Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 từ 60 tuổi trở lên bằng gliclazid đơn thuần và phối hợp metformin tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1
..

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN TH THU MINH

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG
TYP 2 Từ 60 TUổI TRở LÊN BằNG gliclazid ĐƠN THUầN
Và PHốI HợP METFORMIN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THáI NGUYÊN
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 62 72 20 40

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN KIM LƢƠNG

THÁI NGUYÊN - 2011


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng
trở nên là vấn đề lớn đối với giới y khoa cũng như đối với cộng đồng. Bệnh
đang gia tăng với tốc độ đáng lo ngại. Thông báo của Hiệp hội Đái tháo
đường quốc tế: năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ
chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu. Theo Quỹ Đái tháo đường thế giới, năm

2025 sẽ có 330 - 339 triệu người mắc ĐTĐ trong đó: ở các nước phát triển
tăng 42%. Ở các nước đang phát triển tăng 170% [6]. Ở Việt nam, vào năm
1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Huế 0,96% và Thành phố Hồ Chí Minh
là 2,52%. Nhưng chỉ sau 10 năm, năm 2001 tỷ lệ này ở các thành phố lớn đã
là 4,1%. Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cả
nước là trên 5% (khoảng 4,5 triệu người), các thành phố lớn và khu cơng
nghiệp có tỷ lệ từ 7,0 đến 10%. Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 gia tăng theo tuổi, từ 2,0% ở
độ tuổi 20-44 đến 17,7% ở độ tuổi 65-74 [59]. Tỷ lệ ĐTĐ tăng theo tuổi cũng
được các tác giả Yang W, Lu J và cộng sự thông báo với 11,5% ở độ tuổi 4059 và 20,4% ở nhóm > 60 tuổi [75]. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ cao tuổi
nhiều nhất là người Pima Ấn Độ ở Arizona với 40% số đối tượng nghiên cứu
65-74 tuổi. Ở Phần Lan tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi 65-84 là 30% và tỷ lệ rối loạn
dung nạp glucose là 32% [52]. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước những
năm gần cho thấy ở nhóm bệnh nhân cao tuổi có đặc điểm lâm sàng khơng
điển hình và biến chứng bệnh cao hơn nhóm ĐTĐ trẻ tuổi [43], [54], [56].
Các nghiên cứu hầu hết đều đề cập đến đặc điểm lâm sàng và rối loạn chuyển
hóa, biến chứng của ĐTĐ ở người bệnh cao tuổi, ít có nghiên cứu về hiệu quả
điều trị. Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đang quản lý điều
trị hơn 3000 bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú trong đó bệnh nhân cao tuổi
chiếm tỷ lệ khoảng 53,2% [13]. Con người khi tuổi cao bị ĐTĐ, cùng với


3
những rối loạn chuyển hóa do bệnh là sự lão hóa hầu hết các cơ quan bộ phận
nên đáp ứng điều trị thường khó khăn khơng được như mong đợi. Đặc điểm
cơ thể người già tác dụng thuốc khơng hồn toàn giống người trẻ, việc hấp
thu thuốc kém cũng như mức độ chuyển hóa, độ nhạy cảm của cơ thể kém, có
nhiều biến chứng có thể xảy ra. Nguyên tắc điều trị người cao tuổi là dùng
càng ít loại thuốc càng tốt [1]. Song việc điều trị sulfonylurea kết hợp
metformin cho thấy đem lại nhiều lợi ích nhất là đối với người bệnh đái tháo
đường thừa cân và/hoặc rối loạn chuyển hóa lipid máu. Hiện tại phịng khám

quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên đang áp dụng một số phác đồ đều trị như: Đơn trị liệu metformin,
đơn trị liệu sulfonylurea, sulfonylurea kết hợp metformin, insulin kết hợp
sulfonylurea và/hoặc metformin… Tuy nhiên cho đến nay tại Thái Ngun
chưa có cơng trình nào nghiên cứu về hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ cao
tuổi. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh
nhân đái tháo đƣờng typ 2 từ 60 tuổi trở lên bằng gliclazid đơn thuần và
gliclazid phối hợp metformin tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái
Nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ ≥ 60 tuổi
điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2≥ 60 tuổi
bằng gliclazid đơn thuần và gliclazid phối hợp với metformin.


4
Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đƣờng và một số vấn đề về đái tháo đƣờng ở ngƣời cao tuổi
1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO thì ĐTĐ là “một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng
glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hồn tồn insulin hoặc do
có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin”. Người ta
cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng
glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay
một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin [6].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường được WHO công nhận
năm 1998 và áp dụng từ 1999, bao gồm 3 tiêu chí:

- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l) sau 2 lần xét nghiệm.
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kèm theo triệu
chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dl
(11,1mmol/l).
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1998 dựa vào glucose
máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa vào HbA1c. Người bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (như tiêu
chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5% [22], [37].
* Chẩn đoán “tiền đái tháo đường” bao gồm hai tình huống: giảm dung
nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance – IGT) và giảm dung nạp glucose
máu lúc đói (Impaired Fasting Glucose – IFG). Cả hai tình huống đều tăng
glucose huyết nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật sự.


5
IFG được chẩn đốn khi glucose huyết tương lúc đói (8 giờ sau ăn)
trong khoảng 5,6 – 6,9 mmol/l.
IGT được chẩn đoán khi glucose huyết tương 2 giờ sau làm nghiệm
pháp tăng đường huyết trong khoảng từ 7,8 -11 mmol/l [14], [22].
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
Theo đề nghị của Hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association ADA) năm 1997 và WHO năm 1998:
Các typ của ĐTĐ được xác định dựa vào nguyên nhân sinh bệnh. Bao gồm:
- ĐTĐ typ 1 (typ 1 diabetes mellitus)
- ĐTĐ typ 2 (typ 2 diabetes mellitus)
- ĐTĐ thai kỳ
- Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác.
+ Đái tháo đường typ 1: đặc trưng bởi tế bào tụy bị phá hủy, có 2 nhóm:
Qua trung gian miễn dịch, do miễn dịch gọi là ĐTĐ týp 1a.
Khơng qua trung gian miễn dịch cịn gọi là ĐTĐ không rõ nguyên

nhân, là ĐTĐ typ 1b.
+ Đái tháo đường typ 2: đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và
khiếm khuyết bài tiết insulin. Các yếu tố: tuổi cao, béo phì, ít vận động, rối
loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp…được xác định là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐ typ 2.
Một số trường hợp người trưởng thành bị tăng đường huyết giống như
ĐTĐ typ 2 nhưng có kết quả xét nghiệm kháng thể kháng tế bào tiểu đảo
dương tính, người ta gọi là ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in
Adults). Những người này có HLA giống ĐTĐ typ 1a. LADA xuất hiện ban
đầu giống ĐTĐ typ 2 nhưng sẽ diễn tiến nhanh đến giai đoạn cần insulin
trong vài tháng hoặc vài năm.
+ Đái tháo đường thai kỳ: Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là
sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào với khởi phát/ghi nhận lần


6
đầu tiên trong thời kỳ có thai. Nó khơng loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp
glucose có thể có từ trước khi mang thai nhưng đã không được biết đến.
Những phụ nữ đã biết bị ĐTĐ trước khi mang thai thì gọi là “ĐTĐ và
thai kỳ” hoặc “ĐTĐ trước khi có thai”.
+ Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác:
. Giảm chức năng tế bào do khiếm khuyết gen: Nhiễm sắc thể 12, HNF1 alpha (MODY 3); Nhiễm sắc thể 7, glucokinase (MODY 2); Nhiễm sắc thể
20, HNF-4 alpha (MODY 1).
. Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen: Đề kháng insulin loại A;
Hội chứng Rabson – Mendenhall; ĐTĐ thể teo mỡ.
. Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/cắt bỏ tụy; ung thư;
bệnh tụy xơ sỏi.
. Bệnh nội tiết: to đầu chi; hội chứng Cushing; u tiết glucagon; u tủy
thượng thận tăng tiết catecholamin; cường giáp; u tiết somatostatin.
.Tăng đường huyết do thuốc, do hóa chất: vacor, petamidin, acid

nicotinic, corticoid, interferon alpha, thuốc đồng vận giao cảm.
. Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh; cytomegalo virus.
. Các thể không thường gặp của ĐTĐ không qua trung gian miễn dịch:
Hội chứng người cứng; kháng thể kháng thụ thể insulin.
. Một số bệnh gen đôi khi kết hợp ĐTĐ: Hội chứng Down; hội chứng
Klinefelter; hội chứng Turner [23], [26], [35].
1.1.4. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đường
Vào những năm cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không
lây phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ tư ở các nước phát triển. Bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước
đang phát triển. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ tăng nhanh ở các nước đang
phát triển. Theo thống kê của WHO, bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm vào khoảng 85 –
95% tổng số người mắc ĐTĐ [6]. Sự bùng nổ của ĐTĐ typ 2 và những biến


7
chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. Tại Việt Nam theo
báo cáo của GS Phạm Song (2009) hiện nay có khoảng 5 triệu người mắc
bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ từ 8-10%/năm Việt Nam đang trở thành nước
có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất Thế giới. ĐTĐ còn được
xem là “kẻ giết người thầm lặng” bởi nhiều người hoàn toàn khơng cảm thấy
có một dấu hiệu đặc biệt nào trong một thời gian dài mắc bệnh.
1.1.4.1. Bệnh có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực địa lý:
Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình
Dương; tiếp theo là người Mỹ gốc Mêhicô, Mỹ gốc Ấn rồi người Đơng Nam
Á, người Mỹ gốc Phi. Ví dụ: Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 11,4% (năm 1976)
tăng lên 14,3% (năm 1988) trong một điều tra ở lứa tuổi 40-74 tuổi. Ở
Trung Quốc, điều tra ở lứa tuổi 25-74 tuổi vào năm 1994 trên 224.251
người, tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80. Nghiên cứu
dịch tễ học bệnh ĐTĐ ở tiểu vùng Sahara (1999 - 2011) thấy hơn 90% là

ĐTĐ typ 2 trong đó có sự khác biệt giữa nơng thơn và thành thị với tỷ lệ
1% ở nông thôn Uganda đến 12% ở đô thị Kenya. Khu đô thị Madras Miền Đông Nam Ấn Độ, tỷ lệ ĐTĐ tăng lên 40% trong thời gian từ 1988 1989 đến 1994 - 1995 nhưng tỷ lệ bệnh ở vùng nông thôn chỉ tăng 2%.
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm
tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [6], [55].
1.1.4.2. Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ:
Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh ở
Mỹ, Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dương, Hồng Kơng, Úc và Vương quốc
Anh. Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là 4,1/1000. Từ năm 19671976 đến 1987-1996, tỷ lệ ĐTĐ trẻ em nữ tăng từ 2,7% đến 5,3% và trẻ em nam
tăng từ 2,4% đến 2,7%. Nhật Bản, Trung Quốc tỷ lệ ĐTĐ typ 2/ĐTĐ typ 1 ở lứa
tuổi học sinh trung học là 1/4.


8
1.1.4.3. Đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi:
ĐTĐ là một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất có thể dẫn đến
biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc sống và tuổi
thọ. Hiện nay tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm khoảng 7 - 10% trong dân số cao tuổi và
xấp xỉ 40% so với số người ĐTĐ chung. Ngồi ra, có khoảng 10% người cao
tuổi khơng được chẩn đốn bệnh ĐTĐ, khơng được điều trị và thậm chí có
những nguy cơ cao hơn về bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [6], [64].
Ở Vương quốc Anh, độ tuổi 65 - 69 có 10,3% nam giới và 9,5% nữ
giới mắc ĐTĐ; và tương ứng với đó độ tuổi 70-75 có 11,4% và 9,4%. Ở các
nước Châu Á: kết quả nghiên cứu ở người Đài Loan trên 60 tuổi thấy 26% có
ĐTĐ và 22% có IGT. Hồng Kơng Trung Quốc tỷ lệ 10% ĐTĐ ở người trên
60 tuổi và 17% ở người trên 75 tuổi. Nhật Bản nghiên cứu ở đối tượng 60 - 79
tuổi có thơng báo tỷ lệ ĐTĐ là 13%, nhưng tỷ lệ có IGT lên tới 25%. Ở Việt
Nam tỷ lệ người ĐTĐ trên 60 tuổi chiếm 10,1% [6], [52]
Phát hiện bệnh ĐTĐ ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm hoặc ngăn ngừa
những biến chứng của nó, nếu khơng chúng sẽ có thể dẫn đến những tình
trạng bệnh tồi tệ hơn nữa (Samos và Roos 1998). Người ta thấy rằng người

ĐTĐ cao tuổi sử dụng dịch vụ cấp cứu nhiều hơn so với người khơng ĐTĐ.
Giảm thị lực và mù lịa do bệnh mắt ĐTĐ, cắt cụt chi do bệnh mạch ngoại vi,
bệnh lý thần kinh, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, suy thận mạn…Tất cả
đều làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ cao tuổi [64].
Các biến chứng mạn tính thường gặp ngay khi người cao tuổi mới được chẩn
đóan ĐTĐ. Tại thời điểm chẩn đốn đã có 10 - 20% có bệnh mạch máu nhỏ
(bệnh võng mạc hoặc bệnh thận); 10% có bệnh tim mạch và bệnh thần kinh.
Bệnh tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim có sóng Q gặp nhiều hơn. Tỷ lệ và
nguy cơ phát triển bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh
ngoại vi sẽ tăng lên theo tuổi [6], [64].


9
1.2. Sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2 và đái tháo đường ở người cao tuổi
1.2.1. Sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2
ĐTĐ typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy
nhất mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau. Bệnh có những bất thường
quan trọng về sự tiết insulin và về tác dụng của insulin. Dù cho bản chất của
sự bất thường ban đầu là gì cũng đều dẫn đến giảm tiết insulin và kháng
insulin; tương tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng suy
giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào  là điều tất yếu xảy ra. Thêm vào đó, khi
đã tăng đường huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác
động và bài tiết insulin.
Rối loạn tiết insulin là tế bào  tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất
insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để bảo đảm cho
chuyển hố glucose bình thường.
“Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mơ đích khơng đáp ứng
hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu”. Ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 2, insulin khơng có khả năng thực hiện những tác động của mình
như ở người bình thường. Kháng insulin được nghiên cứu nhiều ở 2 cơ quan

là cơ và gan. Chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kém ở ĐTĐ typ 2 vì
khơng tổng hợp được glycogen từ glucose và rối loạn q trình oxy hố
glucose trong các tế bào cơ. Kháng insulin ở gan với hai yếu tố được đề cập
đến là: Vai trị của tăng glucagon; Tăng hoạt tính men PEP - CK.
Vai trị của di truyền và mơi trường: bệnh ĐTĐ typ 2 xảy ra khi có
đột biến một gen hoặc nhiều gen.
Loại ĐTĐ typ 2 đột biến một gen chỉ chiếm 5 – 15% trong số bệnh
nhân ĐTĐ. Thường là một gen trội. Ví dụ: Đột biến gen của insulin hay gen
của receptor tiếp nhận insulin, những đột biến gen này có liên quan đến tình


10
trạng kháng insulin. Một số đột biến khác gây nên một số thể bệnh ĐTĐ typ
2 ở người trẻ tuổi – MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young):
MODY 1- Đột biến gen HNF 4;
MODY 2- Đột biến gen quy định sự tổng hợp enzym glucokinase;
MODY 3- Đột biến gen HNF 1.
Loại ĐTĐ đột biến nhiều gen là thể bệnh thường gặp chiếm 85 – 95%
bệnh ĐTĐ typ 2. Kiểu hình thường gặp nhất là “Hội chứng X”. Nhiều tác giả
cho rằng, gen kháng insulin cùng tồn tại với các gen khác như tăng huyết áp,
tăng lipid, ĐTĐ typ 2 có trong hội chứng này. Một loại kiểu hình đa gen khác
là ĐTĐ typ 2 xuất hiện muộn ở những người > 65 -70 tuổi. Bệnh nhân thường
gầy, thiếu insulin trầm trọng, khơng hoặc rất ít có tình trạng kháng insulin.
Các xét nghiệm miễn dịch thấy có dấu ấn miễn dịch gợi ý tình trạng phá huỷ
tế bào . Người ta cũng phát hiện thấy một số đột biến gen ở bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 như: Đột biến gen thụ thể glucagon, gen thụ thể sulfamid hạ đường
huyết trên tế bào ...Các nghiên cứu gần đây công bố gen SUR1
(Sulfonylurea Receptor 1), gen PPAR  và SNPs có liên quan chặt chẽ đến sự
xuất hiện ĐTĐ typ 2 ở những người mang gen này. Một số gen khác liên
quan đến chuyển hóa glucose là một trong những mắt xích quan trọng của

bệnh sinh ĐTĐ typ 2, các gen IRS1 (Insulin Receptor Substrate 1, PI-3 kinase
(Phophatidylinositol - 3) kinase cũng đã được nhận dạng [37].
1.2.2. Sinh lý bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi
Hầu hết ĐTĐ ở người lớn tuổi thuộc nhóm ĐTĐ typ 2 vì vậy sinh lý
bệnh của ĐTĐ typ 2 ở nhóm tuổi này cũng tương tự như các nhóm tuổi khác.
Nhiều yếu tố có thể đóng góp làm cho tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao trong đó những
yếu tố liên quan đến tuổi tác là suy giảm chức năng tế bào tụy và giảm hoạt
động của insulin là những yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh tăng đường
máu ở người cao tuổi. Sự gia tăng béo phì dạng nam và giảm hoạt động thể


11
lực khi về tuổi già đều góp phần gia tăng đề kháng insulin. Thêm vào đó việc
mắc thêm nhiều bệnh lý khác và uống nhiều loại thuốc khác nhau đều có nguy
cơ gây gia tăng đường máu [41]. Như vậy, cơ chế bệnh sinh của rối loạn dung
nạp glucose ở người cao tuổi là đa yếu tố, liên quan đến rối loạn bài tiết
insulin được kích thích bởi glucose, sự chậm trễ và kéo dài quá trình ức chế
sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá trình thu nhận
glucose ở ngoại vi. Tầm quan trọng tương đối của các yếu tố như giảm hoạt
động thể lực, thay đổi chế độ ăn, giảm khối lượng cơ và béo phì cịn chưa
được nghiên cứu đầy đủ. Cũng có những bằng chứng ở những khía cạnh
khác, chứng minh việc tăng glucose máu của tuổi già có thể thực sự là bệnh
lý. Trong nhiều nghiên cứu (tuy không phải là tất cả), tỷ lệ phần trăm của
hemoglobin glycosyl hóa tăng lên theo tuổi ở những người khơng mắc ĐTĐ
thậm chí khi khơng có rối loạn glucose máu lúc đói đã được ghi nhận. Điều
đó chứng minh rằng ít nhất có tăng glycosyl hóa hemoglobin ở những người
này. Những phát hiện các sản phẩm của sự glycosyl hóa q mức tích lũy
trong một số mô tăng lên cùng với tuổi cao trong ĐTĐ có thể giải thích sự
kém dung nạp glucose của sự lão hóa dẫn đến các biến chứng xơ vữa mạch
máu lớn của đái tháo đường như thế nào [6], [63].

1.3. Đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ typ 2
Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường rất đa dạng. Các triệu chứng
thường gặp là: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô mồm, khô da, mệt mỏi, gầy
sút cân. Ngoài ra, người ĐTĐ đến khám vì các triệu chứng khác như:
- Triệu chứng về da: biểu hiện ngứa ngồi da, khơ da, mụn nhọt, hoại
tử mỡ da, u vàng (xanthoma), viêm mủ da, nấm da.
- Triệu chứng tim mạch: đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu
máu cơ tim.


12
- Triệu chứng về hô hấp: viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn.
- Triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá: biểu hiện viêm lợi, viêm quanh
răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá.
- Triệu chứng về tiết niệu: viêm bể thận cấp hoặc mạn [33], [37].
Nhiều người mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là người cao tuổi khơng có triệu
chứng. Nhiều trường hợp đái tháo đường điển hình ở người cao tuổi bị bỏ sót
do khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu, thầy thuốc và bệnh
nhân đều coi đó là biểu hiện của “sự lão hóa bình thường”. Triệu chứng đái
nhiều đôi khi được lý giải nhầm là đái dầm hoặc không nhịn được tiểu do các
vấn đề cơ học của bàng quang theo tuổi tác. Khát nước, uống nhiều thường
nhẹ và không rõ do tăng ngưỡng của thận với glucose và giảm cơ chế khát với
tuổi già. Ăn nhiều thường khó nhận thấy vì người có tuổi thường chán ăn khi
mắc bệnh [6].
1.3.2. Biến chứng đái tháo đường typ 2
Biến chứng bệnh đái tháo đường có thể gặp bao gồm các biến chứng
cấp tính và mạn tính.
* Biến chứng chuyển hóa cấp như: nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid
lactic, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hơn mê hạ đường huyết.

* Biến chứng mạn tính bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ
(microvascular) và mạch máu lớn (macrovascular):
- Biến chứng mạch máu nhỏ hay biến chứng vi mạch tác động tới tất cả
các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính < 30µm do màng
đáy dày lên. Nó liên quan đến tăng đường huyết bất kể loại và nguyên nhân
nào. Biến chứng vi mạch bao gồm:
+ Biến chứng võng mạc: chia làm 3 giai đoạn
. Bệnh võng mạc chưa tăng sinh gồm: giãn các tĩnh mạch nhỏ; các vi
phình mạch; xuất huyết; phù nề võng mạc; phù hoàng điểm.


13
. Bệnh võng mạc tiền tăng sinh gồm giãn tĩnh mạch; xuất tiết bông;
thiếu máu võng mạc chu biên; biến đổi vi mạch vùng hậu cực; xuất huyết
rộng trong võng mạc.
. Bệnh võng mạc tăng sinh chiếm 20% các bệnh võng mạc ĐTĐ bao
gồm: các tân mạch trước võng mạc; tân mạch trước điểm vàng; xuất tiết trong
dịch kính; bong võng mạc co kéo.
+ Biến chứng thận do ĐTĐ: tổn thương cuộn mạch cầu thận do màng
đáy mao mạch dày và xuất hiện các lắng cặn dạng màng nhuộm PAS dương
tính. Các cặn có thể là các hạt (tạo ra sự xơ cuộn mạch cầu thận trong hội
chứng Kimmelstiel Wilson hoặc các cặn lan tỏa. Sau một thời gian dài khơng
triệu chứng có thể phát hiện albumin siêu nhỏ với lượng > 30µg/phút. Độ lọc
cầu thận giảm. Xuất hiện hội chứng thận hư. Creatinin máu tăng cao.
- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm nhiều tổn thương trong đó thường
có và nặng là suy vành và bệnh động mạch chi dưới.
+ Suy vành: nhồi máu cơ tim điển hình hoặc yên lặng là một nguyên
nhân suy tim ở người ĐTĐ. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu của ĐTĐ, gấp 3 lần so với người không ĐTĐ.
+ Bệnh động mạch chi dưới: người ĐTĐ có nguy cơ viêm động mạch

chi dưới gấp 40 lần người không ĐTĐ. Tắc mạch chi có thể gây hoại tử các
ngón chân, loét bàn chân.
+ Tai biến mạch máu não: tỷ lệ nhồi máu não và xuất huyết não ở
người ĐTĐ nhiều gấp 3 lần so với người bình thường.
+ Cơn huyết áp: 30% người bệnh ĐTĐ thường bị cơn HA, có thể liên
quan đến kháng insulin hoặc béo phì.
+ Xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid: thường gặp ở người
ĐTĐ hơn người không ĐTĐ với tỷ lệ từ 1,5-2% với cholesterol toàn phần


14
cao, LDL-C cao, triglycerid cao và HDL-C hạ nhưng thành phần rối loạn
nặng nhất là triglycerid.
- Các biến chứng mạn tính khác:
+ Biến chứng ngồi da: ngứa lan tỏa và ngứa cơ quan sinh dục do mất
cân bằng đường huyết; u hạt hình vành khăn; nấm sinh dục…
+ Các biến chứng kết hợp: nhiễm khuẩn do vi trùng, virus; viêm quanh
răng; viêm lợi; biến chứng thần kinh ngoại biên; tăng kali máu; bệnh gai đen;
co cứng cơ Dupuytren; viêm quanh khớp bả vai - cánh tay...[11], [ 2].
1.3.3. Rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Rối loạn chuyển hố lipid là tình trạng rối loạn và/ hoặc tăng nồng độ
thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc
mạch, làm gia tăng biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng
mạch máu khác [6].
Giảm HDL-C, tỷ lệ TC/HDLC and LDLC/HDLC cao được xác định có
liên quan chặt chẽ với bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường [47].
Người bệnh đái tháo đường týp 2 thường có tăng VLDL, tăng
triglycerid, giảm HDL-C. Nồng độ LDL-C như người bình thường thậm chí
hơi thấp so với dân số chung. Tăng triglycerid ở mức độ nhẹ hoặc vừa, gấp
1,5 - 3 lần bình thường so với nhóm khơng bị ĐTĐ cùng lứa tuổi, giới tính và

chỉ số khối cơ thể. Một số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có huyết thanh trắng đục như
sữa và triglycerid rất cao (50 - 100mml/l). Những bệnh nhân này thường có
tăng triglycerid máu có tính di truyền hoặc có thêm một bệnh khác gây rối loạn
chuyển hoá lipid. Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, HDL giảm khoảng 10 - 20% và sự
khác biệt nam nữ của nồng độ này không rõ như ở người không bị ĐTĐ.
LDL gồm nhiều loại tiểu phân khác nhau về tỷ trọng, kích thước, thành
phần hóa học và khả năng sinh xơ vữa. Austin và cộng sự đã ghi nhận: LDL
nhỏ, đặc là yếu tố nguy cơ xuất hiện ĐTĐ về sau, độc lập với tình trạng


15
khơng dung nạp glucose, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tăng HA và tỷ số eo/mông,
nhưng không độc lập với nồng độ triglycerid khi đói và nồng độ insulin.
Người ta cũng nhận thấy khi nồng độ triglycerid trong khoảng từ 1,5 –
1,7mmol/l thì tỷ lệ xuất hiện của LDL nhỏ đậm đặc tăng dần, vì đa số bệnh
nhân ĐTĐ có triglycerid lớn hơn 1,5mmol/l nên LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố
thường có của bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2:
Trong nghiên cứu PROCAM, tăng triglycerid (> 2,3 mmol/l) xảy ra
trên 39% ĐTĐ so sánh với 21% người không ĐTĐ, tỷ lệ số người bị giảm
HDL (< 0,9 mml/l) lần lượt là 27% và 17%. Trong nghiên cứu Framingham,
tỷ lệ tăng triglycerid máu (> 2,7 mmol/l) là 19% trên nam giới bị ĐTĐ và 9%
ở nam giới không ĐTĐ, tỷ lệ này trên nữ giới lần lượt là 17% và 8%. Nghiên
cứu San Antonio Heart Study: 5% nữ giới bị ĐTĐ và 15% nam giới bị ĐTĐ
có nồng độ triglycerid máu lớn hơn 4,5 mmol/l. Trong nghiên cứu Điều tra
Cơ bản về Sức khoẻ và Dinh dưỡng, nồng độ Cholesterol toàn phần và LDL
cholesterol ở mức độ cao và cao giới hạn xảy ra với tỷ lệ 70% và 60% ở
người trưởng thành được chẩn đoán là ĐTĐ [40].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương(2000) cho kết quả đa số bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 có tăng hàm lượng triglycerid, và giảm hàm lượng

HDL-C, là yếu tố tham gia vào quá trình gây ra vữa xơ động mạch [24].
1.4. Điều trị đái tháo đƣờng typ 2
Cho đến nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hẳn bệnh đái
tháo đường, tuy nhiên nếu được quản lý và điều trị đúng, bệnh nhân đái tháo
đường sẽ có cuộc sống gần như bình thường. Nếu bệnh nhân đái tháo đường
khơng được điều trị tốt thì bệnh sẽ tiến triển ngày một nặng hơn và gây những
biến chứng nặng nề.
Phương thức điều trị kinh điển bệnh đái tháo đường typ 2 tiến hành
"theo từng bước" trong bậc thang điều trị như sau [11], [12]:


16
- Bắt đầu bằng chế độ ăn hạn chế glucid.
- Bổ sung với thuốc uống hạ đường huyết.
- Hoặc insulin khi cần thiết.
Tuy vậy, đa số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đòi hỏi sử dụng thuốc hạ
đường huyết đường uống kéo dài phối hợp với chế độ ăn uống và luyện tập.
Quan điểm hiện nay trong khi điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2
đã có một số thay đổi, khi điều trị phải hết sức linh hoạt, tuỳ bệnh nhân cụ thể
mà thầy thuốc có thể chỉ định điều trị kết hợp các nhóm thuốc hạ đường huyết
khác nhau.
1.4.1. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ 2
Để điều trị đái tháo đường có hiệu quả luôn là sự phối hợp các nguyên
tắc sau:
* Chế độ ăn uống: tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng
ngừa bệnh đái tháo đường, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng,
cân bằng đầy đủ về lượng và chất để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì
cân nặng đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động, cơng tác.
Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đường, muối khoáng và chất
xơ. Người ta chia chất đường làm 2 loại: đường hấp thu chậm và đường hấp

thu nhanh. Chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường được khuyên dùng là :
+ Đảm bảo tỷ lệ năng lượng cung cấp do: chất đạm 12 - 15%, chất
đường 55%, chất béo  30%.
+ Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nêu trên là tốt nhất,
không nên chỉ ăn tồn thức ăn chứa nhiều đạm sẽ có hại cho thận.
Cần sử dụng chất béo có lợi cho cơ thể thường có trong thực vật, ăn ít
các chất béo dễ gây xơ vữa động mạch (Bơ, Phomat, các loại mỡ động vật trừ
mỡ cá). Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol.


17
+ Nên dùng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm, thức ăn có nhiều
chất xơ, đủ sinh tố đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa để
tránh tăng đường máu q cao sau ăn.
Thực tế khơng có một cơng thức tính cụ thể chế độ ăn cho mỗi bệnh
nhân vì chế độ ăn cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Thể trạng gầy, béo
+ Có lao động thể lực hay không
+ Tập quán ăn uống
+ Kinh tế gia đình
Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những
chế độ ăn hợp lý cho người bệnh.
* Chế độ luyện tập:
Mục đích nhằm điều chỉnh glucose máu thơng qua việc làm giảm tình
trạng kháng insulin nhờ:
+ Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân béo phì.
+ Giảm kháng insulin.
Để đạt được mục đích này, hàng ngày phải luyện tập khoảng 30 – 45
phút, một tuần ít nhất 4 – 5 ngày.
Những việc cần làm trước khi luyện tập:

+ Đánh giá sự kiểm sốt glucose máu.
+ Có hay khơng các biến chứng của đái tháo đường.
+ Tình trạng bàn chân và tuần hồn vi mạch.
+ Tình trạng đáy mắt.
+ Hướng dẫn người bệnh tự theo dõi trước và sau luyện tập.
* Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.
* Sử dụng thuốc.


18
Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ được thầy thuốc xây dựng
cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt cũng như chế độ
sử dụng thuốc hàng ngày [11], [12], [22].
1.4.2. Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường typ 2
Từ trước đến nay có nhiều phác đồ điều trị đã được áp dụng với bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 như:
- Không dùng thuốc, áp dụng cho người đái tháo đường mới phát hiện
lượng glucose máu tăng nhẹ, Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, rèn luyện
cơ thể, vẫn giữ được glucose máu ở mức bình thường.
- Đơn trị liệu bằng thuốc: bằng các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea,
biguanid, ức chế  - glucosidase.
Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp không dùng thuốc và
đơn trị liệu bằng thuốc không kết quả cần phải điều trị bằng một trong các
phác đồ dùng thuốc sau [22]:
+ Sulfonylurea + biguanid.
+ Sulfonylurea + insulin.
+ Sulfonylurea + ức chế  - glucosidase.
+ Ức chế  - glucosidase + insulin.
+ Sulfonylurea + biguanid + insulin.
Có rất nhiều cách điều trị phối hợp áp dụng cho tuỳ từng cơ thể, hiệu

quả điều trị phụ thuộc vào sự đáp ứng của từng cá thể và kinh nghiệm điều trị
của từng thày thuốc. Ngày nay có rất nhiều loại thuốc từ những thuốc kinh
điển đến các thuốc mới đã được áp dụng vào điều trị từ rất lâu.
1.5. Gliclazid và metformin trong điều trị đái tháo đƣờng
1.5.1. Gliclazid
Gliclazid là thuốc chống đái tháo đường nhóm sulfonylurea thế hệ 2.
Gliclazid làm giảm đường huyết bằng cách kích thích sự tiết insulin từ các tế
bào beta của đảo Langerhans. Vì vậy thuốc chỉ có tác dụng ở người bệnh khi


19
tuỵ còn khả năng sản xuất insulin. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2,
gliclazid có tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của
insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các
thuốc sulfonylurea khác [8]. Bên cạnh hiệu quả trên chuyển hóa, gliclazid cịn
có các đặc tính huyết mạch độc lập đó là làm giảm q trình hình thành huyết
khối theo hai cơ chế một phần sự kết tập và kết dính tiểu cầu lên thành mạch
một phần tác động lên hoạt tính tiêu giải fibrin ở thành mạch. Sau khi uống,
nồng độ trong huyết tương tăng từ từ cho đến sau 6 giờ thì đạt nồng độ bình
nguyên từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 12, (ít có sự khác biệt giữa các cá thể).
Gliclazid được hấp thu hồn tồn thức ăn khơng ảnh hưởng đến tốc độ cũng
như nồng độ hấp thu. Khi cho đến liều 120 mg, giữa liều dùng và diện tích
dưới đường cong (AUC) có quan hệ tuyến tính với nhau. Tỉ lệ gắn kết với
protein huyết tương vào khoảng 95%. Gliclazid được chuyển hóa chủ yếu ở
gan và bài tiết chủ yếu qua thận chỉ dưới 1% được tìm thấy dưới dạng khơng
đổi trong nước tiểu. Khơng có một chất chuyển hóa có hoạt tính nào được tìm
thấy trong máu. Gliclazid có thể làm tăng thêm lượng insulin do giảm độ
thanh thải hormone này ở gan. Thuốc dễ dàng hấp thụ qua đường tiêu hóa.
Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt sau khi uống 2 – 4giờ. Thuốc gắn mạnh
với protein huyết tương (85 – 94%). Thời gian tác dụng kéo dài 12 giờ hoặc

hơn. Gliclazid được chuyển hóa mạnh ở gan thành những sản phẩm khơng
cịn hoạt tính. Thuốc chưa biến đổi và các chất chuyển hóa đào thải chủ yếu
qua nước tiểu (60 - 70%), khoảng 10 - 20% qua phân ở dạng chuyển hóa. Nửa
đời thải trừ của gliclazid khoảng 10-12 giờ.
Tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm: rối loạn tiêu hóa,
buồn nơn, đau đầu, phát ban, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, giảm bạch cầu,
thiếu máu, tăng nhịp tim…Vơ tình hoặc cố ý dùng quá liều sẽ dẫn đến những
dấu hiệu hạ đường huyết như vã mồ hôi, da xanh tái, tim nhịp nhanh…[3]


20
Liều gliclazid phù hợp cho từng trường hợp cụ thể và phải dựa theo
lượng đường huyết của người bệnh. Thường dùng 80mg/ngày và tối đa
320mg/ngày. Trong quá trình điều trị có thể thay đổi liều hoặc ngừng thuốc
tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. Đặc biệt ở người già, không ghi nhận có thay
đổi lâm sàng nào đáng kể trên các thông số dược động học.
Tuyệt đối không dùng gliclazid ở: bệnh nhân đái tháo đường týp 1,
nhiễm toan, nhiễm ceton nặng, hôn mê hay tiền hôn mê do đái tháo đường,
suy thận nặng, suy gan nặng, dùng chung với miconazole, cho con bú.
Khi sử dụng thuốc thì hạ đường huyết có thể xảy ra nên cần sử dụng
liều lượng cho phù hợp. Với bệnh nhân già, yếu suy dinh dưỡng hay thể trạng
suy kiệt hay bệnh nhân suy thượng thận hay tuyến yên rất dễ nhậy cảm với tác
động hạ glucose máu. Nên kiểm tra glucose máu, glucose niệu, HbA1c định
kỳ [8], [10], [22], [35].
1.5.2. Metformin
Metformin hydrochloride thuộc nhóm Biguanid, tên hố học là 1,1 Dimethyl Biguanide Hydrochloride, khơng có tác dụng kích thích tụy tiết
insulin nên khơng gây hạ đường máu khi sử dụng đơn độc, metformin được
hấp thu nhanh chóng từ đường tiêu hố và tập trung chọn lọc ở niêm mạc
ruột. Thuốc bài xuất dưới dạng không đổi trong nước tiểu, thời gian bán huỷ
sinh học của metformin khoảng 4 giờ và hiệu quả lâm sàng duy trì là 8 giờ.

Tác động đạt mức tối đa khoảng 2 giờ sau khi uống thuốc. Metformin có tác
dụng ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng sử dụng glucose ở tế bào và ức chế
sự tân tạo glucose ở gan, thuốc không gây hạ đường huyết ở người khơng bị
ĐTĐ. Thuốc cịn được sử dụng điều trị phịng mắc đái tháo đường ở những
bệnh nhân béo phì, người mắc bệnh chuyển hoá, đồng thời dùng trong điều trị
thừa cân béo phì để duy trì hoặc làm giảm cân nặng ngồi ra cịn có tác dụng
có lợi đến giảm lipid máu. Ngày nay metformin được chỉ định ngày càng mở


21
rộng. Ngồi tác dụng điều trị và phịng chống ĐTĐ ở người người bệnh béo
phì, người mắc hội chứng chuyển hóa, thuốc cịn được chỉ định cho người
bệnh ĐTĐ thể béo ở lứa tuổi vị thành niên, người ĐTĐ typ 2 có bệnh tim
mạch vì thuốc có khả năng cải thiện tình trạng của lớp nội mạc mạch máu,
giảm các AGE, tăng cường vi tuần hồn. Tuy thuốc có những ưu điểm như
vậy nhưng vẫn có một số tác dụng khơng mong muốn đó là chủ yếu ở đường
tiêu hố như rối loạn tiêu hố, buồn nơn, đầy bụng khó tiêu, các triệu chứng
này thường gặp lúc mới điều trị và sẽ tự giảm dần. Thuốc nên được dùng cùng
bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500mg/ngày). Ngưỡng liều hiệu quả trong
lâm sàng trong khoảng 1500mg đến 2000mg/ngày, liều tối đa 3000mg/ngày.
Với người cao tuổi, liều bắt đầu và liều duy trì dè dặt vì có thể có suy giảm
chức năng thận. Người bệnh cao tuổi không nên điều trị tới liều tối đa
metformin [4], [8]. Không dùng metformin trong những trường hợp: suy tim
nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh suy chức năng gan thận (creatinin
máu > 160µmol/l), hơn mê do đái tháo đường, người có tiền sử nhiễm toan acid
lactic do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic, người bị nhồi máu cơ tim giai
đoạn cấp (thường kéo dài tới 3 tháng sau), người phải đặt stent trong 3 tháng
sau khi có can thiệp [8].
Thuốc có tác dụng ức chế sản xuất và phóng thích glucose tại gan nên ít
cần lượng insulin để vận chuyển glucose vào trong tế bào đồng thời có tác

dụng giảm khẩu phần ăn giúp giảm cân ở người béo phì có chỉ số BMI ≥
23kg/m2. Sử dụng metformin giảm được tỷ lệ biến chứng tiết kiệm được kinh
phí trong điều trị [34], [48]; Đây là một loại thuốc có tác dụng kiểm soát tốt
đường huyết nhưng tỉ lệ gây hạ đường huyết lại rất thấp. Nghiên cứu Clarke
và cộng sự kiểm soát đường huyết bằng metformin giảm 6% các biến chứng
và tăng triển vọng sống lên 04 năm [48]; David M và cộng sự (2008) cho thấy
metformin được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có tác dụng làm giảm glucose


22
máu nhanh, hạ mức HbA1c gần bằng 1,5% không gây hạ đường huyết, ổn
định cân nặng, tỷ lệ gây tăng acid lactic thấp 1/100000 ca [51].
1.6. Giá trị HbA1c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ
HbA1c được tạo thành từ phản ứng glycosyl hố hemoglobin, phản ứng
khơng cần enzym.
Trong hồng cầu người trưởng thành chủ yếu là hemoglobin A (HbA),
một lượng nhỏ HbA bị glycosyl hoá với các phân tử đường khác nhau. HbA
gắn với fructose 1- 6 diphosphat tạo thành HbA1a, với fructose 6 phosphat tạo
thành HbA1b và với glucose tạo thành HbA1c. Nồng độ glucose máu tăng,
hiện tượng glycosyl hoá hemoglobin cũng tăng. Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng
độ glucose máu của bệnh nhân trong thời gian 4 - 8 tuần lễ trước thời điểm
xét nghiệm. Người bình thường HbA1c chiếm 4 - 6% tổng số hemoglobin
huyết thanh. Ở bệnh nhân đái tháo đường, HbA1c được coi là một tiêu chuẩn
đánh giá kết quả điều trị. HbA1c tăng cao là biểu hiện của mất cân bằng
đường huyết kéo dài.
Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 1- 2 tháng
trước đó. Vì vậy việc xác định tỷ lệ HbA1c có ý nghĩa trong việc: Đánh giá
nồng độ glucose máu trước thời điểm xét nghiệm 2 - 3 tháng; Đánh giá tác dụng
điều trị trong vòng 1 - 2 tháng; Dự báo trước nguy cơ biến chứng; Phát hiện
bệnh nhân để điều trị; Dự báo trước tình trạng thai sản.

Tuy vậy, HbA1c khơng chỉ ra được sự dao động của nồng độ glucose
và giá trị sẽ bị sai lệch nếu bệnh nhân có bệnh Hb bất thường như HbE, HbF,
HbS, HbC hoặc thiếu máu [28].
1.7. Tình hình nghiên cứu về đái tháo đƣờng ở ngƣời cao tuổi
ĐTĐ ở người cao tuổi có tỷ lệ cao thấp khác nhau giữa các quốc gia
giống như đặc điểm dịch tễ học của ĐTĐ typ 2 nói chung. Tỷ lệ gặp ĐTĐ
cao nhất là người Pima Ấn Độ ở Arizona (US) và ở Phần Lan với 40% và


23
30% số người trên 65 tuổi. Nghiên cứu ĐTĐ ở người cao tuổi Mỹ cho thấy ở
độ tuổi 60-74 có 18,8% và trên 75 tuổi có 18,9% mắc ĐTĐ. Năm 1991, Tổ
chức Nghiên cứu về sức khỏe và sự lão hóa của người Canada (Canadian
Study of Health and Aging – CSHA) trên 10.000 người cao tuổi 65 đến 106
tuổi thấy tỷ lệ ĐTĐ là 12,4% [52]. Alix M khi nghiên cứu về ĐTĐ người cao
tuổi Pháp đã nhận định: ĐTĐ là vấn đề chính mang tính xã hội trong chăm
sóc sức khỏe người cao tuổi. Hầu hết biến chứng mạch máu, biến chứng bàn
chân, biến chứng thần kinh không chỉ ảnh hưởng đến tuổi thọ mà còn làm
giảm chất lượng cuộc sống của họ [46].
Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ trên toàn quốc về tỷ lệ mắc ĐTĐ
người cao tuổi so với dân số chung. Tỷ lệ ĐTĐ trên 60 tuổi trong nghiên cứu
của Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên năm 2007 là 53,2%
[13]. Nghiên cứu ở 94 bệnh nhân ĐTĐ tuổi trên 65, Nguyễn Thị Nhạn [29]
cho biết đa số bệnh nhân ở độ tuổi 65-79, bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhập viện
có hàm lượng glucose và HbA1c trung bình ở mức kiểm sốt kém, tỷ lệ biến
chứng mạn tính cao. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 người trên 60 tuổi, tác giả Hoàng Trung Vinh có nhận xét: nhóm
bệnh nhân trên 60 tuổi có triệu chứng lâm sàng, biến chứng và bệnh lý kết
hợp nhiều hơn nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi [43].
Nghiên cứu UKPDS nhánh 28: trên 591 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở 15

bệnh viện tại Vương quốc Anh, dùng sulfonylurea đơn thuần đến liều tối đa
với FPG có giá trị 6 – 15 mmol/l nhưng khơng có triệu chứng lâm sàng của
tăng đường máu. Sau khi thêm metformin, FPG giảm ( CI 95%) -0,47 (- 0,82
đến -0,13) mmol/l so với tăng FPG 0,44 ( 0,07 – 0,81) mmol/l khi dùng
sulfonylurea đơn thuần (p < 0,00001). FPG trung bình là 8,6mmol/l so với 9,9
mmol/l (p < 0,00001). HbA1c trung bình 7,5% so với 8,1% (p = 0,006) [73].


24
Ở bệnh nhân cao tuổi, các tác giả hầu hết đều nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng. Có một số tác giả nghiên cứu hiệu quả điều trị của
các phác đồ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nói chung, chưa có đánh giá trên đối
tượng người cao tuổi. Chính vì vậy chúng tơi thiết kế nghiên cứu này để đánh
giá hiệu quả của hai phác đồ điều trị gliclazid đơn thuần và gliclazid kết hợp
metformin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi tại Thái Nguyên.


25
Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
418 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ≥ 60 tuổi, điều trị ngoại trú tại khoa Khám
bệnh Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên.
Chọn ngẫu nhiên 234 trong số 418 bệnh nhân đến khám đủ tiêu chuẩn
đưa vào hai nhóm để theo dõi điều trị.
+ Nhóm 1: 156 bệnh nhân được điều trị gliclazid kết hợp metformin.
+ Nhóm 2: 78 bệnh nhân được điều trị bằng gliclazid đơn thuần.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
- Chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn

đoán xác định đái tháo đường typ 2 đang được theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ bằng
sulfonylurea có mức glucose máu lúc đói < 14,0 mmol/l. Chẩn đoán bệnh dựa
vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 1998 và khuyến cáo của Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam 2009:
+ Khởi phát bệnh trên 40 tuổi
+ Bệnh tiến triển từ từ
+ Glucose máu  11,1 mmol/l ở bất kỳ thời điểm nào kèm theo các
triệu chứng: uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu.
Hoặc Glucose máu lúc đói  7mmol/l khi bệnh nhân nhịn đói sau 6 - 8 giờ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Để nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng bệnh
nhân ĐTĐ typ 2, loại trừ những trường hợp:
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết hoặc do thuốc.
- Bệnh nhân có bệnh: Basedow, suy giáp, bệnh tuyến yên.
Đối với bệnh nhân chọn theo dõi hiệu quả điều trị, loại trừ: