Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số tỉnh miền núi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG DIỆU

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH
MIỀN NÚI PHÍA BẮC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HOÀNG DIỆU

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH
MIỀN NÚI PHÍA BẮC
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa

Mã số

: 62.72.01.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TRỊ NH HỒNG SƠN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Hoàng Diệu


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phịng Sau đại học, Bộ mơn Ngoại tiêu
hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều
kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Tổng hợp
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình, nơi tơi cơng tác, đã tạo mọi điều kiện thuận

lợi để tôi yên tâm học tập và hồn thành cơng trình nghiên cứu của mình.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh viện đa khoa tỉnh: Bắc Cạn, Bắc
Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu, Lao Cai, Lạng Sơn, Sơn
La, Tuyên Quang, Yên Bái, Quảng Ninh và 522 bệnh nhân đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh
Hồng Sơn - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã hết lịng giúp đỡ tơi suốt
những năm tháng từ khi hình thành ý tưởng, xây dựng đề cương đến khi hồn
thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các
cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tơi được hồn thiện.
Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ,
động viên khuyến khích tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, anh chị
em và những người thân u trong gia đình, ln là nguồn động viên, giúp đỡ
tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tơi khắc phục, vượt qua mọi khó khăn
trong q trình nghiên cứu để hồn thành Luận án.
Tác giả
Nguyễn Hồng Diệu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN
BỆNH TRĨ ................................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn ........................................................... 3
1.1.2. Bản chất của trĩ .....................................................................10
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................11
1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ .........................................................12

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................12
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................13
1.2.3. Phân loại, phân độ trĩ .............................................................14
1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .......................................16
1.3.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ..........................................16
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ .......................................18
1.4. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ QUY TRÌNH
CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ..............28
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình chẩn đốn .....28
1.4.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình phẫu thuật.....32
1.5. TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH
TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MI ỀN NÚI PHÍA BẮC
TRƯỚC ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...........................................35
1.5.1. Tình hình chẩn đốn trước khi ứng dụng quy trình.....................35
1.5.2. Tình hình điều trị phẫu thuật trước khi ứng dụng quy trình..........37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................39
2.1.1. Đối tượng.............................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................39


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................41
2.2.3. Quy trình chẩn đốn lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng
dụng tại các tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã
số: ĐTĐL. 2009G/49..............................................................42
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................44
2.3.1. Đặc điểm chung ....................................................................44

2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đốn bệnh trĩ.....................................44
2.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................48
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................61
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................63
3.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................63
3.1.2. Địa dư..................................................................................64
3.1.3. Nghề nghiệp .........................................................................65
3.1.4. Dân tộc ................................................................................65
3.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN BỆNH TRĨ ................66
3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................66
3.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ.......................................72
3.2.3. Chẩn đoán phân biệt ..............................................................73
3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ......74
3.3.1. Chuẩn bị trước mổ.................................................................74
3.3.2. Chỉ định phẫu thuật ...............................................................74
3.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................77
3.4. KếT QUả SớM ứNG DụNG CÁC QUY TRÌNH PHẫU THUậT
BệNH TRĨ .................................................................................81
3.4.1. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Milligan- Morgan ....81
3.4.2. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo ....................85


Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................91
4.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................91
4.1.2. Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp...................................................92
4.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN BỆNH TRĨ ................93
4.2.1. Chẩn đốn lâm sàng...............................................................93

4.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ..................................... 100
4.2.3. Chẩn đoán phân biệt ............................................................ 101
4.2.4. Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh ......................................... 102
4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .... 102
4.3.1. Chuẩn bị trước mổ............................................................... 102
4.3.2. Chỉ định phẫu thuật ............................................................. 103
4.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ............................. 107
4.4. KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
BỆNH TRĨ .............................................................................. 116
4.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật...................................................... 116
4.4.2. Đau sau phẫu thuật .............................................................. 121
4.4.3. Bí tiểu sau phẫu thuật........................................................... 123
4.4.4. Thời gian phẫu thuật ............................................................ 124
4.4.5. Thời gian hậu phẫu .............................................................. 125
4.4.6. Thời gian nằm viện.............................................................. 126
4.4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan và phẫu thuật Longo. .. 127
4.4.8. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo..................................... 128
4.4.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện..... 134
KẾT LUẬN...................................................................................... 135
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BS

Bác sĩ

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

GMHS

Gây mê hồi sức

GPB

Giải phẫu bệnh

HM

Hậu môn

HMTT

Hậu môn trực tràng

OHM

Ống hậu môn

PT

Phẫu thuật

PTV

Phẫu thuật viên

SHS

Số hồ sơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................63

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tỉnh ................................................64

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................65

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ...........................................65

Bảng 3.5.

Tiền sử bệnh nhân ..............................................................66

Bảng 3.6.

Tiền sử mắc các bệnh toàn thân liên quan đến bệnh trĩ ............66

Bảng 3.7.

Các yếu tố liên quan bệnh trĩ................................................67

Bảng 3.8.

Thời gian mắc bệnh ............................................................67

Bảng 3.9.

Triệu chứng cơ năng ...........................................................68

Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể...........................................................69
Bảng 3.11. Số lượng búi trĩ ..................................................................69
Bảng 3.12. Một số bệnh lý hậu môn kèm theo trĩ ....................................70
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm máu......................................................71
Bảng 3.14. Kết quả soi hậu môn- trực tràng ống cứng..............................71
Bảng 3.15. Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu...........................................72
Bảng 3.16. Phân độ trĩ nội và trĩ hỗn hợp ...............................................72
Bảng 3.17. Phân loại theo biến chứng....................................................73
Bảng 3.18. Chẩn đoán phân biệt ...........................................................73
Bảng 3.19. Điều trị các rối loạn toàn thân trước mổ.................................74
Bảng 3.20. Chỉ định theo tính chất phẫu thuật ........................................74
Bảng 3.21. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu do các biến chứng ......................75
Bảng 3.22. Chỉ định phẫu thuật theo mức độ sa trĩ ..................................76
Bảng 3.23. Phương pháp vô cảm ..........................................................76
Bảng 3.24. Ứng dụng các bước phẫu thuật Milligan - Morgan ..................77
Bảng 3.25. Xử trí bổ sung trong phẫu thuật Milligan - Morgan .................78


Bảng 3.26. Ứng dụng các bước phẫu thuật Longo ...................................79
Bảng 3.27. Xử trí bổ xung trong phẫu thuật Longo..................................80
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Milligan- Morgan .................................81
Bảng 3.29. Đau sau phẫu thuật Milligan- Morgan ...................................82
Bảng 3.30. Biến chứng sau phẫu thuật Milligan- Morgan .........................82
Bảng 3.31. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Milligan- Morgan..82
Bảng 3.32. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Milligan - Morgan.............83
Bảng 3.33. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Milligan- Morgan .............83

Bảng 3.34. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Milligan Morgan .......84
Bảng 3.35. Thời gian phẫu thuật Longo .................................................85
Bảng 3.36. Đau sau phẫu thuật Longo ...................................................85
Bảng 3.37. Biến chứng sau phẫu thuật Longo.........................................86
Bảng 3.38. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo..................86
Bảng 3.39. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Longo..............................87
Bảng 3.40. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Longo .............................87
Bảng 3.41. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Longo ......................87
Bảng 3.42. Đại thể vòng cắt sau phẫu thuật Longo theo chiều ngang trung bình....88
Bảng 3.43. Đại thể chiều dài vòng cắt sau phẫu thuật Longo ....................88
Bảng 3.44. Xét nghiệm vi thể độ sâu của vòng cắt sau phẫu thuật Longo ...89
Bảng 3.45. Xét nghiệm vi thể biểu mơ phía trên và phía dưới vịng cắt sau
phẫu thuật Longo ...............................................................89
Bảng 3.46. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện....90
Bảng 4.1.

Phân bố giới tính của các tác giả...........................................91

Bảng 4.2.

Biến chứng chảy máu sau PT Milligan- Morgan theo một số tác giả . 117

Bảng 4.3.

Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo theo một số tác giả.. 120

Bảng 4.4.

Đau sau phẫu thuật theo một số tác giả ................................ 122

Bảng 4.5.

Bí tiểu sau phẫu thuật theo một số tác giả ............................ 124


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................63
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.............................................64


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1.

Hệ cơ của hậu mơn trực tràng ............................................... 4

Hình 1.2:

Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu mơn trực tràng ................... 6

Hình 1.3.

Cấu trúc vi thể vùng lược ..................................................... 7

Hình 1.4.

Các động mạch của trực tràng và ống hậu mơn........................ 8

Hình 1.5.

Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu mơn ......................... 9

Hình 1.6.

Vị trí thường gặp của các đệm hậu mơn và trĩ nội ...................10

Hình 1.7.

Thay đổi cấu trúc mô học hậu môn ở bệnh trĩ. ........................12

Hình 1.8.

Ống soi hậu mơn trực tràng và hình ảnh soi hậu mơn trực tràng....14

Hình 1.9.

Hình ảnh trĩ độ I và độ II .....................................................15

Hình 1.10. Hình ảnh trĩ độ III và độ IV .................................................16

Hình 1.11. Phẫu thuật Whitehead .........................................................19
Hình 1.12. Phẫu thuật Toupet ..............................................................20
Hình 1.13: Phẫu thuật Parks.................................................................21
Hình 1.14. Phẫu thuật Ferguson ...........................................................22
Hình 1.15: Dụng cụ phẫu thuật THD.....................................................23
Hình 1.16. Phẫu thuật Milligan- Morgan ...............................................24
Hình 1.17. Phẫu thuật Longo ...............................................................25
Hình 2.1.

Các bệnh lý vùng hậu mơn đi kèm với bệnh trĩ.......................46

Hình 2.2:

Vị trí kíp mổ và dụng cụ phẫu thuật ......................................49

Hình 2.3:

Tư thế bệnh nhân................................................................50

Hình 2.4.

Đặt pince, tiêm xylocain 1% tráng adrenalin ..........................50

Hình 2.5:

Cắt phần da của trĩ, cắt một phần dây chằng Parks ..................51

Hình 2.6:

Khâu và thắt gốc búi trĩ .......................................................51

Hình 2.7.

Cầm máu, lấy các búi trĩ dưới cầu da và niêm mạc..................52

Hình 2.8.

Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo và vị trí kíp phẫu thuật..............52


Hình 2.9:

Đánh giá tình trạng hậu mơn trước mổ ..................................53

Hình 2.10: Đặt ống nong hậu mơn ........................................................53
Hình 2.11: Khâu vịng niêm mạc trên đường lược ...................................54
Hình 2.12: Đặt máy, xiết chỉ, đóng máy ................................................54
Hình 2.13: Bỏ chốt an tồn và bấm máy ................................................55
Hình 2.14: Tháo máy và kiểm tra vịng cắt.............................................55
Hình 2.15: Kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường điểm rỉ máu...............56
Hình 2.16: Phẫu thuật phối hợp ............................................................56
Hình 2.17: Nhận xét đại thể .................................................................59
Hình 2.18: Biểu mơ diện cắt trên ..........................................................60
Hình 2.19: Biểu mơ diện cắt dưới .........................................................60
Hình 2.20: Biểu mơ diện cắt dưới .........................................................61
Hình 2.21: Độ sâu của vịng cắt............................................................61
Hình 3.1.

Bệnh nhân sa trĩ khi rặn và sa trĩ thường xuyên ......................69

Hình 3.2.

Búi trĩ tắc mạch và hoại tử trĩ...............................................75

Hình 3.3:

Cắt đường rị hậu mơn và vết nứt kẽ hậu mơn.........................78

Hình 3.4:

Cắt da thừa hậu mơn ...........................................................80

Hình 3.5:

Cắt búi trĩ vị trí 3 giờ theo phương pháp Milligan-Morgan .......81

Hình 3.6:

Phẫu thuật Milligan - Morgan tại BVĐK tỉnh Hà Giang ..........84

Hình 3.7:

Phẫu thuật Longo tại BVĐK tỉnh Hịa Bình ...........................86

Hình 3.8:

Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................90

Hình 3.9:

Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Cao Bằng.......................90

Hình 4.1:

Hẹp hậu mơn sau phẫu thuật trĩ .......................................... 108

Hình 4.2:

Tràn khí sau phúc mạc và tổn thương đường ghim sau PT Longo . 114


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trĩ là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng, là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng
mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [23],[70],[129], [133].
Mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm
ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng
cuộc sống của người bệnh. Táo bón, viêm đại tràng, thai sản… là những
yếu tố thuận lợi gây bệnh đồng thời cũng làm cho bệnh phức tạp hơn, với
nhiều biến chứng như sa nghẹt, hoại tử, chảy máu. Tuy khơng khác biệt về
hình thái tổn thư ơng nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại khác nhau giữa các vùng
lãnh thổ và liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội. Theo Goligher
[86] và Riss [116] từ 45- 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ. Ở
Việt Nam, một nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm tại 5 tỉnh miền Bắc, tỷ lệ
mắc trĩ chiếm 55% [35].
Với những hiểu biết về sinh bệnh học và giải phẫu, đặc biệt, việc công
nhận các đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp
đệm ở ống hậu mơn, giúp kiểm sốt tự chủ của đại tiện [24], [69].

Từ những thập niên 90 của thế kỷ XX các phương pháp phẫu thuật mới, như
khâu treo búi trĩ, phẫu thuật Longo, khâu thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn
của siêu âm Doppler, đã mang lại những tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán
và điều trị bệnh.
Các tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam là vùng kinh tế chậm phát triển,
hệ thống y tế phát triển chưa đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ khơng đồng
đều, việc tiếp cận với những trang thiết bị y tế hiện đại cịn hạn chế, khiến cho
việc chẩn đốn và điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn. Một nghiên cứu hồi cứu
của bệnh viện Việt Đức, năm 2009, trên 96 BN trĩ được điều trị phẫu thuật,


2

nhằm khảo sát thực trạng về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các
địa phương này đã cho thấy [51]:
Về chẩn đốn: do chưa có một quy trình thống nhất, các bước hỏi bệnh
và khám lâm sàng khơng tỷ mỉ, thường bị bỏ sót hoặc chẩn đốn sai, ví dụ
như mổ trĩ mà khơng thăm trực tràng để sót tổn thương ung thư trực tràng.
Các xét nghiệm cận lâm sàng còn chưa được chỉ định đầy đủ, chưa thành
thường quy. Những bệnh nhân trên 50 tuổi có đại tiện nhày máu giống như
triệu chứng của bệnh trĩ lại không được soi đại trực tràng để loại trừ bệnh ác
tính, mà vẫn điều trị bệnh trĩ, để khi bệnh nhân phát hiện ra ung thư đã ở
giai đoạn muộn.
Về điều trị ngoại khoa: các phẫu thuật chủ yếu vẫn là thắt, cắt trĩ kinh
điển. Phẫu thuật Longo có ưu điểm như ít đau sau mổ nhưng chỉ có một vài
bệnh viện tỉnh áp dụng, triển khai thực hiện phẫu thuật khơng theo quy trình
thống nhất, chưa làm đầy đủ xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, dẫn đến kết
quả phẫu thuật chưa cao.
Từ những thực trạng trên, năm 2009 đề tài độc lập cấp nhà nước mã số
ĐTĐL.2009G/49 ra đời [51]. Đối với bệnh tr ĩ, đề tài đã xây dựng một quy

trình chẩn đốn và điều trị phẫu thuật thống nhất cho các bệnh viện tỉnh miền
núi phía Bắc. Nhằm triển khai và đánh giá kết quả thực hiện quy trình trên tại
các địa phương này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đốn và điều trị phẫu thuật
bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc”.
Với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại
một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh
trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ
1.1.1. Giải phẫu ống hậu mơn
Ống hậu mơn (OHM) hay cịn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn (phần
trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn). OHM hợp với phần thấp
0

0

của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 90 - 100 chạy xuống dưới ra sau và đổ
ra da qua lỗ hậu môn (HM) ở tam giác đáy chậu sau. OHM dài 3- 4 cm, đường
kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [23],[34],[36],[80],[82],[93], [109].
1.1.1.1. Hệ thống cơ thắt
+ Cơ thắt trong: là phần tận cùng dày lên của lớp cơ vịng trực tràng. Có
hình ống bao gồm các sợi cơ trơn của lớp cơ vòng đi chếch xuống dưới, ra trước.

Chiều cao trung bình 2,5 - 3 cm, bề dày nhất là 1,5 - 5mm, màu trắng ngà, chịu
sự chi phối của thần kinh thực vật.
+ Cơ thắt ngoài: ôm phủ toàn bộ chiều cao của cơ thắt trong và thường
vượt quá bờ dưới của cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìa
HM. Gồm 2 bó: Bó nơng và bó sâu.
. Bó nơng: giới hạn trên là khe nối giữa cơ thắt ngoài (bó sâu) và cơ thắt
trong, đáy ở ngay dưới da rìa HM, mặt trong tương ứng bờ dưới cơ thắt trong và
cách biệt bởi một vách cân giữa cơ - rãnh liên cơ thắt (đường Hilton).
. Bó sâu: phía trên đan xen chặt chẽ với các sợi của bó mu trực tràng (cơ
nâng HM), phía dưới tách biệt khỏi bó nông bởi một vách ngăn quanh HM
(cân Morgan).
+ Cơ nâng hậu môn: gồm phần thắt và phần nâng.
. Phần thắt: xịe như hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám mặt sau xương
mu, bó ngồi bám ở gai hơng, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong). Cả 3 bó đều


4

tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau HM dính với nhau và bám vào
xương cùng cụt.
. Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, bám tận bằng hai bó ở phía trước và
bên HM, bó bên của 2 bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó
sâu của cơ thắt ngồi.
. Phức hợp cơ dọc: nằm giữa vịng cơ thắt ngồi và cơ thắt trong. Lớp này
được tạo nên từ dải cơ dọc của thành trực tràng, phần thấp được tăng cường bởi
các sợi cân, cơ vân từ các tổ chức lân cận. Lớp này tỏa ra các nhánh, có các sợi
qua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc
(dây chằng Parks) cố định niêm mạc HM vào mặt trong cơ thắt trong.

Hình 1.1. Hệ cơ của hậu môn trực tràng

(Nguồn: Netter [37])
1.1.1.2. Lớp niêm mạc
Lịng OHM được phủ bởi lớp biểu mơ với cấu trúc thay đổi dần từ trong
ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da


5

quanh lỗ HM, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực
tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả
da ở đoạn cuối cùng của OHM. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay
đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng OHM [34], [80],[86].
- Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật HMTT, cách rìa HM da
khoảng 1,5- 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van HM, xen
giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa.
Các van HM là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền
nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín HM. Phía dưới mỗi van này là các
hốc HM, nơi các tuyến HM giải phóng chất tiết. Một số nhánh của ống tuyến
HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau. Các ống
tuyến này tạo thành đường thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng
OHM tới các cơ thắt HM, giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe
và rị HM [43].
Đường lược chia OHM làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt
mô học là rõ rệt.
Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc
lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong,
gồm ba bó ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội.
Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ, nằm trên đường lược, về sau to dần ra mô nâng đỡ và
dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại. Phần trên van là
đoạn trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, các PT tác

động trên vùng này sẽ ít đau hơn [45],[54],[95], [108].
Phần dưới van là biểu mơ khơng sừng hố, khơng có tuyến bã và nang lơng
(niêm mạc Herman), ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần
dưới van lại chia làm hai vùng: Vùng lược và vùng da.


6

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu mơn trực tràng
(Nguồn: Netter [37])
- Vùng lược (vùng Pecten): nằm giữa rãnh liên cơ thắt và đường lược, cao
khoảng 10 mm niêm mạc nhẵn, mỏng, màu sáng xanh phớt đặc biệt rất ít di động
do cố định bởi dây treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) [40],[80]. Lord
(1969) cho rằng các mô sợi ở lớp dưới niêm mạc vùng pecten là nguyên nhân
chính gây bệnh trĩ [88].
- Vùng da: ở phần trên da nhẵn bóng khơng có tuyến và lơng, phía dưới
là phần da có tuyến và lơng tiếp nối với da tầng sinh môn. Ranh giới giữa hai
vùng là đường trắng Hilton (1887) hay còn gọi là rãnh liên cơ thắt có màu
xanh lam [36],[80].


7

Niêm mạc Herman có cấu trúc 3- 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần
kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) rất nhạy
cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn,
lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức
năng sinh lý của OHM. Điều đó càng khẳng định ý nghĩa của việc bảo tồn, tránh
lấy bỏ toàn bộ vùng niêm mạc này trong các kỹ thuật mổ trĩ [80].
Thomson (1975) khi nghiên cứu lớp niêm mạc lót của OHM đã chứng

minh rằng lớp lót này khơng phải có bề dày đồng đều mà có những cột dày
(trùng với vị trí các búi trĩ chính), mà tác giả gọi là các đệm HM (anal cushions),
lớp đệm này được tạo bởi các mạch máu giãn, nối thông nhau trong một mạng
các sợi cơ, sợi chun của lớp dưới niêm mạc, giúp cho cơ trịn bịt chặt HM [129].

Hình 1.3. Cấu trúc vi thể vùng lược
(A: Dưới đường lược, B: Ngang đường lược, C: Trên đường lược)
(Nguồn: Ohana [105])


8

Mạch máu của hậu mơn- trực tràng
- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này.

Hình 1.4. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
(Nguồn: Netter [37])
. Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của
động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: Nhánh phải
trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính


9

thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919): 3 giờ, 8
giờ, 11 giờ. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các
tĩnh mạch qua shunt.
. Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực
tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho
phần dưới bóng trực tràng và phần trên của OHM.

. Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dư ới): động mạch trực
tràng dư ới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp
máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới HM
và vùng da HM.

Hình 1.5. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn
(Nguồn: Netter [37])


10

- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch
trĩ ngoài.
. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được
dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ
cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.
. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ
vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua
tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây
chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ
nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không
nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng.
1.1.2. Bản chất của trĩ

11 giờ
phải trước

3 giờ
trái bên

8 giờ
phải sau

Hình 1.6. Vị trí thường gặp của các đệm hậu mơn và trĩ nội
A: Vị trí các đệm hậu mơn; B: Vị trí các búi trĩ nội
(Nguồn Lohsiriwat [99])
Thomson đã tìm ra lớp đệm HM chính là vị trí các búi trĩ: có độ dày
khơng đều sắp xếp khơng đối xứng (3giờ – 8giờ – 11giờ) với tư thế sản khoa.


11

Trĩ tạo ra lớp đệm vùng HM, có vai trị trong cơ chế tự chủ. Khi lịng HM
rỗng xẹp thì các búi trĩ tạo thành hình chữ Y lộn ngược. Khả năng phồng xẹp
của các khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc OHM là thể hiện khả năng
điều hòa lưu lượng máu như một ngã tư đường [129], [133].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của bệnh trĩ [23], [86], [92]. Những cơng trình này dựa trên cơ sở
nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học, để xây dựng nên các lý thuyết
cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh. Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều
người chấp nhận [61].
- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản
ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các
shunt động - tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở
rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất
là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì
táo bón, co thắt cơ tròn…), các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá
khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi

đến chảy máu, máu đỏ tươi vì máu đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch.
- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các
bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn
là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ HM, luồng
máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa
máu đến vì áp lực cao. Q trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm
mức độ sa trĩ càng nặng lên.


12

Hình 1.7. Thay đổi cấu trúc mơ học hậu mơn ở bệnh trĩ.
*: Sự giãn nở của các đám rối tĩnh mạch trĩ; #: Sự sa chùng của cơ Treitz
(Nguồn Lohsiriwat [99]).
Như vậy trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, các khoang mạch máu của
lớp dưới niêm mạc OHM thể hiện chức năng vị trí “ngã tư đường” [23]. Khi
một mạch máu bị tắc thì mạng mạch máu này đóng vai trị bù trừ, nhưng sự
bù trừ bị q ngưỡng sẽ gây ra bệnh trĩ. Những hiểu biết này là nền tảng của
những nguyên tắc trong điều trị bệnh trĩ hiện nay.
1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Ba triệu chứng thường gặp nhất:
- Đại tiện máu tươi: thành tia, nhỏ giọt, dính vào phân hoặc giấy vệ sinh.
- Sa trĩ: sa từng búi hay cả vòng trĩ khi đại tiện hoặc gắng sức.
- Đau vùng HM: thường là biểu hiện của cơn trĩ cấp hoặc tắc mạch trĩ.
Cần phân biệt 3 hiện tượng: