Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình thái, chức năng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,
MƠ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,
MƠ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.
2.

GS.TS. Trần Quán Anh
PGS.TS. Nguyễn Quang

HÀ NỘI – 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Nguyễn Mạnh Thắng


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các
thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác. Nhân dịp hồn thành
cơng trình này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cơ,
các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè đã giúp đỡ tơi trong suốt q trình học
tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng đào tạo sau đại học - Học Viện Quân Y
đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, nghiên cứu.
- Ban Giám đốc, tập thể Khoa phẫu thuật tiết niệu, Trung tâm nam học
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi nghiên
cứu và hồn thành luận án.
- Tập thể các thầy, các cô trong Bộ môn-Khoa Ngoại tiết niệu, Học viện
Quân Y đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
- Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở và các Giáo sư phản biện
kín đã có những ý kiến vơ cùng q báu giúp tơi hồn thiện luận án này.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
NGND.GS.TS Trần Quán Anh, PGS.TS Nguyễn Quang, những người thầy đã tận
tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tơi trong suốt q trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân
trong gia đình, bạn bè đã ln khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận
lợi nhất cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận án.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm và cơng lao ấy.
Hà nội, Tháng 6 năm
2019
Nguyễn Mạnh Thắng


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt

Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body mass index

CGRP

: Calcitonin gene-related peptide

CIS

: Cancer in situ

CS

: Cộng sự

CT

: Computer tomography

FS

: Fowler Stephen

FSH

: Follicle stimulating hormone

GFN

: Genitofemoral nerve

HCG

: Human chorionic gonadotropin

INSL3

: Insulin-like hormone 3

LH

: Luteinsing hormone

LHRH

: Luteinizing hormone releasing hormone

NC

: Nghiên cứu

MRI

: Magnetic resonance imaging

WHO

: World health organization


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giới
khi sinh. Thời kỳ bào thai, tinh hồn được hình thành ở vị trí rất cao so với vị
trí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành. Do đó trong q trình phát triển tinh hoàn
di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu. Quá trình di chuyển được chia
thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạn
bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2]. Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất
bại trong q trình di chuyển tự nhiên của tinh hồn xuống bìu. Tỷ lệ tinh hoàn
ẩn từ 2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3].
Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vơ
sinh, ung thư tinh hồn, thay đổi hormone, thốt vị bẹn, xoắn tinh hồn hay
gây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3].
Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ra
những biến đổi cả về cấu trúc và chức năng. Các tác giả cũng đồng thuận
“Bệnh nhân tinh hồn ẩn hai bên khơng được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4],
[5], [6]. Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng
rãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự
giảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8],
[9]. Một số nghiên cứu về tinh hồn ẩn một bên cịn nói đến sự biến đổi của
tinh hồn cịn lại bình thường trong bìu [9].
Tinh hồn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơ
ung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hồn trong bìu từ 4 - 40 lần ở các

nghiên cứu [10]. Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng. Đặc biệt
trường hợp tinh hồn ẩn một bên, tinh hồn cịn lại bình thường trong ống bẹn
cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người bình thường [11].
Điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên, có sờ thấy hay khơng, độ tuổi của


11

bệnh nhân cũng như các bệnh kèm theo. Việc điều trị được đặt ra từ sau 6
tháng đến 1 năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionic
gonadotropin) hoặc LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), khi thất
bại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm là chìa khóa để điều trị [6], [12].
Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hồn có vai trị quan trọng trong việc hạn
chế các biến chứng. Nhiều nghiên cứu về tinh hoàn ẩn cũng như hướng dẫn
của các Hội tiết niệu đều đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm nhất là
18 tháng tuổi, tuy nhiên trên thực tế còn nhiều trường hợp mổ muộn mặc cho
việc chẩn đốn tinh hồn ẩn là tương đối dễ dàng [13], [14], [15]. Trong hiện
trạng chung đó, ở Việt nam việc điều trị tinh hồn ẩn cịn rất muộn, thậm chí
chỉ phẫu thuật khi có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy thì từ 30-40% [16].
Vì vậy rất nhiều nam giới ở độ tuổi trưởng thành vẫn có tinh hồn ẩn.
Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hồn ẩn ở người trưởng thành cịn phổ
biến ở Việt Nam có thể làm gia tăng những ảnh hưởng về tâm lý, nội tiết,
thiếu hụt khả năng sinh sản [17]… Ngoài ra, sẽ phải cân nhắc nếu đó là tinh
hồn ẩn hai bên, và nhất là những trường hợp đang hiếm muộn con hoặc tinh
dịch đồ bất thường ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn. Trong khi vấn đề vô sinh nam
giới ngày càng được chú ý, các kỹ thuật thụ tinh ngày càng phát triển thì bất
kỳ sự cải thiện nào về tinh dịch đồ đều làm tăng thêm cơ hội có con cho người
bệnh. Vậy nếu vẫn hạ tinh hoàn ở người trưởng thành thì có tác dụng hay
khơng, tác dụng ở mức độ nào? Chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân tinh

hoàn ẩn độ tuổi trưởng thành được hạ và giữ lại tinh hồn, qua đó đánh giá sự
cải thiện sau mổ, và thực hiện các mục tiêu:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mơ bệnh học tinh

hồn ẩn ở người trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở
người trưởng thành.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHƠI THAI TINH HỒN
1.1.1. Giai đoạn trung tính
Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hố) của q trình phát
triển các tuyến sinh dục bắt đầu từ tuần thứ 3 và kết thúc vào cuối tuần thứ 6 của
đời sống trong bụng mẹ. Mặc dù giới tính di truyền của phơi đã được xác định khi
trứng thụ tinh, tuyến sinh dục không thể có được đặc điểm hình thái là nam hay nữ
cho tới tuần lễ thứ 7 [18], [19].
1.1.2. Phát triển của tinh hồn
Bắt đầu từ tuần thứ 7, nếu là phơi nam, các tế bào mầm nguyên thuỷ mang
bộ nhiễm sắc thể giới tính XY. Dưới ảnh hưởng của nhiễm sắc thể Y mang mật
mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) và gen SRY (sex determining region of
chromosome Y), các dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại và tạo nên hình
dạng giống tinh hồn, vùng này kết nối với trung thận đã thoái triển, dây sinh dục
nguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại và xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của mào
sinh dục) đề hình thành các dây tinh hồn cịn gọi là các dây tuỷ (nơi có chức năng

sinh sản sau này). Vùng rốn của tuyến, các dây tuỷ hình thành lưới các sợi nhỏ,
sau đó chúng sinh ra các dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller [2], [20].

Hình 1.1. Sự biệt hố tuyến sinh dục trung tính thành tinh hồn


13
* Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

Màng trắng gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát
sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới để giới hạn những tiểu thuỳ,
khoảng 150 tiểu thuỳ. Vào khoảng tháng thứ 4 trong bụng mẹ, tinh hồn
khơng dài như trong giai đoạn phát triển trước, nó trở thành hình thoi, rồi hình
trứng, đặc và chắc [20].
- Phát triển của các ống sinh tinh
Ở tinh hoàn thai, mỗi dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ hơn nằm
trong một tiểu thuỳ. Những dây ấy vẫn đặc đến tháng thứ 6 trong bụng mẹ.
Lúc bấy giờ mỗi dây nhỏ sẽ tạo thành một ống sinh tinh.

Hình 1.2. A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4.
B: Ống sinh tinh sau khi có sự di cư của tinh hoàn
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]

Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh dục ngun thuỷ thối hố rồi
biến mất, khơng tham gia vào quá trình tạo tinh trùng. Những tế bào sinh dục
nguyên thuỷ cịn lại, do gián phân và biệt hố, sẽ tạo ra những tinh nguyên
bào. Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục nguyên phát (đã trở


14

thành những dây tinh hoàn rồi ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mơ, vây
quanh các tinh ngun bào, sẽ biệt hố thành tế bào Sertoli. Lịng ống sinh
tinh chưa xuất hiện [19].
Những ống sinh tinh duy trì cấu tạo như vậy cho tới tuổi dậy thì. Ở trẻ
em và thiếu niên, tinh hoàn lớn lên do sự tăng sinh tế bào nhưng cho tới tuổi
dậy thì, trong ống sinh tinh khơng có sự biệt hố nào của tế bào dịng tinh.
Chỉ từ tuổi dậy thì lịng ống sinh tinh mới xuất hiện và mới có sự biệt hố và
tiến triển của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [18], [20].
- Sự phát triển của tuyến kẽ.
Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mơ của mào sinh dục, nằm
giữa các dây tuỷ, phát triển ngay sau lúc các dây này biệt hoá, phát triển mạnh
trong khoảng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng của chúng giảm
dần đi. Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnh
hưởng lên sự biệt hố giới tính của các ống sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài
theo hướng nam. Insulin-like hormone 3 (INSL3) cũng được sản xuất bởi tế
bào Leydig và là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của dây chằng mào
tinh hoàn cũng như sự di cư của tinh hoàn trong giai đoạn 1 (Giai đoạn trong
ổ bụng) [2], [20], [21].
1.1.3. Sự di chuyển của tinh hồn
Q trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong
ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hồn và di
chuyển trong ổ bụng) và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồm
giai đoạn trong ống bẹn và trong bìu). Giữa 2 giai đoạn có một khoảng thời
gian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22].
1.1.3.1. Giai đoạn trong ổ bụng
Tinh hoàn sau khi biệt hóa nằm cao trong ổ bụng ngang mức đốt sống
ngực cuối. Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, trong khi tuyến sinh dục đang
được biệt hóa, phần cuối của trung thận và dây chằng tinh hồn – bìu kết nối

15

với nhau gần lỗ bẹn trong. Khi tinh hồn hình thành, một dây treo ở mặt lưng
kết nối với phần trên trung thận đến cơ hoành. Hai dây treo này giữ cố định vị
trí tinh hồn. Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinh hồn
phía trên, trung thận thối triển, tinh hồn được giữ gần lỗ bẹn theo đường đi
mà trung thận và dây chằng tinh hồn – bìu đã kết nối. Cuối cùng, giai đoạn
di chuyển trong ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15 thai kỳ,
tinh hoàn được thấy ở vùng bẹn [23], [24].
Trong giai đoạn sớm của 3 tháng giữa có sự tăng cao của testosterone
và INSL3 được sản xuất bởi tế bào Leydig tinh hoàn thai. Điều này xảy ra sau
giai đoạn di chuyển trong ổ bụng của tinh hoàn, kéo theo là sự ngắn đi và dầy
lên của dây chằng tinh hồn bìu đưa tinh hồn gần với lỗ bẹn trong và tạo một
đường hầm trong ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn đi qua [2], [22].

1. Dây chằng tinh hồn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn
4.Tinh hồn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh
Hình 1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng
*Nguồn: Hutson J.M. (2012) [24]

1.1.3.2. Giai đoạn bẹn bìu


16

Khoảng tuần 25-28, tinh hồn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn mới
được tạo thành, sau đó di chuyển ngang qua vùng mu và xuống bìu, đến nơi
vào khoảng tuần thứ 35-40 [23].
Trong giai đoạn này áp lực trong ổ bụng tăng cao được coi là yếu tố chính

đẩy tinh hoàn xuống dưới. Tuy nhiên ảnh hưởng của dây thần kinh sinh dục-đùi
GFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide)
kích thích sự co bóp của các sợi cơ trong từ cơ thắt lưng chậu và xung quanh dây
chằng bìu – tinh hoàn thúc đẩy sự di chuyển của tinh hoàn [2], [21], [22], [25].
Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồi
được các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh. Mạc
ngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạc
bìu, cân cơ chéo ngồi thành mạc tinh ngồi [20].

Hình 1.4. Sự di cư của tinh hoàn ở thai người
A: 5 tháng. B: 6 tháng. C: 7 tháng. D: 8 tháng
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]


17

1.1.4. Yếu tố kiểm sốt sự di chuyển xuống bìu của tinh
hồn
Cịn chưa được biết đầy đủ, tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm: Giải
phẫu và hormone.
Yếu tố
kiểm sốt
Giải phẫu

Giai đoạn di chuyển trong bụng
1. Thoái triển của dây treo tinh

Giai đoạndi chuyển bẹn bìu
1. Dịch chuyển của dây

hồn.
2. Phì đại dây chằng bìu tinh
hồn

Hormone

chằng bẹn bìu từ lỗ bẹn
ngồi xuống bìu.
2. Ống phúc tinh mạc phát
triển bên cạnh dây
chằng bìu – tinh hồn.
3. Tinh hồn di chuyển
bên trong ống phúc tinh
mạc.
4. Ống phúc tinh mạc bịt
lại sau khi tinh hồn di
chuyển
1. Testosterone thúc đẩy thối Testosterone kiểm sốt sự di
hóa dây treo tinh hồn.
cư tinh hồn gián tiếp qua GFN
2. Insl3 kích thích sự phì đại và CGRP
dây chằng bìu – tinh hồn
*Nguồn: Theo Hutson J.M. (2004)[26]

1.2. NGUN NHÂN TINH HOÀN ẨN
Các nghiên cứu về sự di chuyển của tinh hoàn đều cho rằng bản chất
của tinh hoàn ẩn là sự thất bại trong các pha di chuyển của tinh hoàn. Thất bại
trong pha di chuyển thứ nhất dẫn đến tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, thất bại trong
pha thứ hai thường gặp là những tinh hoàn ẩn sờ thấy.

18

Ngun nhân chính xác gây nên tinh hồn ẩn vẫn chưa biết rõ, một số
giả thuyết và yếu tố có liên quan như:
1.2.1. Yếu tố tuổi và cân nặng
- Trẻ sinh thiếu cân (<2500gr) có nguy cơ tinh hồn ẩn cao hơn gấp 2 lần
trẻ bình thường. Trẻ sinh non thiếu tháng < 37 tuần tỷ lệ tinh hoàn ẩn cao hơn 3
lần trẻ bình thường [27], [28].
1.2.2. Yếu tố nội tiết
- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: Suy tuyến yên, làm
thiếu gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ. Thực nghiệm
cắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn khơng xuống bìu.
Sự di chuyển tự nhiên của tinh hồn còn diễn ra sau khi sinh, do khi trẻ
3 tháng cho đến 6 tháng tuổi có một giai đoạn tăng đột ngột hormone sinh
dục, còn gọi là giai đoạn dậy thì sơ khai. Nhiều nghiên cứu nhận thấy ở giai
đoạn này LH (luteinsing hormone) và testosterone của trẻ tinh hoàn ẩn giảm
so với trẻ có tinh hồn di chuyển bình thường xuống bìu. Đó là lý do căn bản
cho liệu pháp điều trị bổ sung hormone trong điều trị tinh hoàn ẩn [28].
- Sai lệch tổng hợp testosterone: Do thiếu men 17α-hydroxylase, 5α reductase, testosterone không chuyển được thành dihydrotestosterone.
Testosterone ảnh hưởng đến pha di chuyển bẹn bìu của tinh hồn, trong khi
dihydrotestosterone tác động đến sự biệt hóa cơ quan sinh dục ngồi, vì vậy
sự thiếu hụt testosterone gây chứng tinh hồn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của
cơ quan sinh dục ngoài [2].
- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen: Các
thụ thể Androgen trên dây chằng tinh hồn bìu giảm khả năng cảm nhận
Androgen, yếu tố chính dẫn đến sự dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu gây
tinh hồn ẩn [28].
- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: Mẹ
mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen.

19

1.2.3. Yếu tố cơ học
- Dây chằng tinh hồn bìu: Được coi như chìa khóa về cấu trúc giải
phẫu trong sự di chuyển của tinh hoàn. Phát triển bất thường của dây chằng tinh
hồn – bìu gây ảnh hưởng lên cả 2 giai đoạn di chuyển của tinh hoàn. Ở giai
đoạn trong ổ bụng sự phì đại của dây chằng giúp cố định tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu.
Giai đoạn sau là sự di chuyển của dây chằng qua ống bẹn xuống bìu kéo theo
tinh hồn di chuyển. Dây chằng tinh hồn bìu xuất hiện trước cả sự phát triển các
cơ thành bụng, thúc đẩy sự phát triển của ống bẹn. Nếu khơng có sự phát triển
của dây chằng tinh hồn – bìu, tinh hồn vẫn nằm cao trong ổ bụng [29].
- Bất thường mào tinh hồn: Do vị trí đính của dây chằng tinh hồn-bìu
là mào tinh nên bất thường mào tinh cũng ảnh hưởng đến sự di cư của tinh
hoàn dẫn đến tinh hoàn ẩn [29].
- Giảm áp suất trong ổ bụng: Những BN bị hội chứng bụng quả mận
(Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thành
bụng thường kèm tinh hồn ẩn do khơng tạo được áp lực đẩy tinh hồn xuống
bìu, đặc biệt trong pha bẹn – bìu [29].
- Ngồi ra các yếu tố cơ học khác làm cản trở sự di chuyển của tinh hoàn
như: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn [29].
1.2.4. Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hồn ẩn
Lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hồn nữ hóa, lưỡng giới giả nam… và
một số bất thường khác liên quan đến sự di chuyển của tinh hồn: Thốt vị bẹn
gián tiếp bẩm sinh, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh [27], [28].
1.3. GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN
1.3.1. Giải phẫu bình thường
- Tinh hồn: Tinh hồn ở người trưởng thành cân đối về kích thước
nhưng khơng cân đối về vị trí: Tinh hồn trái có thừng tinh dài hơn và nằm

20

thấp hơn bên phải. Mỗi tinh hồn có kích thước khoảng 4cm chiều dài, 3,5 cm
chiều rộng, 3cm độ dày và thể tích tinh hồn khoảng 30ml [30].
Tinh hồn được bao bọc bởi lớp áo gồm 3 lớp bao phủ đến cả thừng tinh,
hình thành bởi các lớp của thành bụng trước: lớp ngoài là cân ngoài thừng tinh
(external spermatic fascia), lớp giữa là cân cơ bìu (cremasteric fascia) có khả
năng co giãn giảm nhiệt độ trong bìu, bảo vệ tinh hoàn khỏi những chấn thương,
lớp trong là cân trong thừng tinh (internal spermatic fascia) [30].

Động mạch, tĩnh mạch
thừng tinh
Ống dẫn tinh

Khoảng trống
Mào tinh
Tinh hồn
Bao phúc tinh mạc

Hình 1.5. Giải phẫu tinh hồn bình thường
*Nguồn: Theo MacLennan G.T. (2012) [30]

- Thừng tinh: Thừng tinh đi từ lỗ bẹn trong, kết thúc tại tinh hồn và
mào tinh, gồm có 3 lớp cân ngồi thừng tinh, cân cơ bìu và cân trong thừng
tinh tạo thành lớp áo bao bọc các thành phần: ống dẫn tinh, động mạch tinh
hoàn, động mạch mào tinh, đám rối tĩnh mạch tinh [30].
- Mào tinh hoàn: Các ống sinh tinh gộp lại thành 12-15 ống ra nhỏ
xuyên qua bao trắng đến vùng đầu của mào tinh, sau đó phì đại chập lại tạo

thành các tiểu thùy mào tinh. Các tiểu thùy mào tinh tạo nên đầu của mào tinh
hoàn. Hệ thống ống của tiểu thùy mào tinh xoắn lại tạo thành ống mào tinh


21

hồn có chiều dài 5-6m, đi đến đi mào tinh hồn nơi ống này phì đại và
xoắn lại lần cuối rồi trở thành ống dẫn tinh [30].
- Ống dẫn tinh: Chạy xuyên qua lỗ bẹn trong cùng với thừng tinh,
bắt ngang phía trước niệu quản đi về phía sau bàng quang, giãn rộng tạo
thành túi tinh [30].

Hình 1.6. Tinh hồn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh
*Nguồn: Theo MacLennan G.T. (2012) [30]

- Mạch máu tinh hoàn: Tinh hoàn được cấp máu bởi 3 động mạch có nguyên ủy
và đường đi khác nhau: Động mạch tinh hoàn (Testicular artery- TA) xuất
phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch ống dẫn tinh (Deferential artery –
DA) xuất phát từ phía trước động mạch túi tinh. Động mạch cơ bìu
(Cremasteric artery – CA) là một nhánh của động mạch thượng vị nơng. Có
sự lưu thơng nối giữa động mạch tinh hồn, động mạch ống dẫn tinh và
động mạch cơ bìu. Đây là cơ sở của nguyên lý cắt động tĩnh mạch tinh
hoàn trong việc hạ tinh hồn thể cao xuống bìu mà Fowler và Stephen đã
áp dụng [30].
1.3.2. Giải phẫu tinh hoàn ẩn


22

- Tinh hồn ẩn thường có kích thước nhỏ hơn tinh hồn bình thường,

nghiên cứu của Yalcin B. và cộng sự (CS) kích thước trung bình của tinh hồn
bình thường và tinh hoàn ẩn là 36,3±9,2mm x 21,2±4,3mm x 14,3±5,4mm và
19 x 16 x 9mm. Tinh hoàn ẩn và mào tinh cũng có hình dạng bất thường: Tinh
hồn trịn hơn, mào tinh có hình bán nguyệt phía trên tinh hồn [31].
- Mạch máu tinh hồn bình thường có nhiều nhánh nhỏ nối thơng giữa
động mạch tinh hồn và động mạch ống dẫn tinh. Nhiều nhánh nhỏ nối thông
từ nhu mô tinh hồn đến động mạch ống dẫn tinh [31].

Hình 1.7. Phân bố động mạch ở tinh hồn bình thường
*Nguồn: Theo Yalcin B. và CS. (2005) [31]

Trong tinh hoàn ẩn các động mạch thường có kích thước nhỏ hơn. Động
mạch tinh hoàn được tách thành 2 nhánh lớn, 2 nhánh đơn độc này khơng có
vịng nối chạy thẳng một nhánh xuống tinh hoàn và một nhánh xuống mào tinh.
Nhánh xuống mào tinh cuối cùng kết nối với một thân động mạch được
hình thành bởi động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu.


23

Nhánh xuống tinh hồn trên đường đi khơng có nhánh nối với động
mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu. Khi đi đến mặt lưng của tinh hồn
chia hai nhánh nhỏ, từ đó tạo ra nhiều nhánh nhỏ hơn xoắn lại và đi vào mặt
lưng của tinh hồn. Khơng có vịng nối giữa động mạch ở nhu mơ tinh hoàn
và động mạch ống dẫn tinh hay động mạch cơ bìu [31].

Hình 1.8. Phân bố động mạch ở tinh hồn ẩn
*Nguồn:Theo Yalcin B. và CS. (2005) [31]

1.4. LH, FSH, TESTOSTERONE VÀ CƠ CHẾ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

CHỨC NĂNG SINH DỤC NAM
Quá trình sản xuất testosterone bởi các tế bào kẽ trong tinh hồn chỉ
diễn ra khi chịu kích thích của hormone tuyến yên LH [32], [33].
Khi lượng testosterone cao sẽ tác động ngược ức chế tuyến yên tiết LH,
khi lượng testosterone quá thấp sẽ làm giảm tác động ngược, quá trình điều
tiết sẽ quay lại, LH tăng cao để duy trì nồng độ hormone [32], [34].


24

Q trình hình thành tinh trùng trong tinh hồn ức chế tiết FSH (follicle
stimulating hormone) và ngược lại, khi sự hình thành tinh trùng suy yếu, quá
trình tiết FSH sẽ tăng [32], [35].
Sự tác động của FSH và LH thông qua 2 receptor đặc biệt là FSH-R và
LH-R. Trong khi FSH-R tác động chủ yếu lên tế bào Sertoni nằm ở thành ống
sinh tinh đồng thời bài tiết các chất tham gia vào quá trình sinh tinh, thì LH-R
tác động đến tế bào Leydig sản xuất testosterone. Cả hai hormone FSH (trực
tiếp), LH (gián tiếp bằng thụ thể AR- Testosterone androgel receptor) tác động
lên quá trình sinh tinh [32].
Sự chế tiết FSH và LH được điều hòa theo xung nhịp của GnRH vùng
dưới đồi. Sự chế tiết GnRH theo xung là thích hợp cho hoạt động của tuyến
yên. Nếu GnRH được chế tiết liên tục sẽ dẫn đến hiện tượng trơ hóa và giảm
thụ thể ở tuyến yên làm giảm chế tiết FSH và LH [33].
Sự chế tiết FSH và LH còn chịu sự điều hòa của các yếu tố nội tại tinh
hồn, đó là activin và inhibin do tế bào Sertoni tiết ra. Activin làm tăng chế
tiết FSH, Inhibin làm giảm chế tiết FSH của tuyến yên [33].
Như vậy để đánh giá hoạt động nội tiết của tinh hoàn và trục hạ đồi –
tuyến yên – tinh hoàn, thường dựa vào định lượng LH, FSH và testosterone
trong máu [33].
Nghiên cứu của Ramaswamy S. và CS kết luận: LH/testosterone và

FSH là những hormone cần thiết đảm bảo cho một quá trình sinh tinh bình
thường [34].
Babu S.R. và CS cho rằng các hormone hướng sinh dục (LH, FSH) và
testosterone là yếu tố căn bản điều chỉnh quá trình sinh tinh. Quá trình sinh
tinh khơng bình thường ln gắn liền với sự thay đổi của các hormone sinh
dục. Nghiên cứu trên 96 trường hợp vơ sinh, trong đó có 35 trường hợp vô


25

tinh và 35 ca thiểu năng tinh trùng, tác giả nhận thấy sự tăng lên bất thường
của mức LH, FSH trung bình khi so sánh với nhóm nam giới có con, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê [33].
Theo Meeker J.D. và CS, FSH, LH có mối liên hệ tỷ lệ nghịch với mật
độ, độ di động và hình thái tinh trùng. Khi FSH tăng có thể dự báo sự giảm đi
về chất lượng tinh trùng [35].

1.5. PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ BỆNH NHÂN TINH HOÀN ẨN
Sự thiếu hụt khả năng sinh sản thể hiện qua tinh dịch đồ xảy ra ở cả hai
nhóm tinh hồn ẩn một bên và hai bên [13], [36], [37], [38].
1.5.1. BN tinh hoàn ẩn hai bên
- Theo Goel P. và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh lên đến 90%
so với 0,4-0,5% tỷ lệ vô tinh chung trong cộng đồng, nếu được phẫu thuật hạ
tinh hồn từ nhỏ tỷ lệ vơ tinh từ 32 đến 46% tùy theo lứa tuổi mổ [37].
- Nghiên cứu của Radmayr C. và CS: Nếu không điều trị tỷ lệ thiểu năng
tinh trùng và vô tinh là 100%, trong đó có 75% vơ tinh, nếu điều trị sớm tỷ lệ này
giảm xuống còn 75% và 42% (Nhóm bệnh nhân mổ trước 18 tháng tuổi) [13].
- Theo Park J.K. và CS, vô tinh là 90% nếu không được điều trị [38]
- Nghiên cứu của Chiba K. và CS (2009) về vô sinh nam, đánh giá kết quả
của 22 trường hợp vơ sinh nam do tinh hồn ẩn 2 bên sau khi được hạ và cố định

tinh hoàn xuống bìu.Tác giả thấy mật độ tinh trùng khơng thay đổi đáng kể
nhưng đặc biệt độ di động tinh trùng tăng có bằng chứng rõ ràng là (Trước mổ:
15,34±1,87, sau mổ: 31,00±9,85, p<0,001) [39].
1.5.2. Nhóm tinh hồn ẩn một bên