (InGaAsP) - laser cứng,
bán dẫn điện, hoạt động với độ dài bƣớc sóng 1,48m.
Cơ cấu của loại laser này khá phức tạp gồm ba gƣơng và ba thấu kính.
Chùm sóng laser khơng nhìn thấy phát xạ từ laser diode 1,48m (vùng phát
xạ 20,2 m2) đƣợc chuẩn trực bằng một vật kính của kính hiển vi đảo ngƣợc
(KHVĐN) đã hiệu chỉnh ở độ dài bƣớc sóng 1,5m (độ dài tiêu cự 4,4mm; số
khẩu độ 0,65). Sau đó, chùm tia này tiếp hợp với chùm tia mục tiêu nhìn thấy
(670nm) bằng chiếc gƣơng đầu tiên phản xạ chùm tia 1,48m và bán dẫn bức
xạ 670nm kèm theo. Cả hai chùm tia cộng tuyến này ghép thành đôi đi qua
hai gƣơng cịn lại và thấu kính thứ hai hƣớng dọc theo trục quang học của
KHVĐN. Tiêu điểm của bức xạ laser cuối cùng đƣợc dẫn qua vật kính độ
phóng đại 45 lần) của KHVĐN.
vật kính
chun dụng

thấu kính

Hình 1.9. Sơ đồ laser 1,48 m.

gƣơng

Khoảng một nửa công suất (55mW) của laser nguồn (120mW) đƣợc dùng
trên mặt phẳng tiêu điểm tƣơng đƣơng với mật độ công suất 109kW/cm2. Tuy
nhiên, công suất hấp thu có lúc chỉ hạn chế ở mức 47mW (Rink và cộng sự

16

1996) do loại laser này sinh nhiệt [130]. Nhiệt lƣợng ở vịng trịn đích của chùm
laser thƣờng từ 60-800C. Tăng độ rộng vòng tròn nhiệt sẽ kèm theo tăng thời
gian chiếu (Rink và cộng sự 1994) [trích dẫn từ 39]. Tuy nhiên, cần ghi nhận
rằng có một vài yếu tố khác làm ảnh hƣởng đến năng lƣợng cần thiết để tia laser
tạo đƣợc lỗ thủng mong muốn nhƣ nhiệt độ môi trƣờng nuôi cấy (Rastegar và
cộng sự 1996) [124], hệ thống vật kính lắp đặt khơng chuẩn, loại đĩa sử dụng
trong thao tác (Schmoll và cộng sự 2003) [136]…
Nhìn chung, dù với phƣơng pháp hỗ trợ phơi thốt màng nào thì phác
đồ thực hiện hỗ trợ thốt màng và tay nghề của chun viên về phơi học vẫn
đóng vai trị quan trọng ảnh hƣởng đến tỉ lệ thành công.


17

1.4.3. Tình hình nghiên cứu liên quan đến hỗ trợ phơi thốt màng
1.4.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phơi thốt màng
Trên thế giới, hỗ trợ phơi thốt màng đƣợc thực hiện từ năm 1989. Từ
đó đến nay, nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành để đánh giá các phƣơng pháp
hỗ trợ phơi thốt màng: bằng cơ học, bằng hoá chất hay bằng tia laser và đánh
giá hiệu quả của hỗ trợ phơi thốt màng trên từng nhóm chỉ định bệnh nhân...
Có nhiều nghiên cứu đƣa ra những ý kiến đồng nhất. Ngƣợc lại, cịn có nhiều
nghiên cứu đƣa ra các kết quả trái ngƣợc nhau.
a. Nghiên cứu các phương pháp hỗ trợ phơi thốt màng.
* Nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phơi thốt màng bằng cơ học
Bảng 1.1. Dữ liệu Cochrane 2009 tổng kết AH bằng cơ học [38]
Nhóm nghiên cứu
Isiklar 1999

Laffoon 1999
Rufas-Sapir 2004
Stein 1995
Tổng (95% CI)

Nhóm AH

Nhóm chứng

(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

16/22
9/28
22/104
15/72
226

10/22
10/28
28/103
12/82
235

3.20 [0.91, 11.27]
0.85 [0.28, 2.58 ]

0.72 [0.38, 1.36 ]
1.54 [0.67, 3.54 ]
1.09 [0.71, 1.66 ]

Xu
hƣớng

Trong bốn nghiên cứu trên, hai nghiên cứu có xu hƣớng tăng tỷ lệ có
thai (PR-pregnancy rate), hai nghiên cứu cịn lại PR giảm (khơng có ý nghĩa
thống kê). Ngồi ra, một số nghiên cứu khác cho rằng AH bằng cơ học có
hiệu quả. Stein A và cộng sự (1995) xẻ một phần màng trong suốt bằng cơ
học đã kết luận nhƣ vậy và cho biết AH khơng làm phơi thối hóa [146].
Tƣơng tự, Nakayama và cộng sự (1999) sử dụng hệ thống vi thao tác piezo để
mở màng trong suốt cũng thấy có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân có phơi tốt
[107]. Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này là những bệnh nhân IVF thất bại
nhiều lần.
* Nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phơi thốt màng bằng hố chất
Theo Cochrane 2009 tổng kết trên 12 nghiên cứu về AH bằng hóa chất,
chỉ có một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai (PR) tăng có ý nghĩa thống kê.
Trong khi đó, có 9 nghiên cứu PR tăng khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Dữ liệu Cochrane 2009 tổng kết AH trên bằng hóa chất [38]:
Nhóm nghiên cứu

Nhóm AH

Nhóm chứng

(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

Xu hƣớng


18

Cohen 1992a
Cohen 1992b
Cohen 1992c
Hellebaut 1996
Hurst 1998
Isik 2000
Jelinkova 2002
Lanzendorf 1998
Ryan 1997
Tucker 1993
Tucker 1996
Utsunomiya 1998
Tổng (95% CI)

37/69
41/80
7/15
23/60
3/13
15/24
59/128

16/41
14/100
49/110
21/50
5/27
717

32/68
30/83
2/15
21/60
3/7
10/22
40/127
20/48
18/100
40/108
18/50
4/28
716

1.30 [0.66, 2.55]
1.86 [0.99, 3.48]
5.69 [0.94, 34.46]
1.15 [0.55, 2.43 ]
0.40 [0.06, 2.89 ]
2.00 [0.62, 6.49 ]
1.86 [1.12, 3.10 ]
0.90 [0.38, 2.10 ]
0.74 [0.35, 1.59 ]

1.37 [0.79, 2.35 ]
1.29 [0.58, 2.88 ]
1.36 [0.32, 5.73 ]
1.38 [1.11, 1.73 ]

* Nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser
- Nghiên cứu ứng dụng laser tiếp xúc
Laser đƣợc ứng dụng trong hỗ trợ sinh sản ở mức độ tế bào từ đầu thập
kỷ 80 (Berns và cộng sự 1981) [22]. Tadir và cộng sự (1989) là những ngƣời đầu
tiên dùng loại laser cứng trong IVF có tên là neodymium: laser yttriumaluminium-garnet (Nd: YAG, độ dài bƣớc sóng 1064nm) để kiểm sốt tinh trùng
[150]. Sau đó, Tadir dùng thiết bị Nd: YAG kết hợp với potassium-titanylphotsphat thủy tinh hóa nhằm tăng tần số bức xạ lên (532 và 266nm) để đục
thủng màng trong suốt. Sự kết hợp này làm cho chùm tia laser chiếu trực tiếp lên
kính hiển vi đảo ngƣợc và tập trung vào vi trƣờng qua vật kính. Tác giả đã làm
thủng màng trong suốt thành công [151]. Tuy nhiên, theo Neev và cộng sự
(1992) kết quả đạt đƣợc bằng phƣơng pháp này không ổn định [110]. Trong
cùng thời điểm đó, Palanker và cộng sự đã dùng loại laser khí Argon fluorid
(ArF) với độ dài bƣớc sóng 193 nm tạo đƣợc các lỗ trịn, bờ sắc nét và ổn định
trên màng trong suốt của trứng chuột. Đƣờng kính của các lỗ này phụ thuộc vào
kích cỡ của đầu pipette thủy tinh dẫn tia laser [116]. Tuy vậy, độ an tồn của loại
laser khơng dùng nhiệt này cần phải đƣợc xem xét (Laufer và cộng sự 1993)
[91]. Hai loại tia laser excimer là Xeno chloride (XeCl)-phát xạ ở bƣớc sóng
308nm và krypton fluoride (KrF)-phát xạ ở bƣớc sóng 248nm đã đƣợc ElDanasouri và cộng sự (1993), Neev và cộng sự (1993) ứng dụng cho hỗ trợ phơi
thốt màng trên chuột thành cơng [trích dẫn từ 39], [108]. Blanchet và cộng sự
(1992) cũng đã dùng laser KrF bƣớc sóng 260nm trên phơi chuột rã đơng [26].
Tuy nhiên, loại laser này đƣợc cho là có nhiều điểm hạn chế nếu dùng trên ngƣời
vì nó có thể gây độc hoặc gây đột biến gen (Kochevar và cộng sự 1989) [86].


19

Loại laser nitơ mà Schütze và cộng sự (1994) (bƣớc sóng 337nm) đã dùng cũng
bị đánh giá tƣơng tự [trích dẫn từ 45]. Feichtinger và cộng sự (1992); Strohmer
và Feichtinger (1992) là những ngƣời đầu tiên ứng dụng loại tia laser Er:YAG
trong IVF [trích dẫn từ 39], [147]. Đứa trẻ đầu tiên ra đời đã chứng minh độ an
toàn của phƣơng pháp này (Antinori và cộng sự 1994) [14]. Tuy nhiên, loại laser
tiếp xúc này cũng bộc lộc nhiều hạn chế. Sau đó, Neev và cộng sự (1995);
Schiewe và cộng sự (1995) đã dùng laser Ho:YSGG phát xạ trong nƣớc, không
cần bộ vi thao tác [109]. Tuy vậy, loại laser này khó áp dụng thực tiễn.
Nhìn chung, các loại laser đƣợc dùng nói trên đều có những nhƣợc
điểm khó ứng dụng trên phơi ngƣời vì một số ngun nhân sau: Độ an tồn
khơng cao, khả năng vơ trùng kém, cần dùng ống thuỷ tinh (pipette) hoặc cáp
quang dẫn đến tận nơi thao tác (dễ nhiễm khuẩn)…
- Nghiên cứu ứng dụng của laser không tiếp xúc
Hỗ trợ ICSI: Trong một số trƣờng hợp độ đàn hồi của màng trong suốt
có vấn đề, ngƣời ta có thể đục một lỗ nhỏ (khoảng 10m) trên màng trong
suốt để đƣa kim tiêm tinh trùng qua dễ dàng [127]. Ngồi ra, ngƣời ta cịn
dùng tia laser để bất động tinh trùng trƣớc khi tiêm vào nỗn [105].
Hỗ trợ sinh thiết phơi chẩn đốn di truyền trƣớc làm tổ (PGD): Laser
đƣợc dùng để tạo lỗ thủng dẫn đƣờng cho kim sinh thiết hút phôi bào [82],
[87], [106].
Hỗ trợ hút các mảnh vỡ bào tƣơng hoặc các phơi bào thối hố sau rã
đơng [98], [128].
Hỗ trợ phơi thoát màng: phổ biến nhất:
Bảng 1.3. Dữ liệu Cochrane 2009 tổng hợp các nghiên cứu về LAH [38]
Nhóm nghiên cứu

Nhóm AH

Nhóm chứng

(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

Xu hƣớng


20

Antinori 1999a
Antinori 1999b
Balaban 2006
Baruffi 2000
Carter 2003
Ciray 2005
Elhelw 2005
Nagy 1999
Ng 2005
Petersen 2005a
Petersen 2005b
Sagoskin 2007
Tổng (95% CI)

33/96
19/73
75/183
17/51

62/121
17/76
8/37
10/20
10/80
11/35
10/40
63/121
933

30/103
11/69
50/183
21/52
43/82
12/38
5/37
2/18
12/80
10/35
3/40
44/82
819

1.27 [0.70, 2.32 ]
1.86 [0.81, 4.25 ]
1.85 [1.19, 2.86 ]
0.74 [0.33, 1.65 ]
0.95 [0.54, 1.67 ]
0.62 [0.26, 1.49 ]

1.77 [0.52, 6.01 ]
8.0 [1.44, 44.30]
0.81 [0.33, 2.00 ]
1.15 [0.41, 3.19 ]
4.11[1.04, 16.29]
0.94 [0.53, 1.65 ]
1.27 [1.03, 1.56 ]

Trong 12 nghiên cứu trên, có 7 nghiên cứu tỷ lệ có thai tăng (có 3
nghiên cứu PR tăng có ý nghĩa thống kê). Phân tích tổng hợp cho thấy LAH
cải thiện đƣợc tỷ lệ có thai là xu hƣớng chung.
*Nghiên cứu so sánh các phƣơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng
Khi so sánh AH bằng các phƣơng pháp hoá học hoặc cơ học với AH
bằng laser, nhiều nghiên cứu cho thấy phƣơng pháp AH bằng tia laser hiệu
quả, an tồn, dễ hơn phƣơng pháp hố học hoặc cơ học, làm tăng rõ tỷ lệ có
thai và tỷ lệ làm tổ của các bệnh nhân TTTON [79], [82], [97]. Tuy nhiên,
một số nghiên cứu khác lại cho rằng các phƣơng pháp AH dùng tia laser, cơ
học hay hoá chất đều làm tăng tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai [50], [16].
Có khá nhiều nghiên cứu so sánh LAH và AH bằng axit Tyrode. Có tác
giả đã kết luận rằng LAH đục lỗ trên màng trong suốt dễ và an tồn hơn nhiều
so với axit Tyrode [79]. Có tác giả khác lại khuyến cáo đục lỗ bằng tia laser là
biện pháp thay thế thích hợp cho đục lỗ bằng axit Tyrode [81].
b. Các nghiên cứu trên một số chỉ định của bệnh nhân TTTON
* Nhóm bệnh nhân TTTON tiên lượng tốt và/hoặc không chọn bệnh
nhân: nhiều nghiên cứu cho rằng hỗ trợ phơi thốt màng khơng làm tăng tỷ lệ
có thai và tỷ lệ làm tổ trên các bệnh nhân làm TTTON lần đầu tiên, bệnh nhân
trẻ tuổi (<37 tuổi) [59], [80], [131]…
Bảng 1.4. AH trên nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt (Cochrane 2009) [38]
Nhóm nghiên cứu

Nhóm AH

Nhóm chứng

(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

Xu
hƣớng


21

Antinori 1999b
Carter 2003
Ciray 2005
Hellebaut 1996
Hurst 1998
Laffoon 1999
Sagoskin 2007
Tucker 1993
Tổng (95% CI)

33/96
62/121
17/76

23/60
3/13
9/28
63/121
49/110
625

30/103
43/82
12/38
21/60
3/7
10/28
44/82
40/108
508

1.27 [0.70, 2.32 ]
0.95 [0.54, 1.67 ]
0.62 [0.26, 1.49 ]
1.15 [0.55, 2.43 ]
0.40 [0.06, 2.89 ]
0.85 [0.28, 2.58 ]
0.94 [0.53, 1.65 ]
1.37 [0.79, 2.35 ]
1.04 [ 0.82, 1.33 ]

Trong 8 nghiên cứu, có 3 nghiên cứu cho thấy PR tăng, tuy nhiên
khơng có ý nghĩa thống kê. Tổng kết các nghiên cứu chỉ ra rằng AH không
cải thiện đƣợc tỷ lệ có thai của nhóm tiên lƣợng tốt.

Bảng 1.5. AH trên nhóm khơng chọn bệnh nhân (Cochrane 2009) [38]
Nhóm nghiên cứu
Balaban 2006
Baruffi 2000
Cohen 1992a
Cohen 1992b
Isik 2000
Isiklar 1999
Nagy 1999
Ng 2005
Ryan 1997
Tucker 1996
Tổng (95% CI)

Nhóm AH

Nhóm chứng

(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

75/183
17/51
37/69
41/80
15/24

16/22
10/20
10/80
14/100
21/50
679

50/183
21/52
32/68
30/83
10/22
10/22
2/18
12/80
18/100
18/50
678

1.85 [1.19-2.86]
0.74 [0.33, 1.65 ]
1.30 [0.66, 2.55 ]
1.86 [0.99, 3.48 ]
2.00 [0.62, 6.49 ]
3.20 [0.91, 11.27]
8.00 [1.44, 44.30]
0.81 [ 0.33, 2.00 ]
0.74 [0.35, 1.59 ]
1.29 [0.58, 2.88 ]
1.45 [1.15, 1.83 ]

Xu
hƣớng

Trong 10 nghiên cứu, có 7 nghiên cứu báo cáo tỷ lệ có thai tăng (PR) ở
nhóm AH, trong đó có 2 nghiên cứu PR tăng có ý nghĩa thống kê. Nhìn chung
tỷ lệ có thai tăng có ý nghĩa thống kê khi tổng kết các nghiên cứu trên.
Bảng 1.6. AH trên nhóm bệnh nhân khơng chọn lọc và có tiên lượng tốt
(Wellington và cộng sự 2012) [163]
Nhóm nghiên cứu

Nhóm AH Nhóm chứng
(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

Xu
hƣớng


22

Balakier et al.2009
Barufi et al. 2000
Cohen et al. 1992b
Ge et al. 2008
Hellebaut et al.1996

Hurst et al. 1998
Isik et al.2000
Kutlu et al.2010
Petersen et al. 2005
Sagoskin et al.2007
Tucker et al. 1993
Urman et al. 2002
Tổng (95%CI)

16/45
17/51
37/69
164/387
23/60
3/13
15/24
42/73
11/35
63/121
49/110
65/121
1109

18/39
21/52
32/68
159/373
21/60
3/7
10/22

37/66
10/35
44/82
40/108
52/119
1031

0,77[0,46-1,29]
0,83[0,50-1,37]
1,14[0,82-1,59]
0,99[0,84-1,17]
1,10[0,68-1,75]
0,54[0,15-2,00]
1,38[0,79-2,39]
1,03[0,77-1,37]
1,1[0,54-2,25]
0,97[0,75-1,26]
1,2[0,87-1,66]
1,23[0,95-1,60]
1,05[0,95-1,15]

Trong 12 nghiên cứu, có 8 nghiên cứu cho thấy PR tăng nhẹ, 4 nghiên
cứu còn lại PR khơng tăng. Khơng có nghiên cứu nào chứng minh đƣợc PR
tăng có ý nghĩa thống kê. Có thể thấy xu hƣớng chung của các nghiên cứu
khơng khuyến khích cho việc thực hiện AH trên các bệnh nhân vừa có tiên
lƣợng tốt vừa không đƣợc chọn lựa. Trong khi theo dữ liệu Cochrane 2009 ở
bảng 1.4 và 1.5, khi chia riêng nhóm bệnh nhân khơng lựa chọn và nhóm bệnh
nhân tiên lƣợng tốt, kết quả hơi khác với tổng phân tích của Wellingtons và
cộng sự (2011) là tỷ lệ có thai của nhóm khơng chọn bệnh nhân có xu hƣớng có
thai tăng ở nhóm AH có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, hai tổng phân tích lớn

này đều cho thấy AH khơng hiệu quả trên nhóm bệnh nhân tiên lƣợng tốt.
* Nhóm bệnh nhân tiên lượng kém
Bảng 1.7. AH trên nhóm bệnh nhân tiên lượng kém (Cochrane 2009) [38]
Nhóm nghiên cứu
Cohen 1992c
Lanzendorf 1998
Petersen 2005a
Petersen 2005b
Tổng (95% CI)

Nhóm AH

Nhóm chứng

(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

34/69
12/41
8/35
9/40
185

26/68
15/48
10/35

3/40
191

1.57 [0.80, 3.10 ]
0.91 [0.37, 2.26 ]
0.74 [0.25, 2.18 ]
3.58 [0.89, 14.39]
1.32 [ 0.84, 2.07 ]

Xu
hƣớng


23

Theo dữ liệu Cochrane 2009, khơng có nghiên cứu nào chứng minh
đƣợc AH có hiệu quả rõ trên nhóm bệnh nhân tiên lƣợng kém [38].
Tuy nhiên, nghiên cứu của Schoolcraft và cộng sự (1994) lại chứng
minh đƣợc AH cải thiện tỷ lệ có thai và làm tổ ở nhóm bệnh nhân này [137].
* Nhóm bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần: Nhiều nghiên cứu cho
thấy hiệu quả của AH trên nhóm bệnh nhân này [28], [29], [146].
Trong 5 nghiên cứu (bảng 1.8), tỷ lệ có thai đều cao hơn ở nhóm AH,
tuy nhiên có 2 nghiên cứu PR tăng khơng có ý nghĩa thống kê, 3 nghiên cứu
cịn lại PR tăng có ý nghĩa thống kê. Xu hƣớng chung đều nghiêng về AH có
hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này.
Bảng 1.8. AH trên nhóm bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần [163]
Nhóm nghiên cứu
Antinori et al. 1996b
Chao et al.1997
Jelinkova et al. 2003

Petersen et al. 2005
Stein et al. 1995
Tổng (95%CI)

Nhóm AH Nhóm chứng
(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

32/72
18/49
59/128
10/40
15/72
361

19/98
10/51
40/129
3/40
12/82
400

2,29[1,42-3,70]
1,87[0,96-3,65]
1,49[1,08-2,04]
3,33[0,99-11,22]

1,42[0,71-2,84]
1,73[1,37-2,17]

Xu
hƣớng

* Nhóm bệnh nhân TTON có màng trong suốt dày:
Có nghiên cứu cho rằng AH trên màng trong suốt dày cải thiện đƣợc tỷ
lệ có thai [34], tuy nhiên có nghiên cứu khác lại khơng cho kết quả nhƣ vậy [68].
* Nhóm bệnh nhân chuyển phơi đơng lạnh:
Bảng 1.9. Nhóm bệnh nhân chuyển phơi đơng lạnh khơng chọn lọc, khơng có
tiên lượng kém [163]
Nhóm nghiên cứu
Balaban et al. 2006
Fang et al.2010
Ge et al.2008
Ng et al.2005
Petersen et al.2006
Sifer et al.2006
Tổng (95%CI)

Nhóm AH Nhóm chứng
(n thai/N)

(n thai/N)

75/183
23/61
25/100
10/80

20/110
11/61
595

50/183
13/64
14/100
12/80
20/110
12/64
601

Tỷ suất chênh
Xu hƣớng
[95% độ tin cậy]
1,5[1,12-2,01]
1,86[1,04-3,32]
1,79[0,99-3,23]
0,83[0,38-1,82]
1,00[0,57-1,75]
0,96[0,46-2,01]
1,36[1,08-1,72]


24

Trong 6 nghiên cứu, chỉ có 2 nghiên cứu cho rằng tỷ lệ thai lâm sàng
tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm AH, số cịn lại tỷ lệ có thai khác biệt khơng
có ý nghĩa thống kê. Xu hƣớng chung ủng hộ cho thực hiện AH trên chuyển
phôi đông lạnh.

Nhìn chung, các nghiên cứu về AH trên nhóm chuyển phôi đông lạnh
cũng chƣa thống nhất kết quả, dù AH có xu hƣớng cải thiện ở nhóm này [17],
[27], [35], [59], [74], [121], [142], [148].
* Nhóm bệnh nhân lớn tuổi
Nhiều nghiên cứu cho rằng AH cải thiện tỷ lệ có thai và làm tổ ở các
bệnh nhân TTTON lớn tuổi, tuy nhiên vẫn có nhiều nghiên cứu khác khơng
cho kết quả nhƣ vậy [24], [27], [53], [90], [104], [159].
Bảng 1.10. AH trên nhóm bệnh nhân chuyển phơi tươi lớn tuổi [163]
Nhóm nghiên cứu
Frydman et al. 2006
Kutlu et al.2006
Lanzendorf et al.1998
Petersen et al. 2002
Tổng (95%CI)

Nhóm AH Nhóm chứng
(n thai/N)

(n thai/N)

Tỷ suất chênh
[95% độ tin cậy]

17/49
25/58
16/41
8/50
198

21/54

21/55
20/48
11/50
207

0,89[0,54-1,48]
1,13[0,72-1,77]
0,94[0,56-1,55]
0,73[0,32-1,65]
0,96[0,74-1,25]

Xu
hƣớng

Trong 4 nghiên cứu đƣợc đề xuất, chỉ có một nghiên cứu cho thấy AH
có xu hƣớng cải thiện tỷ lệ có thai, 3 nghiên cứu cịn lại đều chỉ ra rằng AH
khơng hiệu quả trên nhóm đối tƣợng này.
* Đánh giá dựa trên tỷ lệ sinh sống (LBR) [38], [163]:
Xu hƣớng chung cho thấy AH không hiệu quả đối với LBR: trên nhóm
bệnh nhân khơng chọn lọc và có tiên lƣợng tốt và nhóm bệnh nhân chuyển
phôi tƣơi lớn tuổi.
Xu hƣớng chung LBR tăng: AH trên nhóm bệnh nhân chuyển phơi tƣơi
IVF thất bại nhiều lần và nhóm chuyển phơi đơng lạnh.


25

c. Các nghiên cứu hỗ trợ phơi thốt màng bằng cách làm mỏng, làm thủng
hoặc lột bỏ màng trong suốt
*Làm mỏng

Mục đích của việc làm mỏng màng trong suốt là chỉ làm mỏng mà
khơng làm thủng màng hồn tồn. Do vậy, nguy cơ mất các phôi bào và
nhiễm trùng phôi sẽ đƣợc giảm thiểu tối đa. Nhiều tác giả cho rằng làm mỏng
màng trong suốt của phôi ở giai đoạn phân chia dƣờng nhƣ làm cho phôi làm
tổ tốt hơn [13], [25], [73], [88], [120]. Làm mỏng một phần màng trong suốt
bằng laser cũng làm tăng tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ của nhóm bệnh nhân thất
bại làm tổ nhiều lần [60].
Tuy vậy, một số nghiên cứu cho thấy làm mỏng màng trong suốt ở phôi
rã đông bằng phƣơng pháp dùng men pronase hoặc dùng laser lại không cải
thiện đƣợc tỷ lệ làm tổ [120], [121].
* Đục lỗ
Báo cáo phân tích đa trung tâm của dữ liệu Cochrane 2009 tổng hợp
các nghiên cứu AH có thể thấy dù làm mỏng hay đục lỗ và trên nhóm bệnh
nhân ngẫu nhiên thì AH vẫn có hiệu quả. Tuy nhiên, phân tích các thử nghiệm
đối chứng ngẫu nhiên của Dữ liệu Cochrane 2007 trƣớc đó lại có đƣa ra ý
kiến rằng AH bằng cách làm mỏng không làm tăng đáng kể tỉ lệ có thai lâm
sàng trong khi chỉ cần đục một lỗ thủng trên màng ZP là đã có tác động tích
cực đến tỉ lệ có thai [38], [141].
Yano và cộng sự (2007) cho rằng làm mỏng màng trong suốt một phần
hoặc toàn phần đều làm tăng PR và IR của các bệnh nhân thất bại làm tổ
nhiều lần. Tác giả cũng khuyến cáo nên làm mỏng một phần màng ZP tốt hơn
là làm mỏng toàn phần [168]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho rằng
với kích thƣớc làm mỏng hoặc làm thủng càng lớn thì hiệu quả AH càng cao
[48], [74], [75], [96].
* Tách bỏ màng trong suốt
Ngồi làm mỏng và đục lỗ, có các nghiên cứu AH còn tách bỏ màng
trong suốt. Nghiên cứu của Mansour và cộng sự (2000) đã dùng axit Tyrode
để loại bỏ màng trong suốt trƣớc khi chuyển phôi ngày 3. Tỷ lệ có thai tăng
có ý nghĩa thống kê ở nhóm phụ nữ lớn tuổi [99]. Một số nghiên cứu khác
cũng báo cáo tỷ lệ có thai tăng khi tách bỏ màng trong suốt mà khơng làm

phơi thối hóa [38].
* Hiệu quả của vị trí AH
Nghiên cứu của Hirotoshi và cộng sự (2010) trên phơi nang rã đơng
cho thấy vị trí AH cũng ảnh hƣởng đến tỷ lệ phơi thốt màng. Tác giả nhận
thấy sự thốt màng xảy ra hồn tồn và nhanh hơn khi AH gần vị trí của khối