Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện quân y 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỐ CHÍ MINH

VŨ ĐÌNH ÂN

NGHIÊN CỨU
TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH
CỰC BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

NGHIÊN CỨU
TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH
CỰC BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Chuyên ngành:

HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

Mã số:

62 72 31 01

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS LÊ MINH KHÔI
Họ và tên học viên:

BS VŨ ĐÌNH ÂN

Cơ quan cơng tác:

BỆNH VIỆN QN Y 175

TP. Hồ Chí Minh- Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 7 năm 2017
Ngƣời cam đoan

VŨ ĐÌNH ÂN


MỤC LỤC

Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................. 3
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4
1.1. ĐẠI CƢƠNG VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỞ MÁY............................ 4
1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY .......... 6
1.3. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY .................... 9
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ........................ 13
1.5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ............................... 20
1.6. DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ........................... 27
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI ........................................................... 31
CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 34
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 34
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ................................................................ 35
2.4. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................. 40
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ ................................. 41
2.6. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................... 41
2.7. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 42
CHƢƠNG II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .......................... 43
3.2. TẦN SUẤT VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ............................ 47


3.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦAVIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

50
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA VPLQTM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.......... 51
3.5. TÁC NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY............................ 53
3.6. ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC TÁC NHÂN
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ........................................................... 55
CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN ................................................................................ 59
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................ 59
4.2. TẦN SUẤT VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ............................ 62
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY.. 65
4.4. ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY ....... 65
4.5. TỶ LỆ NHẠY VÀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA TÁC NHÂN CHÍNH
69
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 76
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE

: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Thang điểm đánh giá bệnh lý mạn tính và cấp tính

ARDS

: Acute Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển

ATS

: American Thoracic Society
Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ

AUC

: Area under the curve
Diện tích dƣới đƣờng cong

BVCR

: Bệnh viện Chợ Rẫy

BAL

: Bronchoalveolar lavage
Rửa phế quản phế nang

CDC

: Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

CPIS

: Clinical Pulmonary Infection Score
: Thang điểm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp

ETA

: Endotracheal aspirate
Hút nội khí quản

HSTC

: Hồi sức tích cực

HSNTK

: Hồi sức Ngoại thần kinh

IDSA

: Infectious Diseases Society of America
Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

ISID

: International Society for Infectious Diseases
Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn quốc tế

KS

: Kháng sinh

KTC

: Khoảng tin cậy

MRSA

: Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus
: Staphylococcus Aureus kháng methicillin


MKQ

: Mở khí quản

NKBV

: Nhiễm khuẩn bệnh viện

NLF-GN

: Non Lactose Fermenting Gram-Negative bacteria
Vi khuẩn Gram âm không lên men lactose

NKQ

: Nội khí quản

NNISS

: National Nosocomial Infections Surveillance System
Hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia

OR

: Odds ratio

Tỉ số chênh

PSB

: Protected specimen brush
Chải bệnh phẩm có bảo vệ

ROC

: Receiver operating characteristiccurve
Đƣờng cong ROC

RR

: Relative Risk
Nguy cơ tƣơng đối

VPBV

: Viêm phổi bệnh viện

VPLQTM

: Viêm phổi liên quan thở máy


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1.Tỷ lệ mắc và tử vong do VPLQTM theo các nghiên cứu ..................... 5
Bảng 1-2. Tần suất thƣờng gặp của các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở
máy ...................................................................................................................... 11

Bảng 1-3. Yếu tố nguy cơ nhiễm một số tác nhân đặc biệt ................................ 11
Bảng 1-4. Bảng điểm CPIS, 1991 ....................................................................... 15
Bảng 1-5. Xác định tính chất bệnh phẩm đƣờng hơ hấp dƣới qua soi kính hiển vi
............................................................................................................................. 19
Bảng 1-6. Cách đọc kết quả cấy định lƣợng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm .... 19
Bảng 1-7.Yếu tố nguy cơ VPLQTM do nhiễm tác nhân đa kháng thuốc ........... 22
Bảng 1-8. Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV hay
VPLQTM khơng có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng, khởi phát sớm và không
bệnh lý nặng kèm theo ........................................................................................ 24
Bảng 1-9. Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV,
VPLQTM khởi phát muộn hoặc có nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng và có bệnh
lý nặng kèm theo ................................................................................................. 25
Bảng 3-10. Mức độ nặng của bệnh điểm APACHE II và GCS .......................... 45
Bảng 3-11. Thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTC và thời gian
nằm viện .............................................................................................................. 46
Bảng 3-12. Mối liên quan giữa VPLQTM với đặc điểm khí máu động mạch ... 49
Bảng 3-13. Mối liên quan giữa VPLQTM với tuổi và điểm APACHE II .......... 50
Bảng 3-14. Mối liên quan giữa VPLQTM với bệnh mạn tính và thuốc điều trị 51
Bảng 3-15. Mối liên quan giữa VPLQTM với thời gian điều trị ........................ 51
Bảng 3-16. Mối liên quan giữa VPLQTM với kết quả điều trị .......................... 52
Bảng 3-17. Mối liên quan giữa thời điểm khởi phát VPLQTM với kết quả điều
trị ......................................................................................................................... 52
Bảng 3-18. Tỷ lệ cấy đàm dƣơng tính theo phƣơng pháp lấy đàm ..................... 53
Bảng 4.19. Tần suất VPLQTM ở một số nƣớc châu Á....................................... 64


Bảng 4-20. Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện và VPLQTM ở một số nƣớc
Châu Á................................................................................................................. 67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1-1.Tỷ lệ tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ......................................... 10
Biểu đồ 3-2. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ............................................... 43
Biểu đồ 3-3. Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................. 44
Biểu đồ 3-4. Phân bố bệnh lý nền dân số nghiên cứu ......................................... 44
Biểu đồ 3-5. Phân bố điểm APACHE II của dân số nghiên cứu ........................ 45
Biểu đồ 3-6. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ........................................... 47
Biểu đồ 3-7. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn .................... 47
Biểu đồ 3-8. Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy ..................................... 48
Biểu đồ 3-9. Đặc điểm tổn thƣơng niêm mạc phế quản qua nội soi phế quản ... 48
Biểu đồ 3-10. Đặc điểm dịch tiết phế quản qua nội soi phế quản....................... 49
Biểu đồ 3-11. Tỷ lệ cấy đàm dƣơng tính............................................................. 50
Biểu đồ 3-12. Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy ........................................ 53
Biểu đồ 3-13.Tác nhân viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn .................. 54
Biểu đồ 3-14. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii .... 55
Biểu đồ 3-15. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa .... 56
Biểu đồ 3-16. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae ........ 57
Biểu đồ 3-17. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus ........ 58


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1-1.Sơ đồ tiếp cận và điều trị kháng sinh VPLQTM theo IDSA ............... 21
Hình 1-2. Sơ đồ đánh giá bệnh nhân khơng đáp ứng kháng sinh ban đầu.......... 27
Hình 1.3. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................. 42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một bệnh lý thƣờng gặp tại
các khoa Hồi sức tích cực (HSTC), chiếm tỷ lệ từ 8-10% các bệnh nhân và
chiếm khoảng 27% các bệnh nhân thở máy [23],[42]. VPLQTM làm kéo dài
thời gian điều trị tại khoa HSTC, tăng thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị
[2]. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPLQTM từ 20 – 50% thậm chí lên tới 70%
nếu là VPLQTM do vi khuẩn đa kháng kháng sinh [22]. Một số thống kê gần
đây của hai trung tâm hồi sức lớn của Việt Nam là Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh
viện Chợ Rẫy cho thấy tần suất VPLQTM rất cao, từ 27,9 đến 58,3%, và tỷ lệ tử
vong khoảng 50% [12],[16].
Các cơng trình nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới cho thấy tỷ lệ
VPLQTM, căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM và kết cục điều trị VPLQTM là
không giống nhau giữa các quốc gia, và ngay trong một khu vực địa lý thì cũng
có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị. Các tác giả nghiên cứu về VPLQTM
trong nƣớc cho thấy, chính kiến thức về thở máy cịn hạn chế, phƣơng tiện, dụng
cụ thay thế cịn thiếu thốn khơng đồng bộ, việc sử dụng kháng sinh không đúng
chỉ định, các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn chƣa tốt…là nguyên nhân gây
tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, VPLQTM, và ngày càng xuất hiện nhiều chủng
vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đa kháng kháng sinh, thậm chí có sự thay đổi
chủng vi khuẩn ngay trong khi dùng trị liệu kháng sinh [1],[87].
Về các biện pháp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa
VPLQTM cũng nhƣ làm thế nào để hạn chế đƣợc sự gia tăng xuất hiện vi khuẩn
kháng thuốc, vi khuẩn đa kháng kháng sinh nhƣ: rửa tay vô khuẩn, hút đàm
không chạm, sử dụng dụng cụ đồng bộ, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
hợp lý theo phác đồ chỉ dẫn của bệnh viện và theo kết quả kháng sinh đồ… đã
đƣợc bàn luận trong nhiều hội thảo khoa học về viêm phổi bệnh viện (VPBV) và
VPLQTM, nhiều vấn đề đã đƣợc thống nhất áp dụng, nhƣng cũng cịn khơng ít
các vấn đề vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu sâu, nghiên cứu đa trung tâm.


2

Bệnh viện Quân y 175, Bộ Quốc phòng là bệnh viện tuyến cuối của các
đơn vị quân đội ở phía Nam, với chức năng nhiệm vụ cấp cứu, thu dung điều trị
cho tất cả các đối tƣợng là quân nhân, nhân dân trên địa bàn đóng quân, các
trƣờng hợp đang sống và làm việc trên biển, đảo…. Khoa Hồi sức tích cực đƣợc
trang bị nhiều máy thở hiện đại để đảm nhiệm hồi sức hô hấp cho tất cả các lĩnh
vực: thần kinh, nội khoa, ngoại khoa, chống độc… Tuy nhiên, đơn vị còn thiếu
các đề tài nghiên cứu về VPLQTM, tác nhân gây VPLQTM và tình hình đề
kháng kháng sinh tại chỗ. Trong khi đó, các khuyến cáo về điều trị kháng sinh
trong VPBV và VPLQTM đều đề cập đến vai trò quan trọng của dữ liệu dịch tễ
học tại địa phƣơng.
Vì những lí do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Quân y 175” với các mục tiêu sau:


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Quân y 175.

2.

Xác định một số yếu tố liên quan viêm phổi liên quan thở máy.

3.

Xác định đặc điểm vi khuẩn học của viêm phổi liên quan thở máy tại khoa

Hồi sức tích cực bệnh viện Quân y 175.


4

CHƢƠNG I.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VIÊM PHỒI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.1.1. ĐỊNH NGHĨA
1.1.1.1. Viêm phổi
Viêm phổi là hiện tƣợng viêm ở phế nang do các vi sinh vật gây ra về
phƣơng diện mô học đặc trƣng bởi sự tích tụ của các bạch cầu đa nhân trung tính
trong các tiểu phế quản, phế nang và mô kẽ [69],[73].
1.1.1.2. Viêm phổi bệnh viện
Từ năm 1988, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention – CDC) đã đƣa ra định nghĩa chính
thức về nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có định nghĩa về viêm phổi bệnh viện
(hospital acquired pneumonia – VPBV). Định nghĩa này đã đƣợc áp dụng trong
hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia (National Nosocominal
Infection surveillance System – NNISS) và Bộ Y tế Việt Nam nhƣ sau: “ Viêm
phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trƣớc đó khơng có
triệu chứng hơ hấp hay nhiễm tr ng và khơng có tổn thƣơng mới hay tiến triển
trên X quang ngực trƣớc 48 giờ nhập viện” [2].
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và X
– quang ngực. Việc cấy khuẩn đàm có thể giúp xác định tác nhân gây bệnh và sự
nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. Các xét nghiệm dấu ấn nhiễm khuẩn giúp hỗ
trợ chẩn đoán [76].
1.1.1.3. Viêm phổi liên quan thở máy
Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society - ATS) năm
2005, VPLQTM là viêm phổi xuất hiện từ sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân đƣợc

đặt ống nội khí quản và thơng khí nhân tạo. Đây đƣợc xem là bệnh lý nặng nhất
và thƣờng gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Viêm phổi liên


5
quan đến thở máy khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát ≤ 4 ngày), khởi phát
muộn (nếu thời gian ≥ 5 ngày) [23].
1.1.2. DỊCH TỄ
Theo Jean Chastre và cộng sự, tại các bệnh viện Châu Âu, tỷ lệ VPLQTM
khoảng 8 – 28%. Tỷ lệ VPLQTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia này
với các quốc gia khác, bệnh viện này với bệnh viện khác và ngay cả giữa các
khoa trong cùng một bệnh viện. Tỷ lệ tử vong chung của VPLQTM chiếm
khoảng 24 – 50%, có nơi đến 76%. Các vi khuẩn gây VPLQTM thƣờng là vi
khuẩn Gram âm hiếu khí (58%) trong đó lần lƣợt là: Pseudomonas aeruginosa
(24,4%), Enterobacter spp. (14,1%), Acinetobacter spp. (7,9%). Trong các vi
khuẩn Gram dƣơng gây VPLQTM, Staphylococcus aureus chiếm ƣu thế
(20,4%). Theo nghiên cứu EPIC, Staphylococcus aureus thậm chí chiếm đến
31% trong 836 trƣờng hợp VPLQTM phân lập đƣợc vi khuẩn [36].
Bảng 1-1.Tỷ lệ mắc và tử vong do VPLQTM theo các nghiên cứu
Tác giả

Năm

Số bệnh nhân thở

Tỷ lệ

Tỷ lệ tử

máy nghiên cứu

VPLQTM (%)

vong(%)

Kollef

1993

277

16

37

Fagon

1996

1118

28

53

Baker

1996

514

5

24

Meduri

1998

94

43

52

Cook

1988

1014

15

24

Chastre

1998

56

55

78

Markowicz

2000

134

37

57

Nguyễn Đức Thành

2009

48

27,37

32,65

Trần Minh Giang

2012

87

29,7

57,4

Trần Đình Ph ng

2016

159

49,3

34,7

Tác nhân gây VPLQTM không chỉ do một vi khuẩn mà có thể do đa vi
khuẩn. Theo một nghiên cứu trên 172 trƣờng hợp VPLQTM do vi khuẩn, tỷ lệ


6
nhiễm đa khuẩn là 13% [33]. Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tƣơng tự,
trên 52 trƣờng hợp VPLQTM đƣợc lấy đàm qua nội soi phế quản bằng kỹ thuật
PSB, có 40% trƣờng hợp nhiễm đa khuẩn [48]. Nghiên cứu của Chatre và cộng
sự, so sánh giữa những bệnh nhân ARDS và không ARDS, kết quả cho thấy tỷ
lệ nhiễm đa vi khuẩn lần lƣợt là 58% và 60%, khơng khác biệt có ý nghĩa thống
kê [37].
1.2. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.2.1. ĐƢỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN
Bình thƣờng đƣờng hơ hấp ở ngƣời có nhiều cơ chế bảo vệ phổi khỏi sự
nhiễm khuẩn nhƣ: cấu trúc giải phẫu (thanh quản, thanh môn…), chất nhầy khí

phế quản, lớp lót nhầy lơng ở niêm mạc đƣờng hô hấp, hệ thống miễn dịch qua
trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể, phản xạ ho. Khi hệ thống bảo vệ phổi
hoạt động hiệu quả, tác nhân xâm nhập sẽ bị loại trừ.
Việc đặt nội khí quản làm mất cơ chế bảo vệ tự nhiên nhƣ phản xạ ho,
lông chuyển đƣờng hô hấp, tạo đƣờng thông thƣơng trực tiếp tới đƣờng hơ hấp
dƣới [47]. Ngồi ra, các chất tiết ứ đọng trên bóng chèn nội khí quản có thể chảy
qua bóng chèn xuống đƣờng hơ hấp dƣới qua các rãnh của bóng chèn. Mặt khác,
bóng chèn làm giảm hoạt động của các lông chuyển, làm chất tiết ứ đọng nhiều
hơn phía trên bóng chèn. Hơn nữa, chất tiết này thƣờng không hút đƣợc tạo nên
nguồn nhiễm khuẩn [75]. Nhiều nghiên cứu cho thấy chất tiết này có thể dễ dàng
đi qua bóng chèn theo trọng lực góp phần quan trọng dẫn đến viêm phổi [68].
Một cơ chế quan trọng khác trong sinh bệnh VPLQTM là sự cƣ trú vi
khuẩn trong ống nội khí quản. Cấu trúc của biofilm sẽ kết tập các vi sinh vật trên
bề mặt của ống nội khí quản. Vi sinh vật thƣờng cƣ trú ở lớp biofilm này nhất là
các trực khuẩn Gram âm và nấm. Các vi sinh vật này có thể bám dính ngay lúc
đặt nội khí quản. Lớp biofilm này tạo thành môi trƣờng bảo vệ ngăn kháng sinh
tác động đến vi khuẩn, và có thể gây thay đổi làm giảm các thụ thể đáp ứng với
kháng sinh, hơn nữa, các vi sinh vật có thể truyền các mã gen kháng kháng sinh


7
tạo ra nguồn vi vinh vật có độc lực cao có thể đi vào phổi qua tác động khi hút
đàm hay qua dịng khí đƣợc bơm bằng máy thở [53]. Adair và cộng sự nghiên
cứu thấy rằng 70% bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy có tác nhân sinh
bệnh trong lớp biofilm, các tác nhân thƣờng gặp là Staphylococcus aureus,
Enterococci, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii và Candida spp. [19].
Các hệ thống khác trong khoa HSTC gồm: máy thở, bóng, máy phun khí
dung, bàn tay nhân viên y tế … là những nguồn lây lan vi khuẩn đến bệnh nhân
[61].

Ngoài ra, vi sinh vật có thể vào phổi qua đƣờng máu từ một ổ nhiễm
khuẩn ngồi phổi, hít sặc chất tiết nhiễm vi sinh vật từ đƣờng tiêu hoá gây
nhiễm khuẩn vào đƣờng hô hấp là vấn đề thực tế đang xảy ra và vẫn cịn là đề
tài tranh luận.
Ngồi các yếu tố thuận lợi kể trên, còn phải kể đến miễn dịch của bệnh
nhân. Ba yếu tố chính ảnh hƣởng đến nguy cơ viêm phổi của bệnh nhân là chất
truyền tác nhân gây bệnh, độc lực của tác nhân và đáp ứng miễn dịch của bệnh
nhân [20].
1.2.2. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy có thể đƣợc phân thành
nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân và nhóm các yếu tố liên quan đến điều trị.
1.2.2.1. Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân [36]:
- Tuổi > 60
- Dinh dƣỡng kém: Albumin <2,2g/dL
- Các bệnh đồng mắc: COPD, bệnh phổi khác, chấn thƣơng đầu, hôn
mê …
- Suy các cơ quan
- Viêm xoang
- Có sự cƣ trú của vi khuẩn ở dạ dày và đƣờng hô hấp trên.


8
1.2.2.2. Nhóm các yếu tố liên quan điều trị:
- Phẫu thuật: Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vì một lý do chƣa rõ, ở bệnh
nhân sau phẫu thuật có thở máy >2 ngày có tỷ lệ viêm phổi cao hơn bệnh
nhân nằm khoa HSTC nội khoa gấp 2,2 lần và tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh
nhân phẫu thuật tim mạch hoặc phẫu thuật chấn thƣơng đầu.
- Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh liên quan đến tỷ lệ mắc viêm phổi
bệnh viện và tỷ lệ kháng thuốc. Một nghiên cứu trên 320 bệnh nhân cho thấy
việc sử dụng kháng sinh là 1 trong 4 yếu tố độc lập ảnh hƣởng tỷ lệ viêm

phổi liên quan thở máy cùng với suy cơ quan, tuổi, và tƣ thế nằm của bệnh
nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh trong 2-3 tuần đầu làm
giảm tỷ lệ viêm phổi, tuy nhiên sau thời điểm này, việc sử dụng kháng sinh
kéo dài gây tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy lên 3 lần và tăng tỷ lệ
nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
- Sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày: ức chế bơm proton, kháng
histamin, kháng acid: việc giảm nồng độ acid của dạ dày, sẽ làm tăng thể tích
dịch dạ dày, làm tăng lƣợng vi khuẩn khúm hoá trong dạ dày và nguy cơ hít
sặc dẫn đến tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy. Giả thiết rằng sử
dụng thuốc phịng ngừa lt khơng thay đổi pH dạ dày (sucralfate) giảm tỷ lệ
viêm phổi so với nhóm kháng histamin hay thuốc ức chế bơm proton. Nghiên
cứu cho thấy sử dụng thuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ VPLQTM
hơn sucrafalfate [63]. Một phân tích từ 8 thử nghiệm cho thấy sử dụng
sucrafate làm giảm nguy cơ VPLQTM với RR=0.21 [30]. Tuy nhiên, các kết
quả trên chƣa đƣợc kiểm tra bằng nghiên cứu lớn, đa trung tâm, ngẫu nhiên,
có nhóm chứng nào. Mặt khác, một nghiên cứu so sánh đối chứng ngẫu nhiên
giữa sucralfate và ranitidine cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ viêm
phổi giữa 2 nhóm (16,2% và 19,1%, p=0,19), và một nghiên cứu khác thực
hiện trên 226 bệnh nhân cho thấy sử dụng sucrefate làm tăng nguy cơ
VPLQTM lên 2.11 lần so với khơng sử dụng thuốc dự phịng [28],[43].


9
- Nội khí quản, đặt lại nội khí quản, mở khí quản: Bệnh nhân đƣợc đặt
NKQ có thể gây chấn thƣơng hay phản ứng viêm tại chỗ, ngoài ra làm tăng
dịch ứ đọng trên bóng chèn và tạo nơi cƣ trú cho vi sinh vật nhƣ đã phân tích
ở trên làm tăng nguy cơ viêm phổi. Đặt lại NKQ cũng làm tăng tỷ lệ viêm
phổi do đẩy các vi sinh vật cƣ trú ở vùng hầu họng sau một thời gian dài đặt
NKQ. Nhiều nhà nghiên cứu thấy rằng việc mở khí quản sẽ làm giảm tỷ lệ
viêm phổi do dễ vệ sinh răng miệng và dễ hút đàm nhớt trong khí phế quản

hơn [26].
- Đặt thơng mũi-dạ dày, ni dƣỡng qua đƣờng tiêu hố: việc đặt thơng
mũi-dạ dày giúp hút bớt dịch dạ dày-ruột làm dạ dày bớt chƣớng, cung cấp
dinh dƣỡng cho bệnh nhân, bản thân không là yếu tố nguy cơ của viêm phổi.
Tuy nhiên, việc đặt thơng mũi-dạ dày gây chăm sóc răng miệng khó khăn,
tăng cƣ trú của vi khuẩn ở vùng hầu họng. Dinh dƣỡng đƣờng ruột sớm mang
nhiều lợi ích cho bệnh nhân nặng điều trị tại khoa HSTC nhƣng làm tăng sự
cƣ trú ở dạ dày của vi sinh vật, tăng trào ngƣợc, hít sặc và do đó tăng tỷ lệ
viêm phổi.
- Tƣ thế bệnh nhân: tƣ thế nằm đầu ngang dễ làm bệnh nhân bị hít sặc.
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tƣ thế nằm đầu cao 30-450 giảm
nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy 3 lần so với tƣ thế nằm đầu ngang [84].
- Thở máy lâu dài: Trong tuần đầu thở máy, thêm 1 ngày thở máy sẽ tăng
nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy thêm 3%, trong tuần thứ 2 mỗi ngày
tăng 2%, tuần thứ 3 trở đi, mỗi ngày tăng thêm 1%.
- Vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện: Nhiều phân tích hồi quy đa biến
cho thấy việc vận chuyển bệnh nhân ra khỏi Khoa HSTC liên quan độc lập
với c (OR=3,8, p<0,001) [67].
1.3. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
Tác nhân gây VPLQTM thƣờng khác nhau tuỳ thuộc vào mẫu nghiên cứu,
thời gian nằm điều trị tại đơn vị HSTC và phụ thuộc vào các phƣơng pháp chẩn


0
đoán đặc hiệu đƣợc sử dụng. Mầm bệnh cũng khác nhau giữa các quốc gia, khu
vực, giữa các cơ sở điều trị, thậm chí có sự khác nhau ngay trong cùng một khoa
săn sóc đặc biệt ở các thời điểm khác nhau [22]. Mầm bệnh có thể là vi khuẩn,
virus, nấm… nhƣng vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu và VPLQTM thƣờng do
đa vi khuẩn gây nên. Trực khuẩn Gram âm chiếm ƣu thế (> 60% trƣờng hợp báo
cáo), cao nhất là Pseudomonas aeroginosa, kế đến là Acinetobacter spp.,

Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp.… Nhiễm cầu khuẩn Gram dƣơng
gần đây đƣợc báo cáo ngày càng nhiều, trong đó Staphylococus aureus đƣợc tìm
thấy nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 21 – 30% tuỳ vào nghiên cứu [27]. Đặc biệt tụ cầu
vàng kháng methicilline (Methicillin resistant Staphylococus aureus - MRSA)
đang gia tăng nhanh [54]. Nhiều trƣờng hợp VPLQTM gây ra bởi nhiều tác nhân
đồng thời [24].
Theo kết quả của nghiên cứu SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, khảo
sát về vi khuẩn học và tình hình đề kháng kháng sinh tồn cầu, tỷ lệ các tác nhân
gây VPBV đƣợc thống kê nhƣ sau [40],[59]:

Biểu đồ 1-1.Tỷ lệ tác nhân gây viêm phổi bệnh viện


1
Theo số liệu của Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ, tỷ lệ các tác nhân có phần
thay đổi, nhƣng nhìn chung vẫn chủ yếu là nhóm Pseudomonas, MRSA,
Enterobacteriacea, Acinetobacter [36].
Bảng 1-2. Tần suất thƣờng gặp của các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy
Tác nhân

Tần số

Pseudomonas aeruginosa

24,4

Staphylococcus aureus(a)

20,4

Enterobacteriaceae(b)

14,1

Haemophilus spp.

9,8

Streptococcus spp.

8,0

Acinetobacter spp.

7,9

Streptococcus pneumoniae

4,1

Nesseria spp.

2,6

Stenotrophomonas maltophilia

1,7

Coagulase – negative Staphylococci 1,4

Trong đó:

Vi khuẩn kị khí

0,9

Nấm

0,9

Ngun nhân khác

3,8

(a): MRSA chiếm 55,7%, MSSA 44,3%
(b): Escherichia coli: 24,1%, Proteus spp.:22,3%,
Klebsiella spp.: 15,6%, tác nhân khác: 38,3%

Các tác nhân thƣờng gặp còn phụ thuộc vào bệnh cảnh nền của bệnh
nhân. Ví dụ: bệnh nhân COPD có nguy cơ nhiễm H. influenzae, Moraxella
catarrhalis, S. pneumoniae, trong khi đó bệnh nhân chấn thƣơng hay có bệnh lý
thần kinh thƣờng nhiễm Staph. aureus. Tác nhân liên quan đến tình trạng bệnh
lý nội khoa đƣợc tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1-3. Yếu tố nguy cơ nhiễm một số tác nhân đặc biệt


2
H.

influenzae,

Moraxella Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),

catarrhalis, S. pneumoniae

VPLQTM khởi phát sớm

P. aeruginosa, A. baumannii

Dùng corticoid, suy dinh dƣỡng, bệnh phổi
(giãn phế quản, xơ nang), VPLQTM khởi
phát trễ, sử dụng kháng sinh trƣớc đó

Staphylococcus aureus

Hơn mê, chấn thƣơng đầu, phẫu thuật thần
kinh, đái tháo đƣờng, suy thận mạn, cúm

Kỵ khí

Hít sặc

Legionella

Hóa trị, dùng corticoid, ung thƣ, suy thận,
giảm bạch cầu

Aspergillus

Dùng corticoid, thuốc độc tế bào, COPD

Candida albicans

Ức chế miễn dịch, thuốc độc tế bào, corticoid,
kháng sinh phổ rộng

Cúm

M a đơng, ức chế miễn dịch, bệnh mạn tính

Virus hơ hấp hợp bào

Ức chế miễn dịch, bệnh tim phổi mạn

Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy nghi ngờ còn phụ thuộc vào
thời gian khởi phát. Viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm thƣờng gặp các
tác nhân: H. influenzae, S. pneumoniae, MSSA, hay Enterobacteriacea nhạy
kháng sinh, trong khi đó viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn thƣờng
gặp: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA, trực khuẩn Gram âm đa kháng.
Một vài nghiên cứu cho thấy viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm cũng
có tác nhân ƣu thế giống viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn, tuy nhiên
điều này có thể lí giải do tình trạng nhập viện và sử dụng kháng sinh trƣớc đó
của nhóm dân số này.
Tác nhân vi khuẩn khơng điển hình, vi khuẩn kị khí, Pneumocystic
jirovecci khơng phải là các tác nhân thƣờng gặp trên bệnh nhân viêm phổi liên
quan thở máy [59].


3
Tần số viêm phổi do tác nhân virus thay đổi từ 5% đến 65% tuỳ theo

phƣơng pháp chẩn đoán và dân số khảo sát. Tác nhân thƣờng gặp nhất là
Herpesviridae, Cytomegalovirus hiếm gặp. Các tác nhân virus này có thể lây
nhiễm từ vùng hầu họng xuống gây ra bệnh cảnh ARDS hay nhiễm chồng lên
gây nặng nề tình trạng viêm phổi, làm tăng tỷ lệ tử vong [40].
Tác nhân nấm thƣờng gặp nhất là Candida spp.. Tuy nhiên, việc phân lập
đƣợc nấm hạt men từ mẫu đàm chỉ mang ý nghĩa là có nấm cƣ trú trong đƣờng
thở chứ khơng có ý nghĩa trong việc chẩn đốn cũng nhƣ điều trị tác nhân nấm.
Để chẩn đoán viêm phổi do Candida cần phải có bằng chứng nhu mơ phổi bị
xâm lấn bởi nấm. Theo một số nghiên cứu, có nấm cƣ trú trong đƣờng thở sẽ
làm tăng nguy cơ VPLQTM do tác nhân vi khuẩn, đặc biệt là Pseudomonas.
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
1.4.1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Cần phải nghi ngờ VPLQTM khi bệnh nhân thở máy có tổn thƣơng mới
hoặc tiến triển trên X-quang kèm theo các dấu hiệu sau: sốt, bạch cầu tăng, đàm
mủ, giảm oxy máu máu, tăng thơng khí, tăng tần số thở… [74],[83].
Từ lâu, các nhà lâm sàng đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM từ
các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp với tỷ lệ âm tính giả lên đến 30 – 35% và dƣơng tính giả đến 20 –
25% [65].
1.4.1.1. Chẩn đoán VPLQTM theo tiêu chuẩn Johanson, 1988 [58]:
(1) Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X-quang.
(2) Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:
- Sốt > 38°C
- Tăng hoặc giảm bạch cầu
- Đàm mủ
Pugin và cộng sự kết hợp 7 biến số (nhiệt độ, bạch cầu máu, lƣợng đàm,
đàm mủ, X-quang ngực, PaO2/FiO2, cấy bán định lƣợng đàm hút qua NKQ) hình


4

thành thang điểm CIPS giúp chẩn đoán VPLQTM với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt
hơn.
1.4.1.2. Chẩn đoán VPLQTM theo bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn
phổi của Pugin và cs, 1991:
Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection
Score – CPIS) do Pugin J. và cs đề xuất năm 1991. Với điểm CPIS ≥ 6 thì chẩn
đốn VPLQTM [82].