đánh giá tình trạng kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện nhân dân 115

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH QUANG MINH TRÍ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
KIỂM SỐT ĐƢỜNG HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Chuyên ngành: Nội Tiết
Mã số: CK 62 72 20 15

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUANG NAM

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai sót, tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Huỳnh Quang Minh Trí

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình – sơ đồ
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Điều trị đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện .... 3
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước .......................................... 21
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 25
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25

2.3. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 26
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 31
2.5. Xử lý dữ kiện ........................................................................................ 32
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................... 35
3.2. Kết quả đường huyết............................................................................. 43
3.3. Chế độ điều trị insulin........................................................................... 49
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đường huyết ............................. 51
3.5. Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các biến số nghiên cứu 52

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................... 57
4.2. Đặc điểm về kết quả đường huyết ........................................................ 63
4.3. Chế độ điều trị insulin........................................................................... 66
4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đường huyết ............................. 68
4.5. Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các yếu tố .................... 70
4.6. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu..................................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
ĐH

Đường huyết

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐTĐ

Đái tháo đường

KTC

Khoảng tin cậy

Tiếng Anh
AACE

American Association of Clinical Endocrinologist
Hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

ADA

American Diabetes Association
Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ

ACP

American College of Physicians
Hội các bác sĩ Hoa Kỳ

BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

DDP-4

Dipeptidyl peptidase -4

DNA

Deoxyribonucleic acid

eGFR

Estimated glomerular filtration rate
Độ lọc cầu thận ước tính

FDA

Food and Drug Administration

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

GLP-1

Glucagon like peptide -1

HbA1c

Hemoglobin A1c

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

HDL-C High density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao
IL -6

Interleukin 6

NADP

Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

NO

Nitride oxide

OR

Odds ratio
Tỷ số chênh

ROS

Reactive oxygen species
Gốc tự do oxi hoá

SD

Standard Deviation
Độ lệch chuẩn

SGLT-2 Sodium Glucose Cotransporter 2
TNF -α

Tumor necrosis factor alpha
Yếu tố hoại tử mô alpha

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn

.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các hướng dẫn chính điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện ....... 11
Bảng 1.2. Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chứng tỏ lợi ích
của việc kiểm sốt đường huyết tích cực ............................................. 13
Bảng 1.3. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chứng tỏ khơng
có lợi khi kiểm sốt đường huyết tích cực ........................................... 14
Bảng 1.4. Kế hoạch theo dõi đường huyết dựa trên chế độ ăn, chế độ điều trị
insulin và tình trạng bệnh nhân ............................................................ 18
Bảng 1.5. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của hạ đường huyết trong bệnh viện 20
Bảng 1.6. Tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết theo các nghiên cứu ở nước ngoài.... 22
Bảng 1.7. Tỷ lệ đường huyết trên mức mục tiêu (> 180 mg/dL) theo các
nghiên cứu ở nước ngoài...................................................................... 23
Bảng 3.8. Đặc điểm thời gian mắc bệnh Đái Tháo Đường .................................. 39
Bảng 3.9. Đặc điểm tiền sử bệnh trước nhập viện ............................................... 40
Bảng 3.10. Đặc điểm chế độ điều trị Đái Tháo Đường trước nhập viện ............. 41
Bảng 3.11. Đặc điểm về bệnh lý chính nhập viện ............................................... 42
Bảng 3.12. Kết quả đường huyết vào các thời điểm 6 giờ, 11 giờ, 17 giờ và 22
giờ (tính theo mẫu đường huyết n = 770) ............................................ 43
Bảng 3.13. Kết quả đường huyết vào các thời điểm 6 giờ, 11 giờ, 17 giờ và 22
giờ (tính theo số bệnh nhân n = 154) ................................................... 44
Bảng 3.14. Kết quả đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp (tính theo số
mẫu thử với n = 3080).......................................................................... 45
Bảng 3.15. Kết quả đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp (tính theo số
bệnh nhân với n = 154) ........................................................................ 46

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn

.

Bảng 3.16. Kết quả đường huyết ở các nhóm bệnh nhân có HbA1c khác nhau
(tính theo mẫu đường huyết mao mạch) .............................................. 47
Bảng 3.17. Kết quả đường huyết ở các nhóm bệnh nhân có HbA1c khác nhau
(tính theo số bệnh nhân)....................................................................... 48
Bảng 3.18. Chế độ điều trị của bệnh nhân lúc nằm viện ..................................... 49
Bảng 3.19. Liều Insulin trung bình theo phân nhóm HbA1c ............................... 50
Bảng 3.20. Liều Insulin trung bình theo từng chế độ điều trị Insulin .................. 51
Bảng 3.21. Dùng Glucocorticoid và Glucose lúc nằm viện ................................. 51
Bảng 3.22.Tình trạng ăn bữa phụ lúc nằm viện ................................................... 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các yếu tố ....................... 52
Bảng 3.24. Mơ hình phân tích hồi qui đơn biến xác định các yếu tố liên quan
đến kiểm sốt đường huyết .................................................................. 56
Bảng 3.25. Mơ hình phân tích đa biến xác định các yếu tố liên quan đến kiểm
soát đường huyết .................................................................................. 56

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

DANH MỤC HÌNH – SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Sinh lý bệnh của tăng đường huyết ........................................................ 6
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 34
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính ......................................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về vịng eo ....................................................................... 36

Biểu đồ 3.3. Phân nhóm BMI .............................................................................. 37
Biểu đồ 3.4. Phân nhóm HbA1c .......................................................................... 37
Biểu đồ 3.5. Phân nhóm độ lọc cầu thận ước tính ............................................... 38
Biểu đồ 3.6. Phân nhóm thời gian mắc bệnh ĐTĐ .............................................. 39
Biểu đồ 3.7. Phân bố hội chứng chuyển hoá ........................................................ 40
Biểu đồ 3.8. Kết quả đường huyết trung bình mỗi ngày...................................... 47
Biểu đồ 3.9. Liều Insulin trung bình mỗi ngày .................................................... 50

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính thường gặp, đưa đến nhiều biến
chứng cấp và mạn tính. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở tất cả mọi lứa tuổi trên toàn thế giới
xấp xỉ 2,8% vào năm 2000 và sẽ tăng đến 4,4% vào năm 2030. Số người bị
ĐTĐ tăng từ 171 triệu vào năm 2000 đến 366 triệu vào năm 2030.Việt Nam
cũng ở trong tình hình chung của thế giới với tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ 2 khoảng
2,3% dân số vào năm 2000 và tỷ lệ này ước tính sẽ tăng đến 3,1% vào năm
2025 [61]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hiện mắc thơ ĐTĐ típ 2 đã tăng
từ 2,5% vào năm 1993 lên đến 6,9% vào năm 2001; và tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ
2 năm 2001 là 3,8% (sau khi đã hiệu chỉnh với tuổi và giới) [106].
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với bệnh nhân
khơng bị ĐTĐ. Tỷ lệ chính xác của bệnh nhân ĐTĐ trong bệnh viện khơng
được biết chính xác và thay đổi theo nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu quan
sát cho thấy tỷ lệ tăng đường huyết trong bệnh viện thay đổi từ 32% đến 38%

ở các bệnh viện cộng đồng[23],[115].
Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện đưa đến các kết cục lâm sàng
xấu như tăng tử vong, bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, nhiễm trùng. Kiểm
soát đường huyết tốt trong quá trình nằm viện giúp giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn
thời gian nằm viện, giảm tình trạng nhiễm trùng cho bệnh nhân [115].
Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiểm soát đường
huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú ở khoa Săn Sóc Tích Cực cũng như các
khoa ngồi khoa Săn Sóc Tích Cực, tuy nhiên ở Việt Nam việc kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú vẫn chưa được nghiên cứu. Từ nhận
thức về tầm quan trọng của vấn đế kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều
trị nội trú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tình trạng kiểm sốt
đường huyết ở bệnh nhân Đái Tháo Đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội
Tiết bệnh viện Nhân Dân 115”.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá tình trạng kiểm sốt đường huyết ở bệnh nhân Đái Tháo Đường
típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện Nhân Dân 115.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có mức kiểm sốt đường huyết
trong bệnh viện đạt mục tiêu điều trị.
2. Xác định tỷ lệ hạ đường huyết.

3. Phân tích các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnh
nhân điều trị nội trú.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT Ở
BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
1.1.1. Đại cƣơng
Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa, có điểm đặc trưng là tình
trạng tăng đường huyết mạn tính cùng với các rối loạn chuyển hóa đường,
đạm và mỡ do khiếm khuyết tiết insulin hoặc giảm hoạt tính insulin hoặc do
cả hai cơ chế phối hợp. Hậu quả của bệnh ĐTĐ là tổn thương, rối loạn chức
năng và suy chức năng lâu dài các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu[14].
Tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết ở bệnh nhân nằm viện thường
phối hợp với các kết cục bất lợi như tăng tỷ lệ nhiễm trùng, kéo dài thời gian
nằm viện và tử vong. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã
chứng minh rằng kiểm sốt đường huyết tốt có thể làm giảm các kết cục bất
lợi.
1.1.2. Tỷ lệ lƣu hành của ĐTĐ và tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân nằm
viện
Tỷ lệ lưu hành chính xác của bệnh nhân tăng đường huyết nằm viện

chưa được biết nhưng thay đổi tuỳ theo dân số nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu
quan sát đã báo cáo tỷ lệ lưu hành của tăng đường huyết và ĐTĐ thay đổi từ
32% đến 38% ở các bệnh viện cộng đồng[115] và lên đến 70% ở bệnh nhân
ĐTĐ bị hội chứng mạch vành cấp[62] và xấp xỉ 80% ở bệnh nhân phẫu thuật
tim[101]. Một nghiên cứu gần đây dùng máy thử đường huyết mao mạch ở
3.484.795 bệnh nhân từ 575 bệnh viện ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ lưu hành của

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

4

tăng đường huyết là 32,2% bệnh nhân ở khoa Săn Sóc Tích Cực và 32% ở
bệnh nhân ngồi khoa Săn Sóc Tích Cực[38],[110].
1.1.3. Sinh lý bệnh của tăng đƣờng huyết trong thời kỳ mắc bệnh:
Tăng đường huyết là biểu hiện thường gặp trong bệnh nội khoa nặng
hoặc phẫu thuật do những thay đổi về chuyển hóa và hormon cấp tính để đáp
ứng với tổn thương và tình trạng stress[72],[114]. Bệnh nội khoa, ngoại khoa,
chấn thương cấp tính làm tăng nồng độ của các stress hormon, cytokin, tăng
hoạt động trung ương thần kinh làm rối loạn chuyển hóa carbohydrate, dẫn
đến tăng sản xuất glucose từ gan và làm giảm thu nhận glucose ở mơ ngoại
biên. Ngồi ra bệnh cấp tính cịn làm tăng các cytokin tiền viêm, các cytokin
tiền viêm này cản trở tín hiệu của insulin (insulin signaling) làm tăng đề
kháng insulin.
1.1.3.1. Điều hịa đƣờng huyết bình thƣờng:
Duy trì hằng định mức đường huyết bình thường là cần thiết cho sinh lý
bình thường của cơ thể, đặc biệt là trung ương thần kinh. Não có thể khơng

tổng hợp và tích trữ glucose cần thiết cho chức năng bình thường của tế
bào[25]. Ở giai đoạn sau hấp thu, cân bằng glucose của cơ thể được duy trì
nhờ sự điều hịa liên tục giữa quá trình sản xuất glucose từ gan, thận và sự sử
dụng glucose ở mô ngoại vi nên không xảy ra tình trạng hạ hay tăng đường
huyết[15],[26]. Sự sản xuất glucose ở gan là do quá trình tân sinh đường hoặc
ly giải glycogen. Tân sinh đường là quá trình sản xuất glucose từ các chất như
lactate, alanine, glycerol. Khi glucose trong máu tăng cao, glucose được trùng
hợp thành glycogen dự trữ ở gan và cơ. Ly giải glycogen là quá trình phân cắt
glycogen thành glucose để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Các q
trình này tùy thuộc vào sự tương tác của các cơ chế khác nhau bao gồm các
hormon điều hòa glucose và nguồn cơ chất tân sinh đường (lactate, glycerol,
acid amin). Insulin là hormon điều hịa glucose chính, insulin ức chế sự sản

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

5

xuất glucose từ gan và kích thích thu nhận glucose ngoại biên[25],[98]. Ở
gan, insulin chuyển trực tiếp glucose-6-phosphate thành glycogen bằng cách
tăng hoạt động của men glycogen synthase và giảm hoạt động của men
glycogen phosphorylase, men này kích thích phân giải glycogen thành
glucose. Ngoài ra, insulin ức chế tân sinh đường bằng cách ức chế sao chép
và biểu lộ gene của phosphoenolpyruvate carboxykinase trong quá trình tân
sinh đường ở gan[34],[43]. Insulin còn làm tăng số lượng men pyruvate
kinase, men ly giải glycogen chính sản xuất các phân tử pyruvate, sản phẩm
cuối cùng của quá trình ly giải glycogen.

1.1.3.2. Sinh bệnh học của tăng đƣờng huyết trong stress và bệnh lý:
Stress và bệnh lý làm gia tăng các hormone đối kháng insulin[69]. Các
hormone đối kháng insulin làm thay đổi quá trình chuyển hóa carbohydrate
như đề kháng insulin, tăng sản xuất glucose ở gan, giảm sử dụng glucose
ngoại biên và thiếu hụt tương đối insulin. Ngồi ra mức Epinephrine cao kích
thích tiết glucagon và ức chế phóng thích insulin của tế bào β tuỵ. Nồng độ
cortisol trong máu cao làm tăng sản xuất glucose từ gan, tăng dị hóa protein
và tăng nồng độ amino acids trong máu, cung cấp tiền chất cho q trình tăng
sinh đường[21],[74].
Stress cấp tính làm tăng các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử mô
TNF-α, interleukin (IL)-6, và IL-1[37],[65],[108],[114]. Các chất này làm
tăng đề kháng insulin bằng cách gây cản trở các tín hiệu insulin (insulin
signaling). TNF-α hoạt hóa c-Jun –terminal kinase, là một phân tử protein tín
hiệu có tác dụng phosphoryl hóa thụ thể insulin-1 và ngăn ngừa q trình hoạt
hóa qua trung gian insulin của phosphatidylinositol 3- kinase có liên quan đến
sự thu nhận glucose của mơ. Q trình này làm giảm sự kích thích của insulin
trong việc thu nhận glucose và gây ra tăng đường huyết[29],[39].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

6

Sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hay tƣơng đối và sự gia tăng hormon đối kháng insulin

Mô mỡ

Cơ
Gan

ly

Acid béo tự

Amino acid,

 phân

do, glycerol

lactate

huỷ

giải

protein

mô
mỡ

 sản xuất glucose
 ly giải glycogen

- Truyền Glucose
- Glucocorticoid

giảm sử dụng

- Catecholamine

glucose

Tăng đƣờng huyết

- Cytokines gây
phản ứng viêm
- Ăn đường miệng
- Nuôi ăn đường
tĩnh mạch

Ảnh hưởng lên mơ:
Ảnh hưởng lên tuần hồn và điện giải:

- Giảm nitric oxide

- Giảm thể tích

- Hình thành superoxide

- Tụt huyết áp

- Rối loạn nội mạc

- Mất điện giải

- Hoạt hóa tiểu cầu

- Rối loạn toan kiềm

- Rối loạn điều hoà miễn dịch
- Tổn thương ty thể

Nhiễm trùng, suy đa cơ quan và tử vong
Hình 1.1. Sinh lý bệnh của tăng đƣờng huyết
“Nguồn: Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar; 41(1): 175-201”[73]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

7

1.1.4. Hậu quả của tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân nằm viện
Mặc dù có nhiều cơ chế vẫn chưa được chứng minh về tác hại của tăng
đường huyết ở bệnh nhân nặng, vài cơ chế có thể giải thích nguy cơ cao của
biến chứng và tử vong ở bệnh nhân tăng đường huyết. Tăng đường huyết
nặng gây lợi tiểu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích, giảm độ lọc cầu thận và
tăng ure huyết. Tăng đường huyết cũng làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện
và chậm lành vết thương[22],[36]. Tăng đường huyết làm giảm chức năng
bạch cầu, giảm thực bào, giảm khả năng giết vi trùng và hóa hướng động [10].
Tăng đường huyết giảm tổng hợp collagen và suy giảm quá trình lành vết
thương ở những bệnh nhân ĐTĐ kiểm sốt kém[36]. Ngồi ra tăng đường
huyết cấp tính dẫn đến hoạt hóa nuclear factor κB (NF- κB) và sản xuất các
cytokine viêm như TNF-α, IL-6 và chất ức chế hoạt hóa plasminogen -1, làm

tăng tính thấm thành mạch và hoạt hóa bạch cầu và tiểu cầu.
Tăng đường huyết cấp tính hoạt hóa con đường oxy hóa làm tăng sự
hình thành các gốc tự do oxi hóa (reactive oxygen species ROS). ROS và tình
trạng oxy hóa khử trong tế bào gây ra các ảnh hưởng khác nhau đến các con
đường tín hiệu sinh học. ROS được hình thành do sự biến đổi của phân tử
oxygen hoặc bởi sự oxy hóa nước để tạo ra các sản phẩm như superoxide
anion, hydrogen peroxide và các gốc hydroxyl. Ty thể và men NADP oxidase
là nguồn chính của sự sản xuất ROS[121]. Với số lượng vừa phải, ROS có
liên quan đến nhiều q trình sinh lý gây ra các đáp ứng tế bào. Tuy nhiên với
số lượng lớn ROS có thể dẫn đến tổn thương lipid, protein, màng tế bào và
DNA[97]. Stress oxi hóa hoạt hóa một loạt các con đường stress liên quan đến
serine/threonine kinase, gây ảnh hưởng bất lợi lên tín hiệu insulin. Stress oxi
hóa cũng gây rối loạn chức năng tế bào β và ty thể, dẫn đến tăng đường huyết
[97].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

8

Ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, tăng đường huyết cấp tính làm suy
giảm cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu của tim, đây là một cơ chế bảo vệ
tim đối với tổn thương thiếu máu cơ tim [56]. Tăng đường huyết có thể gây ra
chết tế bào cơ tim theo chương trình (apoptosis) hoặc làm tăng tổn thương tế
bào cơ tim sau tái tưới máu [20],[22]. Tăng đường huyết làm rối loạn chức
năng nội mạc do ức chế hình thành NO và suy yếu sự giãn mạch độc lập với
nội mạc (endothelium –dependent flow mediated dilation) [111]. Tăng đường

huyết gây ra mất cân bằng nội môi như tăng hoạt hố, kết dính và ngưng tập
tiểu cầu[48]; giảm hoạt tính ly giải fibrinogen huyết tương; tăng hoạt tính của
chất ức chế hoạt hóa plasminogen -1[87]. Trong hội chứng mạch vành cấp ở
bệnh nhân ĐTĐ và stress, sự tăng cao mức acid béo tự do làm nặng thêm tổn
thương thiếu máu/tái tưới máu do làm giảm khả năng thu nhận glucose của cơ
tim trong q trình chuyển hóa yếm khí[81],[86]. Mặc dù acid béo tự do là cơ
chất bình thường ở cơ tim khoẻ mạnh nhưng nồng độ cao sẽ độc hại cho cơ
tim thiếu máu[81],[86], đưa đến rối loạn nhịp tim, hoạt hóa quá mức thần kinh
giao cảm, tăng huyết áp, stress oxy hóa và rối loạn chức năng nội
mạc[84],[107],[112]. Tăng acid béo tự do cũng gây ra đề kháng insulin ở mô
ngoại vi và tăng sản xuất glucose từ gan ở bệnh nhân ĐTĐ và không
ĐTĐ[72],[99].
Ở bệnh nhân bị nhồi máu não, tăng đường huyết làm nặng thêm tổn
thương neuron sau tổn thương thiếu máu não[19],[22],[55],[93]. Trong suốt
quá trình đột quỵ, vùng xung quanh tổn thương rất nhạy cảm với tổn thương
thiếu máu[19],[91]. Các nghiên cứu trên động vật đột quỵ cho thấy tăng
đường huyết làm giảm tái tưới máu đến vùng mô thiếu máu và tăng kích
thước vùng nhồi máu so với cá thể có đường huyết bình thường[64]. Lưu
lượng máu ở bán cầu đại não giảm 37% ở bệnh nhân tăng đường huyết so với
người có đường huyết bình thường [95]. Tăng toan hóa ở mơ do tích tụ lactate

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

9

ở vùng não thiếu máu do tăng quá trình peroxide hóa lipid và hình thành gốc

tự do, tích tụ calci nội bào và suy giảm chức năng ty thể[19].
Đa số các chứng cứ về mối liên quan giữa tăng đường huyết và các kết
cục xấu về lâm sàng đến từ các nghiên cứu ở khoa Săn Sóc Tích Cực. Nghiên
cứu hồi cứu của Falciglia[38] trên 250.000 cựu chiến binh ở các khoa Săn Sóc
Tích Cực cho thấy tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tử
vong và các biến chứng. Nghiên cứu của Furnary[42] trên 3.554 bệnh nhân
ĐTĐ có thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, các bệnh nhân được
kiểm soát đường huyết kém dễ bị nhiễm trùng sâu sau xương ức và có nguy
cơ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân được kiểm sốt đường huyết tốt.
Ở bệnh nhân ngồi khoa Săn Sóc Tích Cực, tăng đường huyết cũng đưa
đến các kết cục bất lợi như nằm viện kéo dài, nhiễm trùng, tàn phế sau xuất
viện và tử vong. Trong một nghiên cứu hồi cứu ở 1.886 bệnh nhân nhập bệnh
viện cộng đồng cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở nhóm bệnh nhân tăng đường
huyết do stress và nhóm bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm bệnh nhân có đường
huyết bình thường[115].
Ở khoa Ngoại Tổng Quát, bệnh nhân tăng đường huyết suốt thời gian
chu phẫu cũng tăng nguy cơ các kết cục bất lợi. Trong một nghiên cứu bệnh
chứng, tăng đường huyết trong giai đoạn tiền phẫu làm tăng nguy cơ tử vong
hậu phẫu. Các bệnh nhân có mức đường huyết 110 mg/dL – 200 mg/dL và
các bệnh nhân có mức đường huyết > 200 mg/dL có tỷ lệ tử vong cao gấp 1,7
và 2,1 lần so với các bệnh nhân có mức đường huyết < 110 mg/dL[90]. Trong
một nghiên cứu khác, các bệnh nhân có mức đường huyết > 220 mg/dL trong
ngày đầu hậu phẫu có tỷ lệ nhiễm trùng cao gấp 2.7 lần so với các bệnh nhân
có mức đường huyết < 220 mg/dL[80].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

10

1.1.5. Mục tiêu đƣờng huyết cho khoa Săn Sóc Tích Cực và các khoa
khác khoa Săn Sóc Tích Cực
Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ và Hiệp hội các Chuyên gia Nội tiết Lâm
sàng Hoa Kỳ đề nghị mục tiêu đường huyết cho các hầu hết bệnh nhân ở khoa
Săn Sóc Tích Cực là 140 mg/dL – 180 mg/dL và mục tiêu thấp hơn 110
mg/dL – 140 mg/dL ở một số bệnh nhân chọn lọc (bệnh nhân phẫu thuật tim,
bệnh nhân với đường huyết ổn định, khôn bị hạ đường huyết…). Mục tiêu
đường huyết > 180 mg/dL hoặc < 110 mg/dL không được đề nghị cho các
bệnh nhân ở khoa Săn Sóc Tích Cực.
Các khuyến cáo gần đây của Hội Săn Sóc Tích Cực đề nghị bắt đầu
điều trị tăng đường huyết ở các bệnh nhân khoa Săn Sóc Tích Cực khi mức
đường huyết ≥ 150 mg/dL và duy trì đường huyết dưới mức này và luôn giữ
mức đường huyết < 180 mg/dL. Các khuyến cáo đề nghị rằng các chế độ điều
trị Insulin và hệ thống theo dõi đường huyết nên được thiết lập để tránh và
phát hiện sớm tình trạng hạ đường huyết < 70 mg/dL và giảm tối thiểu sự biến
thiên đường huyết.
Ở các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực, Hội Nội Tiết và Hội Đái
Tháo Đường Hoa Kỳ/ Hiệp hội các chuyên gia nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ đề
nghị mục tiêu đường huyết trước bữa ăn < 140 mg/dL và đường huyết bất kỳ
< 180 mg/dL cho đa số các bệnh nhân được điều trị bằng insulin. Để tránh
tình trạng hạ đường huyết với mức đường huyết < 70 mg/dL, tổng liều Insulin
nền và Insulin trước bữa ăn nên được giảm nếu mức đường huyết hạ xuống
mức 70 mg/dL – 100 mg/dL. Ngược lại mức đường huyết cao hơn 200 mg/dL
có thể chấp nhận được ở bệnh nhân giai đoạn cuối hoặc bệnh nhân có nhiều
bệnh nặng đi kèm.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

11

Bảng 1.1. Các hƣớng dẫn chính điều trị tăng đƣờng huyết trong bệnh
viện
Khoa Săn Sóc Tích Cực
ADA/AACE[77] Bắt đầu điều trị Insulin khi

Khoa khác khoa Săn Sóc
Tích Cực
Nếu điều trị với Insulin,

đường huyết > 180 mg/dL mục tiêu đường huyết trước
kéo dài. Mục tiêu điều trị: bữa ăn <140 mg/dL, đường
hầu hết các bệnh nhân, mục huyết bất kỳ < 180 mg/dL.
tiêu

đường

huyết

140 Mục tiêu chặt chẽ hơn có thể

mg/dL – 180mg/dL. Mục thích hợp với các bệnh nhân
tiêu

đường

huyết

110 được kiểm sốt đường huyết

mg/dL – 140mg/dL thích chặt trước đó. Mục tiêu ít
hợp với một số bệnh nhân chặt chẽ hơn đối với các
chọn lọc mà không gây hạ bệnh nhân có bệnh đi kèm
đường huyết.
Hội bác sĩ Hoa Khơng điều trị Insulin tích
Kỳ

(American cực ở bệnh nhân có hoặc
of khơng có bệnh ĐTĐ ở khoa

College

Physicians)[94]

Săn Sóc Tích Cực Nội/
Ngoại. Mục tiêu đường
huyết 140 – 200 mg/ dL

Hội

Săn

Sóc Bắt đầu điều trị insulin khi

Tích

Cực đường huyết > 150 mg/dL.

(Critical

Care Mục tiêu điều trị: duy trì

Society)[52]

đường huyết < 150 mg/dL
ở hầu hết các bệnh nhân.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn

nặng.


.

12

Khoa Săn Sóc Tích Cực
Hội

nội

tiết

Khoa khác khoa Săn Sóc
Tích Cực
Mục tiêu đường huyết trước

(Endocrine

bữa ăn < 140 mg/dL và

Society)[117]

đường huyết bất kỳ <180
mg/dL. Mục tiêu thấp hơn có
thể thích hợp với một số
bệnh nhân. Mục tiêu < 180
mg/dL-200 mg/dL thích hợp
với bệnh nhân bệnh thời kỳ
cuối, kỳ vọng sống thấp hoặc
có nguy cơ cao hạ đường
huyết.

Hội phẫu thuật Truyền insulin liên tục tốt
lồng

ngực hơn tiêm dưới da hoặc tiêm

(Society

of phóng. Mục tiêu điều trị:

Thoracic

đường huyết < 180mg/dL

Surgeons)[67]

suốt phẫu thuật, đường
huyết đói và trước ăn < 110
mg/dL.

Hiệp hội ĐTĐ

Mục tiêu đường huyết: 108

Anh Quốc (Joint

mg/dL - 180 mg/dL ở hầu

British Diabetes

hết bệnh nhân với giới hạn

Society)[32]

chấp nhận được là 72 mg/dL
-216 mg/dL.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn

.

13

1.1.6. Chứng cứ về kiểm soát đƣờng huyết ở khoa Săn Sóc Tích Cực
Nhiều nghiên cứu lớn đã cho thấy kiểm sốt đường huyết tích cực sau
phẫu thuật tim và kiểm soát đường huyết bằng phương pháp truyền insulin
liên tục ở khoa Săn Sóc Tích cực làm giảm có ý nghĩa các kết cục bất lợi cho
bệnh nhân.
Bảng 1.2. Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên chứng tỏ lợi
ích của việc kiểm sốt đƣờng huyết tích cực
Nghiên cứu
Malmberg[70],1995
Furnary[42],1999

Khoa
Đơn vị mạch
vành
Đơn vị mạch
vành

Van den Berghe[123],2001

Săn Sóc Tích
Cực Ngoại

Furnary[41],2003

Đơn vị mạch
vành

Krinsley[63],2004

Săn Sóc Tích
Cực Nội Ngoại khoa
Phịng mỗ và
Săn Sóc Tích
Cực
Săn Sóc Tích
Cực Nội
Săn Sóc Tích
Cực Ngoại

Lazar[66],2004

Van den Berghe[122],2006
Okabayashi[83],2014

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn

Dân số
ĐTĐ và không
ĐTĐ
ĐTĐ + phẫu
thuật bắc cầu
động mạch vành

Kết cuộc lâm sàng
Giảm 28% tỷ lệ tử

vong sau 1 năm
Giảm 65% tỷ lệ
nhiễm trùng vết
thương sâu xương
ức
ĐTĐ và không Giảm 34% tỷ lệ tử
ĐTĐ + phẫu vong
thuật bắc cầu
động mạch vành
ĐTĐ + phẫu Giảm 50% tỷ lệ tử
thuật bắc cầu vong
động mạch vành
ĐTĐ và không Giảm 29% tỷ lệ tử
ĐTĐ,
không vong
bệnh tim
ĐTĐ + phẫu Giảm 60% rung nhĩ
thuật bắc cầu sau phẫu thuật
động mạch vành
ĐTĐ và không Giảm 18% tỷ lệ tử
ĐTĐ
vong
ĐTĐ và khơng Giảm nhiễm trùng
ĐTĐ
vết mỗ ở nhóm điều
trị tích cực


.

14

Nhiều nghiên cứu đa trung tâm cho thấy kiểm soát đường huyết tích
cực khơng cải thiện được các kết cục xấu và khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử
vong.
Bảng 1.3. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chứng tỏ
khơng có lợi khi kiểm sốt đƣờng huyết tích cực
Nghiên cứu
Ghandi[44],2007

Khoa
Phịng mổ

Dân số
ĐTĐ và khơng
ĐTĐ, phẫu thuật
tim

Kết cục lâm sàng
Không khác biệt
về tỷ lệ tử vong;
tăng tỷ lệ đột quỵ
ở mục tiêu điều trị
tích cực

VISEP[18],2008

Săn Sóc Tích ĐTĐ và không Không khác biệt tỷ
Cực Nội
ĐTĐ,nhiễm

lệ tử vong trong 28
trùng
hoặc 90 ngày, suy
cơ quan đích.

De La Rosa[28],2008

Săn Sóc Tích ĐTĐ và khơng Khơng khác biệt tỷ
Cực Nội - ĐTĐ
lệ tử vong trong 28
Ngoại
ngày hoặc tỷ lệ
nhiễm trùng

Glucontrol[92],2009

Săn Sóc Tích ĐTĐ và khơng Khơng khác biệt tỷ
Cực Nội - ĐTĐ
lệ tử vong trong 28
Ngoại
ngày

NICESUGAR[49],2009

Săn Sóc Tích ĐTĐ và khơng Không khác biệt tỷ
Cực Nội - ĐTĐ
lệ tử vong trong 90
Ngoại
ngày

CGAO-REA[53],2014 Săn Sóc Tích ĐTĐ và khơng Khơng khác biệt tỷ
Cực Nội
ĐTĐ
lệ tử vong trong 90
ngày, tăng tỷ lệ hạ
đường huyết ở
nhóm điều trị tích
cực

Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

15

1.1.7. Các khuyến cáo về điều trị tăng đƣờng huyết trong bệnh viện
1.1.7.1. Điều trị tăng đƣờng huyết trong bệnh viện:
Thuốc viên điều trị tăng đường huyết nên tránh dùng trong bệnh viện vì
khởi đầu tác dụng chậm khơng cho phép điều chỉnh nhanh đường huyết, nguy
cơ hạ đường huyết cao. Sulfonylureas tăng nguy cơ hạ đường huyết ở bệnh
nhân ăn kém, làm xấu hơn tình trạng thiếu máu cơ tim và thiếu máu não
[17],[31],[75],[78]. Metformin chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim, suy thận,
suy gan, bệnh phổi mạn tính[51]. Thiazolidinediones có thể gây phù, nặng
thêm tình trạng suy tim[30].
Gần đây có vài nghiên cứu về tính an tồn và hiệu quả của thuốc viên
hạ đường huyết và thuốc kích thích thụ thể GLP-1 ở bệnh nhân nội trú. Một
nghiên cứu nhỏ ở khoa Nội và Ngoại Tổng Quát cho thấy điều trị với thuốc
ức chế men DDP-4 đơn thuần hoặc phối hợp với insulin nền có hiệu quả

tương tự như chế độ điều trị Insulin nền – theo bữa ăn ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
có HbA1c <7,5% và được điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết hay insulin
liều thấp trước nhập viện[116]. Tuy nhiên phải tránh dùng Saxagliptin và
Alogliptin ở bệnh nhân bị suy tim.
Thuốc kích thích thụ thể GLP-1 cho thấy nhiều hứa hẹn trong điều trị
tăng đường huyết trong bệnh viện, tuy nhiên tính an tồn và hiệu quả cịn cần
thêm bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng.
Thuốc ức chế kênh SGLT-2 có thể gây nhiễm ceton, nhiễm trùng
đường tiểu và tổn thương thận. Nhóm thuốc này nên tránh dùng ở bệnh nhân
nặng, nhiễm ceton, ở bệnh nhân nhịn đói hoặc phẫu thuật kéo dài. Hiện nay
nhóm thuốc ức chế kênh SGLT-2 khơng được khuyến cáo dùng thường quy
trong điều trị tăng đường huyết trong bệnh viện.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn


.

16

1.1.7.2. Điều trị bằng Insulin ở bệnh nhân khoa Săn Sóc Tích Cực:
Insulin truyền tĩnh mạch được chứng minh là hiệu quả trong kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân khoa Săn Sóc Tích Cực với tỷ lệ hạ đường huyết
thấp[46]. Insulin truyền tĩnh mạch đưa đường huyết về mục tiêu trong vòng 48 giờ và cho phép điều chỉnh liều nhanh chóng ở cả hai nhóm bệnh nhân: có
thể và khơng thể đốn trước được tình trạng lâm sàng.
Các yếu tố cần thiết để thành công trong việc sử dụng insulin truyền
tình mạch:
- Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên mức đường huyết hiện tại và trước
đó

- Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên sự thay đổi tốc độ truyền trước đó
- Theo dõi đường huyết thường xuyên (mỗi giờ cho đến khi ổn định, sau
đó mỗi 2-3 giờ).
Truyền insulin bắt đầu khi đường huyết >180mg/dL, duy trì mức đường
huyết trong khoảng 140 mg/dL – 180mg/dL. Tránh hạ đường huyết.
Việc sử dụng insulin tiêm dưới da nên tránh ở bệnh nhân nằm tại khoa
Săn Sóc Tích Cực, đặc biệt ở bệnh nhân tụt huyết áp, shock.
1.1.7.3. Điều trị bằng Insulin ở các khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực:
Insulin tiêm dưới da là phương pháp thích hợp với bệnh nhân ở các
khoa khác khoa Săn Sóc Tích Cực. Một nghiên cứu so sánh chế độ điều trị
insulin nền – theo bữa ăn với chế độ điều trị insulin sliding scale cho thấy chế
độ điều trị insulin nền – theo bữa ăn có kết quả kiểm sốt đường huyết tốt hơn
và giảm biến chứng lúc nằm viện so với chế độ điều trị sliding scale vì vậy
chế độ điều trị sliding scale insulin không được khuyến cáo sử dụng để điều
trị tăng đường huyết trong bệnh viện[119].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn ngày khi trích dẫn