Khảo sát đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện phạm ngọc thạch

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
………………..

NGUYỄN XUÂN TRÍ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH LÝ HẠCH CỔ
Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
………………..

NGUYỄN XUÂN TRÍ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH LÝ HẠCH CỔ
Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Chuyên ngành Lao và Bệnh Phổi
Mã số: NT 62.72.24.01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGƠ THANH BÌNH

i
.


.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kì cơng trình nào khác.

Nguyễn Xn Trí

ii
.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA ....................................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮC VÀ DỊCH THUẬT ......................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................................... vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................................... ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .......................................................................................................... xi
DANH MỤC CÁC HÌNH........................................................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................................................3
CHƢƠNG 1 ..............................................................................................................................................4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................................................................4
1.1 Giải phẫu sinh lý hạch cổ ......................................................................................................... 4
1.1.1 Giải phẫu sinh lý hệ bạch huyết ....................................................................................... 4
1.1.2 Hệ thống bạch huyết đầu cổ .............................................................................................. 7
1.2 Các bệnh lý hạch cổ thƣờng gặp ........................................................................................... 10
1.2.1 Tính chất hạch của một số bệnh ...................................................................................... 10
1.2.2 Viêm hạch cổ do lao........................................................................................................ 12
1.2.3 Viêm hạch do nhiễm trùng không phải lao ...................................................................... 23
1.2.4 Bệnh lý hạch phản ứng .................................................................................................... 27
1.2.5 Lymphoma hạch cổ ........................................................................................................ 34
1.2.6 Ung thƣ di căn hạch ....................................................................................................... 35
1.3 Các nghiên cứu về bệnh lý hạch cổ ........................................................................................ 38
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................................40

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu. ........................................................................................................... 40
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh. .................................................................................................... 40
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. ........................................................................................................ 40
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................................................ 40
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................................... 40
2.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................................................ 41
2.2.3 Định nghĩa các biến số. ................................................................................................... 41

iii
.


.

2.2.4 Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................................................. 42
2.2.5 Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu ................................................................................. 42
2.2.6 Xử lý số liệu .................................................................................................................... 53
2.2.7 Vấn đề Y Đức.................................................................................................................. 53
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ ..........................................................................................................................55
3.1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xác định nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ .................. 55
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................................... 55
3.1.2 Nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ .................................................................................. 67
3.2 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh lý hạch vùng cổ 68
3.2.1 Liên quan giữa giới tính và bệnh lý hạch cổ ................................................................... 68
3.2.2 Liên quan giữa tuổi và bệnh lý hạch cổ........................................................................... 69
3.2.3 Liên quan giữa triệu chứng tại hạch và bệnh lý hạch cổ ................................................. 71
3.2.4 Liên quan giữa triệu chứng toàn thân và bệnh lý hạch cổ. .............................................. 73
3.2.5 Liên quan giữa triệu chứng hô hấp và bệnh lý hạch cổ ................................................... 75
3.2.6 Liên quan giữa tính chất hạch và bệnh lý hạch cổ .......................................................... 77
3.2.7 Liên quan giữa đại thể của hạch và kết quả mô bệnh học. .............................................. 82

3.2.8 Tƣơng quan giữa đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạch viêm lao ...................... 85
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................................................................90
4.1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xác định nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ .................. 90
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................................... 90
4.1.2 Nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ .................................................................................. 99
4.1.3 Sự hiện diện đại bào Langhans ..................................................................................... 100
4.2 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh lý hạch vùng cổ
.................................................................................................................................................... 101
4.2.1 Liên quan giữa giới tính và bệnh lý .............................................................................. 101
4.2.2 Liên quan giữa tuổi và bệnh lý ...................................................................................... 102
4.2.3 Liên quan giữa triệu chứng cơ năng tại hạch và bệnh lý............................................... 103
4.2.4 Liên quan giữa triệu chứng toàn thân và bệnh lý .......................................................... 103
4.2.5 Liên quan giữa triệu chứng hô hấp và bệnh lý .............................................................. 104
4.2.6 Liên quan giữa triệu chứng hạch và bệnh lý. ................................................................ 105
4.2.7 Đặc điểm lâm sàng của bệnh lý hạch cổ do xâm lấn ác tính từ một ung thƣ tại vị trí khác
trong nghiên cứu. ...................................................................................................................... 110

Phụ lục 1. Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

iv
.


.

Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 4. Một số hình ảnh mơ bệnh học của các bệnh nhân trong nghiên cứu

v

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH
THUẬT
Tiếng Việt
Tiếng Anh
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AIDS

Acquired immune deficiency

Hội chứng suy giảm miễn

syndrome

dịch mắc phải.

ANA

Antinuclear antibody

Kháng thể kháng nhân

BCG

Bacillus Koch

Trực khuẩn Koch

CDC

Centers for disease control

Trung tâm kiểm sốt và

and prevention

phịng ngừa dịch bệnh

CT

Computed tomography

Cắt lớp điện toán

FNA

Fine needle aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ

HIV

Human immunodeficiency

Vi rút gây suy giảm miễn

virus

dịch ở ngƣời

Hematoxylin and Eosin

Nhuộm Hematoxylin và

HE

Eosin
Mycobacteria Growth

Ống chỉ thị sự phát triển của

indicator tube

các vi khuẩn Mycobacteria

MRI

Magnetic resonance imaging

Hình ảnh cộng hƣởng từ

NTM

Nontuberculous

Những mycobacteria không

mycobacteria

lao

Periodic acid- Schiff stain

Nhuộm PAS

MGIT

PAS

vi
.


.

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu .................................................... 55
Bảng 3.2 Lý do nhập viện ...................................................................................... 57
Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng tại hạch .................................................................. 59
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân .............................................................................. 60
Bảng 3.5 Triệu chứng đƣờng hô hấp....................................................................... 60
Bảng 3.6 Tiền sử về lao........................................................................................... 61
Bảng 3.7 Vị trí hạch cổ theo nhóm ......................................................................... 61
Bảng 3.8 Số lƣợng hạch .......................................................................................... 62
Bảng 3.9 Mật độ ...................................................................................................... 63
Bảng 3.10 Liên quan giữa giới tính và kết quả mơ bệnh học ................................. 68
Bảng 3.11 Liên quan giữa tuổi và bệnh lý hạch cổ ................................................. 69
Bảng 3.12 Liên quan giữa bệnh lý và triệu chứng đau ........................................... 71
Bảng 3.13 Liên quan giữa bệnh lý và triệu chứng gia tăng kích thƣớc của hạch
cổ ....................................................................................................................... 72
Bảng 3.14 Liên quan giữa triệu chứng sốt và bệnh lý hạch cổ ............................... 73
Bảng 3.15 Liên quan giữa nhóm hạch và bệnh lý................................................... 78
Bảng 3.16 Kích thƣớc trung bình của hạch bị ảnh hƣởng trong từng bệnh lý ....... 80
Bảng 4.1 Tuổi bệnh nhân trong các nghiên cứu ..................................................... 90
Bảng 4.2 Triệu chứng tồn thân và triệu chứng hơ hấp giữa các nghiên cứu ........ 93
Bảng 4.3 Các nhóm hạch cổ bị ảnh hƣởng trong các nghiên cứu........................... 94
Bảng 4.4 Vị trí hạch cổ bị ảnh hƣởng trong các nghiên cứu .................................. 96
Bảng 4.5 Kích thƣớc hạch bệnh lý trong các nghiên cứu ....................................... 97
Bảng 4.6 Tính chất hạch trong các nghiên cứu ....................................................... 97

vii
.


.

Bảng 4.7 Nguyên nhân bệnh lý hạch cổ trong các nghiên cứu ............................... 99
Bảng 4.8 Triệu chứng toàn thân ở bệnh nhân tổn thƣơng hạch cổ do lao trong
các nghiên cứu ................................................................................................ 103

viii
.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ....................................................................... 56
Biểu đồ 3.2 Phấn bố theo giới tính .......................................................................... 57
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian phát hiện hạch cổ ............................................ 58
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian phát hiện hạch cổ ở nhóm bệnh nhân đến
khám vì khối vùng cổ........................................................................................ 59
Biểu đồ 3.5 Vị trí hạch ............................................................................................ 62
Biểu đồ 3.6 Phân bố theo kích thƣớc hạch cổ ......................................................... 63
Biểu đồ 3.7 Tính di động......................................................................................... 64
Biểu đồ 3.8 Giới hạn ............................................................................................... 65
Biểu đồ 3.9 Đại thể của hạch sinh thiết................................................................... 66
Biểu đồ 3.10 Kết quả mô bệnh học hạch cổ ........................................................... 67
Biểu đồ 3.11 Sự hiện diện của đại bào langhans .................................................... 68
Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các bệnh lý theo từng nhóm tuổi .............................................. 70
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ các nhóm tuổi trong các bệnh nhân lao hạch ........................... 71
Biểu đồ 3.14 Triệu chứng tồn thân trong từng nhóm bệnh lý ............................... 74
Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ các bệnh lý theo từng triệu chứng hô hấp ................................ 75
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ các triệu chứng hô hấp trong từng bệnh lý............................... 76
Biểu đồ 3.17 Vị trí hạch .......................................................................................... 77

Biểu đồ 3.18 Số lƣợng hạch theo bệnh lý ............................................................... 79
Biểu đồ 3.19 Phân bố bệnh lý theo số lƣợng hạch .................................................. 80
Biểu đồ 3.20 Giới hạn của hạch trong từng bệnh lý ............................................... 81
Biểu đồ 3.21 Tính di động của hạch trong từng bệnh lý......................................... 82
Biểu đồ 3.22 Liên quan giữa độ lớn của mẫu bệnh phẩm và chẩn đốn mơ
bệnh học ............................................................................................................ 83
ix
.


.

Biểu đồ 3.23 Ghi nhận hoại tử trên đại thể theo từng nhóm bệnh lý ...................... 84
Biểu đồ 3.24 Tỷ lệ các bệnh lý theo sự hiện diện của hoại tử hạch trên đại thể..... 85
Biểu đồ 3.25 Sự hiện diện của đại bào langhans và số lƣợng hạch bị ảnh
hƣởng trên lâm sàng .......................................................................................... 86
Biểu đồ 3.26 Liên quan giữa giới hạn của hạch và sự hiện diện của đại bào
langhans trên vi thể ........................................................................................... 87
Biểu đồ 3.27 Hoại tử trên đại thể và sự hiện diện của đại bào langhans trên vi
thể ...................................................................................................................... 89
Biểu đồ 4.1 Đặc điểm về tuổi ở bệnh nhân có bệnh lý hạch cổ do lao giữa các
nghiên cứu ....................................................................................................... 102
Biểu đồ 4.2 Triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân tổn thƣơng hạch cổ do lao trong
các nghiên cứu ................................................................................................ 105
Biểu đồ 4.3 Vị trí hạch bị ảnh hƣởng do lao trong các nghiên cứu ...................... 105
Biểu đồ 4.4 Số lƣợng hạch bị ảnh hƣởng trên lâm sàng ở bệnh nhân lao hạch
cổ giữa các nghiên cứu ................................................................................... 106
Biểu đồ 4.5 Kích thƣớc hạch tổn thƣơng do lao trong các nghiên cứu ................ 107
Biểu đồ 4.6 Mật độ của hạch tổn thƣơng do lao trong các nghiên cứu ................ 108
Biểu đồ 4.7 Giới hạn của hạch tổn thƣơng do lao giữa các nghiên cứu ............... 109

x
.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có bệnh lý hạch.............................................. 48
S ơ đồ

2.1 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. ..53

xi
.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Khoảng mao mạch bạch huyết ................................................................ 5
Hình 1.2 Hạch bạch huyết ...................................................................................... 7
Hình 1.3 Phân nhóm hạch cổ theo robbins ............................................................ 9
Hình 1.4 Hạch viêm lao ....................................................................................... 20
Hình 1.5 Hạch viêm lao với hoại tử bã đậu ở trung tâm...................................... 20
Hình 1.6 Vùng rìa u hạt với các tế bào dạng biểu mơ.......................................... 21
Hình 1.7 Đại bào langhan..................................................................................... 21
Hình 1.8 Viêm hạch do cryptococcus. ................................................................. 24
Hình 1.9 Viêm hạch do histoplasma .................................................................... 25
Hình 1.10 Viêm hạch do toxoplasma. .................................................................. 26

Hình 1.11 viêm hạch do vi trùng thƣờng. ............................................................ 27
Hình 1.12 Bệnh lý hạch kimura ........................................................................... 28
Hình 1.13 Bệnh mơ bào xoang............................................................................. 29
Hình 1.14 Bệnh lý hạch kikuchi........................................................................... 30
Hình 1.15 Bệnh lý sarcodosis ở hạch ................................................................... 31
Hình 1.16 Tế bào dạng biểu mơ và tế bào khổng lồ nhiều nhân ở trung tâm
trong hạch sarcoidosis. ................................................................................... 31
Hình 1.17 Thể vùi asteroid. .................................................................................. 32
Hình 1.18 Hạch tổn thƣơng do lupus ................................................................... 33
Hình 1.19 Hạch tổn thƣơng trong viêm đa khớp dạng thấp................................. 34
Hình 1.20 Limphơm hodgkin điển hình loại giàu limphơ bào: ........................... 35
Hình 1.21 Carcinơm tế bào gai sừng hóa ............................................................. 36
Hình 1.22 Carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa .................................................. 36

xii
.


.

Hình 1.23 Carcinơm tuyến dạng túi tuyến ........................................................... 37
Hình 1.24 Carcinơm tuyến dạng nhú ................................................................... 37
Hình 1.25 Carcinơm tuyến dạng đặc.................................................................... 38

xiii
.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý hạch cổ do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó lao là nguyên nhân
thƣờng gặp nhất, ngồi ra cịn có ung thƣ ngun phát tại hạch, ung thƣ di căn
hạch, viêm hạch do vi khuẩn thƣờng, bệnh lý tự miễn, bệnh hệ thống…. Biểu
hiện bệnh lý hạch cổ rất đa dạng, đơi khi rất khó phân biệt qua thăm khám
lâm sàng, đòi hỏi phải thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn
đoán xác định nhƣ chọc hút hạch bằng kim nhỏ, sinh thiết hạch làm tế bào
học, giải phẫu bệnh học, vi khuẩn học…
Tại các nƣớc có tần suất mắc lao cao, trong đó có Việt Nam, đa phần bệnh lý
viêm hạch vùng cổ mạn thƣờng do lao. Tác giả ngƣời Ấn Độ, Biswas G [30]
và cộng sự nghiên cứu cho thấy lao chiếm 45,4% các trƣờng hợp bệnh lý hạch
cổ tại quốc gia này. Trong một nghiên cứu của các tác giả Mê-Hi-Cô cho thấy
lao hạch chiếm 38,88% các trƣờng hợp bệnh lý hạch cổ.
Lao hạch là một tình trạng viêm mạn tính ở hệ thống bạch huyết gây ra do vi
khuẩn lao, có thể kèm biểu hiện hoại tử bã đậu. Nguyên nhân chủ yếu do vi
khuẩn lao ngƣời ( M. tuberculosis) và vi khuẩn Mycobacteria khơng điển hình
( NTM). Vị trí tổn thƣơng lao thƣờng gặp nhất là các hạch vùng cổ và cũng là
nguyên nhân khiến bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế. Triệu chứng lâm
sàng của viêm hạch cổ do lao thƣờng thấy nhất là khối vùng cổ không đau và
lớn dần theo thời gian, thứ tự thƣờng gặp là hạch cổ trƣớc, thƣợng đòn, dƣới
hàm, thƣờng xuất hiện một bên, bên phải nhiều hơn bên trái, hiếm khi cả 2
bên, trái lại ở trẻ em thƣờng bị hai bên [1]. Chẩn đoán viêm hạch cổ do lao
dựa vào lâm sàng và một số phƣơng tiện cận lâm sàng nhƣ: Chọc hút hạch
chẩn đoán tế bào học FNA, sinh thiết hạch để tìm vi khuẩn kháng acid, nuôi
cấy phát hiện vi trùng lao, những tổn thƣơng mô học đặc hiệu, các phƣơng
pháp sinh học phân tử nhƣ PCR…

1
.

.

Trong nhiều trƣờng hợp biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hạch do di căn ác tính
từ nơi khác ( ung thƣ vùng mũi hầu, ung thƣ phổi …) khá giống một hạch
viêm mạn do lao.
Đồng thời, cũng chƣa có nhiều nghiên cứu đánh giá có tính hệ thống về các
biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hạch cổ theo từng ngun nhân gây bệnh lý tại
Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm
sàng và nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ ở bệnh nhân đến khám và điều trị
tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” với các mục tiêu sau:

2
.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh lý hạch cổ ở bệnh nhân
đến khám và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xác định nguyên nhân gây bệnh lý hạch
cổ.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh
lý hạch vùng cổ.

3
.

.

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu sinh lý hạch cổ
1.1.1 Giải phẫu sinh lý hệ bạch huyết [3, 4]
Hệ bạch huyết là một phần của hệ tuần hoàn và là một phần sống còn
của hệ miễn dịch, tạo nên một mạng lƣới các mạch bạch huyết có chức năng
vận chuyển dịch bạch huyết đến tim. Hệ bạch huyết đƣợc mô tả lần đầu tiên
vào thế kỷ 17 bởi Olaus Rudbeck và Thomas Bartholin. Không giống nhƣ hệ
tim mạch, hệ bạch huyết khơng phải là một hệ thống đóng. Hệ thống tuần
hoàn ở ngƣời thực hiện lọc qua mao mạch trung bình 20 lít máu mõi ngày,
trong đó có khoảng 17 lít huyết tƣơng đƣợc tái hấp thu trực tiếp vào mạch
máu, cịn lại 3 lít tồn tại dƣới dạng dịch mô kẽ. Một trong những chức năng
quan trọng của hệ bạch huyết là dẫn lƣu lƣợng dịch mô kẽ này.
Chức năng quan trọng khác là vai trò bảo vệ cơ thể trong hệ miễn dịch.
Dịch bạch huyết có thành phần rất giống huyết tƣơng: Nó chứa các tế bào
lympho và các loại bạch cầu khác. Nó cũng chứa chất thải và những mảnh tế
bào cùng với vi khuẩn và các protein.
1.1.1.1 Dịch bạch huyết
Bạch huyết là một chất lỏng trong suốt, gồm các tế bào lymphocytes,
plasma rò rĩ ra ngồi từ mạch máu và của các mơ cơ thể. Bạch huyết có nguồn
gốc huyết tƣơng, khi máu đƣợc vận chuyển đến các mô, lúc đi qua các giƣờng
mao mạch, máu lƣu thông chậm lại tạo điều kiện cho huyết tƣơng và một số
thành phần của máu thốt ra lịng mao mạch đến mơ sau khi đã qua q trình
trao đổi chất, các chất lỏng này mang theo các chất thải của tế bào và các tế
bào protein.

4
.


.

Hình 1.1 Khoảng mao mạch bạch huyết [91]
Tissue fluid: huyết tƣơng; arteriod: động mạch; venule: tĩnh mạch; lymphatic vessel: mao mạch
bạch huyết; lymph capillary: mạch mạch huyết; capillary: giƣờng mao mạch; interstitial space:
khoảng kẻ

1.1.1.2 Mạch bạch huyết.
Hệ thống mạch bạch huyết cũng giống nhƣ hệ thống mạch máu, là hệ
thống ống chạy khắp cơ thể, nhƣng mạng lƣới bạch huyết phong phú hơn
mạch máu và nó vận chuyển bạch huyết. Tuy nhiên khác với máu, máu thì
đƣợc bơm bởi tim, nhƣng bạch huyết khơng có bơm để hổ trợ dịng chảy. Cấu
tạo hệ thống bạch huyết để vận chuyển bạch huyết theo hƣớng đi lên suốt cơ
thể từ các phần ngoại vi (tay, chân) và đi hƣớng về phía cổ. Trong quá trình
lƣu chuyển suốt cơ thể, bạch huyết đi qua các hạch huyết và tại đây nó đƣợc
lọc. Và khi đến vùng cổ nó đƣợc đổ vào tĩnh mạch dƣới đòn và lại trở thành
huyết tƣơng máu.
1.1.1.3. Hạch bạch huyết.
Hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình trịn hay hạt đậu, hạch
bạch huyết thƣờng có kích thƣớc khoảng 1-1,5 cm nằm trên đƣờng đi của hệ
thống bạch huyết. Hạch bạch huyết phát triển cho đến 8-12 tuổi, sau đó teo
nhỏ dần ở giai đoạn dậy thì. Hạch bạch huyết không phải là tuyến nhƣ một số
tài liệu mơ tả mà nó là một phần của hệ bạch huyết và cũng thuộc hệ thống

5
.

.

miễn dịch, đƣợc cấu tạo bởi mô tế bào bao quanh các ống, nang, các tế bào
trong hạch bạch huyết gồm các tế bào lympho có nhiệm vụ sản xuất kháng thể
và các đại thực bào có nhiệm vụ dọn sạch các mảnh vụn. Xung quanh hạch là
lớp collagene, có những chỗ lõm vào gọi là rốn hạch là nơi các bó mạch đi
vào, ra. Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng:
Vùng vỏ: chứa các nang lympho trịn, phía ngồi là các tế bào lympho
dày đặc sẫm màu. Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào
lympho xếp thƣa hơn, sáng hơn. Các xoang vỏ ngoại vi dƣới bao tiếp nhận
bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy.
Vùng tủy: đƣợc bao quanh bởi vùng vỏ, đƣợc cấu tạo bởi một lớp tế
bào liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho.
Thơng thƣờng có khoảng 600 – 700 hạch bạch huyết trong cơ thể, nó
đóng vai trị lọc bạch huyết trƣớc khi bạch huyết trở về hệ thống tuần hoàn
máu. Bạch huyết chƣa lọc đƣợc đƣa vào hạch bởi những mạch bạch huyết
hƣớng tâm, tại hạch bạch huyết đƣợc lọc bỏ các chất thải, mầm bệnh sẽ bị
thực bào bởi các đại thực bào và làm hạch sƣng to lên. Hạch bạch huyết cũng
bắt các tế bào ung thƣ và làm chậm sự lan truyền ung thƣ, cho đến khi các tế
bào ung thƣ tràn ngập hạch. Bạch huyết sau khi đƣợc lọc sẽ đƣợc đƣa ra khỏi
hạch bởi những mạch ly tâm trở về hệ tuần hoàn máu. Ngoài ra bạch huyết
còn đƣợc lọc bởi lách, tuyến ức. Các hạch bạch huyết có ý nghĩa quan trọng
trong 8 chẩn đốn bệnh. Hạch bạch huyết sƣng, nóng, đỏ đâu, quá phát biểu
lộ những tình trạng bệnh lý khác nhau, từ nhẹ nhƣ viêm họng cho đến ung
thƣ. Ở bệnh nhân ung thƣ, hạch bạch huyết có tầm quan trọng đến mức có thể
đƣợc dùng để chấn đốn giai đoạn ung thƣ.

6

.


.

Hình 1.2 Hạch bạch huyết [36]
Incoming lymph vessel: Mạch bạch huyết vào; Outcoming lymph vessel: Mạch bạch huyết ra;
Artery: Động mạch; Vein: tĩnh mạch; Cortex: Vùng vỏ; Paracortex: Vùng cạnh vỏ; Follicle: Nang;
Medulla: Tủy; Germinal center: Trung tâm mầm.

1.1.2 Hệ thống bạch huyết đầu cổ [3, 4].
Bạch huyết nông đầu, cổ dẫn lƣu bạch huyết từ da, sau khi đu qua các
hạch tại chỗ hoặc hạch vùng thì đổ vào nhóm hạch cổ nơng (4 – 6 hạch) nằm
dọc tĩnh mạch cảnh ngoài. Bạch huyết sâu của đầu, cổ dẫn lƣu bạch huyết từ
phần đầu của ống tiêu hóa và đƣờng hô hấp và các cơ quan vùng cổ (tuyến
giáp, thanh quản, cơ) đổ vào nhóm hạch cổ sâu nằm dọc theo động mạch
cảnh. Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ rất phong phú, đƣợc sắp xếp theo
từng nhóm. Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch bạch huyết.
Phân chia theo Robbins Theo các nhóm hạch [72] .
Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các cấu trúc nhìn thấy
đƣợc bao gồm xƣơng, cơ, các mạch máu và thần kinh trong q trình phẫu
tích vùng cổ.
Nhóm IA: nhóm dƣới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của
bụng trƣớc cơ nhị thân và xƣơng móng. Dẫn lƣu mơi dƣới, sàn miệng, đầu
lƣỡi, da vùng má.

7
.

.

Nhóm IB. nhóm dƣới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trƣớc
và bụng sau cơ nhị thân và thân xƣơng hàm dƣới. Nhóm hạch này dẫn lƣu
lƣỡi, tuyến nƣớc bọt dƣới hàm, miệng, mơi.
Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của
tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia
đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xƣơng móng (mốc giải phẫu lâm
sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc
là bờ trƣớc của cơ ức móng.
Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đơi động mạch cảnh, ở trên cơ
vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dƣới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới
hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức
móng.
Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dƣới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dƣới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dƣới
xƣơng địn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trƣớc là bờ
bên của cơ ức móng.
Nhóm V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch
nằm dọc theo ½ dƣới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao
gồm cả hạch thƣợng đòn. Giới hạn sau là bờ trƣớc của cơ thang, giới hạn
trƣớc là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dƣới là xƣơng địn.
Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trƣớc, gồm các hạch trƣớc và
sau khí quản, hạch trƣớc nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các
hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngƣợc. Giới hạn trên là xƣơng
móng, giới hạn dƣới là hõm trên xƣơng ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh chung và giới hạn sau là các cân trƣớc sống.

8

.


.

Hình 1.3 Phân nhóm hạch cổ theo Robbins [37]
Digastrric: Cơ nhị thân; Mylo-hyoid: Cơ cằm móng; Hyoid: Xƣơng móng; Omo-hyoid: Cơ vai
móng. Cricoid cartilage: Sụ nhẫn; Right common carotid artery: Động mạch cảnh chung phải;
Manubrium: Cán ức; Left common carotid artery: Động mạch cảnh chung trái; Internal jugular
vein: Tĩnh mạch cảnh trong, Anterior scalene: Cơ bậc thang trƣớc; Trapezius: Cơ thang; Sternocleido-mastoid: Cơ ức đòn chũm; Internal carotid artery: Động mạch cảnh trong; internal jugular
vein: Tĩnh mạch cảnh trong
Posterior boundary of submandibular gland: Giới hạn sau của tuyến dƣới hàm; Lower bounder of
hyoid: Bời dƣới xƣơng móng; Lower margin of cricoid cartilage: Bờ dƣới của sụn nhẫn; Left
common carotid artery: Động mạch cảnh chung trái; Top of mabubrium: Định của cán ức; Internal
jugular vein: Tỉnh mạch cảnh trong; Jugular fossa: Hố cảnh.

9
.


.

1.2 Các bệnh lý hạch cổ thƣờng gặp [15, 47, 51].
Bình thƣờng hạch khoảng < 1cm. Hạch to khi kích thƣớc > 1 cm. Kích
thƣớc hạch cịn tùy vào lứa tuổi phát triển. Gọi là hạch bệnh lý khi hạch có
kích thƣớc lớn hơn bình thƣờng, cũng có thể hạch khơng lớn nhƣng tính chất
của hạch bất thƣờng nhƣ cứng chắc, áp xe…. Gọi chung là hạch bệnh. Hạch
bệnh có thể đƣợc gây ra do một nguyên nhân nào đó. Thƣờng gặp là các
nhiễm trùng cục bộ, nhiễm trùng toàn thân, bệnh lý hoặc rối loạn nào đó trong
cơ thể. Bệnh hạch cục bộ khi chỉ có một vùng hạch bệnh hoặc các vùng hạch

kế cận nhau. Bệnh hạch lan tỏa khi có ít nhất hai vùng hạch bệnh khơng kế
cận nhau. Nếu hạch bệnh nằm trong bệnh cảnh có nhiều hội chứng, thì vấn đề
chẩn đốn thƣờng dễ. cịn nếu hạch bệnh lý chỉ là triệu chứng duy nhất thì
chẩn đốn thƣờng khó khăn, cần phải chọc hạch hoặc làm sinh thiết để chẩn
đoán.
Bệnh hạch cấp: thời gian < 2 tuần.
Bệnh bạch bán cấp: 2 – 6 tuần.
Bệnh hạch mạn tính: > 6 tuần.
1.2.1 Tính chất hạch của một số bệnh [15, 62, 78].
Tính chất cứng và khơng đau của hạch làm gia tăng khả năng ác tính
hoặc bệnh lý tạo u hạt do đó cần đƣợc đánh giá thêm. Ví dụ: Hạch xơ hóa
trong bệnh Lymphoma loại Hodgkin có tính chất cứng, cố định, trịn và dai.
Ngƣợc lại hạch do nhiễm siêu vi, thƣờng ở dạng hạch tăng sinh hai bên, di
động, không đau và giới hạn rõ. Tính chất đau khơng đặc hiệu nhƣng nó là
biểu hiện tiêu biểu cho tình trạng viêm của hạch. Một số ít trƣờng hợp, hạch
đau do xuất huyết ở trung trâm hoại tử trong hạch tân sinh hay do tăng áp lực
trong vỏ bao do hạch lớn nhanh quá.
Kinh điển, ngƣới ta xem hạch lớn hơn 1 cm là hạch bệnh lý, mặc dù có
sự khác nhau giữa các vùng bạch huyết. Tuy nhiên 1.5 cm đến 2 cm là kích

10
.


.

thƣớc thích hợp để nghi ngờ ác tính hay bệnh lý tạo u hạt. Sự gia tăng kích
thƣớc hạch và tồn tại dai dẳng qua thời gian khiến nghĩ đến ác tính nhiều hơn
là mức độ lớn của hạch.
Hạch viêm cấp tính: Hạch có tính chất của một viêm nhiễm: Sƣng,

nóng, đỏ, đau. Mật độ thƣờng căng chắc khơng cứng. Số lƣợng ít, chỉ một, hai
hạch, di động đƣợc và khơng dính vào nhau. Hạch có thể tiến triển thành áp
xe hạch.
Hạch trong bệnh nhiễm khuẩn tại chỗ: Hạch lớn, căng chắc, không đau,
dễ di động. Thƣờng liên quan đến vùng nhiễm khuẩn mà nó dẫn lƣu.
Hạch lao: Lúc đầu, xuất hiện hạch ở hai bên cổ, trƣớc và sau cơ ức đòn
chũm, sau lên hạch chẩm, hố thƣợng đòn. Hạch nổi thành từng chuỗi (nhƣ
tràng hạt hoặc dây thừng). Cũng có khi chỉ có một hạch to nổi lên một bên cổ.
Tiến triển chậm. Lúc đầu thƣờng chắc nhẵn, dễ di động khơng đau. Về sau
nhiều hạch dính vào nhau hoặc dính vào da phía trên nên di động khó khăn
hơn. Hạch đã có thể bã đậu hố nên mềm và to nhanh hơn. Hạch bã đậu có thể
thủng ra ngồi da gây một lỗ rị rất lâu lành làm miệng lỗ rị nham nhở, màu
hơi tím, ln chảy ra một thứ nƣớc vàng xanh, lổn nhổn trắng nhƣ bã đậu. Khi
lỗ rò gắn miệng, để lại một vết sẹo nhăn dúm. Cũng có thể hạch khơng bã đậu
hố mà vơi hố nên bé lại và mật độ rắn. Trên cùng một đám hạch lao, ta có
thấy những hạch có mật độ khác nhau, tuỳ theo thời gian xuất hiện của mỗi
hạch.
Hạch ung thƣ: To, cứng chắc, có thể bị áp xe gây nhũn, giới hạn khơng
rõ, dính vào nhau hoặc mô xung quanh. Tiến triển nhanh.
Hạch di căn từ ung thƣ tạng nào thƣờng nằm trên đƣờng dẫn lƣu bạch
huyết của tạng đó:
Hạch thƣợng địn trái của ung thƣ dạ dày
Hạch góc trong hố thƣ ợng địn của ung thƣ phế quản

11
.