ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH MẤT CHỨC NĂNG TẠI BỆNH VIỆN

1

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

TRẦN ĐỨC TRỌNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH MẤT CHỨC NĂNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2019 - 2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHỆ AN - 2020


2

SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH MẤT CHỨC NĂNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA THÀNH PHỐ VINH
NĂM 2019 - 2020

Chủ nhiệm: Trần Đức Trọng
Cộng sự:

Phạm Viết Hùng

Nguyễn Bá Thị Hiền Lương

NGHỆ AN - 2020

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


3

BN

Bệnh nhân

BQ - NQ

Bàng quang - niệu quản

BT - NQ

Bể thận - niệu quản

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTNS

Cắt thận nội soi

ĐBT

Đài bể thận

ĐM

Động mạch

ĐT

Đại tràng

ĐTN

Đại tràng ngang

ĐVPX

Đồng vị phóng xạ

HA

Huyết áp

MSCT

Multislice Computed Tomography

NĐTM

Niệu đồ tĩnh mạch

NK

Nhiễm khuẩn

NQ

Niệu quản

NS

Nội soi

OKNS

Ống kính nội soi

SPM

Sau phúc mạc

PTV

Phẫu thuật viên

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch

UIV

Urographie Intra Veineuse


4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý mắc phải của đường tiết niệu như sỏi thận - niệu quản, viêm
xơ chít hẹp niệu quản hay bẩm sinh như hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, trào
ngược bàng quang - niệu quản ngun phát, phình to niệu quản, van niệu quản

có thể gây ứ nước thận và lâu ngày sẽ dẫn đến giảm, mất chức năng thận.
Những bệnh lý này là nguyên nhân đáng kể dẫn đến chỉ định cắt thận.
Bệnh lý sỏi đường tiết niệu rất phổ biến ở Việt Nam và đa phần bệnh
nhân đến khám khi sỏi đã gây biến chứng làm giảm hay mất chức năng thận.
Theo Nguyễn Kỳ (1994), các bệnh sỏi đài bể thận, viêm đài bể thận gây thận
ứ nước, ứ mủ có tỷ lệ cắt thận chiếm 28,99%, nguyên nhân do sỏi niệu quản
có tỷ lệ cắt thận 11,28% [15]. Theo Chhith Chhouy (2003), tỷ lệ cắt thận do
thận ứ nước mức độ IV vì sỏi đường tiết niệu trên và hẹp bể thận - niệu quản là
34,29% [6]. Theo Nguyễn Khắc Lợi (2000), tỷ lệ cắt thận trong bệnh lý hẹp bể
thận - niệu quản ở người lớn là 23,5% [19]. Các nghiên cứu trên thế giới về dị
dạng bẩm sinh này làm mất chức năng thận có tỷ lệ cắt thận cũng khá cao:
Theo Ballanger R. (1965) là 40%, Boujnah H. (1989) là 25%, Joual A. (1996)
là 34%, Hendren và Mollard (1986) là 5% [19]. Tỉ lệ cắt thận thay đổi tùy
thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh và mức độ gây suy giảm chức năng thận.
Từ những năm cuối thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi ổ bụng phát triển rộng
rãi và đạt được kết quả rất tốt. Những can thiệp tiết niệu áp dụng phẫu thuật
nội soi ổ bụng đã chứng tỏ được nhiều ưu điểm cả đối với người bệnh cũng
như kinh tế y tế. Năm 1990, Clayman R.V. áp dụng nội soi qua phúc mạc để
cắt u thận lần đầu tiên trên thế giới. Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã được triển
khai rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lành tính và ác tính của đường tiết
niệu [10], [18]. Năm 1993 tại Ấn Độ Gaur D. thực hiện cắt thận nội soi qua
đường sau phúc mạc [47], Rassweiler J.J. (1993) đã tổng kết kinh nghiệm cắt
thận nội soi cho 444 trường hợp bệnh lý lành tính và 38 trường hợp bệnh lý ác


7
tính [51]. Năm 2002, sau khi đánh giá kết quả trên gần 1500 trường hợp cắt
thận nội soi, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) đã chấp nhận ứng dụng phẫu
thuật nội soi được chỉ định trong những trường hợp cắt thận bệnh lý lành tính
mất chức năng [28].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện từ năm 1992,
và đến năm 2000, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng điều trị các bệnh lý về
tiết niệu tại nhiều bệnh viện trong cả nước: Vũ Lê Chuyên (2005) đã thực
hiện 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ở bụng trong đó 29 trường
hợp bệnh thận lành tính mất chức năng [7]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006)
đã thực hiện 24 trường hợp cắt thận bệnh lý mất chức năng qua nội soi sau
phúc mạc [11]. Hồng Long, Trần Bình Giang (2006) thơng báo 35 trường
hợp mổ cắt thận nội soi qua phúc mạc có kết quả tốt [18]. Nguyễn Minh Tuấn,
Nguyễn Ngọc Bích (2010) cơng bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc
mạc, trong đó có 35 trường hợp thận ứ nước mất chức năng [25].
Việc triển khai cắt thận nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa
thành phố Vinh được tiến hành lần đầu tiên vào tháng 10 năm 2015 và đã đạt
được những kết quả và kinh nghiệm bước đầu làm cơ sở cho chúng tôi tiếp
cận phẫu thuật này và tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
cắt thận bệnh lý lành tính mất chức năng tại Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Vinh năm 2020” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có thận
bệnh lý lành tính mất chức năng được phẫu thuật nội soi cắt thận tại
Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng 01/2019 đến 09/2020.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận bệnh lý lành tính mất chức
năng tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ tháng 01/2019 đến
09/2020.


8
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyên
khoa tiết niệu

Nội soi ổ bụng được G. Kelling áp dụng đầu tiên vào năm 1901. Ông
tiến hành thử nghiệm soi ổ bụng trên chó với một ống soi bàng quang. Năm
1910, H.C. Jacobbaeus, một giáo sư y khoa tại Stockholm (Thụy Điển) là
người công bố trường hợp soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên trên người.
Trường hợp soi ổ bụng với mục đích điều trị do C. Fervers một phẫu thuật
viên người Đức thực hiện với việc giải phóng chỗ dính trong ổ bụng vào năm
1933 [10].
Trong những năm của thập kỷ 70, chỉ có những nhà phẫu thuật tiêu hố
và phẫu thuật sản khoa áp dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng trong việc
chẩn đoán. Cũng trong những năm này dụng cụ phẫu thuật nội soi được các
tác giả Steptoe, Hulka và Semm phát minh và ứng dụng rộng rãi. Từ đó phẫu
thuật nội soi phát triển trong phẫu thuật ổ bụng. Tuy nhiên những ứng dụng
của phẫu thuật này trong chuyên ngành tiết niệu còn chưa được quan tâm
đúng mức. Các phẫu thuật viên tiết niệu chỉ ứng dụng phương pháp này trong
chẩn đốn tinh hồn lạc chỗ, sinh thiết các khối u ở chậu hông.
Năm 1979, Wickham ứng dụng nội soi trong điều trị lấy sỏi niệu quản.
Sau năm 1985, sáng chế của hãng Cicron về hệ thống Camera thu nhỏ truyền
báo tín hiệu bằng kỹ thuật số lên màn hình tạo ra cơ hội cho sự phát triển
mang tính đột phá của phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng. Cũng trong
năm 1985, Eshghica và cộng sự ứng dụng phương pháp này để lấy sỏi bể thận
qua da.


9
Năm 1987, Phillip Mouret công bố trường hợp đầu tiên cắt túi mật qua
nội soi ổ bụng đã mở ra một chương mới trong lịch sử ngoại khoa.
Kể từ năm 1990, nhiều phẫu thuật trong chuyên ngành tiết niệu được
ứng dụng nội soi một cách rộng rãi như: Cắt thận bán phần hoặc toàn bộ, cắt
chỏm nang thận, lấy hạch khung chậu trong chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng
quang hoặc phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo. Năm 1990,

Clayman R.V áp dụng nội soi qua phúc mạc để cắt u thận lần đầu tiên trên thế
giới. Năm 1993 tại Ấn độ, Gaur D. sử dụng cắt thận qua đường sau phúc mạc.
Năm 1995, Ratner cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép thận [10],
[18], [47].
Tại Việt nam, từ năm 1982 đến nay phương pháp phẫu thuật nội soi ổ
bụng đã được ứng dụng trong rất nhiều loại hình phẫu thuật: Cắt túi mật, mở
ống mật chủ lấy sỏi, nội soi đường mật trong mổ, cắt u tuyến thượng thận, lấy
máu cục màng phổi, cắt chỏm nang gan, thận… Trong 2 năm 2003 - 2004, Vũ
Lê Chuyên và CS đã thực hiện 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ở
bụng trong đó 29 trường hợp bệnh thận lành tính mất chức năng. Nguyễn
Phúc Cẩm Hoàng và CS (2006) đã thực hiện cắt thận bệnh lý mất chức năng
qua nội soi sau phúc mạc 24 trường hợp. Năm 2006, Hồng Long, Trần Bình
Giang, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố 35 trường hợp mổ cắt thận nội soi qua
phúc mạc đạt được kết quả tốt. Năm 2010, Nguyễn Minh Tuấn, Trần Ngọc
Bích cơng bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc [7], [11], [18], [25].
1.2. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.2.1. Giải phẫu thận [8], [9], [20], [21], [26]
* Hình thể ngồi
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước


10
lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ
trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngồi thận, niệu quản (nhìn trước)
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
* Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ
dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngồi vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.


11
* Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
•

Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá trước
bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính tá

•

tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột sống
thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hồnh, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng khơng dính nhau và hồ vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng
khỏi ổ thận. Phía sau lá sau cịn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn.
* Bao thận: Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này

hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]


12

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
1.2.2. Liên quan [8], [9], [20], [21], [26]
* Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
•

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN), ở
ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng
thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và tĩnh mạch
(TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngồi phúc mạc (vùng trần

•

của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại tràng
ngang:
− Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân đuôi tụy.
Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái. Mặt
trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trước
thận dọc theo bờ ngoài).
− Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc
Treitz), phần ngồi liên quan góc đại tràng trái.

13
* Phía sau
Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2
tầng: Tầng ngực và tầng thắt lưng.
•

Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hồnh và góc sườn
hồnh màng phổi.

•

Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vng thắt lưng và
cơ ngang bụng.
* Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.
* Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.2.3. Hình thể trong [8], [9], [21], [20], [26]
Thận hình hạt đậu rỗng ở giữa gọi là xoang thận, còn xung quanh là
nhu mô thận. Xoang thận chứa đài bể thận.
* Nhu mô thận dày 12-15mm, chia làm 2 vùng:

•

Vùng vỏ: Là phần nhu mô đỏ thẫm sát dưới bao thận, tập hợp các cầu thận,
ống thận (vùng sinh niệu). Phần vỏ nằm xen giữa các tháp thận gọi là cột thận

•

Bertin, cịn phần vỏ nằm ngoài đáy các tháp thận gọi là tiểu thùy vỏ.
Vùng tủy: Là phần nhu mô nằm sâu phía trung tâm, có màu nhạt hơn và là tập
hợp các ống lượn, ống góp (ống dẫn niệu), cấu trúc thành các tháp thận Malpighi
(xen giữa các cột Bertin). Đỉnh các tháp hướng về xoang thận (2-3 tháp thận tạo
thành một nhú thận), còn đáy các tháp hướng ra bề mặt thận.
* Xoang thận


14
Xoang thận là khoang rỗng được bao quanh bởi nhu mô thận, cấu tạo
thành các đài bể thận. Các đài nhỏ thường có 7-14 đài cho mỗi thận xếp thành
2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận sẽ nhận nước tiểu từ các nhú thận
rồi đổ về 2-3 đài lớn. Các đài lớn tập hợp lại thành bể thận.
Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, dung tích 3-5ml, miệng phễu mở
hướng về các đài, rốn phễu tiếp nối với niệu quản cách bờ dưới rốn thận 1cm.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang - chiếm khoảng
36,1%) hoặc lộ ra ngoài thận (bể thận ngoài xoang - chiếm khoảng 30,6%),
hoặc một phần trong thận, một phần ngoài thận (bể thận trung gian - chiếm
khoảng 33,3%). Các thương tổn bệnh lý đường tiết niệu có thể làm thay đổi
kích thước cũng như hình dạng đài, bể thận.

Hình 1.4. Cấu tạo trong của thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
1.2.4. Phân chia hệ thống động mạch thận [8], [9], [20], [21], [26]

15
* Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ
ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận. Góc này chỉ chính xác khi đo trên
phim chụp ĐM.
* Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM cịn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận cịn ĐM
khơng đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên)..
Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngồi ĐM thận chính, có
thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [28].
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung
bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung
bình của ĐM thận là 4,2 - 4,3mm. Cịn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận
phải dài 39,5mm, đường kính 5,2mm cịn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường
kính 5,1mm [20]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là
3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận
phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [65].
* Phân chia động mạch ngoài rốn thận

16
Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi cịn cách rốn thận 1 - 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.
Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch
nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt - 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận cịn tách ra 1 (đơi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
1.2.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận [8], [9], [20], [21], [26]


17
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần,
ống lượn xa, một phần của quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau
thành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao đổ vào các TM
gian tiểu thùy. Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi
đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau
thành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốn
thận. Hệ thống TM thận nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ 3

đám rối: TM hình sao, TM cung, TM liên thuỳ, nối thông giữa hai nửa thận do
TM thuỳ ở cổ đài (cung TM sâu).
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận cịn gọi là TM phân
thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM chính thường che
phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngồi xoang
tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới.
Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh
dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới trái
(đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngồi ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi


18
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngồi ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực [20].

Hình 1.6. Các mạch máu thận tại chỗ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
1.2.6. Giải phẫu niệu quản [8], [9], [21], [26]
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình

19
thường 3 - 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nối
với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hơng.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
* Đoạn bụng: Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống
dưới và vào trong.
•

Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt lưng
L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía dưới NQ bắt
chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 - 5cm): Bên phải bắt chéo trước

ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung.
• Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ trên
xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến khối tá
tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên quan với rễ
mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
• Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với ĐM
chủ bụng.
* Đoạn chậu hông: Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang.
Lúc đầu NQ đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc
theo các mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy
vào trong và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn
trong thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:
•

Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hơng, chạy dọc theo ĐM chậu trong. Phía

sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần kinh bịt bắt

chéo.
• Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng quang và
túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng rộng,
bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng quang.


20
•

Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào trong
trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ đoạn
này có tác dụng chống trào ngược.

Hình 1.7. Liên quan của niệu quản ở nam và nữ
(trích dẫn từ Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter) [21]
1.3. Sinh lý học thận [4], [5], [17]
1.3.1. Chức năng của thận
Thận là cơ quan chính của hệ tiết niệu, đảm nhận đào thải các chất cặn
bã của q trình chuyển hóa protein hay một số thành phần khác của thể dịch


21
khi chất đó có tỷ lệ cao quá ngưỡng để duy trì cân bằng nội mơi. Nhờ vào
những cấu trúc đặc biệt của các đơn vị cầu thận (nephron), thận thực hiện 4
chức năng chính:
* Chức năng lọc: Trung bình mỗi phút có 120ml huyết tương được lọc qua
cầu thận, một ngày có khoảng 160 lít huyết tương được lọc. Toàn bộ huyết
tương của cơ thể được lọc qua thận mang theo các thành phần đã chuyển hóa

theo chu kỳ 27 phút một lần.
* Chức năng tái hấp thu và bài tiết: Mỗi ngày có khoảng 160 lít huyết tương
được lọc qua thận nhưng chỉ có khoảng 1,2 - 1,5 lít nước tiểu mỗi ngày được
tạo ra. Sự chênh lệch khối lượng cũng như thành phần của huyết tương và
nước tiểu biểu hiện sự tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
Hiện tượng tái hấp thu diễn ra theo 2 quá trình: Tái hấp thu chủ động
(tái hấp thu Glucose, nước, Na+, Cl- và K+ ở ống lượn gần) và tái hấp thu thụ
động (tái hấp thu urê, calci, phosphat).
Hiện tượng bài tiết của ống thận bao gồm bài tiết H + theo cơ chế vận
chuyển tích cực ngược chiều với Na+ và bài tiết K+ ở ống lượn xa…
* Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm - toan và thăng bằng muối - nước
•

Chức năng điều hịa thăng bằng kiềm - toan được thực hiện qua các cơ chế:
Tái hấp thu toàn bộ lượng bicarbonat HCO 3- được lọc ở cầu thận; tái tạo một
lượng bicarbonat nhất định bù lại lượng anion này mất đi hàng ngày do trung
hịa các acid tạo ra trong chuyển hóa hay do mất đi qua con đường ngoài thận;
đào thải các acid không bay hơi và các muối acid tạo ra trong chuyển hóa

chất.
• Chức năng điều hịa thăng bằng muối - nước: Việc tái hấp thu cũng như bài
tiết các muối vô cơ làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa các màng lọc của thận
kéo theo việc điều chỉnh lượng nước tái hấp thu hay bài tiết. Ngồi ra cịn có
vai trị của các nội tiết tố: Kích tố chống bài niệu (Vasopressin hay ADH) của


22
thùy sau tuyến yên: có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và
ống góp; aldosterone: hormone vỏ thượng thận, có tác dụng làm tăng tái hấp
thu Na+ và tăng bài xuất K+ ở tế bào ống thận.

* Chức năng chuyển hóa
Thận có khả năng bài tiết một số chất và hormon tham gia vào quá trình
chuyển hóa như Renin (vai trị điều hịa huyết áp qua hệ thống Renin Angiotensin II - Aldosterone), Vitamin D (tác dụng làm tăng tái hấp thu Calci
ở ruột và tăng gắn Calci vào xương), Erythropoietin (kích thích tủy xương tạo
hồng cầu), Prostaglandin (có 2 nhóm PG tác dụng ngược nhau: giãn mạch, lợi
tiểu, chống đông và ngược lại).
1.3.2. Hoạt động sinh lý của đường tiết niệu
Cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu gồm lớp cơ dọc ở ngoài và lớp
cơ vòng ở trong từ đài thận, bể thận đến niệu quản tạo thành đường đi một
chiều của nước tiểu. Hoạt động sinh lý bình thường làm nước tiểu lưu chuyển
theo một chiều từ trên xuống dưới mà không có chiều ngược lại. Hoạt động
sinh lý bình thường của đường tiết niệu diễn ra như sau:
Sự di chuyển của giọt nước tiểu từ đài bể thận xuống niệu quản do co
bóp của thành ống dẫn niệu. Sự co bóp này do sự lan truyền co bóp từ tế bào
cơ trơn phía trên đến tế bào cơ trơn phía dưới như một máy tạo và điều nhịp
(pacemaker). Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của các tế bào
đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận - đài thận và Morita cùng cộng sự đã đo được
điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó chứng tỏ có
điện năng tạo nhịp ở vùng này. Từ đây, hoạt động hoạt động co bóp của
đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì.
Sự chuyển động của dịng nước tiểu xuất phát từ sự co bóp cơ trơn bể
thận - niệu quản do sự co của các lớp cơ vịng theo cơ chế vịng xốy. Phức
hợp áp lực này có 2 giai đoạn: Phần đầu áp lực truyền qua dịch nước tiểu là


23
do áp lực của sóng co thắt; phần tiếp theo, áp lực ln chuyển đẩy giọt nước
tiểu xi dịng (trích dẫn từ [17], [19]).
1.4. Sinh bệnh học thận giảm, mất chức năng [4], [5], [17]
1.4.1. Sinh lý bệnh thận giảm, mất chức năng

Chức năng cơ bản của thận là bài tiết nước tiểu qua quá trình siêu lọc
tại cầu thận, thải ra một khối lượng nước, điện giải, các sản phẩm cuối cùng
của sự chuyển hoá chất để giữ sự hằng định nội môi của cơ thể. Khi hệ tiết
niệu có thương tổn bất cứ vị trí nào gây cản trở đường dẫn xuất đều ảnh
hưởng đến dòng bài tiết nước tiểu và chức năng thận.
Bệnh thận tắc nghẽn và thận ứ nước biểu hiện các hình thái mức độ
khác nhau về giảm, mất chức năng thận tuỳ thuộc vào: (1) thời gian đặc điểm
mắc bệnh cấp hay mạn tính, (2) tắc nghẽn 1 bên hay cả 2 bên đường tiết niệu,
(3) nguyên nhân bệnh nội tại hay chèn ép từ bên ngồi, (4) sự tắc nghẽn hồn
tồn hay khơng hồn tồn. Sự tắc nghẽn cấp tính đều ảnh hưởng đến tình
trạng tưới máu thận, mức độ lọc cầu thận, áp lực niệu quản. Trên lâm sàng
bệnh thường biểu hiện dữ dội và có thể phát hiện sớm. Điều trị kịp thời sẽ cứu
vãn sự phục hồi tốt chức năng thận.
Khi sự tắc nghẽn xảy ra cấp tính, thận đáp ứng qua 3 pha liên tục: (1)
Từ 0 - 90 phút: Dòng máu tới thận và niệu quản tăng. (2) Từ 90 phút - 6 giờ:
Dòng máu tới thận và niệu quản giảm đi trong khi áp lực niệu quản tiếp tục
tăng. (3) Từ 6 giờ - 18 giờ: Dòng máu tới thận và áp lực niệu quản đều giảm
trong khi dòng máu tới thận bên đối diện tăng lên để bù trừ. Như vậy khi tắc
nghẽn niệu quản cấp tính, nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ cứu
vãn nhanh được chức năng thận (Theo Moody - 1975, trích dẫn từ [28]).
Khi tắc nghẽn đường tiết niệu hồn tồn, đài bể thận sẽ giãn nhanh
chóng. Trọng lượng thận tăng lên do phù nề. Sau 10 ngày, lớp đệm và lớp cơ
của đài bể thận sẽ phì đại, giãn và mất trương lực, có thể bị phá hủy. Sau 4 - 8


24
tuần, lượng nhu mơ thận giảm đi do q trình teo nhu mô thận trở lên ưu thế,
xuất hiện những vùng thiếu máu, có thể hoại tử, dính vào mơ mỡ quanh thận.
NQ phía dưới dày, lịng chít hẹp; phía trên giãn, gấp khúc.
Khi sự tắc nghẽn xảy ra mạn tính, những thương tổn thận diễn ra kín

đáo, áp lực niệu quản đài bể thận tăng. Theo Bradley và Anderson (1956), khi
áp lực bể thận tăng > 25mmHg, lưu lượng máu qua thận và hệ số thanh thải
PAH, manitol đều giảm, tức là sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận giảm.
Theo Risholm (1954), Johnston (1969), Michealson (1974), khi áp lực bể thận
tăng dần tới > 100mmHg sẽ dẫn đến chèn ép gai thận và trào ngược lên ống
thận. Sau 14 ngày các ống lượn gần, ống lượn xa đều có phản ứng collagen
hóa. Ống góp và ống lượn xa giãn dần trong khi biểu mô của ống lượn gần teo
dần. Sau 28 ngày, 50% vùng tuỷ bị thoái hố. Vào thời điểm 8 tuần nhu mơ
thận bị giãn mỏng < 10mm (trích dẫn từ [28]).
Sự tắc nghẽn mạn tính theo thời gian ngày càng tăng và nhiễm khuẩn
ngày càng nặng sẽ phá huỷ nhu mô thận qua quá trình tăng collagen xơ hố
thận. Các ĐM nhỏ xơ hóa, các lớp áo của ĐM lớn và vừa sẽ tăng sinh gây hẹp
lòng mạch và gây thiếu máu cục bộ, có thể gây phá hủy thận. Hậu quả lâu
ngày sẽ làm thận giảm, mất chức năng.
Khi tắc nghẽn đường tiết niệu một bên, thận bên đối diện sẽ hoạt động
bù trừ. Chức năng thận vẫn đảm bảo cho hoạt động của cơ thể. Nếu tắc nghẽn
cả 2 bên đường tiết niệu hoặc tắc nghẽn một bên nhưng thận bên kia là thận
bệnh lý thì chức năng thận giảm rõ rệt: Thiểu niệu, vô niệu, rối loạn nước điện giải và thăng bằng toan - kiềm.
Ngoài trường hợp thận ứ nước mất chức năng, cịn có trường hợp thận
xơ teo mất chức năng. Nguyên nhân có thể gặp là: (1) tắc nghẽn mạn tính, kết
hợp với viêm nhiễm gây xơ teo thận, (2) teo thận do hẹp động mạch thận. Hẹp


25
động mạch thận là một trong những nguyên nhân gây THA thơng qua cơ chế
kích hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone.
1.4.2. Nguyên nhân gây bệnh thận mất chức năng: Có thể bẩm
sinh hay mắc phải, bệnh lành tính hay ác tính [2], [3], [12], [13],
[16].
Tắc niệu quản là nguyên nhân thường gặp của thận tắc nghẽn - thận ứ

nước. Từ năm 1946, Bell đã nêu trên 59.064 lần mổ tử thi từ sơ sinh đến 80
tuổi gặp tỷ lệ thận ứ nước chiếm 3,1%. Gần đây hơn, Tan và CS (1994) nêu
một thống kê 3.172 trường hợp mổ tử thi ở trẻ em có tỷ lệ đường tiết niệu bất
thường chiếm 2,5%, trong đó có 35% thận ứ nước hoặc giãn niệu quản ứ nước
[28]. Một số bệnh thận niệu quản lành tính thường gặp gây ứ nước và mất
chức năng thận:
* Nguyên nhân tại thận
•

Sỏi bể thận, sỏi bể thận niệu quản
Sự cản trở của sỏi cùng với sự kích thích gây co thắt đường tiết niệu
kèm theo viêm phù nề tại chỗ là nguyên nhân gây bít tắc hồn tồn hay khơng
hồn tồn dịng niệu. Tình trạng ứ đọng nước tiểu kèm theo nhiễm khuẩn sẽ
gây viêm nhiễm ngược dịng lên ống thận, cầu thận, mơ kẽ và phá hủy nhu
mô thận. Nhu mô thận trở nên giãn mỏng, xơ hóa gây giảm, mất chức năng
thận. Theo Nguyễn Kỳ (1994), các bệnh sỏi đài bể thận, viêm đài bể thận,
thận ứ nước, ứ mủ có tỷ lệ cắt thận chiếm 28,99% [15].

•

Hẹp khúc nối bể thận niệu quản
Hẹp khúc nối cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản.
Nguyên nhân thực thể của hẹp khúc nối là do phì đại lớp cơ, niêm mạc khúc
nối như một van niệu quản. Chít hẹp cơ năng khơng tìm thấy ngun nhân
thực thể được coi như rối loạn chức năng bẩm sinh. Ngồi ra có thể có các