Điều trị cúm nặng tại ICU Bệnh viện Bạch Mai - GS. TS. Nguyễn Gia Bình

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.65 MB, 42 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐIỀU TRỊ CÚM A NẶNG TẠI ICU

BV BẠCH MAI

HOSPITAL

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

Ca lâm sàng

NPD F/ 19: tiền sử : khoẻ mạnh , bán gà sống
6/12/03 : sốt đau đầu , mệt mỏi , ho khan 
8/12/03 : nhập viện vì khó thở .

HR 140, BP 100/60. điều trị : paracetamol, 
cefotaxim 2 g , gentamycin

9/12/03 : chuyển đến (ICU) BM vì suy HH cấp nặng .

GCS 13, HR 140, BP 90/60, CVP +2, RR 40, SpO2
50%, Hb 123, WBC 2.7, Plt 43, Creat 125, AST 
557, ALT 102.

Điều tri; truyền dịch, dobu, dopa, ceftriaxone, levofloxacin, 
Đặt ống NKQ, thở máy , an thần

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3></div>
(4)<div class='page_container' data-page=4></div>
(5)<div class='page_container' data-page=5></div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

DIỄN BIẾN

10/12/03 : BP không ổn định : thêm Norepinephrine 
pH 7.11, PaO2 47 (PEEP 20, FiO2 1), PaCO2

72, HCO3 22.6, Glucose 19.7, Crea: 238
11/12/03 Tử vong do hypoxemia ( PaO2 ; 27) và MOF

Circulation : collapsed cardiovascular
Respiratory distress

ARF : anuria

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

8 cases 2003 - 2004 . Dấu hiệu lâm sàng
Patient Age-Sex Yếu tố

dịch tễ

Sốt Khó thở , ho
khan

HA giảm

NPD 19 F + 39 + +

NLHu 31 M + 40 + +

NLHa 30 F + 39 + +

NLHo 23 F + 39.8 + +

LTC 26 F + 38, 7 + +

PTB 30 F + 39 + +

LTH 20 F + 38 +

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

-Công thức máu

Hb WBC
(the lowest)

Neu/Lym
(%/%)
PLT
(the lowest)

NPD 143 2.1 68/26 43

NLHu 140 1.4 63/32 57

NLHa 132 2.2 60/31 131

NLHo 109 1.2 18/82 72

LTC 138 1.7 66

PTB 102 1.7 63/30 140

LTH 128 7.2 87/10 211

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

6,5
6,7
6,9
7,1
7,3
7,5
7,7
7,9
8,1
8,3
8,5

1 2 3 4 5 6 7 8

pH PaCO2 - PaO2

150
130
110
90
70
50
30
10

XN KHÍ MÁU 
pH decreased

(respiratory acidosis)

PaCO2 increased

•permissive hypercapnia 
ventilation

•decreasing functional 
alveolar volume

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

XN SINH HOÁ

Creatinin AST ALT CK

NPD 125 557 102 N/A

NLHu 384 375 82 1633

NLHa 67 195 175 N/A

NLHo 28 14 N/A

LTC 267 308 50 1758

PTB 500 258 63 6440

LTH 65 37 85 28

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

ĐIỀU TRỊ

CUNG CẤP OXY

• Ban đầu : oxy gọng kính , mặt nạ

• Sau đó ; khơng xâm nhập ( NPPV) ; BiPAP

• Nặng hơn ; NKQ, thở máy với PEEP cao, Vt thấp , kiểm 
soát áp lực, PC, ( ARDS net ),

KHÁNG SINH

• Cefepime/Ceftriaxone + Amikacin/Levofloxacin

• KHÁNG VIRUT; Tamiflu 75mg x 2 /day x 5 days

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Nhiễm cúm A H5N1

Độc lực cao

Dấu hiệu và triệu chứng :

• Sốt đau đầu

• Khó thở tăng dần => ARDS

• Giảm BC, TC

• X quang phổi ; thâm nhiễm 2 bên

• Tiên lượng

• Tử vong cao : (# 70%).

• Tất cả bn đều cần thở máy ( P/F < 200 ) 
tử vong trong vòng 10 -12 ngày

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

Bn nhiễm cúm a H5N1 nặng nhờ phối hợp điều trị vơi lọc máu

liên tục ( quả lọc AN 69 )

• Một số NC : VR CÚM A H5N1 NHÂN LÊN Ở

ĐƯỜNG HÔ HẤP → PHẢN ỨNG VIÊM DỮ DỘI

SINH RA QUÁ NHIỀU CÁC CYTOKINE

CHEMOKINE ,( CƠN BÃO - CYTOKINE STORM) ,,
HỘI CHỨNG THỰ BÀO MÁU

• DẪN ĐẾN : , TỔN THƯƠNG PN LAN TỎA ( DAD ),
NGẬP LỤT PHẾ NANG , PHÙ KHOẢNG KẼ →

GIẢM NẶNG KHẢ NĂNG KHUYEECHS TÁN O2, ↑
SHUNT → GIẢM OXY MÁU NẶNG

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Acute Respiratory Distress Syndrome Diffuse Alveolar Damage

8/6/2020

14

/28

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

CA LÂM SÀNG

NAM 30 , làm thịt gà ốm 5/5/2007

• 12/5 sốt 40,1 -> khó thở 30 , SpO2 84%, PaO2 49
mmHg (O2 2L/ph) (P/F # 175)

• BC 5.600 (84%TT, 11%L); TC 87.000

• PT 77%; Fibr 2,85; APTT 1,4,GOT/GPT: 477/131

• Cấy máu : âm tính , HBsAg (+), HIV (-)

• điều trị : truyền dịch, , kháng sinh ; cefotaxime 1g/8h

• 18/5: SpO2 77%; PaO2 35 mmHg ( O2 mask 5L/min)

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

Ca lâm sàng

• XN Virus H5N1: (20/5/2007)

• Dịch phế quản : (+) ngốy mũi : (+),

• Phân : (+)

• Dịch não tuỷ : (-) máu : (-)
Vi khuẩn :

+ đờm A. baumanni (21/5/2007)
+ P. aeruginosa (+) (28/5/2007)

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

ĐIỀU TRỊ

+ NKQ, THỞ MÁY (PEEP 14 – 16 FiO2 100%; Vt

7ml/kg) ,an thần : truyền IV propofol

• Art line, cath TMTT : dịch , Nore ,dobuta

• sau 2 giờ : P; 97, BP 130/80, SpO2 91%
Diễn biến : xấu dần

+ Sốc nhiếm khuẩn

+MOF :tuần hồn ,hơ hấp, ,suy thận cấp ,viêm cơ

tim ( dobu + nhịp chậm cần tạo nhịp )

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh :

• Oseltamivir 300mg /day (18/5-25/5)

• Imipenem + Amikacin 8 days

Lọc máu liên tục CHDF : (18-22/5/2007)

• V dịch thay thế 45-50 mL/kg/h

• Khơng chống đơng. Pha lỗng trước màng 100%

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

THEO DÕI

HUYẾT ĐỘNG

Value 22h
20/5
10h
21/5
18h
21/5
10h
22/5

pulse 74 87 85 72

BP : mean 60 90 75 91

CVP (mmHg) 7 8 8 8

PAP 21 21 21 20

PAOP 8 13 13 12

CO 4,99 10,7 14,3 8,07

CI 3,06 6,5 8,17 4,95

SVR 850 613 376 823

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20></div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

HƠ

HẤP

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI :

•TKNT phải giảm và PEEP thấp (5-7 cmH2O)
Suy HH phục hồi dần :

•Thơi thở máy 25/5 (sau 8 ngày )

•Rút NKQ 26/5 → thở khơng xâm nhập NIV

• → thở oxy qua mũi 29/5

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Khí máu và chế độ thở máy

20h 18/5 6h 19/5 11h 19/5 23h19/5 8h20/5 8h 20/5

pH 7,43 7,43 7,40 7,46 7,52 7,52
PaCO2 47 44 36 39 37 37
PaO2 41 97 119 248 102 102
HCO3 31,2 29,2 26,8 27.7 30,2 30,2
Lactat 1,6 1,1 1,6 3,9 3,8 3,8
P/F 41 97 119 248 170 170
Vt(ml/kg)/f 7/20 6/25 6/25 7/25 7/25 7/25
PEEP/FiO2 10/1.0 14/1.0 16/1.0 16/1.0 16/0.6 16/0.6

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

Khí máu và chế độ thở máy

17h 20/5 10h 21/5 22h 21/5 8h 22/5 22h 22/5 7h 23/5
pH 7,50 7,36 7,41 7,51 7,46 7,49
PaCO2 40 48 35 41 50 47
PaO2 89 54 67 62 83 97
HCO3 31,2 27,1 22,2 32,7 35,6 35,8
Lactat 4,3 2,8 2,0 1,0 1,7 1,4
P/F 111 54 112 103 138 194
Vt(ml/kg)/f 7/25 7/25 7/25 7/25 7/25 7/25

PEEP/FiO2 0/0.8

Pneumot
horax

0/1.0 5/0.6 5/0.6 5/0.6 5/0.5

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24></div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

Hợp tác với NCGHM

Hợp tác giữa bv Bach mai và Trung tâm sức khoe toàn
cầu Nhật bản ( The National Center for Global Health

and Medicine, Japan - NCGHM)
Nhiên cứu :

Comprehensive strategy for avian influenza A
Gồm 3 bước :

1. Xây dựng mạng lưới và phối hợp điều trị
cúm A H5N1 ở 19 bv tỉnh

2. Nghiên cứu chẩn đoán cúm nhanh bằng kỹ thuật
RT – LAM ( Reverse transcription loop-mediated

isothermal amplification )

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Thiết kế và kết quả nghiên cứu

• Nghiên cứu lâm sàng 8 ca nhiễm cúm A H5N1 :
Lâm sàng , Xquang , khí máu ….

• 4 BN kết hợp Lọc máu CHDF với quả lọc
polymyxin B

• Chỉ số P/F , SOFA và định lượng nồng độ

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27></div>
(28)<div class='page_container' data-page=28></div>
(29)<div class='page_container' data-page=29></div>
(30)<div class='page_container' data-page=30></div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

THẢO LUẬN

• Lượng Bn nghiên cứu cịn hạn chế : 8 BN
• Chẩn đốn và điều trị sớm ( < 4 ngày ) ở

nhóm sống nhiều hơn

• 4 Bn sử dụng quả lọc hấp phụ PMX – giảm
cytokine nhanh , cải thiện oxy máu

• 2 /4 BN tử vong khi điều trị muộn (>5 ngày )
và liên quan đến suy đa tạng

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

Điều trị nhiễm cúm A nặng bằng kết hợp lọc máu với 
quả lọc oxiris 2012-2016

• Sinh bệnh học và GPB của các chủng cúm
( H5N1, H1N1, H7N9..) là tương đương

• Các cơn bão cytokine và chemokine → phản ứng
viêm quá mạnh mẽ ở tổ chức ( đặc biệt là phổi )
• Lọc máu với quả lọc PMX làm giảm cytokine và

cải thiện chỉ sô P/F

• PMX – giá đắt và chưa có sẵn ở Việt nam

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

• 12 Bn nhiễm cúm A nặng ( H1N1) chẩn

đoán bằng PCR

• Có ARDS nặng (P/F) < 200 , cần thở máy
• Định lượng cytokine : T1trước LM, T2 sau 6

giờ,T3 kết thúc quả 1 , T4 kết thúc quả 2 ,
T5 két thúc quả 3 , T6 ngày sau kết thúc
quả 3

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34></div>
(35)<div class='page_container' data-page=35></div>
(36)<div class='page_container' data-page=36></div>
(37)<div class='page_container' data-page=37></div>
(38)<div class='page_container' data-page=38></div>
(39)<div class='page_container' data-page=39></div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>