tỷ lệ trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH THANH SƠN

TỶ LỆ TRẦM CẢM
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CAO TUỔI
Ngành: Nội khoa (Lão khoa)
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

TRỊNH THANH SƠN


MỤC LỤC

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp ............................................................................... 4
1.2. Trầm cảm................................................................................................. 8
1.3. Tổng quan những nghiên cứu về trầm cảm có liên quan đến đề tài ..... 18
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 22
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 23
2.4 Xử lý số liệu ........................................................................................... 30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 30
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 32
3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ........................................................... 32
3.2 Tỷ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan.................................................. 35
3.3 Mối liên quan giữa trầm cảm và thời gian nằm viện, can thiệp mạch
vành qua da, biến chứng tim mạch nội viện, tái nhập viện do mọi nguyên
nhân và tử vong do mọi nguyên nhân. ......................................................... 40


CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 43
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................. 43
4.2 Tỷ lệ trầm cảm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cao tuổi và các yếu tố
liên quan ....................................................................................................... 52
4.3 Trầm cảm và biến chứng tim mạch nặng nội viện (tử vong, suy tim cấp,

rối loạn nhịp tim), thời gian nằm viện, can thiệp mạch vành qua da, tái nhập
viện do mọi nguyên nhân và tử vong do mọi nguyên nhân ......................... 66
4.4 Hạn chế của đề tài .................................................................................. 74
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2: Bảng suy yếu xã hội: Social fraity
PHỤ LỤC 3: Chỉ số KATZ hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày
QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜI HƯỚNG DẪN
QUYẾT ĐỊNH CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC BV THỐNG
NHẤT
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA VÀO NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BV

Bệnh viện

CS

Cộng sự

CTMVQD

Can thiệp mạch vành qua da

HCVC

Hội chứng vành cấp

NCT

Người cao tuổi

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLTT

Rối loạn tâm thần

TIẾNG ANH
ADL

Basic activites of daily life
Các hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày

AHA

American Heart Association
Hội tim Hoa Kì

BDI

Beck Depression Inventory
Thang đo trầm cảm của Beck

BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

DSM-III-R

Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3rd EditionRevised
Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần tái bản
lần thứ 3

ECG

Electrocardiogram
Điện tâm đồ


GDS

Geriatric Depression Scale
Thang điểm trầm cảm lão khoa

PCI

Percutaneous Coronary Intervention
Can thiệp mạch vành qua da

PHQ

Patient Health Questionnaire
Bảng hỏi sức khỏe bệnh nhân

USD

United States Dollar
Đô la Mỹ

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ Killip và tử vong ................................................................... 7
Bảng 1.2 Rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong (%) .............................................. 8
Bảng 1.3 So sánh các thang đánh giá trầm cảm trên bệnh nhân BMV ............ 16
Bảng 1.4: Bảng câu hỏi Geriatric Depression Scale 15 ................................... 17
Bảng 2.1 Mã hóa 4 giá trị đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình
Dương ............................................................................................................... 26
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi dân số nghiên cứu................................................. 32
Bảng 3.2 Đặc điểm gia đình xã hội dân số nghiên cứu.................................... 33
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ ........................... 34
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa trầm cảm và nhóm tuổi và giới tính. ................. 36
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa trầm cảm và các yếu tố gia đình xã hội............. 37
Bảng 3.6 Mối liên quan tỷ lệ trầm cảm và các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền
căn bệnh lý, suy yếu xã hội, hạn chế hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày 38
Bảng 3.7 Phân tích đa biến mối liên quan giữa trầm cảm và các biến số bao

gồm: tiền căn suy tim, rối loạn đi tiểu, suy yếu xã hội, hạn chế hoạt động chức
năng cơ bản hàng ngày ..................................................................................... 39
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa trầm cảm và can thiệp mạch vành và biến chứng
tim mạch nội viện, tái nhập viện do mọi nguyên nhân, tử vong do mọi nguyên
nhân .................................................................................................................. 41
Bảng 4.1 Tuổi và giới trong các nghiên cứu trầm cảm trên bệnh nhân cao tuổi
nhồi máu cơ tim cấp trong thời gian nằm viện ................................................ 43
Bảng 4.2 Đặc điểm gia đình xã hội trong các nghiên cứu trầm cảm trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện .............................................. 46


Bảng 4.3 Các nghiên cứu về tỷ lệ trầm cảm trên bệnh nhân NMCT cấp trong
thời gian nằm viện ............................................................................................ 53
Bảng 4.4 Tỷ lệ trầm cảm và hút thuốc lá trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ..... 61


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính ................................................................... 32
Biểu đồ 3.2 Phân loại nhồi máu cơ tim ............................................................ 35
Biểu đồ 3.3 Trầm cảm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cao tuổi .................... 35
Biểu đồ 3.4 Mức độ trầm cảm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cao tuổi........ 36
Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm tuổi..................................................... 55
Biểu đồ 4.2 Đường cong Kaplan – Meier: tỷ lệ không tái nhập viện do mọi
nguyên nhân trong một năm ............................................................ 71
Biểu đồ 4.3 Đường cong Kaplan – Meier: tỷ lệ không tái nhập viện do nguyên
nhân tim mạch .................................................................................. 72


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu............................................................................... 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tốc độ già hóa dân số trên thế giới tăng nhanh, ước tính số
lượng người ≥ 60 tuổi sẽ tăng gần gấp đôi so với năm 2015 vào năm 2050 là
khoảng 2 tỷ người chiếm 22% dân số thế giới [30]. Việt Nam là một trong những
nước có tốc độ già hóa nhanh nhất châu Á, năm 2019 gần 12 triệu người có độ
tuổi ≥ 60, chiếm khoảng 12,3% dân số cả nước và dự kiến sẽ tăng hơn gấp đôi
vào năm 2050 là khoảng 27,2 % dân số [44]. Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trên đối tượng người cao tuổi, năm 2017 tử vong ở những
người ≥ 70 tuổi do bệnh tim mạch chiếm khoảng 41,3% [67] và nhồi máu cơ tim
cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính của bệnh tim mạch.
Tại Hoa Kì ghi nhận từ năm 2013 đến năm 2016 cho thấy tỷ lệ NMCT
tăng cao ở những người ≥ 60 tuổi: 11,5% ở nhóm 60 – 79 tuổi và 17,3% ở nhóm
≥ 80 tuổi đối với nam giới và đối với nữ giới là 4,2% ở nhóm 60 – 79 tuổi và
12,7% ở nhóm ≥ 80 tuổi [43]. Hiện nay, chưa có số liệu thống kê toàn quốc về
NMCT cấp trên người cao tuổi ở Việt Nam. Tại Viện Tim Hà Nội, năm 2010 có
302 người nhập viện vì NMCT cấp trong đó người ≥ 60 tuổi chiếm tới 68,9 %

[92]. Tại BV Thống Nhất TP Hồ Chí Minh, trong 3 năm từ 2009 - 2012 có tới
467 trường hợp nhập viện và điều trị vì NMCT cấp 66,38% trường hợp là người
≥ 65 tuổi [10].
Bên cạnh đó, gánh nặng kinh tế mà NMCT cấp mang lại cũng khá lớn.
Năm 2013 tại Hoa Kì, chi phí điều trị NMCT trong bệnh viện lên đến 12,1 tỷ
USD [109] và khảo sát tại một bệnh viện khu vực ở Việt Nam năm 2013, một
bệnh nhân NMCT cấp trung bình phải tiêu tốn 2.503 USD [93].
Trầm cảm là rối loạn tâm thần thường gặp nhất trong các RLTT ở NCT.
Đến năm 2030, trầm cảm được dự đoán là nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh

nặng bệnh tật tồn cầu [94]. Tuy nhiên, hơn 90% NCT có các biểu hiện trầm


2

cảm mà khơng được chẩn đốn và điều trị thỏa đáng [3], [12]. Năm 2014, AHA
đã phân loại trầm cảm là một yếu tố nguy cơ cho tiên lượng xấu ở những bệnh
nhân bị HCVC [80], nhấn mạnh tầm quan trọng của các triệu chứng trầm cảm
đồng thời tại thời điểm NMCT cấp [85], [107]. Trầm cảm cũng là một yếu tố
chính làm tăng 31% nguy cơ tái nhập viện ngồi kế hoạch trong vịng 30 ngày
sau khi xuất viện vì NMCT [69]. Ở bệnh nhân NMCT có trầm cảm ước tính tiêu
tốn chi phí điều trị nhiều hơn 11% trong thời gian nằm viện và nhiều hơn 41%
trong một năm sau NMCT so với bệnh nhân không trầm cảm [60].
Nhưng thực tế lâm sàng cho thấy: chẩn đoán trầm cảm trên bệnh nhân
NMCT cấp cao tuổi thường khó, dễ bị bỏ qua do những triệu chứng khơng điển
hình, nhiều bệnh lý đi kèm, sử dụng nhiều loại thuốc gây chồng lấp triệu chứng
hoặc xem những triệu chứng trầm cảm là biểu hiện bình thường của q trình lão
hóa.
Tại Việt Nam, trầm cảm trên NCT trong cộng đồng ngày càng được quan
tâm và nghiên cứu: tại thành phố Huế (2013) cho biết tỷ lệ trầm cảm ở NCT là
28,4% [6], tại phường Trương Quang Trọng, thành phố Quảng Ngãi (2018)
15,9% [1] và tại xã Tân Hưng, huyện Đồng Phú, tỉnh Bình Phước (2019) là
20,7% [4]. Rất ít nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân có trầm cảm
và NMCT, cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ trầm cảm và theo dõi các
biến cố tim mạch xảy ra trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp cao tuổi trong thời
gian nằm viện. Thiết nghĩ nếu phát hiện sớm trầm cảm ở bệnh nhân NMCT cấp
cao tuổi trong thời gian nằm viện bằng các công cụ đánh giá trầm cảm sẽ giúp
ích cho việc điều trị bệnh nhân lão khoa tồn diện, làm giảm chi phí điều trị, cải
thiện tiên lượng và nâng cao chất lượng cuộc sống NCT.
Xuất phát từ lí do trên chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Tỷ lệ trầm cảm và

một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân NMCT cấp cao tuổi” với những mục tiêu
sau:


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỷ lệ trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp cao tuổi nhập khoa Tim Mạch Cấp Cứu – Can Thiệp BV
Thống Nhất TP Hồ Chí Minh.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cao tuổi
theo thang đánh giá trầm cảm lão khoa (GDS-15).
2. Xác định mối liên quan giữa trầm cảm với một số yếu tố bao gồm:
tuổi, giới, tình trạng gia đình, hơn nhân, trình độ học vấn, chỉ số
khối cơ thể, thói quen hút thuốc, suy yếu xã hội, hoạt động chức
năng cơ bản, tiền căn bệnh lý nội khoa: nhồi máu cơ tim, suy tim
mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, rối loạn đi
tiểu ở NCT có NMCT cấp.
3. Xác định mối liên quan giữa trầm cảm ở bệnh nhân NMCT cấp cao
tuổi trong thời gian nằm viện với một số yếu tố bao gồm: thời gian
nằm viện, phân độ Killip, CTMVQD, các biến chứng tim mạch nội
viện như: tử vong, suy tim cấp, rối loạn nhịp tim và các biến cố tại
thời điểm 3 tháng sau xuất viện như: tái nhập viện do mọi nguyên
nhân, tử vong do mọi nguyên nhân.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp
Thuật ngữ nhồi máu cơ tim chỉ sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu cục
bộ, là kết quả của sự mất cân bằng tưới máu giữa cung và cầu. NMCT có thể
được chia thành hai loại: NMCT cấp không ST chênh lên và NMCT cấp có
ST chênh lên [108].
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên khi men tim troponin tăng
trên bách phân vị thứ 99 của giá trị tham chiếu kèm ít nhất một trong các bằng
chứng sau: điện tâm đồ (ECG) có ST chênh xuống > 0,05 mV ở hai chuyển
đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ngược > 0,1 mV ở hai chuyển đạo với sóng
R cao hoặc R/S > 1 và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực.
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên khi men tim troponin tăng trên bách
phân vị thứ 99 của giá trị tham chiếu kèm ít nhất một trong các bằng chứng
sau: ECG với đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥ 02 mV (nam), ≥ 0,15 mV
(nữ) ở V1-V2 và/hoặc ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo khác; và/hoặc lâm sàng
đau thắt ngực.
1.1.2. Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp
Cơ chế chính của dẫn đến NMCT cấp là do sự tắc của mảng xơ vữa
hoặc huyết khối trong lòng mạch vành, ta có NMCT cấp khơng ST chênh lên
nếu tắc khơng hồn tồn hoặc NMCT cấp ST chênh lên nếu tắc hồn tồn.
1.1.3.Chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp
NMCT cấp được xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau [108]:


5

Có sự tăng hay giảm của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo sử dụng
men troponin tim) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bác phân vị của giới

hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm với ít nhất một tiêu chuẩn kèm theo sau
đây:
- Có triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Biến đổi ST-T mới hoặc tái xuất hiện hoặc có sự biểu hiện của block
nhánh trái mới.
- Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.
- Bằng chứng hình ảnh học ghi nhận sự mới mất cơ tim hoặc rối loạn
vận động vùng.
- Xác định huyết khối mạch vành qua chụp mạch vành hay mổ tử thi.
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng nhồi máu cấp ở người cao tuổi
Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do NMCT tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên ở
NCT, nhiều rối loạn cùng tồn tại: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp,
đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận mãn, rối loạn hệ tiêu
hóa, cũng như các rối loạn xương khớp…. Sự cùng tồn tại của một số bệnh có
thể làm cho biểu hiện lâm sàng của NMCT khơng điển hình. Người ta đã
quan sát thấy rằng 75% bệnh nhân trên 85 tuổi bị NMCT không đau ngực
trong giai đoạn cấp của NMCT [63], [88]. Mặt khác, vã mồ hôi, nôn, buồn
nôn cũng thường ít thấy ở bệnh nhân cao tuổi, có lẽ liên quan đến giảm đáp
ứng với kích thích giao cảm khi tuổi cao [48]. Ngược lại, khó thở là triệu
chứng thường gặp và là biểu hiện đầu tiên của những người trên 85 tuổi. Tần
suất các triệu chứng không điển hình (rối loạn tiêu hóa, mệt, chống váng,
ngất, lú lẫn và đột quỵ) cũng gia tăng theo tuổi và tới 20% bệnh nhân trên 85
tuổi bị NMCT cấp có các dấu hiệu về thần kinh [99].


6

Tỷ lệ NMCT yên lặng hoặc không ghi nhận trên lâm sàng tăng theo
tuổi từ 25% ở nam, 31% ở nữ trong độ tuổi 55-64 đến 32% ở nam và 46% ở
nữ độ tuổi trên 85 tuổi [72].

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến NMCT cấp thì khơng đặc hiệu
nhưng có thể bao gồm: gallop T3 hoặc T4, âm thổi hở van hai lá hoặc các dấu
hiệu của sung huyết phổi hoặc ứ trệ tuần hoàn, tĩnh mạch cổ nổi. Ngoài ra,
khám thực thể trong NMCT cấp chủ yếu là để loại trừ những nguyên nhân
khác gây ra đau ngực như: thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, tràn khí
màng phổi, viêm màng ngồi tim, viêm túi mật, và để đánh giá, phân tầng
nguy cơ, phát hiện sớm các biến chứng của NMCT cấp [48], [63].
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp
1.1.6.1. Tuổi
Là yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau
NMCT. Trong thử nghiệm GUSTO-1 tử vong sau 30 ngày nhóm > 75 tuổi
là 20,5%, ở nhóm < 45 tuổi là 1,1% [77]. Trong thử nghiệm TIMI II, tử
vong sau 42 ngày ở nhóm > 70 tuổi là 11,2% [70].
1.1.6.9. Rối loạn chức năng thất trái
Tần suất xuất hiện suy tim sau NMCT biến thiên từ 30% - 40%. Bảng
phân độ Killip dựa trên các triệu chứng lâm sàng của suy tim (Bảng 1.1).
Bệnh nhân có phân độ càng cao thì có tỷ lệ tử vong càng cao trong 30 ngày
đầu sau NMCT cấp [73].


7

Bảng 1.1 Phân độ Killip và tử vong
Phân độ

Biểu hiện

Tỷ lệ tử vong (%)

Độ I

Khơng có suy tim

6

Độ II

Suy tim trái, ran ở phổi

17

Độ III

Phù phổi

38

Độ IV

Sốc tim

81

Nguồn: Killip III T và cộng sự [73]
Sốc tim là một biểu hiện lâm sàng nặng nhất của tình trạng suy thất trái.
Ở những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có sốc tim thì tỷ lệ tử vong tại
bệnh viện tăng khá cao lên đến 70,1% và tử vong 30 ngày lên đến 11,1% [58].
1.1.6.10. Rối loạn nhịp tim
Sự xuất hiện rối loạn nhịp tim trong 24 - 48 giờ sau NMCT là tiên
lượng xấu. Rối loạn nhịp tim thường gặp là rung nhĩ và các rối loạn nhịp thất.

Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp trên thất thường gặp sau NMCT. Ở những
bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ sau NMCT cấp có nguy cơ tử vong bệnh viện
và tử vong 30 ngày cao hơn nhóm khơng có rung nhĩ [97], [119].
Rối loạn nhịp thất
Thử nghiệm GUSTO-1 ở 40.895 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên,
tỷ lệ rối loạn nhịp thất dạng nhanh thất hoặc rung thất chiếm 10,2%, trong đó:
3,5% nhanh thất, 4,1% rung thất và 2,7% nhanh thất và rung thất (Bảng 1.2).
Nếu loại trừ những trường hợp sốc tim, nhóm rung thất/nhanh thất có tỷ lệ tử
vong bệnh viện cao hơn nhóm khơng rung thất/ nhanh thất [91].


8

Bảng 1.2 Rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong (%)
Tử vong

Nhanh
thất

Rung thất

Nhanh thất

Khơng có nhanh

và rung thất

thất/ rung thât

Tại bệnh viện

9,2

15,0

28,4

2,3

Trong 30 ngày

8,8

15,1

29,3

2,7

Trong 1 năm

14,4

17,0

33,3

5,3

Nguồn: Newby K. H. và cộng sự [91]

1.2. TRẦM CẢM
1.2.1. Khái niệm trầm cảm
Theo WHO: Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi
sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp
giá trị bản thân, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung. Trầm
cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đáng kể khả năng
làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hằng ngày. Trường
hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử.
1.2.2. Trầm cảm trên người cao tuổi
Trầm cảm không phải là một biểu hiện bình thường của q trình lão
hóa mà nó là một rối loạn tâm thần phổ biến gây tàn phế trong cuộc sống sau
này. Tuy nhiên ít được quan tâm cũng như chẩn đoán trầm cảm và điều trị
trên NCT.
- Đặc điểm trầm cảm ở NCT [66]:
• Khí sắc trầm cảm: bệnh nhân than phiền mình cảm thấy buồn, chán
nản, trống rỗng, vơ vọng hoặc “khơng cịn tha thiết điều gì nữa”. Bệnh
nhân có thể ngồi một mình suốt ngày mà khơng làm gì cả, khóc hoặc
than vãn.
• Mất quan tâm, thích thú: bệnh nhân khơng cịn hứng thú với các hoạt
động trước đây mà họ thường quan tâm như đọc báo, xem ti vi, chơi cờ,


9

tưới cây, đi bộ… riêng ở NCT thường bày tỏ mất niềm vui hơn là than
phiền một cách cụ thể về khí sắc trầm cảm.
• Mặc cảm tự ti, ý tưởng buộc tội: bệnh nhân tự đánh giá thấp bản thân,
thường tự trách mình, khuếch đại các lỗi lầm nhỏ nhặt của mình. Nặng
hơn có thể đi đến hoang tưởng bị buộc tội, thậm chí có thể có ảo giác.
Triệu chứng này thường ít gặp ở NCT hơn so với người trẻ.

• Thiếu quyết đốn và tập trung giảm: bệnh nhân than phiền rằng suy
nghĩ của mình quá chậm, tập trung kém và rất đãng trí. Ứng xử trở nên
lúng túng do họ không thể đưa ra các quyết định. NCT thường than
phiền trong các vấn đề biểu hiện trí nhớ, sự nhầm lẫn trong sinh hoạt
hằng ngày (thay vì làm việc này lại đi làm việc khác…) ngay cả khi họ
khơng có chứng sa sút trí tuệ đi kèm.
• Mất sinh lực: thường gặp ở mọi lứa tuổi, hầu hết biểu hiện mệt mỏi
mặc dù khơng làm gì nhiều, đa số bệnh nhân mô tả cảm giác cạn kiệt
sức lực.
• Rối loạn tâm thần vận động: bệnh nhân trở nên chậm chạp, trì trệ, biểu
lộ trong lời nói, các cử động cơ thể. NCT có thể biểu hiện bất kỳ các
dấu hiệu nào trong các triệu chứng này.
• Rối loạn giấc ngủ: có thể là ngủ nhiều hoặc mất ngủ, thường gặp và gây
khó chịu nhất là thức dậy vào buổi sáng và các triệu chứng trầm cảm ở
thời điểm này là trầm trọng nhất. NCT thường mất ngủ hơn là ngủ
nhiều.
• Giảm hoặc tăng cân và ăn nhiều hoặc ăn mất ngon: ở NCT hiếm gặp
triệu chứng tăng cân và ăn nhiều trong giai đoạn trầm cảm.
• Ý tưởng tự sát: bệnh nhân nghĩ đi nghĩ lại về cái chết, ban đầu chỉ là
cám giác chung quanh sẽ tốt hơn nếu khơng có mình, sau đó lập kế
hoạch tự sát, điều này ít gặp hơn so với người trẻ tuổi. Trầm cảm là yếu


10

tố nguy cơ tự sát ở NCT. Mặc dù tỷ lệ NCT tự sát ít hơn so với người
trẻ tuổi nhưng tỷ lệ thành công cao hơn. Đặc biệt là những bệnh nhân
có biểu hiện như sau: tuyệt vọng, mất ngủ, lo âu hoặc bồn chồn, mất tập
trung, loạn thần, nghiện rượu hoặc ngộ độc rượu, cơn đau chưa được
điều trị.

• Trầm cảm khởi phát ở NCT có đặc điểm là tỷ lệ tái diễn cao.
• So với người trẻ thì NCT trầm cảm thường chú ý đến các than phiền về
các triệu chứng dạng cơ thể hơn như đau đầu, đau lưng, chuột rút, buồn
nơn, nơn, táo bón, thở nhanh, thở sâu, đau ngực…
- Yếu tố có thể làm phức tạp thêm việc chẩn đoán trầm cảm ở NCT [46],
[114]:
• Bệnh lý đi kèm chồng lấp lên các triệu chứng trầm cảm (mệt mỏi, vận
động chậm chạp, ăn mất ngon, rối loạn giấc ngủ, than phiền về trí
nhớ…).
• Tác dụng phụ của thuốc chồng lấp với các triệu chứng trầm cảm.
• Khả năng giao tiếp giảm sút ở NCT.
• Bệnh nhân đến với nhiều than phiền triệu chứng dạng cơ thể.
• Thiếu thời gian thăm khám để đánh giá về các vấn đề về tâm lý ở bệnh
nhân có nhiều bệnh lý phức tạp.
1.2.3. Trầm cảm và nhồi máu cơ tim
Trầm cảm là nguyên nhân chính gây bệnh tật và giảm chất lượng cuộc
sống ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch [57] và cũng được coi là một
yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến cố tim mạch nặng [123]. Một phân tích
gộp từ 30 nghiên cứu cho thấy ở người có trầm cảm làm tăng 30% nguy cơ
bệnh mạch vành và NMCT [62]. Khoảng 15% đến 20% bệnh nhân có bệnh
mạch vành bị trầm cảm; lên đến 2/3 bệnh nhân bị NMCT có diễn tiến trầm
cảm trong khi nhập viện hoặc trong thời gian theo dõi [124]. Những người


11

sống sót sau NMCT bị trầm cảm có nguy cơ tử vong và bệnh tật tim mạch cao
hơn những người khơng bị trầm cảm. Một phân tích gộp từ 22 nghiên cứu cho
thấy trầm cảm sau NMCT làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong do
mọi nguyên nhân lên 2 – 2,6 lần so với nhóm khơng trầm cảm [47].

Trong nghiên cứu của Smolderen và CS năm 2017, thực hiện nghiên
cứu đa trung tâm trên 4,062 bệnh nhân theo dõi tỷ lệ tử vong trong một năm
thu được kết quả nhóm được điều trị trầm cảm có tỷ lệ tử vong khơng khác
biệt với nhóm khơng bị trầm cảm [106].
Như vậy, NMCT cấp là yếu tố nguy cơ gây ra trầm cảm và ngược lại
trầm cảm là yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến cố sau NMCT. Việc điều trị
phù hợp trầm cảm trên bệnh nhân NMCT có thể cải thiện tiên lượng cho
những bệnh nhân này.
1.2.3.1. Triệu chứng trầm cảm của người cao tuổi có bệnh tim mạch
Người cao tuổi đến khám tim mạch với các triệu chứng trầm cảm
thường gặp như sau [83], [118]:
• Giảm động lực cho các hành vi sức khỏe: hút thuốc, không tập thể dục,
không tuân theo chế độ ăn kiêng.
• Cảm giác cơ lập xã hội.
• Lo lắng kinh niên liên quan đến sự sống cịn.
• Nhận thức thấp về hỗ trợ tình cảm từ gia đình và bạn bè.
• Rối loạn chức năng chống lại các vấn đề sức khỏe (ví dụ: từ chối chấp
nhận tình hình sức khỏe thực tế).
• Khơng tn thủ hướng dẫn của bác sĩ.
• Chán ăn (sụt cân).
• Mất sức và năng lượng.
• Có thể xuất hiện các triệu chứng rối loạn hoảng sợ hoặc lo âu.


12

1.2.3.2. Cơ chế trầm cảm và nhồi máu cơ tim với kết cục tim mạch xấu
Cơ chế sinh lý:
- Trục hạ đồi tuyến yên và hệ giao cảm - thượng thận
Chức năng của trục hạ đồi tuyến yên vỏ thượng thận bị rối loạn trong

trầm cảm. Rối loạn điều hòa cortisol có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ
tim mạch như tăng huyết áp, béo phì, tăng lipid máu, làm thúc đẩy xơ vừa
động mạch và rối loạn chức năng tim mạch [55], [101].
- Độ biến thiên nhịp tim
Giảm độ biến thiên nhịp tim cũng có thể giải thích sự gia tăng tỷ lệ tử
vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân trầm cảm. Độ biến thiên nhịp tim liên
quan tới hoạt động tương hỗ của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm trên
nút phát nhịp của tim. Về mặt lâm sàng, giảm độ biến thiên nhịp tim ở những
bệnh nhân sau NMCT làm gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ tử vong [51].
- Phản ứng viêm
Phản ứng viêm và hoạt hóa miễn dịch hiện diện ở bệnh nhân trầm cảm.
Những bệnh nhân trầm cảm có rối loạn điều hòa miễn dịch, với mức độ các
cytokin tiền viêm Interleukin-l và Interleukin-6 cao. Ngoài ra, Lesperance và
cs [78] cho thấy nếu không uống thuốc hạ lipid máu, những bệnh nhân trầm
cảm có mức độ CRP tăng đáng kể so với những bệnh nhân không trầm cảm…
- Kết tập tiểu cầu.
Kết tập tiểu cầu có thể là một cơ chế khác liên quan giữa trầm cảm và
tăng tỷ lệ tử vong tim mạch. Có mối liên kết giữa tăng kết tập tiểu cầu và
bệnh trầm cảm ở cả người khỏe mạnh lẫn người có bệnh động mạch vành
[74], [90]. Sự tăng hoạt hóa và tăng tiết các chất trong tiểu cầu là yếu tố chính
trong việc tăng tỷ lệ tử vong sau NMCT ở những bệnh nhân trầm cảm [89].


13

Ở những bệnh nhân trầm cảm đồng thời xảy ra 2 rối loạn: rối loạn chức
năng tiểu cầu và tăng nồng độ serotonin [102]. Serotonin thông qua thụ thể 5HT trên bề mặt tiểu cầu làm hoạt hóa tiểu cầu và gây kết dính tiểu cầu lại với
nhau. Trầm cảm đi kèm với bất thường ở thụ thể 5-HT2 serotonin ở tiểu
cầu. Trên những bệnh nhân sẵn có mảng xơ vữa sự tăng tiết serotonin là yếu
tố thuận lợi cho cục máu đơng hình thành.

- Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu.
Nghiên cứu “Impaired endothelial function in coronary heart disease
patients with depressive symptomatology” (Suy giảm chưc năng nội mạc ở
bệnh nhân bệnh tim mạch vành có triệu chứng trầm cảm) của tác giả
Sherwood và cs [104] trên 143 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm bị
trầm cảm (BDI ≥ 10 điểm) và nhóm khơng bị trầm cảm (BDI < 10 điểm).
Chức năng nội mạc được đánh giá bằng điều hòa dòng chảy giãn mạch tại
động mạch cánh tay, kết quả cho thấy trầm cảm làm chức năng nội mạc xấu
đi là nguyên nhân làm gia tăng tần suất biến cố tim mạch trên những bệnh
nhân có xơ vữa mạch vành trước đó. Pizzi và cs [98] đánh giá hiệu quả của
việc điều trị trầm cảm và cải thiện chức năng nội mạc. Sau 20 tuần điều trị
cho thấy ở nhóm bệnh nhân dùng setralline cải thiện chỉ số BDI so với nhóm
giả dược, hơn thế nữa nhóm bệnh nhân dùng setralline chỉ số dòng giãn mạch
trung gian (FMD) ở động mạch cánh tay cải thiện trước và sau điều trị có ý
nghĩa so với nhóm dùng giả dược [98]. Hai nghiên cứu này cho thấy nội mạc
mạch máu xấu hơn ở nhóm bệnh nhân trầm cảm và việc điều trị trầm cảm có
cải thiện chức năng nội mạc
Cơ chế hành vi [52], [103], [115], [121].
Ảnh hưởng của trầm cảm trên các hành vi cải thiện sức khỏe cũng có
thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau NMCT. Trầm cảm đã được chứng minh có
tác động tới nhiều lĩnh vực như: chương trình phục hồi chức năng, chế độ ăn,


14

thay đối lối sống như hút thuốc lá, uống rượu và tập luyện. Hơn nữa bệnh
nhân trầm cảm thường có vài thói quen và hành vi liên quan đến bệnh tim
mạch như lạm dụng thuốc lá, ăn uống quá mức gây béo phì, ít hoạt động thể
lực, kém tn thủ điều trị.
1.2.4. Đánh giá trầm cảm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cao tuổi.

Có hai cách được dùng để đánh giá trầm cảm: phỏng vấn theo cấu trúc
được tiến hành bởi bác sĩ lâm sàng được huấn luyện và dùng bảng liệt kê triệu
chứng tự đánh giá do bệnh nhân thực hiện.
1.2.4.1. Phỏng vấn chẩn đoán.
Chẩn đoán trầm cảm ở bệnh nhân NMCT là một thử thách đối với bác
sĩ lâm sàng, bởi vì phần lớn bệnh nhân quá mệt mỏi để trả lời những câu
phỏng vấn và bác sĩ bị hạn chế về mặt thời lượng phỏng vấn trong lúc nằm
viện.
Về cơ bản, phỏng vấn chẩn đoán để phân loại bệnh nhân có đạt hay
khơng một thể bệnh lâm sàng, thường theo tiêu chuẩn Sổ tay thống kê và chẩn
đoán các rối loạn Tâm thần (RLTT) rút gọn lần thứ 5 (DSM-5) hoặc Phân loại
bệnh quốc tế lần thứ 10 về các RLTT và hành vi (ICD-10).
Cuộc phỏng vấn này đòi hỏi phải được đào tạo và phải được quản lý
bởi một người có kinh nghiệm lâm sàng hoặc với sự giám sát chặt chẽ của
một chuyên gia sức khỏe tâm thần. Trong những cuộc phỏng vấn mặt đối mặt
này, mức độ trầm cảm có thể đánh giá thấp hơn thực tế bởi vì bệnh nhân
thường khơng sẵn lòng bày tỏ những triệu chứng trầm cảm. Kiểu phỏng vấn
chẩn đoán này mất nhiều thời gian và tập trung vào một cá nhân. Ngồi ra,
cịn khuyết điểm bỏ sót những trường hợp có mức độ nhẹ và vừa.
1.2.4.2. Bảng liệt kê các triệu chứng tự đánh giá.


15

Những bảng này cung cấp sự lượng giá về số lượng và mức độ nặng
của những triệu chứng trầm cảm mà bệnh nhân trải qua trong một khoảng thời
gian nhất định. Cách tiếp cận theo bảng liệt kê làm cho bệnh nhân tự tin và
bảo đảm tính riêng tư khi họ trả lời những câu hỏi về tâm trạng và cảm xúc
của mình. Những bảng liệt kê này ít tốn kém hơn phỏng vấn chẩn đốn vì đỡ
mất thời gian của bác sĩ và bệnh nhân có thể tự điền vào. Các thang điểm đều

được chứng nhận có giá trị cao, thời gian hoàn thành từ 5 - 10 phút.
Theo khuyến cáo, Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2018 về đánh giá trầm
cảm trên bệnh nhân có bệnh mạch vành, thang điểm BDI một đánh giá đáng
tin cậy và hợp lệ có thể được sử dụng để sàng lọc sự hiện diện của trầm cảm,
mặc dù nó khơng cung cấp chẩn đoán [111].
Năm 2019, AHA khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân với bệnh tim mạch
nên được sàng lọc với ít nhất 2 mục: Câu hỏi sức khỏe bệnh nhân (PHQ) ở
những người dương tính trên PHQ-2 nên được đánh giá với PHQ-9 gồm 9
mục [71].
Theo hướng dẫn của Học viện Bác sĩ gia đình Hoa Kì (AAFP) năm
2019 về đánh giá sàng lọc trầm cảm sau HCVC, thang điểm BDI-II có nhiều
dữ liệu nhất hỗ trợ việc sử dụng nó ở bệnh nhân sau HCVC. Ngồi ra cịn có
thể dùng các thang điểm trầm cảm lão khoa (GDS), Thang đo lo âu, trầm cảm
tại bệnh viện (HADS), và Câu hỏi sức khỏe bệnh nhân (PHQ) [61] (Bảng
1.3). Trong các thang điểm trên thì thang GDS được phát triển nhằm mục
đích nhận biết trầm cảm ở nhóm NCT. Jerome Yesavage đã xây dựng thang
điểm này vào năm 1982, ban đầu bao gồm 100 câu hỏi sau đó rút ngắn lại còn
30 câu hỏi để giúp nhận biết trầm cảm. Thang điểm này được thiết kế giúp
bệnh nhân tự đánh giá. Điểm thuận lợi của thang điểm này là dạng câu trả lời
“Có/Khơng” rất thuận tiện cho bệnh nhân cao tuổi. Tuy nhiên nhược điểm của