Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại Bệnh viện

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

PHẠM VĂN SƠN

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI
Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

TP Vinh, năm 2020



SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG TAI
Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài:
Cộng sự :

Phạm Văn Sơn
Lưu Xuân Hải
Hà Thị Cúc
Đặng Thị Thu

TP Vinh, năm 2020


MỤC LỤC
Đặt vấn đề
Chương I: Tổng quan
I. Bệnh lý viêm tai giữa mãn tính
1. Định nghĩa và phân loại viêm tai giữa mãn tính
2. Phân loại viêm tai giữa mạn tính
3. Một số thể viêm tai giữa mạn tính
3.1. Viêm tai giữa mạn tính khơng nguy hiểm
3.1.1. Định nghĩa
3.1.2. Ngun nhân và cơ chế bệnh sinh
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng
3.2. Xẹp nhĩ và túi co kéo
3.2.1. Định nghĩa
3.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng
3.2.4. Cận lâm sàng
3.3. Viêm tai giữa dính
3.3.1. Định nghĩa
3.3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
II. Phẫu thuật nội soi chức năng tai
1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chức năng tai
2. Phẫu thuật nội soi chức năng tai

3. Các loại phẫu thuật nội soi chức năng tai được dùng trong nghiên cứu
3.1. Vá nhĩ đơn thuần
3.2. Phẫn thuật chỉnh hình chuỗi xương con
3.3. Phẫu thuật xẹp nhĩ
III. Giải phẫu chức năng và ứng dụng của hòm nhĩ
1. Hịm nhĩ
1.1. Các thành của hịm nhĩ
1.2. Kích thước
2. Thượng nhĩ
2.1. Các thành của thượng nhĩ
2.2. Nội dung bên trong
3. Màng nhĩ
3.1. Hình dạng, màu sắc
3.2. Cấu tạo của màng nhĩ
3.3. Mặt ngoài của màng nhĩ
3.4. Chức năng sinh lý của màng nhĩ
4. Hệ thống xương con

01
03
03
03
03
05
05
05
05
06
08
08

09
10
13
14
14
14
15
15
15
17
17
18
19
24
24
24
26
26
26
26
27
27
27
28
29
29


4.1. Hình dạng của hệ thống xương con
4.2. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con

Chương 2: Đối lượng và phương pháp nghiên cứu
I. Đối tượng nghiên cứu
1. Tiêu chuẩn lựa chọn
2. Tiêu chuẩn loại trừ
II. Phương pháp nghiên cứu
1. Thiết kế nghiên cứu
2. Cỡ mẫu
3. Các thông số nghiên cứu
3.1. Mục tiêu 1
3.2. Mục tiêu 2
4. Các bước tiến hành nghiên cứu
5. Phương pháp thu thập thông tin
6. Công cụ được sử dụng
III. Phương pháp xử lý số liệu
IV. Đạo đức nghiên cứu
Chương 3: Dự kiến kết quả
I. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa
mạn tínhcó chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng tai
1. Đặc điểm dịch tễ
2. Đặc điểm lâm sàng
3. Đặc điểm cận lâm sàng
II. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chức năng
tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa tai mãu họng bệnh
viện đa khoa thành phố vinh từ tháng 2/2020 đến tháng 9/2020
1. Thời gian nằm viện
2. Biến chứng sau phẫu thuật
3. Hình thái màng nhĩ
4. Thính lực đồ
Chương 4: Bàn luận
TÀI LIỆU THAM KHẢO

30
30
32
32
32
32
31
32
32
32
32
34
34
35
35
36
36
38
38
38
38
39
40
40
40
40
40
41
42

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh lý về tai, viêm tai giữa là một bệnh thường gặp. Nếu
như viêm tai giữa cấp thường gặp ở trẻ nhỏ thì viêm tai giữa mạn tính có thể
gặp ở mọi lứa tuổi và thường là hậu quả của viêm tai giữa cấp tính khơng
được điều trị hoặc điều trị không triệt để.
Viêm tai giữa mạn tính cịn là một trong những ngun nhân hàng đầu
dẫn đến giảm sức nghe đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo ước tính của
WHO có 2- 5% dân số mắc viêm tai giữa mạn tính, và có khoảng 164 triệu
người trên thế giới có tình trạng nghe kém do viêm tai giữa mạn tính, trong số
đó 90% là ở các nước đang phát triển.
Trong điều trị viêm tai giữa mạn tính, các can thiệp ngoại khoa đóng vai
trị vơ cùng quan trọng. Cùng với sự phát triển của Y học và khoa học ky
thuật, cách thức phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính cũng được thay
đổi. Từ phẫu thuật điều trị viêm tai giữa theo đường sau tai bằng búa và đục
thì ngày nay phẫu thuật này vẫn phổ biến theo con đường sau tai nhưng được
thay bằng khoan điện và kính hiển vi phóng đại nhiều lần giúp cho quan sát
được rõ ràng hơn và chính xác hơn. Ngày nay một bộ phận lớn các Bác sy
chuyên khoa Tai mũi họng vẫn quen thuộc về phẫu thuật này, tuy nhiên phẫu
thuật điều trị viêm tai giữa cũng có thể được can thiệp dưới ánh sáng của nội
soi giúp cho các Bác sy có thể xâm lấn tối thiểu nhưng mang về hiệu quả cao
nhất.
Nội soi tuy mới được đưa vào phẫu thuật tai từ những
năm 1990, với góc nhìn rộng, vị trí quan sát linh hoạt nên
nhanh chóng khẳng định vai trị, đơi khi thể hiện tính ưu việt
vượt trội so với kính hiển vi, hiện nhiều phẫu thuật viên trên
thế giới dùng nội soi như một phương tiện phẫu thuật độc lập.

6

Tại BV Đa khoa Thành phố Vinh, với sự hướng dẫn của PGS.TS
Nguyễn Tấn Phong, phẫu thuật nội soi tai đã được triển khai
từ năm 2019 đã cho thấy một số hiệu quả cao trong điều trị.
Là Bệnh viện đầu tiên trong khu vực Miền trung triển khai kỹ
thuật này. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi chức năng tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn
tính tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố vinh năm 2020’’ với các mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa
mạn tính có chỉ định phẫu thuật nội soi chức năng tai.
2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chức năng tai
ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đa khoa
Thành phố Vinh từ tháng 1-2019 đến tháng 09 - 2020.

7


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
I. BỆNH LÝ VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH
1. Định nghĩa và phân loại viêm tai giữa mạn tính
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm ở tai giữa.
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là tình trạng viêm nhiễm ở tai giữa
kéo dài trên 3 tháng.
2. Phân loại viêm tai giữa mạn tính:
- Năm 1992, hội nghị phân loại bệnh quốc tế (ICD 10) đã đưa ra hệ
thống phân loại VTG nhưng có nhược điểm là xếp lẫn lộn VTG cấp và mạn.
Đây là phân loại chỉ cần thiết cho các nhà dịch tễ học [1].

- Năm 1998 Harkness và Topham trình bày phân loại VTG mạn Read
version 3.1.

Viêm tai giữa mạn tính

Viêm tai giữa mạn tính khơng chảy mủ

Viêm tai giữa mạn tính mủ

Viêm tai giữa
vịi nhĩ

Viêm tai giữa tiếtViêm
dịch tai giữa không tiết dịch
Viêm thượng nhĩ - Dịch nhày
- Túi co kéo
- Thanh dịch
- Xẹp nhĩ
- Dịch keo
- Viêm tai dính

8


- Phân loại của WHO năm 2004 cũng gần tương tự như phân loại của
Harkness và Topham:
Viêm tai giữa mạn tính
Chronic otitis media COM

Viêm tai giữa mạn tính chảy mủ

Chronic suppurative otitis media

Viêm tai giữa mạn tính khơng chảy mủ
Non chronic suppurative otitis media

VTGMT khơng nungVTG
mủ tiết dịch
Viêm tai vịi nhĩ – không nguy
Viêmhiểm
tai sào bào thượng nhĩ – nguy hiểm
Chronic non suppurative
OMotitis media with
Tubotympanic
– safe type
Atticoantral – unsafe type
Chronic
effusion

- Phân loại của Cao Minh Thành năm 2011: tác giả phân loại VTG mạn
theo tính chất và hướng xử trí:
Viêm tai tiết dịch

VTGMT khơng thủng màng nhĩ

Xẹp nhĩ
Viêm tai dính

VTGMT

VTGMT thủng màng nhĩ

Di chứng:
- Thủng màng nhĩ
VTGMT không nguy hiểm
- Xơ nhĩ
- Tổn thương xương con

Di chứng nặng nề
VTGMT nguy hiểm
Biến chứng:
- Xuất ngoại
- Abces não
- Viêm màng não
Viêm tĩnh mạch bên
Liệt VII ngoại biên
9


Có thể thấy phân loại của tác giả Cao Minh Thành dễ áp dụng trên lâm
sàng, dễ hiểu, có sự logic và cũng gần tương tự như phân loại năm 2004 của
WHO.
Tuy nhiên cần chú ý rằng, mặc dù VTGMT được phân thành các thể
bệnh khác nhau nhưng không phải lúc nào cũng có sự tách biệt hồn tồn giữa
các thể mà giữa chúng có sự liên quan, chuyển biến theo thời gian và có sự
chuyển dạng lẫn nhau. Ví dụ như trong viêm tai tiết dịch dai dẳng có thể có cả
xẹp nhĩ và xẹp nhĩ lâu dần cũng có thể dẫn đến ứ dịch; xẹp nhĩ tiến triển qua
các độ rồi dẫn đến viêm tai dính và cuối cùng thành VTG có cholesteatoma;
hoặc VTG khơng nguy hiểm nếu khơng được điều trị có thể trở thành nguy
hiểm…..
3. Một số thể viêm tai giữa mạn tính

Ở đây chúng tơi chỉ đề cập đến một số thể VTGMT có chỉ định phẫu
thuật nội soi chức năng tai và không đề cập đến một số thể như viêm tai giữa
ứ dịch, VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma).
3.1 Viêm tai giữa mạn tính khơng nguy hiểm
3.1.1. Định nghĩa:
Viêm tai giữa mạn tính chảy mủ là tình trạng viêm nhiễm ở tai giữa
biểu hiện bằng chảy mủ tai tái diễn qua lỗ thủng ở màng nhĩ.
Bệnh thường có nguồn gốc từ khi bệnh nhân còn nhỏ bị viêm tai giữa
cấp gây ra những lỗ thủng ở màng nhĩ hoặc có thể là hậu quả của những bệnh
viêm tai giữa không nghiêm trọng khác như viêm tai giữa ứ dịch.
Thời điểm để xác định khi nào viêm tai giữa cấp chuyển thành viêm tai
giữa mạn tính mủ cịn nhiều tranh cãi.Thơng thường với bệnh nhân có lỗ
thủng màng nhĩ, chảy mủ tai liên tục trong vòng 6 tuần đến 3 tháng mặc dù đã
được điều trị nội khoa đã đươc coi như là viêm tai giữa mạn tính chảy mủ.
Theo WHO điều kiện chảy mủ tai chỉ cần kéo dài 2 tuần nhưng các nhà tai
mũi họng thường đưa ra mốc giới hạn dài hơn trên 3 tháng chảy mủ [2].
3.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
- Viêm tai giữa mủ mạn tính có thể do viêm tai giữa mủ cấp tính
chuyển thành. Bệnh trở thành mạn tính là vì khơng được điều trị hoặc có điều

10


trị nhưng khơng đúng cách như: khơng chích rạch màng nhĩ hoặc chích rạch
q nhỏ, làm thuốc tai khơng đảm bảo vô trùng, cho kháng sinh không đúng
liều lượng.
Bệnh cũng có thể biến thành mạn tính là vì sức đề kháng của bệnh nhân
giảm sút như trong trường hợp bệnh lao, bệnh đái tháo đường.
- Viêm tai giữa mủ có thể mạn tính ngay từ lúc đầu: bệnh khơng đi qua
giai đoạn cấp tính. Bệnh nhân khơng hề đau tai hoặc sốt, khơng hề có triệu

chứng tồn thân. Mức độ mãnh độc của vi trùng, tình trạng thơng bào của
xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể
bệnh này.
- Viêm tai giữa mủ mạn tính cịn có thể xảy ra trên một lỗ thủng màng
nhĩ do chấn thương. Lỗ thủng không tự liền vi khuẩn qua lỗ thủng vào tai
giữa gây VTGMT. Nếu màng nhĩ khơng phục hồi thì VTG cịn kéo dài dai
dẳng.
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng:
VTGMT khơng nguy hiểm có 2 dạng: hoạt động đặc trưng bởi tình
trạng chảy tai và khơng hoạt động khi tai khơ. Thể hoạt động có thể trở thành
yên lặng một cách tự nhiên hoặc do điều trị, tai trở nên khô và chuyển sang
dạng không hoạt động. Và ngược lại một lỗ thủng khơ có thể bị nhiễm khuẩn
và dẫn tới chảy tai [3].
a. Cơ năng:
* Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng nhất
- Chất dịch chảy ra màu vàng nhạt hoặc trong, đặc quánh, kéo dài thành
sợi, không tan trong nước, không thối. Ở những bệnh nhân thiếu vệ sinh, mủ
có thể thối nhưng đó là do sự ứ đọng lâu ngày trong tai, chỉ cần rửa sạch ống
tai ngồi thì mùi thối sẽ hết.
- Tai có thể khơ xen kẽ với đợt chảy tai, chảy tai tăng lên mỗi khi bệnh
nhân bị viêm mũi họng, viêm xoang.
* Nghe kém:
- Thính lực có thể bị giảm nhiều hay ít tuỳ theo vị trí của bệnh tích:
nghe kém chút ít trong trường hợp thủng màng Srapnen, nghe kém nhiều nếu

11


là thủng ở phần sau trên. Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài. Lúc đầu
nghe kém theo kiểu dẫn truyền (kiểu tai giữa) về sau nghe kém hỗn hợp (có

sự tham gia của tai trong).
- Nghe kém thường có kèm theo ù tai, ù tai tiếng trầm.
* Đau:
Viêm tai mạn tính thường khơng đau, bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng
hoặc váng đầu. Nhưng nếu mủ bị tích lại hoặc hồi viêm thì bệnh nhân sẽ kêu
đau. Triệu chứng đau nhức ở đây có giá trị báo hiệu đáng lưu ý, nhất là khi có
cả chóng mặt và mất thăng bằng.
b. Thực thể:
* Lỗ thủng màng nhĩ:
- Thường ở trung tâm của màng nhĩ, hình trứng, có khi lên đến rốn cán
búa, bờ lỗ thủng nhẵn.
- Lỗ thủng không ngoạm vào khung nhĩ, bao giờ cũng dừng lại cách
khung nhĩ độ 1mm. Phần còn lại của màng nhĩ màu xám nhạt, mỏng, khơng bị
viêm.
- Nhìn qua lỗ thủng thấy đáy hịm nhĩ màu hồng nhẵn, có vẻ bình
thường, khi thăm dị bằng que châm khơng có hiện tượng chạm xương.
* Niêm mạc hịm nhĩ có thể tăng sản, dày do phù nề, xơ hóa hoặc thâm
nhiễm tế bào, một số trường hợp có thể hình thành polyp khi đủ lớn nó có thể
chiếm gần tồn bộ ống tai ngồi
* Chảy mủ dai dẳng cịn dẫn đến lt niêm mạc, hình thành u hạt và
tiêu hủy xương.

Hình 1. Hình ảnh lỗ thủng vùng trung tâm, không nguy hiểm

12


Diễn biến: bệnh sẽ diễn biến theo một trong ba hướng sau đây
- Hướng thứ nhất: bệnh tự khỏi, khả năng này rất hiếm và chỉ thấy ở
trường hợp không có bệnh tích xương chũm, được dẫn lưu tốt và kiểm soát

chặt chẽ các bệnh lý viêm nhiễm tại mũi họng.
- Hướng thứ hai: bệnh kéo dài vô tận một cách lặng lẽ, không gây ra
biến chứng.
- Hướng thứ ba: bệnh gây ra những biến chứng nguy hiểm một cách đột
ngột hoặc sau những cơn bốc phát viêm khả năng này thường hay gặp. Hoặc
bệnh diễn biến thành VTGMT nguy hiểm. Vì vậy các VTGMT khơng nguy
hiểm chưa phẫu thuật phải được theo dõi chặt chẽ 6 tháng, 1 năm, 2 năm.
Di chứng:
VTGMT chảy mủ hay để lại những di chứng mà chúng ta quen gọi là
xơ nhĩ có tác hại lớn đối với thính lực: cứng khớp tiểu cốt, xơ dính màng nhĩ
vào đáy hịm nhĩ, cán búa kéo về phía sau, cửa sổ bị khối xơ bịt kín, lỗ thủng
không hàn lại…
3.2. Xẹp nhĩ và túi co kéo
3.2.1. Định nghĩa:
Xẹp nhĩ là sự lõm của màng nhĩ vào trong hòm tai làm giảm khoảng
trống của hòm tai. Xẹp nhĩ có thể xảy ra ở tồn bộ màng nhĩ hoặc ở một phần
màng nhĩ (xẹp nhĩ khu trú hay là túi co kéo), xẹp nhĩ thường kết thúc bằng sự
hình thành cholesteatoma.
Theo danh pháp quốc tế có 3 thuật ngữ được đưa ra [4]:
- Xẹp nhĩ (atelectasis): sự co kéo của màng căng về phía ụ nhơ
- Túi co kéo (retraction pocket): màng nhĩ co kéo thường ở vị trí góc
sau trên về phía sau hoặc về phía thượng nhĩ
- Túi co kéo thượng nhĩ (attic retraction pocket): phần màng chùng bị
co kéo về phía thượng nhĩ

13


3.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Do vòi Eustachian:

- Xẹp nhĩ được cho là do sự mất chức năng vịi Eustachian kéo dài. Một
trong những chức năng chính của vịi Eustachian là thơng khí cho tai giữa và
xương chũm. Vịi Eustachian mở giúp cho sự trao đổi khí cùng chất nhày
trong tai giữa và cân bằng áp lực giữa mơi trường và tai giữa.
- Vịi Eustachian khơng phải là một ống dẫn khí đơn thuần, nó mở ra
khi bình thường và đóng lại khi phù nề. Áp lực ở tai giữa trở nên dương khi
làm đi làm lại nghiệm pháp Valsalva hoặc xì mũi thường xuyên. Ngược lại áp
lực quá âm ở tai giữa có thể bị gây ra bởi thói quen khụt khịt mũi của một số
người. Sự thay đổi áp lực này qua thời gian có thể dẫn đến sự giãn căng hoặc
mềm nhão của màng nhĩ. Nhiều bằng chứng cho rằng những hành vi này có
thể dẫn tới xẹp nhĩ hoặc sự co kéo sâu của màng nhĩ. Áp lực âm trong hòm
nhĩ kéo dài là nguyên nhân gặp ở hầu hết các trường hợp xẹp nhĩ. Bệnh kéo
dài làm niêm mạc vịi nhĩ khơng hồi phục thì dù khi điều trị giúp màng nhĩ trở
về vị trí bình thường thì xẹp nhĩ vẫn tiếp tục tiến triển.
* Do chấn thương và nhiễm trùng
- Các lỗ thủng màng nhĩ cũ đã liền lại, bị mất lớp sợi xơ, có thể là một
yếu tố gây ra xẹp nhĩ.
- Do nhiễm trùng: Sade và Berco cho rằng có sự phá hủy lớp sợi xơ
collagen của màng nhĩ xảy ra khi viêm nhiễm nhiều lần tái đi tái lại. Ngoài
hậu quả xẹp nhĩ, sự phá hủy lớp sợi collagen có thể dẫn đễn một biến chứng
khác của viêm tai giữa tiết dịch là xơ nhĩ.
- Vị trí thường gặp là phía sau trên (phần màng nhĩ mềm nhất dễ di
động). Ở đó màng nhĩ bị co kéo và trở nên rất mỏng bao phủ ụ nhô. Đôi khi
sự co kéo về phía trong của màng nhĩ diễn ra từ từ và lan rộng và đến một lúc

14


nào đó có một góc nhọn được tạo thành giữa vùng màng nhĩ không xẹp và
vùng xẹp nhĩ tạo thành túi co kéo.

Góc sau trên có khuynh hướng hình thành túi co kéo nhiều hơn các vị
trí khác ở màng căng còn là cấu trúc khác nhau của phần trước và phần sau
niêm mạc hịm nhĩ. Niêm mạc phía trước của hòm nhĩ chủ yếu là niêm mạc
chế nhày giả tầng có lơng chuyển. Phần sau thì chủ yếu là biểu mơ vảy khơng
có tế bào lơng làm các chất tiết dễ bị ứ đọng trong quá trình viêm, viêm sinh
ra các chất tiêu protein và collagen của màng nhĩ và làm giảm sức căng của
màng nhĩ, dễ gây ra xẹp nhĩ.
- Khi xẹp nhĩ xảy ra, màng nhĩ trở nên co kéo về ụ nhô và chuỗi xương
con, khoảng không gian của tai giữa bị tắc nghẽn một phần hoặc hồn tồn,
lớp niêm mạc của tai giữa cịn ngun vẹn. Khác với viêm tai dính chỉ xảy ra
khi khoảng khơng gian của tai giữa hồn tồn bị bít tắc, màng nhĩ dính vào
xương con và ụ nhơ, bề mặt niêm mạc nhày khơng cịn. Co kéo màng nhĩ
trong thời gian dài có thể làm tiêu hủy xương đe và phần trước xương bàn
đạp.
- Không phải bệnh nhân viêm tai mạn tính tiết dịch nào cũng tiến triển
thành xẹp nhĩ. Xẹp nhĩ gặp với tỷ lệ 1,5% số bệnh nhân viêm tai giữa mạn
tính tiết dịch khơng được điều trị và 2% số bệnh nhân đã được đặt ống thơng
khí[5].
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng:
Xẹp nhĩ thường không được phát hiện sớm do triệu chứng lâm sàng
nghèo nàn, chỉ có 10 – 20% có biểu hiện ở tai. Bệnh tiến triển âm thầm qua
nhiều giai đoạn
* Cơ năng:
- Nghe kém: Có thể xuất hiện từ nhiều tháng thậm chí nhiều năm, gặp ở
61% bệnh nhân [6].

15


- Cảm giác đầy nặng trong tai, tiếng vang trong tai, tiếng óc ách trong

tai chiếm 52% .
- Ù tai không liên tục tiếng trầm: những người bị xẹp nhĩ sẽ có những
triệu chứng ù tắc tai giống như những bệnh nhân viêm tai giữa tiết dịch và
trên thực tế có thê thấy hiện tượng ứ dịch trong xẹp nhĩ. Một số bệnh nhân bị
xẹp nhĩ kéo dài có thể quen với tình trạng này và hầu như khơng thấy có triệu
chứng ù tai.
- Đau tai : thống qua và thường ít gặp trong xẹp nhĩ.
* Thực thể:
- Khám tai là phương pháp duy nhất để chẩn đoán xẹp nhĩ trên lâm
sàng nhằm phát hiện về sự thay đổi cấu trúc của màng nhĩ, độ rung động, sự
dính của màng nhĩ vào các thành phần bên trong hòm tai, ứ dịch trong hòm
tai. Qua đây sẽ xác định được mức độ xẹp nhĩ trên lâm sàng.

Hình 2: Xẹp tồn bộ màng nhĩ
con

Hình 3: Xẹp nhĩ kèm tiêu hủy xương

Hình 4: Xẹp nhĩ và ứ dịch hòm nhĩ

16


- Làm nghiệm pháp Valsava: màng nhĩ di động và trở lại vị trí bình
thưởng
Phân độ xẹp nhĩ ở màng chùng theo Tos và Poulsen phân thành 4
độ:
- Độ I: Túi co kéo nhỏ ở thượng nhĩ, đáy túi chưa dính vào xương búa.
Khơng cần điều trị
- Độ II: Túi co kéo có đáy túi tiếp xúc với cổ xương búa nếu co lõm ở

màng trùng, chạm vào ngành xuống xương đe nếu co lõm ở màng căng. Bắt
đầu can thiệp bảo tồn bằng cách rửa tổ chức sừng hoá bong ra bằng canuyle
Hartmann
- Độ III: Túi co kéo ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ bắt đầu có
tổn thương xương. Giai đoạn này tổ chức biểu mô bong ra trong lịng túi co
lõm khơng thể rửa sạch bằng bơm rửa đơn thuần, can thiệp phẫu thuật là cần
thiết
- Độ IV: Túi co kéo ăn sâu vào phía sau tường thượng nhĩ, ăn mòn
tường thượng nhĩ và tổn thương xương búa có thể cả xương đe, loại này là
Cholesteatoma thượng nhĩ phẫu thuật là bắt buộc
Phân độ xẹp nhĩ xảy ra ở toàn bộ màng nhĩ, theo Sadé 1976:
- Độ I : Màng nhĩ bị ép vào trong giống như ta ép màng nhĩ bằng soi tai
bơm nén của Siegle, chưa tiếp xúc với bất cứ thành phần nào của thành trong
hịm nhĩ. Độ này khơng có triệu chứng cơ năng không cần điều trị
- Độ II: Màng nhĩ lõm sâu chạm cành xuống xương đe, đơi khi dính vào
ngành xuống xương đe, ở mức độ này lớp sợi màng nhĩ mất đi, áp lực âm
trong hịm nhĩ có thể là nguồn gốc tiêu huỷ mô sợi của màng nhĩ và chuỗi
xương con

17


- Độ III: Màng nhĩ chạm vào ụ nhô, nhưng chưa dính vào ụ nhơ, lớp sợi
khơng cịn nữa. Đặt OTK có thể đưa phần dính vào ụ nhơ trở về bình thường
- Độ IV: Màng nhĩ dính vào ụ nhơ, màng nhĩ chui sâu vào các ngóc
ngách trong hịm nhĩ như ngách mặt, xoang nhĩ, hạ nhĩ và hình thành tai viêm
dính. Giai đoạn này nhất thiết phải được phẫu thuật.
- Phân loại xẹp nhĩ theo Sáde cải biên cịn có độ V khi xẹp nhĩ độ III
hoặc IV có kèm theo lỗ thủng màng nhĩ.

Hình 5. Phân độ xẹp nhĩ
3.2.4. Cận lâm sàng:
* Đo thính lực đơn âm: Tuỳ từng giai đoạn mà thính lực đồ có biểu
hiện nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp
Theo Nguyễn Tấn Phong phân độ xẹp nhĩ trên thính lực đồ
- Độ I: Thính lực đồ gần như bình thường
- Độ II: Thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền nhẹ
- Độ III: Thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền trên 40dB
- Độ IV: Thính lực đồ thể hiện điếc hỗn hợp
* Đo nhĩ lượng: là phương pháp đo độ thông thuận hay độ di động của
màng nhĩ và các cấu trúc trong hịm nhĩ, tình trạng của vịi nhĩ. Theo Nguyễn

18


Tấn Phong tương ứng với 4 giai đoạn xẹp nhĩ trên lâm sàng thì nhĩ lượng
cũng có sự thay đổi tương ứng
- Độ I: Nhĩ đồ dạng cánh trái, hoặc nhĩ đồ chuyển về bên âm dạng tắc
vịi khơng hồn toàn
- Độ II: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và có dạng cánh trái thể hiện sự tắc
vịi khơng hồn tồn và dính đáy túi co kéo vào hịm nhĩ
- Độ III: Nhĩ đồ chuyển về bên âm và thấp dưới 0.5 so với các nhĩ đồ
trên, thể hiện sự cố định xương con và giảm vận động màng nhĩ
- Độ IV: Nhĩ đồ phẳng, gần như song song với trục hoành thể hiện mất
toàn bộ rung động của màng nhĩ.
3.3. Viêm tai giữa dính:
Theo Sáde thì viêm tai dính là xẹp nhĩ độ IV cịn theo Manner năm
2003 thì chia rõ xẹp nhĩ và viêm tai dính là 2 loại riêng biệt. Hầu hết các tác
giả đều thống nhất xẹp nhĩ và viêm tai dính là 2 thể VTGMT riêng biệt
3.3.1. Định nghĩa:

Viêm tai dính là tình trạng màng nhĩ dính vào ụ nhơ hoặc xương con và
có sự liên kết chắc chắn giữa màng nhĩ và các cấu trúc trên do đó màng nhĩ
khơng di động và khơng tách rời khỏi vị trí đã dính khi làm nghiệm pháp
Valsava hoặc bơm vòi.
3.3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Tương tự như xẹp nhĩ. Khác xẹp nhĩ là màng nhĩ khơng di động và tách
khỏi vị trí dính khi làm nghiệm pháp Valsava hoặc bơm vòi.
Viêm tai giữa dính là hậu quả của sự hàn gắn các tổn thương viêm mạn
tính ở tai giữa và xương chũm, lớp niêm mạc dày lên do sự tăng sinh của mô
sợi. Bên cạnh việc làm cố định xương con, viêm tai giữa dính cịn làm mất
liên tục xương con và nghe kém dẫn truyền là do tiêu hủy xương con đặc biệt
là cành dài xương đe.

19


Hình 6: Viêm tai giữa dính
II. Phẫu thuật nối soi chức năng tai
1. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chức năng tai
- Nội soi lần đầu được ứng dụng trong phẫu thuật tai như
một phương tiện quan sát hỗ trợ cho kính hiển vi vào năm
1990 bởi Takahashi và Thomassin J.M. sau đó nhanh chóng trở
thành phương tiện quan sát chính trong phẫu thuật vá nhĩ
đường trong tai được thực hiện bởi El Guindy (1992),
Thomassin (1993), M. Tarabichi (1999) [9],[10]. Với đầu soi bé
và trường quan sát rộng, nội soi dần trở thành phương tiện
hữu hiệu để PTNSCN tai đường trong tai và xuyên ống tai,
hơn nữa dụng cụ vi phẫu và kỹ thuật được cải tiến phù hợp
với thao tác một tay nên PTNSCN tai đã trở nên phổ biến trên
thế giới [11], [12].

2. Phẫu thuật nội soi chức năng tai
- Kính hiển vi hay nội soi đều là những phương tiện
phóng đại hình ảnh dùng trong những phẫu thuật địi hỏi sự
tinh tế và độ chính xác cao. Kính hiển viđược sử dụng trong
phẫu thuật tai từ những năm 1950 nên từ lâu đã quen thuộc

20


với hầu hết phẫu thuật viên, có nhiều sách và tài liệu hướng
dẫn kỹ thuật phẫu thuật. Ưu điểm nổi bật của phẫu thuật
bằng kính hiển vi là có 2 tay để sử dụng dụng cụ vi phẫu.
- Nội soi tuy mới được đưa vào phẫu thuật tai từ những
năm 1990, với góc nhìn rộng, vị trí quan sát linh hoạt nên
nhanh chóng khẳng định vai trị, đơi khi thể hiện tính ưu việt
vượt trội so với kính hiển vi, hiện nhiều phẫu thuật viên trên
thế giới dùng nội soi như phương tiện bổ xung cho kính hiển vi
hoặc như một phương tiện phẫu thuật độc lập. Điểm khác biệt
và cũng là khó khăn của phẫu thuật nội soi tai là chỉ có một
tay để sử dụng dụng cụ vi phẫu vì một tay cầm nội soi, cùng
với thời gian, các khó khăn này dần được khắc phục bởi các
kỹ thuật phẫu thuật nội soi.
- Trong phẫu thuật nội soi chức năng tai, các optic với
đầu soi có góc từ 0 đến 70 độ với đường kính 2,7mm và 4mm
được sử dụng. So với kính hiển vi, nội soi có ưu việt là phẫu
trường quan sát rộng rãi, hơn nữa phẫu thuật nội soi tai đi
đường trong tai, tránh đường rạch da sau tai và các biến
chứng liên quan [13]

21

Hình 7. Phẫu trường kính hiển vi và nội soi đường ống tai
Trường nhìn của kính hiển vi trong phẫu thuật đường ống
tai bị hạn chế bởi phần hẹp của ống tai ngoài, ống nội soi đi
qua được chỗ hẹp này và có trường nhìn rộng hơn cho phép
phẫu thuật viên quan sát các góc ngay cả với optic 0°[14].
- Phẫu thuật nội soi chức năng tai là phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu vào tai giữa với 3 nguyên tắc cơ bản[15]:
+ Sử dụng đường trong ống tai là đường vào tự nhiên
của tai giữa.
+ Khơi phục đường thơng khí tự nhiên của tai giữa và
xương chũm.
+ Bảo tồn tối đa các cấu trúc bình thường của tai giữa,
bằng cách phẫu tích tối thiểu xương và tổ chức lành đủ để bộc
lộ phẫu trường.

22


3. Các loại phẫu thuật nội soi chức năng tai được dùng
trong nghiên cứu
3.1. Vá nhĩ đơn thuần
* Chỉ định:
Vá nhĩ đơn thuần được chỉ định trong những điều kiện sau
-Màng nhĩ thủng nhưng hiện tượng viêm đã ổn định, tai khơng chảy
nước trên 3 tháng.
-Vịi nhĩ thơng thống thể hiện bằng hiện tượng thuốc xuống được họng
khi làm thuốc tai.
- Bệnh nhân điếc dẫn truyền với khoảng cách đường khí và đường

xương (Bone gap) < 30dB
* Các thì phẫu thuật:
- Gây tê dưới da ống tai
- Gỡ diềm xơ bờ lỗ thủng: Dùng que nhọn vi phẫu đột một lỗ trên bờ lỗ
thủng màng nhĩ. Từ lỗ đột này tách nhẹ nhàng sang hai phía để có được một
dải sợi mỏng chắn góc ¼ lỗ thủng Cứ như vậy ta sẽ làm 4 lỗ đột trên bờ viền
lỗ thủng cách đều nhau và tách ra 4 dải sợi sau đó nối lại với nhau tạo thành
một vịng sợi hình tròn. Vòng sợi được gắp ra bằng kẹp vi phẫu.
- Thì rạch da: Tùy thuộc vào vị trí lỗ thủng màng nhĩ.
- Lấy cân cơ: Mảnh cân cơ được lấy ngay phía trên vành tai.
- Chuẩn bị mảnh ghép:
+ Mảnh ghép cân cơ được đặt trên lam kính sau đó dùng kéo và kẹp
phẫu tích nhỏ chỉnh xửa mép và cắt lọc những tổ chức mỡ hay cơ cịn dính lại
trên mảnh cân ghép.
+ Dùng dao lạng mỏng miếng Gelaspone thành từng lát mỏng < 1mmm
. Lấy một lá mỏng cắt thành hình trịn sao cho nó có kích thước chỉ bằng 2/3
diện tích mảnh cân ghép. Đặt hình trịn Gelaspon lên trên mảnh cân sao cho

23


bờ của hình trịn cách đều bờ của mảnh cân cơ, sau đó dùng que nhọn vi
phẫu vén 3 mép của mảnh cân ( trừ phần đi hình cán vợt) ôm lấy bờ miếng
Gelaspon .
- Đặt mảnh ghép.
- Cố định mảnh ghép: Dùng ống hút có ngắt đạp chân nhặt từng thanh
Gelaspon mỏng bằng cách hút một đầu ,nâng lên đặt vào và loa tai.
- Đặt Merocel
3.2. Phẫu thuật chỉnh hình chuỗi xương con
- Chỉ định trong các trường hợp có tổn thương xương con

* Các thì phẫu thuật
- Gây tê dưới da ống tai và rạch da ống tai
Nếu màng nhĩ thủng ta gỡ diềm xơ quanh bờ lỗ thủng như trong phẫu
thuật vá nhĩ.
- Bóc tách vạt da chữ V và ½ sau màng nhĩ vén ra trước
- Mở khuyết xương: khuyết xương được mở ở góc sau trên ống tai bằng
thìa nạo vi phẫu, thì này sẽ giúp ta thấy rõ cành xuống xương đe, khớp đeđạp.
◦

Kiểm tra khớp đe-đạp: Đây là khớp mà ta thấy rõ trước nhất sau khi

3.3. Phẫu thuật xẹp nhĩ
Mục đích của phẫu thuật là tạo lại kích thước bình thường của hòm nhĩ
và trả lại chức năng hoạt động của chuỗi xương con. Vì vậy phẫu thuật phải
bóc lớp biểu bì ra khỏi chuỗi xương con và thành trong hòm tai để tạo hình
hịm nhĩ và khơi phục chức năng của hai cửa sổ đồng thời đảm bảo thơng khí
lâu dài cho hòm tai.
- Kiểm tra xương con và ghép xương mở khuyết xương góc sau trên.
Thơng thường cành xuống xương đe che khuất khớp đe-đạp và chỏm xương

24


bàn đạp. Nếu nó bị ăn mịn làm gián đoạn khớp đe-đạp ta có thể thấy rõ chỏm
xương bàn đạp và khoảng trống giữa chỏm xương này với cành xuống xương
đe. Đơi khi ta nhìn vẫn thấy khớp đe đạp có vẻ liên tục nhưng thực chất tổ
chức xơ dính hoặc niêm mạc dày xùi che đậy một khớp giả bên dưới. Trường
hợp như vậy ta cần dùng que nhọn vi phẫu đi dọc theo cành xuống xương đe
từ trên xuống và ấn nhẹ xuống vài lần ta sẽ thấy khớp giả bộc lộ, biếu hiện
bằng hiện tượng di động cành xuống xương đe đơn thuần tách biệt với xương

bàn đạp. Khi ta dùng que móc gỡ xơ dính quanh khớp giả sẽ thấy cành xuống
xương đe cụt và tách rời với chỏm xương bàn đạp. Trong trường hợp này ta
phải lấy xương đe ra bằng móc vi phẫu khuỷu. Lách đầu nhọn móc vi phẫu
vào giữa khớp búa đe từ dưới lên tách rời xương đe ra khỏi mặt khớp với
xương búa, sau đó tì đầu nhọn của móc vào mặt khớp xương đe và bẩy nhẹ
dần dần để thân xương đe trượt dọc theo mặt khớp với xương búa và tụt
xuống dưới. Khi xương đe rời khỏi mặt khớp xương búa, ta dùng móc nhọn
gạt nhẹ cành xuống xương đe về phía sau để ngành ngang xương đe ra khỏi
sàn sào đạo. Dùng kẹp vi phẫu kẹp ngành xuống xưong đe và lấy ra ngồi.
Trong thì này tránh va chạm vào xương bàn đạp vì ta có thể làm gãy gọng
xưong bàn đạp. Xương đe được lấy ra là chất liệu tốt nhất để tạo nên trụ dẫn
nối xương bàn đạp và xương búa. Ta gọt xương đe theo cách thức vừa mô tả ở
trên để tạo ra một trụ dẫn có hai diện khớp, khớp ổ chảo chụp vào chỏm
xương bàn đạp và khớp khuỷu ôm lấy cán búa. Chiều dài của trụ dẫn này từ
3.1 đến 3.2mm đo bằng thước kẹp ( loại có đồng hồ đo chính xác < 1mm).
Trong trường hợp phần xương đe cịn lại q nhỏ hoặc đã bị tiêu hủy hồn
tồn chúng tôi xử dụng trụ gốm thủy tinh sinh học có hình dạng và kích
thước tương tự với xương đe vừa gọt đã làm sẵn. Dùng Pince Rose kẹp vào
giữa trụ dẫn( phần thắt eo) và đưa vào hòm nhĩ ( lưu ý để chạc chữ U quay lên
trên), một đầu chụp lên chỏm xương bàn đạp, đầu chữ U hạ thấp luồn dưới

25