Phẫu thuật cắt giáp với đường mổ nhỏ có video hỗ trợ tại bệnh viện đa khoa đồng nai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ ĐỨC NHÂN

PHẪU THUẬT CẮT GIÁP
VỚI ĐƢỜNG MỔ NHỎ CÓ VIDEO HỖ TRỢ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: CK 62 72 23 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN VĂN THIỆP

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
các kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa được cơng bố
trong bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả

Lê Đức Nhân


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP .................................................................. 3
1.1.1. Vị trí giải phẫu tuyến giáp ................................................................. 3
1.1.2. Cơ trước giáp ..................................................................................... 4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh ...................................................................... 4
1.1.4. Phương tiện cố định tuyến giáp ......................................................... 7
1.2 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT PHÌNH GIÁP NHÂN .............. 9
1.2.1. Chẩn đoán .......................................................................................... 9
1.2.2. Điều trị ............................................................................................. 12
1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP .................. 12
1.3.1. Lịch sử.............................................................................................. 12
1.3.2. Phẫu thuật mổ mở ............................................................................ 14
1.3.3. Phẫu thuật nội soi ............................................................................. 14
1.3.4. Phẫu thuật cắt giáp đường mổ nhỏ có hỗ trợ video ......................... 17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 22
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 22


2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 22
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 22
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................. 23
2.2.3. Cách chọn mẫu ................................................................................. 23
2.2.4. Nội dung nghiên cứu........................................................................ 23
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ....................................... 26
2.2.6. Các biến số ....................................................................................... 29
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 30
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 31
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU .................................................. 31
3.1.1. Tuổi .................................................................................................. 31
3.1.2. Giới tính ........................................................................................... 32
3.1.3. Vị trí bướu ........................................................................................ 32
3.1.4. Kích thước bướu theo siêu âm ......................................................... 33
3.1.5. Thể tích tuyến giáp theo siêu âm ..................................................... 33
3.1.6. Kích thước bướu sau mổ .................................................................. 33
3.1.7. Thể tích tuyến giáp sau mổ .............................................................. 33
3.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .................................................................. 34
3.2.1. Các loại phẫu thuật .......................................................................... 34
3.2.2. Đường mổ ........................................................................................ 35
3.2.3. Thời gian mổ .................................................................................... 35
3.2.4. Số tuyến cận giáp tìm thấy theo phương pháp mổ .......................... 36
3.2.5. Tỷ lệ bướu vỡ trong lúc mổ ............................................................. 37
3.2.6. Giá trị PTH và Canxi sau mổ ........................................................... 37
3.2.7. Biến chứng sớm sau mổ ................................................................... 38
3.2.8. Mức độ đau sau mổ .......................................................................... 41


3.2.9. Thời gian nằm viện .......................................................................... 42
3.2.10. Kết quả tái khám sau 1- 3 tháng .................................................... 42
3.2.11. Kết quả giải phẫu bệnh .................................................................. 45

3.2.12. Khảo sát mối tương quan một số yếu tố liên quan ........................ 46
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 47
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............... 47
4.1.1. Về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .............................................. 47
4.1.2. Về phương tiện chẩn đoán trước mổ ............................................... 48
4.1.3. Về tiêu chuẩn phẫu thuật ................................................................. 49
4.2 PHƢƠNG PHÁP MỔ .......................................................................... 52
4.2.1. Đường rạch da và bộc lộ tuyến giáp ................................................ 53
4.2.2. Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 58
4.3 MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ .................................................................... 60
4.4 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH .......................................................... 62
4.5 BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU THUẬT ...................................... 64
4.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................. 67
4.7 MỨC ĐỘ HÀI LÒNG VÀ THẨM MỸ CỦA BỆNH NHÂN .......... 68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu ghi nhận số liệu
Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

FNA

Fine - Needle Aspiration

IL

Interleukin

MCP-1

Monocyte Chemotactic Protein-1

MIT

Minimally invasive thyroidectomy

MIVAT

Minimally invasive video-assisted thyroidectomy

NS

Numeric Scale

OSAS

Observer scar assessment scale

PSAS

Patient scar assessment scale

PTH

Parathyroid hormone

TCLS

Triệu chứng lâm sàng

Tg

Thyroglobulin

TGF- β

Tumor Growth Factor - β

TKHTQ

Thần kinh hồi thanh quản

TNF

Tumor Necrosis Factor

VAS

Visual analog scale

VRS

Verbal respone scale

DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật ngữ tiếng Anh

Cắt bán phần tuyến giáp

Hemithyroidectomy

Cắt giáp đường mổ nhỏ hỗ trợ video

Minimally invasive video asissted
thyroidectomy (MIVAT)

Cắt thùy tuyến giáp

Lobectomy

Cắt tồn bộ tuyến giáp

Total thyroidectomy

Phình giáp đa hạt

Multinodular goiter

Nạo hạch cổ bên

Lateral neck dissection

Nạo hạch cổ khoang trung tâm

Central neck compartment

(nhóm VI)

dissection

Ung thư dạng nhú

Papillary Carcinoma

Ung thư dạng tủy

Medullary carcinoma

Ung thư tuyến dạng nang

Follicular carcinoma


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Thang điểm mức độ hài lòng .......................................................... 28
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá mức độ sẹo PSAS ........................................ 28
Bảng 2.3. Thang điểm đánh giá mức độ sẹo OSAS........................................ 29
Bảng 3.1. Vị trí bướu....................................................................................... 32
Bảng 3.2. Các loại phẫu thuật ......................................................................... 34
Bảng 3.3. Chiều dài và vị trí đường mổ .......................................................... 35

Bảng 3.4. Thời gian mổ theo từng phương pháp ............................................ 36
Bảng 3.5. Số tuyến cận giáp tìm được theo phương pháp mổ ........................ 36
Bảng 3.6. Giá trị PTH và Canxi sau mổ.......................................................... 37
Bảng 3.7. Số lượng và tỷ lệ trường hợp Hạ Canxi máu có TCLS .................. 38
Bảng 3.8. Tỷ lệ hạ Caxi máu và phương pháp mổ.......................................... 38
Bảng 3.9. Mối tương quan giữa hạ Canxi máu có TCLS và phương pháp
mổ.................................................................................................... 39
Bảng 3.10. Tương quan hạ Canxi máu có triệu TCLS và số tuyến cận giáp
bảo tồn ............................................................................................. 39
Bảng 3.11. Số lượng hạ Canxi máu có TCLS ................................................. 40
Bảng 3.12. Số lượng hạ Canxi máu và PTH sau mổ ...................................... 40
Bảng 3.13. Mối tương quan giữa hạ Canxi máu có triệu chứng lâm sàng
với giá trị Canxi và PTH sau mổ .................................................... 41
Bảng 3.14. Tỷ lệ sẹo lồi .................................................................................. 43
Bảng 3.15. Liên quan giữa độ dài đường mổ và sẹo lồi ................................. 46
Bảng 4.1. Tuổi trung bình và tỷ lệ nam nữ trong các nghiên cứu .................. 47
Bảng 4.2. Chỉ định và tiêu chuẩn loại trừ của phẫu thuật ............................... 51


Bảng 4.3. Vị trí và độ dài đường mổ ............................................................... 54
Bảng 4.4. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 59
Bảng 4.5. Điểm đau sau 24 giờ ....................................................................... 60
Bảng 4.6. Kết quả giải phẫu bệnh một số nghiên cứu .................................... 63
Bảng 4.7. Tỷ lệ tổn thương tuyến cận giáp tạm thời và vĩnh viễn trong phẫu
thuật tuyến giáp thông thường trong một số báo cáo ..................... 64
Bảng 4.8. Tỷ lệ các biến chứng của phẫu thuật MIVAT ................................ 66
Bảng 4.9. Điểm số hài lòng của bệnh nhân..................................................... 68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Sự phân bổ theo giới tính ........................................................... 32
Biểu đồ 3.3. Các loại phẫu thuật ..................................................................... 34
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bướu vỡ trong mổ .............................................................. 37
Biểu đồ 3.5. Mức độ đau sau mổ .................................................................... 41
Biểu đồ 3.6. Số ngày nằm viện ....................................................................... 42
Biểu đồ 3.7. Kết quả siêu âm kiểm tra sau 1-3 tháng ..................................... 45
Biểu đồ 3.8. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................... 46


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí tuyến giáp ................................................................................ 3
Hình 1.2. Động và tĩnh mạch tuyến giáp .......................................................... 4
Hình 1.3. Thần kinh hồi thanh quản và tuyến cận giáp .................................... 8
Hình 1.4. Đường mổ theo đường biên trên của cơ ức chũm hoặc đường dọc 13
Hình 1.5. Đường vào trước cổ của Gagner ..................................................... 15
Hình 1.6. Đường vào trước cổ của Cougard .................................................. 16
Hình 1.7. Đường vào hõm nách của tác giả Ikeda ......................................... 16
Hình 1.8. Sơ đồ bố trí phịng mổ .................................................................... 18
Hình 1.9. Bộ dụng cụ phẫu thuật của Paolo Miccoli và Gabriele Materazzi . 19
Hình 1.10. Bộ dụng cụ của Pier Francesco Alesina và Martin K.Walz ......... 19
Hình 1.11. Bộc lộ tĩnh mạch giáp giữa ........................................................... 20
Hình 1.12. Bộc lộ bó mạch giáp trước ............................................................ 20
Hình 1.13. Bộc lộ thần kinh hồi thanh quản ................................................... 21
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật của chúng tôi .............................................. 24
Hình 2.2. Đường rạch da ngang cổ trên hõm ức 2-3cm, dài 1,5-2cm ............ 25
Hình 3.1. Hình ảnh sẹo lồi sau phẫu thuật ...................................................... 43
Hình 3.2. Kết quả thẩm mỹ sau mổ 3 tháng.................................................... 44

Hình 4.1. Tách vạt da và bộc lộ tuyến giáp..................................................... 55
Hình 4.2. Bóc tách tĩnh mạch giáp giữa .......................................................... 55
Hình 4.3. Bố trí phịng mổ .............................................................................. 56
Hình 4.4. Cắt động mạch giáp trên và bảo tồn cận giáp trên .......................... 56
Hình 4.5. Bộc lộ thần kinh hồi thanh quản và tuyến cận giáp ........................ 57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp là một bệnh khá phổ biến trên thế giới, chiếm tỷ lệ khoảng
4-7% trong dân số, tỷ lệ này có thể tăng lên gấp 10 lần đến khoảng 67% nếu
khảo sát bằng siêu âm và tử thiết [36]. Tại Việt Nam tỷ lệ thay đổi từ 4-20%
tùy theo vùng miền [2].
Phẫu thuật đóng vai trị quan trọng trong việc giải quyết triệt để phình
giáp nhân, đặc biệt trong bướu giáp đơn nhân lành tính và ung thư. Nguyên
tắc phẫu thuật đã được Theodor Kocher đưa ra năm 1883, có một vài thay đổi
nhỏ đến cuối thế kỷ 19 và nó được chứng minh an tồn trong suốt thế kỷ 20
đến nay [10]. Tuy nhiên vết sẹo dài ở cổ là vấn đề thẩm mỹ, đặc biệt là ở phụ
nữ trẻ. Ngoài ra việc đau sau mổ và dị cảm liên quan đến độ dài của vết mổ
cũng gây khó chịu cho bệnh nhân.
Ngày nay có nhiều phương pháp phẫu thuật được đưa ra để khắc phục
nhược điểm này. Trường hợp phẫu thuật nội soi đầu tiên tại vùng cổ được
Gagner thực hiện cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp năm 1996 [30]. Phẫu
thuật nội soi tuyến giáp hoàn chỉnh được Huscher và đồng nghiệp thực hiện
tại Ý một năm sau đó (1997). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cũng có nhiều bất
lợi do tác dụng của khí CO2. Năm 1996, Miccoli và cộng sự đưa ra cách tiếp
cận mới với đường mổ nhỏ trước cổ có hỗ trợ video cho phẫu thuật tuyến cận
giáp. Năm 1998, Miccoli và Bellantone [45] thực hiện cho bướu tuyến giáp.
Vì tương đồng với phẫu thuật thông thường hơn nữa lợi thế ít đau sau mổ và

thẩm mỹ nên phương pháp này đạt được sự đồng thuận và sự chấp nhận rộng
rãi trên thế giới [10],[68]. Tại thời điểm hiện tại, phương pháp phẫu thuật cắt
bỏ tuyến giáp đường mổ nhỏ có hỗ trợ video đã được phổ biến rộng rãi và
thường quy tại một số trung tâm trên thế giới cho bệnh lý tuyến giáp lành tính
hoặc carcinơm tuyến giáp nguy cơ thấp [46],[51],[75].


2

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự an tồn và
tính khả thi của phương pháp này. Tuy nhiên trong nước hiện tại vẫn chưa có
nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật này. Câu hỏi được đặt ra cho nghiên cứu là:
các biến chứng sớm của phẫu thuật đường mổ nhỏ có hỗ trợ video (MIVAT)
cho bệnh lý giáp nhân này như thế nào, phẫu thuật liệu có triệt để khơng, mức
độ đau sau phẫu thuật như thế nào. Phẫu thuật này có đem lại sự hài lịng và
thẩm mỹ cho bệnh nhân khơng?
Trên cơ sở đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá các biến chứng sớm, mức độ đau của phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật và sự hài lòng bệnh nhân
đối với phẫu thuật này.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.1.1 Vị trí giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Vị trí tuyến giáp
Nguồn: Dimitrios Linos, Woong Youn Chung (2012) Springer[10].
Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng, màu đỏ nâu, có hình giống như
con bướm, nằm trước khí quản và sau nhóm cơ trước giáp. Hai thùy nối với
nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn nằm dưới sụn khí quản thứ 1- 4. Hai thùy
bên có ba mặt, mặt trước bên giáp nhóm cơ trước giáp, mặt trong giáp khí
quản và thực quản và mặt bên giáp bó mạch thần kinh. Ngồi ra có thể cịn
một thùy kéo dài từ thùy eo tới xương móng gọi là thùy tháp, đơi khi là một
dải xơ lệch trái so với đường giữa và nối với xương móng, là dấu vết của ống
giáp lưỡi. Hiếm trường hợp khơng có eo, trong trường hợp này tuyến giáp là
hai phần riêng biệt. Kích thước tuyến giáp thay đổi rất nhiều, mỗi thùy bên
dài 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm, cân nặng khoảng 25-30g, có thể thay
đổi 10-50g tùy theo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, lúc


4

hành kinh, có thai, cho con bú tuyến giáp có thể tăng trọng lượng và kích
thước). Ở người trẻ tuyến giáp của nữ lớn hơn của nam giới, thùy phải thường
có kích thước lớn hơn thùy trái.
1.1.2 Cơ trƣớc giáp
Tuyến giáp được bao phủ bởi nhiều lớp cơ, liên quan đến phẫu thuật
tuyến giáp là nhóm cơ dưới móng. Có 4 cặp cơ tạo thành 2 lớp cơ ở tam giác
cổ trước. Bao gồm: Cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ nhẫn móng và cơ giáp móng.
1.1.3 Mạch máu và thần kinh
1.1.3.1

Động mạch

Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch chính (2 cặp)
Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,
tách ra từ mặt trước động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2
nhánh trước và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần
tương ứng đối bên.

Hình 1.2. Động và tĩnh mạch tuyến giáp
Nguồn: Dimitrios Linos, Woong Youn Chung (2012) Springer[10].
Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân động mạch giáp cổ xuất phát
từ động mạch dưới đòn vào mặt sau mỗi thùy và chia làm hai nhánh: một


5

nhánh đi vào mặt dưới mỗi thùy và sau eo tuyến giáp, một nhánh đi vào phần
sau trong của mỗi thùy bên. Cả hai nhánh đều có thể nối nhau ở đường giữa.
Ngồi ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay
đầu hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trước khí quản vào eo tuyến giáp.
1.1.3.2 Tĩnh mạch
Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động
mạch cảnh chung và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ tuyến giáp tới tĩnh mạch cảnh
trong, không đi kèm theo một động mạch nào.
Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống
dưới vào nền cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch
cảnh trong trái và phải.
1.1.3.3 Bạch huyết
Phần lớn bạch huyết của tuyến giáp đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu
trên và dưới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dưới bạch

huyết đổ vào chuỗi hạch quặt ngược hoặc các hạch trước khí quản.
1.1.3.4 Thần kinh
Có 2 thần kinh đặc biệt chú ý trong giải phẫu tuyến giáp là thần kinh
hồi thanh quản (TKHTQ) và thần kinh thanh quản trên. Thần kinh hồi thanh
quản có thể bắt chéo trước hoặc sau động mạch giáp dưới ngay chỗ động
mạch này đi vào tuyến giáp, hoặc thấp hơn, khi động mạch đã phân nhánh, thì
có thể nằm ở giữa, trước hoặc sau 2 nhánh này. Nhánh ngoài thần kinh thanh
quản trên (thần kinh này chi phối vận động cho cơ nhẫn giáp giúp làm căng
dây thanh âm, đảm nhận âm sắc cao). Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên


6

còn được gọi là thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci, được đặt theo tên
một ca sĩ có giọng nữ cao [1].
Thần kinh này nằm trong, tĩnh mạch giáp trên nằm ngoài, động mạch
giáp trên nằm giữa hai cấu trúc trên và thường nằm bên ngoài bao “giả” (bao
ngồi) của tuyến giáp nên có thể tách nó ra khỏi mạch máu giáp bằng bóc tách
ở bên trong bao này. Tuy nhiên, trong 15% trường hợp không làm được như
vậy vì thần kinh dính chặt vào động mạch, và 6% trường hợp chạy ngang giữa
các nhánh động mạch, và chúng có thể bị tổn thương trong khi cột bó mạch.
Tổn thương thần kinh này sẽ gây khàn giọng theo kiểu âm sắc thấp và
mệt khi nói. Soi thanh quản cho thấy cử động hai dây thanh bình thường,
nhưng khơng đều và gợn sóng, trương lực dây thanh yếu làm nó phình ra khi
thở ra và thụt lại khi hít vào.
Nhánh trong thần kinh thanh quản trên: là một nhánh của thần kinh
thanh quản-trên, nó đi qua màng giáp-móng để chi phối thanh quản. Hiếm khi
thần kinh này bị tổn thương trừ khi cực trên rất lớn. Tổn thương sẽ làm mất
cảm giác cổng vào thanh quản, gây ho khi nuốt, nghẹt hoặc viêm phổi hít.
Thần kinh hồi thanh quản: trong đa số trường hợp nằm ở rãnh khí quản

thực quản và ở phía sau động mạch giáp dưới. Tuy nhiên, nó cũng có thể nằm
trước động mạch và dễ tổn thương khi phẫu thuật tuyến giáp.
Thần kinh có thể nằm phía ngồi (28%) hoặc trước-ngồi (10%) khí
quản, và chạy phía trước động mạch giáp dưới (30%) hoặc nằm len giữa các
nhánh. Khoảng 50% trường hợp, thần kinh nằm trong dây chằng Berry và đôi
khi xuyên cả vào mô tuyến và nó sẽ bị kéo ra trước khi tuyến giáp bị kéo
trong lúc mổ.


7

Tổn thương thần kinh này làm liệt một phần hoặc tồn phần dây thanh
gây khàn giọng và khó thở.
Thần kinh thanh quản khơng-hồi quy (non-recurrent laryngeal). Đó là
sự bất thường của TKHTQ. Bình thường, các dây thần kinh này tách ra từ
thần kinh X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn (bên
phải) và ở chỗ bờ dưới quai động mạch chủ (bên trái) rồi vòng lên trên đi ở
mặt sau của tuyến giáp rồi vào thanh quản qua khe nhẫn giáp. Thần kinh
thanh quản không-hồi quy cũng tách ra từ thần kinh X, nhưng không quặt
ngược từ dưới lên, mà trực tiếp vào thanh quản.
1.1.4 Phƣơng tiện cố định tuyến giáp
TG được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng:
- Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo tuyến giáp.
- Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn.
- Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương móng.
- Dây chằng Berry Đó là phần dày lên của cân trước khí quản che phủ
tuyến giáp, nó đi từ phần trong và phía sau của tuyến giáp tới sụn nhẫn. Hai
dây chằng, phải và trái tạo thành một đai quàng để neo tuyến giáp vào khí
quản. Hai dây này to ra khi bướu giáp lớn để giữ cho tuyến giáp không rớt ra
khỏi thanh quản và cần phải cắt trong phẫu thuật cắt tuyến giáp. TKHTQ nằm

ngay sau dây chằng này. Ngồi ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham
gia vào cố định tuyến giáp: ở phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía dưới
bởi các bó mạch giáp dưới và ở hai bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa.
Tuyến cận giáp
Số lượng tuyến cận giáp thay đổi từ 2-6 cái, nhưng khoảng 80% trường
hợp có 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến. Cân nặng của 4 tuyến này khoảng 140mg,


8

gồm tuyến cận giáp trên và dưới. Hormon tuyến cận giáp (PTH) tham gia vào
việc chuyển hóa canxi và phốt-phát huyết tương.
Giải phẫu học: tuyến cận giáp có kích thước của hạt đậu, màu hồng
hoặc nâu, thường được mỡ bao phủ nên khó xác định.
Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau, nơi nối 1/3 trên và 1/3 giữa tuyến
giáp, thường ở bên trên động mạch giáp dưới và ra sau hẳn động mạch này.
Tuyến cận giáp dưới thường ở mặt sau cực dưới tuyến giáp hoặc trong
vòng 1cm dưới ở cực dưới. Chúng có thể ở cao hay thấp hơn, đôi khi chúng
sa xuống nơi tuyến ức và ở trong trung thất trên.
Cung cấp máu cho cận giáp: mỗi tuyến cận giáp có một mạch máu nhỏ
đặc biệt. Động mạch cho tuyến cận giáp dưới xuất phát từ động mạch giáp
dưới, và là mốc dẫn đến tuyến cận giáp nếu nó nằm ở bờ dưới tuyến giáp.
Động mạch cho tuyến cận giáp trên xuất phát từ động mạch giáp dưới hoặc từ
nhánh động mạch nối giáp trên và giáp dưới, và rất ít khi mới xuất phát từ
động mạch giáp trên.
Hệ tuần hoàn bàng hệ dồi dào từ các mạch máu trước khí quản giúp
chức năng tuyến cận giáp vẫn cịn tốt dù đã cột 4 động mạch ni chính.

Hình 1.3. Thần kinh hồi thanh quản và tuyến cận giáp
Nguồn: Dimitrios Linos, Woong Youn Chung (2012) Springer[10].

9

Khí quản
Khí quản gồm từ 16 đến 20 sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bởi
một loạt dây chằng vịng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên
thành màng. Ở người sống khí quản dài khoảng 15cm và đường kính ngang
khoảng 1,2 cm.
Phía trước eo tuyến giáp dính vào khí quản ở các vịng sụn 2,3 và 4. Ở
dưới khí quản liên hệ với các tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp
dưới cùng, và đặc biệt ở trẻ con là tuyến ức. TKHTQ nằm trong vách giữa
thực quản và khí quản.
Thực quản
Thực quản là một ống cơ, chạy từ đốt sống cổ C6 đến đốt sống ngực
T11, dài khoảng 24 – 25cm và chia ra 3 phần: thực quản cổ, thực quản ngực
và thực quản bụng. Thực quản cổ nằm hơi lệch đường giữa về bên trái, đằng
sau hầu khí quản và nằm trước cột sống cổ. Ở trên nó nối với hầu ở ngang
mức bờ dưới sụn nhẫn, ở dưới nó nối vào tâm vị của dạ dày.
1.2 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT PHÌNH GIÁP NHÂN
1.2.1 Chẩn đốn
Lâm sàng
Khám thực thể có thể phát hiện nhân giáp bằng sờ nắn, di động theo
nhịp nuốt. Khám lâm sàng có thể đánh giá được kích thước, mật độ, tính di
động hoặc có hạch cổ hay khơng.
Các triệu chứng đi kèm như lồi mắt, run tay, mạch nhanh hướng nghĩ
tới bệnh cảnh cường giáp.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

10

Định lượng TSH, FT4, FT3 đa số bệnh nhân bướu nhân hoặc ung thư
có xét nghiệm bình thường. Khoảng 10% bệnh nhân có TSH ức chế nghĩ tới
nhân giáp chức năng cần làm thêm xạ hình tuyến giáp. Nếu TSH tăng làm xét
nghiệm kháng thể Antithyroperoxidase (Anti-TPO) để chẩn đoán viêm giáp
Hashimoto.
Nếu BN có tiền sử gia đình bị carcinơm tuyến giáp dạng tủy, hoặc đa u
tuyến nội tiết týp 2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ calcitonin. Khơng nên
đo calcitonin thường quy vì tỷ lệ carcinơm tuyến giáp thể tủy hiếm gặp, chỉ
gặp ở 1/250 trường hợp bướu giáp nhân.
Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm hình ảnh giúp chẩn đốn phình giáp
nhân chính xác và được chỉ định thường quy trên lâm sàng. Siêu âm tuyến
giáp giúp phát hiện các nhân không sờ thấy được trên lâm sàng, xác định là
phình đơn nhân hay đa nhân, đo kích thước các nhân và thể tích tuyến giáp,
phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân đặc
và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn. Siêu âm cịn có
tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu
âm) cũng như điều trị (tiêm cồn dưới da), và theo dõi hiệu quả điều trị. Các
đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm bao gồm: bờ không đều, giới hạn không
rõ, nhân đặc, phản âm giảm, có nốt vơi hóa và tăng sinh mạch máu trong
nhân. Bướu giáp nhân càng có nhiều đặc tính gợi ý ác tính trên siêu âm khả
năng ung thư càng cao hơn. Tuy nhiên chỉ siêu âm đơn thuần không thực sự
đủ tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác
tính.
Xạ hình tuyến giáp
Thường được chỉ định khi bệnh nhân có TSH thấp. Ở Việt Nam thường
xạ hình với I131 hoặc Tc99m. Kết quả xạ hình có thể là nhân tăng chức năng

11

(nhân nóng): tăng bắt chất phóng xạ, gặp ở 10% bướu giáp nhân, hầu hết là
lành tính; hay nhân giảm chức năng (nhân lạnh): giảm bắt chất phóng xạ, có
nguy cơ ung thư khoảng 5% và nhân ấm: bắt tương đương mơ xung quanh.
Do đó với những bệnh nhân có TSH thấp, xạ hình là nhân nóng thì có thể
khơng cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
Các thăm dò khác
Chụp CT scan và cộng hưởng từ (MRI) hiếm khi được chỉ định trong
thăm khám phình giáp nhân do khơng đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương
lành tính với tổn thương ác tính. Nếu BN có bướu giáp chìm sau xương ức,
CT scan hay MRI có thể có ích giúp đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng
như mức độ chèn ép khí quản. Hiện nay, ngày càng có nhiều trường hợp
phình giáp nhân được phát hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong
chẩn đốn các bệnh khơng liên quan đến tuyến giáp.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) là thủ thuật cần thiết giúp phân
biệt bướu giáp nhân là lành tính hay ác tính. Đây là một kỹ thuật tương đối an
toàn, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần (nếu cần thiết). Tất cả các bướu
giáp nhân đơn độc > 1cm nên được làm FNA trừ khi chứng minh được nhân
đó là nhân tăng chức năng (TSH giảm và tăng bắt xạ trên xạ hình). Nên thực
hiện FNA trên các nhân giáp < 1cm nếu siêu âm nghi ngờ hay có tiền căn gia
đình bị ung thư. Đối với bướu giáp đa nhân, FNA được thực hiện trên các
nhân có các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm. Chọc hút tế bào bằng kim
nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nên được thực hiện trên các nhân. Kết quả tế
bào của FNA có thể được chia thành các nhóm: ác tính, lành tính, trung gian
(hay nghi ngờ), tế bào nang hoặc tế bào Hurthle, hay khơng đủ tiêu chuẩn
chẩn đốn. Cần thực hiện lại FNA khi không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Khi

12

được thực hiện bởi người có kinh nghiệm, FNA có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao, hơn 95%. Tỷ lệ âm tính giả của FNA khoảng 5%, và dương tính giả
khoảng 1%; do đó cần phải theo dõi bướu giáp nhân cho dù kết quả FNA là
lành tính. Nếu bướu giáp nhân tăng kích thước trong q trình theo dõi, nên
thực hiện lại FNA, nhất là dưới hướng dẫn của siêu âm.
1.2.2 Điều trị
Có hai phương thức điều trị: Nội khoa và ngoại khoa tuy nhiên nội
khoa chủ yếu cho bệnh lý cường giáp hoặc viêm giáp. Ngoại khoa được chỉ
định khi:
+ Cường giáp điều trị nội khoa tái phát.
+ Gây chèn ép do kích thước lớn hoặc có vị trí đặc biệt.
+ Ác tính.
+ Do yêu cầu thẩm mỹ (thường là nữ trẻ tuổi).
1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
1.3.1 Lịch sử
Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen miêu tả tuyến giáp. Năm 952
ở Zahra, thành phố Arab thuộc Tây Ban Nha, phẫu thuật cắt tuyến giáp được
báo cáo đầu tiên do Albucasis thầy thuốc người Morish. Đến mãi thế kỷ 18,
Pierre Desault (1744-1795) đã mổ tuyến giáp tách rời khỏi khí quản. Timothy
Holmes (1825-1907) đã mổ một bệnh nhân 65 tuổi để cắt bỏ một phình giáp
to nặng 3 kg. Cũng thời gian đó, Billroth thực hiện 20 phẫu thuật cắt tuyến
giáp có 8 trường hợp tử vong [1],[10].
Emile Theodor Kocher (1841- 1917), một học trò của Billroth ở Berne,
Thụy Sĩ, là một phẫu thuật viên có ảnh hưởng lớn về phẫu thuật cắt giáp hiện

13

đại. Năm 1872, ở tuổi 31, ông được bổ nhiệm làm giáo sư và chủ tịch của
khoa phẫu thuật tại Berne, Thụy Sỹ. Kocher đã áp dụng những kiến thức mới
trong việc kháng nhiễm trùng máu vào trong các cuộc phẫu thật của mình với
tỷ lệ tử vong thấp và giảm. Có hơn 5.000 bệnh nhân được mổ tại dưỡng
đường của ơng, trong đó khoảng 4.000 bệnh nhân do chính ông mổ. Kocher
đã thực hiện phẫu thuật tỉ mỉ, ông chừa lại tuyến phó giáp, tơn trọng mốc giải
phẫu của TKHTQ. Kết quả là tử vong do phẫu thuật tuyến giáp giảm từ hơn
50% đến con số xấp xỉ hiện nay là 0,2%. Vì kết quả này ơng được nhận giải
Nobel năm 1909 [10].
Đường mổ sơ khai của Kocher là đường mổ bên má ngoài dọc theo
đường biên trên của cơ ức chũm hoặc đường dọc, thỉnh thoảng là đường mổ
tạo góc để dễ dàng thâm nhập từ phía trên và phía dưới của động mạch tuyến
giáp thường được sử dụng để giảm thiểu sự chảy máu cũng như để kết hợp
với loại bỏ thùy giáp [10].

Hình 1.4. Đường mổ theo đường biên trên của cơ ức chũm hoặc đường dọc
Nguồn: Dimitrios Linos, Woong Youn Chung (2012) Springer[10].
Thập niên cuối thế kỷ 19, ông sử dụng chủ yếu đường mổ hở mà ngày
nay được các phẫu thuật nội tiết biết đến là đường mổ Kocher như ông từng
công nhận đây là đường mổ mang lại kết quả thẩm mỹ tốt nhất.


14

1.3.2 Phẫu thuật mổ mở
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản được ưu chuộng. Trước
đây, có sử dụng gây tê tại chỗ từng lớp bằng Lidocain 2%. Ngày nay, phương
pháp này khơng cịn sử dụng nữa.

Đường rạch da ngang cổ từ 6-8cm trên hõm ức 2 khốt ngón tay (23cm) tùy kích thước bướu. Các đặc điểm chung cần có trong mổ tuyến giáp là
phẫu tích cẩn thận, cầm máu kỹ, thao tác nhẹ nhàng tỉ mỉ.
Cắt thùy tuyến giáp tồn phần có 4 thì, thì rạch da, thì bộc lộ tuyến
giáp, thì cắt thùy, và thì đóng trường mổ.
Vào tuyến giáp bằng cách mở qua đường giữa lá nông của cân cổ ở
giữa các cơ ức giáp, ức móng hai bên. Đường giữa được xác định rõ nhất là
ngay trên khuyết ức do các dải cơ (cơ ức móng ở nơng và cơ ức giáp ở sâu
hơn) cách xa vị trí này.
Xử lý động mạch giáp trên cần phẫu tích cẩn thận bóc tách rõ các mạch
máu cực trên. Nên cố gắng xác định và bảo tồn thần kinh thanh quản ngoài.
Tránh cột cao động mạch giáp trên để bảo tồn nhánh tận sau cung cấp máu
cho tuyến cận giáp trên.
Trước khi xử lý các mạch máu cực dưới cần xác định TKHTQ, tìm
tuyến cận giáp dưới.
1.3.3 Phẫu thuật nội soi
Ca phẫu thuật nội soi đầu tiên ở cổ được Gagner thực hiện năm 1996
cho tuyến cận giáp. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp hoàn chỉnh được Huscher
và đồng nghiệp thực hiện tại Ý một năm sau đó (1997). Thực hiện sau phẫu
thuật nội soi tổng quát khoảng 15 năm. Sự chậm trễ của phẫu thuật nội soi