Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khám tiết niệu

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----š›&š›----NGUYỄN XUÂN CHIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM BÀNG QUANG CẤP Ở PHỤ NỮ
TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU
Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu
Mã số: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ

cơng trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN XUÂN CHIẾN

.


.

MỤC LỤC

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh- Việt
Danh mục các bảng, hình
Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1 ..................................................................................................... 5
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 5
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu ....................................... 5
1.1.1. Tần suất ............................................................................................ 5
1.1.2. Các khái niệm .................................................................................. 5
1.1.3. Đường vào của vi khuẩn gây bệnh ................................................... 7
1.1.4. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể ...................................................... 8
1.1.5. Tính gây bệnh của vi khuẩn ........................................................... 10
1.1.6. Yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu ........................ 12

1.1.7. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn không được giải quyết ................ 14
1.1.8. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ........................................... 15
1.2. Viêm bàng quang cấp ......................................................................... 17
1.2.1. Viêm bàng quang cấp đơn thuần .................................................... 18
1.2.2. Viêm bàng quang cấp phức tạp ..................................................... 27
1.2.3. Điều trị dự phòng các đợt viêm bàng quang tái phát .................... 32
1.2.4. Tình hình nhạy cảm của các kháng sinh trong viêm bàng quang
cấp đơn thuần ở phụ nữ ............................................................................ 36
1.2.5. Tình hình nhạy cảm của các kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường
tiết niệu phức tạp ở Việt Nam .................................................................. 37
CHƯƠNG 2 ................................................................................................... 39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 39

.


.

2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 39
2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................. 39
2.2.2. Dân số chọn mẫu ........................................................................... 39
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 39
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 40
2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 40
2.3. Thu thập và xử lý số liệu .................................................................... 40
2.3.1. Thu thập số liệu .............................................................................. 40
2.3.2. Xử lý số liệu ................................................................................... 42
2.4. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 42
CHƯƠNG 3 ................................................................................................... 44

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 44
3.1. Tuổi ...................................................................................................... 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 47
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 47
3.2.2. Các vấn đề liên quan viêm bàng quang cấp ................................... 48
3.2.3. Thời gian có triệu chứng ................................................................ 49
3.2.4. Phân loại viêm bàng quang cấp đơn thuần và phức tạp ................. 49
3.2.5. Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại viêm bàng quang cấp....... 50
3.2.6. Yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp .................................... 51
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 55
3.3.1. Tổng phân tích nước tiểu ............................................................... 55
3.3.2. Cấy nước tiểu ................................................................................. 55
3.3.2.1. Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp ......... 55
3.3.2.2. Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần ..................................................................................................... 57
3.3.2.3. Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp phức
tạp ......................................................................................................... 58
3.3.2.4. Men kháng thuốc kháng sinh ESBL trong viêm bàng quang
cấp ........................................................................................................ 59
3.3.2.5. Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp ............................................... 60
3.3.2.6. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL ............. 61
3.3.2.7. Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn E.coli và Klebsiella sp ...... 62
3.3.2.8. Tình hình vi khuẩn tiết men ESBL qua các năm ..................... 63
.


.

3.3.3. Kháng sinh đồ ................................................................................ 64

3.3.3.1. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong viêm bàng quang cấp ..... 64
3.3.3.2. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp ............................................... 65
3.3.3.3. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL ....................... 67
3.4. Tình hình điều trị kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ở phòng
khám ........................................................................................................... 68
CHƯƠNG 4 ................................................................................................... 71
BÀN LUẬN .................................................................................................... 71
4.1. Bàn về các yếu tố gây phức tạp khác trong viêm bàng quang cấp 71
4.1.1. Mối liên quan giữa nhóm phụ nữ lớn tuổi và nhiễm khuẩn đường tiết
niệu phức tạp ............................................................................................ 71
4.1.2. Liên quan giữa nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh và
nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ..................................................... 72
4.2. Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong viêm bàng quang cấp ........... 73
4.2.1. Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần ......................................................................................................... 73
4.2.2. Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
phức tạp .................................................................................................... 74
4.3. Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp............ 75
4.3.1. Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần ......................................................................................................... 76
4.3.2. Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
phức tạp .................................................................................................... 77
4.3.3. Diễn biến vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp qua các
năm ........................................................................................................... 78
4.4. Tỉ lệ nhạy các kháng sinh với E.coli trong viêm bàng quang cấp .. 79
4.4.1. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli trong viêm bàng quang
cấp đơn thuần ........................................................................................... 79
4.4.2. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli trong nhiễm khuẩn
đường tiết niệu phức tạp........................................................................... 81

4.4.3. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli tiết ESBL....................... 82
4.5. Bàn về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm trong điều trị viêm
bàng quang cấp đơn thuần ....................................................................... 83
4.6. Bàn về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm trong điều trị viêm
bàng quang cấp phức tạp ......................................................................... 87
4.7. Bàn về kháng sinh điều trị vi khuẩn đa kháng kháng sinh tại
.


.

phòng khám ................................................................................................ 89
4.8. Đánh giá kết quả điều trị viêm bàng quang cấp tại phòng khám .. 92
4.9. Bàn về dùng kháng sinh hợp lý trong bối cảnh gia tăng vi khuẩn
đề kháng kháng sinh.................................................................................. 96
CHƯƠNG 5 ................................................................................................... 98
KẾT LUẬN .................................................................................................... 98
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ .............................................. 100
Tài liệu tham khảo
Phụ lục I : Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục II : Cấy nước tiểu + kháng sinh đồ tại bệnh viện Đại học Y Dược
Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
Danh sách bệnh nhân

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
BN : Bệnh nhân
Cấy NT : Cấy nước tiểu
KS : Kháng sinh
KSĐ : Kháng sinh đồ
KSKN : Kháng sinh kinh nghiệm
NKĐTN : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
TC : Triệu chứng
TPTNT : Tổng phân tích nước tiểu
VBQC : Viêm bàng quang cấp
VBQCĐT : Viêm bàng quang cấp đơn thuần
VBQCPT : Viêm bàng quang cấp phức tạp
VK : Vi khuẩn

Tiếng Anh
ARESC : Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis
CLSI : The Clinical and Laboratory Standards Institute
ESBL : Extended spectrum beta-lactamase
ESCMID : European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
IDSA : Infectious Diseases Society of America
KPC : Klebsiella pneumoniae carbapenemase
NMD 1 : New Delhi metallo beta-lactamase
SMART : Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Acute cystitis

Viêm bàng quang cấp

Acute uncomplicated cystitis

Viêm bàng quang cấp đơn thuần

Acute complicated cystitis

Viêm bàng quang cấp phức tạp

Multi Drug Resistant (MDR)

Đa kháng kháng sinh

Extensively Drug Resistant (XDR)

Kháng mở rộng kháng sinh

Pan-Drug Resistant (PDR)

Toàn kháng kháng sinh

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Trang

Bảng 1.1 Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp ........................ 17
Bảng 1.2 Các kháng sinh uống thường dùng điều trị viêm bàng quang
cấp đơn thuần ở phụ nữ ............................................................................ 25
Bảng 1.3 Phác đồ dùng kháng sinh liên tục kéo dài trong cộng đồng ..... 33
Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh dự phòng sau mỗi lần quan hệ tình dục ..... 35
Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu ............................................................. 41
Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng .......................................................... 47
Bảng 3.7 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại viêm bàng quang cấp .. 50
Bảng 3.8 Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp ......................... 51
Bảng 3.9 Các bất thường về cấu trúc giải phẫu trên hệ niệu .................... 53
Bảng 3.10 Các bất thường về chức năng trên hệ niệu .............................. 54
Bảng 3.11 Số yếu tố gây phức tạp ở một bệnh nhân ................................ 54
Bảng 3.12 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp ................................................... 60
Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL ................... 61
Bảng 3.14 Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn E.coli và Klebsiella sp ...... 62
Bảng 3.15 Sự phù hợp kháng sinh đồ của kháng sinh dùng theo kinh
nghiệm được sử dụng ................................................................................ 68
Bảng 3.16 Các loại kháng sinh dùng theo kinh nghiệm được sử dụng ..... 69
Bảng 3.17 Các cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm bàng quang

cấp tại phòng khám ................................................................................... 70
Bảng 4.18 Liên quan giữa vi khuẩn đa kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn
đường tiết niệu phức tạp ........................................................................... 72
Bảng 4.19 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong viêm bàng quang cấp đơn

.


.

thuần .......................................................................................................... 73
Bảng 4.20 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết
niệu phức tạp ............................................................................................. 74
Bảng 4.21 Tình hình tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn thuần ... 76
Bảng 4.22 Tình hình tiết ESBL trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức
tạp ............................................................................................................. 77
Bảng 4.23 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli trong viêm bàng quang
cấp đơn thuần ............................................................................................ 79
Bảng 4.24 Tỉ lệ nhạy các kháng sinh với E.coli trong nhiễm khuẩn đường
tiết niệu phức tạp ...................................................................................... 81
Bảng 4.25 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli tiết ESBL ................ 82

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình

Trang

Hình 1.1 Bệnh học viêm bàng quang ...................................................... 12

Sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ điều trị viêm bàng quang ................................................ 31
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát ................ 32

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................ 44
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi trong viêm bàng quang cấp ........... 45
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp .................................................. 46
Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng lâm sàng viêm bàng quang cấp ................... 48
Biểu đồ 3.5 Phân loại viêm bàng quang cấp ............................................. 50
Biểu đồ 3.6 Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp ..................... 52
Biểu đồ 3.7 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp ....... 56

Biểu đồ 3.8 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần .......................................................................................................... 57
Biểu đồ 3.9 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp
phức tạp ..................................................................................................... 58
Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ vi khuẩn tiết men ESBL trong viêm bàng quang cấp . 59
Biểu đồ 3.11 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp
đơn thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp ........................................... 60
Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL ............... 61
Biểu đồ 3.13 Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn E.coli và Klebsiella sp .. 62
Biểu đồ 3.14 Tình hình vi khuẩn tiết men ESBL qua các năm ................. 63
Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ nhạy của các loại kháng sinh trong viêm bàng quang
cấp ............................................................................................................. 64
Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ nhạy các loại kháng sinh trong viêm bàng quang cấp đơn
thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp ................................................... 66
Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL ................... 67

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những vấn đề y
khoa thường gặp, cả trong cộng đồng dân cư lẫn trong bệnh viện. Nhiễm khuẩn
đường tiết niệu có thể trải rộng từ những ca khuẩn niệu không triệu chứng cho
đến những ca nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm trùng, thậm chí tử vong. Thống
kê trên thế giới có khoảng 150 triệu bệnh nhân được chẩn đốn nhiễm khuẩn

đường tiết niệu mỗi năm trên thế giới, tốn ít nhất 6 tỉ đơ la Mỹ chi phí điều trị
mỗi năm [81]
NKĐTN chủ yếu là do tác nhân vi khuẩn gây ra, do đó việc điều trị kháng
sinh là cần thiết. Tuy nhiên cũng giống như tình hình điều trị nhiễm khuẩn ở
các cơ quan khác, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, lạm dụng, sử dụng không
đúng đã và đang làm tăng tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng
trầm trọng, đặc biệt là tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Gần
đây đã có báo cáo sự xuất hiện của chủng vi khuẩn kháng được tất cả các loại
kháng sinh mà nhân loại đang có hiện nay được phát hiện từ bệnh nhân nữ bị
NKĐTN tại Mỹ. Khi mà kháng sinh mới được phát hiện ngày càng ít trong khi
vi khuẩn kháng đa kháng sinh ngày càng tiến hoá nhanh, đặt ra vấn nạn đến
một lúc nào đó chúng ta sẽ khơng cịn kháng sinh để sử dụng. Tương lai về việc
nhân loại phải quay lại thời kỳ trước kháng sinh đang đặt ra hiện hữu.
Bên cạnh việc nghiên cứu kháng sinh mới thì việc quản lý chặt chẽ và sử
dụng hợp lý các kháng sinh chúng ta đang có, làm chậm quá trình tạo ra chủng
vi khuẩn đa kháng kháng sinh là trách nhiệm của tất cả các nhà quản lý và các
bác sĩ lâm sàng. Việc quản lý kháng sinh không chỉ ở những ca bệnh phức tạp
mà còn đặt ra ngay từ việc sử dụng kháng sinh trong những ca bệnh nhẹ, những
bệnh thường gặp trong cộng đồng, tránh tình trạng trong tương lai để có thể

.


.

2

điều trị những bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường mà cũng phải dùng đến
kháng sinh mạnh.
NKĐTN là vấn đề thường gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, và trong

NKĐTN thì viêm bàng quang cấp là lý do đi khám nhiều nhất của phụ nữ vì
nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Thống kê cho thấy 50% phụ nữ sẽ bị NKĐTN ít
nhất một lần trong đời [31].
Trước nay khi nói đến viêm bàng quang cấp thì tác nhân thường nghĩ
đến đầu tiên là E. coli, ngồi ra cịn có Staphylococcus saprophyticus, Proteus
species, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, ….. Điều trị được
khuyến cáo trong viêm bàng quang cấp đơn thuần thường là kháng sinh uống
trong 3-5 ngày như nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/
SMX), fosfomycin, nhóm betalactam, nhóm fluoroquinolone...[20]. Tuy nhiên
các hướng dẫn này đa số được rút ra từ các nghiên cứu của các nước châu Âu
hay Mỹ. Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo kháng sinh
nên sử dụng tùy theo tình trạng nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tại từng
khu vực, không nên sử dụng khi mà tỉ lệ kháng của một loại kháng sinh đã >
20% [37]. Tuy hướng dẫn của châu Âu và Mỹ luôn là nguồn tài liệu tin cậy và
được nhiều nước áp dụng theo, tuy nhiên trong bối cảnh kháng kháng sinh trên
toàn cầu, nhiều nước đã làm các nghiên cứu đánh giá lại các tác nhân gây bệnh
và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của riêng từng nước hay khu vực. Nhiều
nghiên cứu đã cho những kết quả khá bất ngờ, thậm chí đưa ra đề xuất về việc
thay đổi loại kháng sinh hiện đang dùng nhiều trong điều trị. Tại Hàn Quốc,
kháng sinh thường được sử dụng đầu tay trong điều trị viêm bàng quang cấp là
nhóm fluoroquinolon, nhưng nay người ta đã thấy sự đề kháng của vi khuẩn
tăng từ 11 % lên 25% trong khoảng thời gian từ 1998-2008 [49]. Hay tại Nhật
Bản, E.coli đề kháng fluoroquinolon cũng đang là một vấn đề đau đầu khi mà
nhóm kháng sinh kinh nghiệm thường được sử dụng trong viêm bàng quang

.


.

3

cấp thì tỉ lệ kháng đã tới 12.3 % [38]. Bản thân tại Mỹ, với khuyến cáo
fluoroquinolon nên để dành cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
nitrofurantoin, trimethoprim/sulfamethoxazole nên được sử dụng như là kháng
sinh kinh nghiệm ở phòng khám thì nay tỉ lệ đề kháng của TMP-SMX cũng đã
lên đến 23 % [37]. Tại Đức, TMP-SMX và fluoroquinolone cũng là những
kháng sinh được sử dụng nhiều trong viêm bàng quang cấp thì tỉ lệ kháng lần
lượt là 28% và 16% [76].
Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc điều trị viêm bàng quang cấp
cũng chủ yếu dựa vào khuyến cáo của châu Âu và Mỹ, chưa có nhiều thống kê
dành riêng cho nhóm bệnh nhân đi khám bệnh tại Việt Nam. Liệu tại Việt Nam,
tình hình chẩn đốn và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phịng khám
như thế nào, tác nhân gây bệnh có gì khác và tình trạng nhạy cảm với các kháng
sinh mà chúng ta vẫn đang hay dùng ra sao? Để trả lời cho câu hỏi đó chúng
tơi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu :

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát :
Đánh giá chẩn đoán và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ đến khám tại
phòng khám bệnh viện đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
Mục tiêu cụ thể :

1. Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nữ bị viêm
bàng quang cấp tại phòng khám
2. Xác định tần suất của các tác nhân vi khuẩn gây viêm bàng quang cấp
3. Xác định tỉ lệ nhạy của các loại kháng sinh thông dụng được sử dụng tại
phòng khám
4. Đánh giá kết quả điều trị viêm bàng quang cấp của bệnh nhân nữ tại
phòng khám bệnh viện đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

.


.

5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
1.1.1. Tần suất
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong số những bệnh thường gặp
nhất trong cộng đồng dân cư, từ độ tuổi mới sinh cho đến lúc về già. NKĐTN
là nguyên nhân của hơn 7 triệu bệnh nhân đi khám mỗi năm, hơn 1 triệu lượt
nhập cấp cứu và hơn 100.000 trường hợp phải nằm viện mỗi năm. NKĐTN thì
phổ biến ở phụ nữ, xấp xỉ khoảng 25-40% phụ nữ Hoa Kì trong khoảng 20-40
tuổi bị NKĐTN [22],[31]
1.1.2. Các khái niệm [78]
• NKĐTN (urinary tract infection) : là đáp ứng viêm của biểu mô đường
tiết niệu với sự xâm nhập của vi khuẩn, thường đi kèm với khuẩn niệu và tiểu
mủ.
• Khuẩn niệu (Bacteriuria ) : là sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu

(bình thường nước tiểu vơ khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc khơng có triệu
chứng.
• Tiểu mủ (pyuria) : là sự hiện diện của những tế bào bạch cầu trong nước
tiểu, thường thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với
vi khuẩn.
Khuẩn niệu không kèm theo tiểu mủ thường biểu thị tình trạng phân lập
được khúm vi khuẩn nhưng khơng có tình trạng NKĐTN. Tiểu mủ mà khơng
có khuẩn niệu cần lưu ý các tình trạng nhiễm lao, sỏi, ung thư...

.


.

6

NKĐTN có thể được chia theo tình trạng giải phẫu, chức năng của đường
tiết niệu và sức khoẻ của người bệnh :
• Đơn thuần (uncomplicated) : mơ tả sự nhiễm khuẩn trên bệnh nhân khoẻ
mạnh có cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu bình thường
• Phức tạp ( complicated) : liên quan với các yếu tố làm tăng cơ hội bị nhiễm
khuẩn và giảm khả năng điều trị hiệu quả. Ví dụ: có sự bất thường trên cấu
trúc hay chức năng đường tiết niệu ( bướu trên hệ tiết niệu, sỏi niệu, bàng
quang thần kinh,…), có các bệnh tồn thân mạn tính kèm theo làm suy giảm
miễn dịch, phụ nữ có thai,...
NKĐTN cũng có thể được chia theo mối quan hệ với các lần NKĐTN khác :
• Nhiễm khuẩn lần đầu (first hoặc isolated ) : là nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
chưa từng bị NKĐTN hay đã bị nhưng xa trong q khứ
• Nhiễm khuẩn khơng được giải quyết (unresolved ) : khi người bệnh không
đáp ứng với điều trị kháng sinh, do cùng một tác nhân vi khuẩn và tính

nhạy cảm kháng sinh tương tự. Nhiễm khuẩn không được giải quyết cho
thấy điều trị ban đầu không đủ để loại bỏ các triệu chứng và / hoặc sự phát
triển của vi khuẩn trong đường tiểu. Nếu các triệu chứng NKĐTN không
được giải quyết sau khi điều trị kết thúc hoặc nếu các triệu chứng tái phát
thời gian ngắn sau khi điều trị, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và
kháng sinh đồ là cần thiết.
• Nhiễm khuẩn tái phát (recurrent) : là sự nhiễm khuẩn xuất hiện sau lần
nhiễm khuẩn trước đã được xác định điều trị thành cơng. Có 2 dạng :
§ Tái nhiễm (reinfection ): là trường hợp nhiễm khuẩn tái phát, sự
nhiễm khuẩn mới với loại vi khuẩn mới từ nguồn bên ngoài hệ niệu,
sau khi lần điều trị trước đã vô trùng hóa nước tiểu. Nhiễm khuẩn

.


.

7

thường tái phát sau khoảng thời gian dài.
§ Nhiễm khuẩn tồn tại dai dẳng (Bacterial persistence hoặc relapse): là
những trường hợp nước tiểu được vơ trùng hóa bởi kháng sinh trị liệu
nhưng vẫn còn tồn tại một nguồn nhiễm khuẩn. Thí dụ như sỏi niệu,
dị vật,… Những nguồn này ở ngay trong đường tiết niệu và là nơi vi
khuẩn cũ xuất hiện trở lại. Nhiễm khuẩn thường tái phát trong khoảng
thời gian ngắn
Sự phân biệt giữa tái nhiễm và nhiễm khuẩn dai dẳng thì quan trọng trong
điều trị vì bệnh nhân nhiễm khuẩn dai dẳng thường chỉ điều trị triệt để được
tình trạng tái phát bằng truy tìm và loại bỏ bằng ngoại khoa nguồn nhiễm khuẩn.
Trái lại, phụ nữ bị tái nhiễm thường khơng có bất thường về tiết niệu và không

yêu cầu phải điều trị kéo dài.
NKĐTN cũng có thể được chia theo thời gian : tái phát ( recurrent) nếu bị ≥ 2
lần/ 6 tháng hoặc ≥ 3 lần/ năm [20].
Mạn tính là một thuật ngữ nên tránh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu,
ngoại trừ viêm thận bể thận mạn tính hoặc viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn, vì
khơng có một định nghĩa rõ ràng về thời gian nhiễm khuẩn để phân ra cấp tính
và mạn tính [78].
1.1.3. Đường vào của vi khuẩn gây bệnh
Sự xâm nhập vào đường tiết niệu – sinh dục của vi khuẩn có thể thơng
qua 4 con đường sau:
• Thường gây NKĐTN nhất là các vi khuẩn quanh niệu đạo đi ngược lên
đường tiết niệu. Vi khuẩn thường có ở vùng quanh hậu môn và âm hộ, nhất là
trong trường hợp có bệnh phụ khoa. Đa số các trường hợp viêm đài bể thận là
do vi khuẩn từ bàng quang đi ngược lên niệu quản, xâm nhập vào nhu mô thận.

.


.

8

Ở nữ giới, do niệu đạo ngắn kết hợp với việc nằm gần tiền đình âm đạo và trực
tràng nên dễ NKĐTN hơn nam giới, nhất là động tác giao hợp.
• Sự lan truyền theo đường máu có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn
dịch và trẻ sơ sinh. Staphylococcus aureus, những chủng nấm Candida, và
Mycobacterium tuberculosis là những tác nhân gây bệnh thường gặp lan truyền
theo đường máu đến gây NKĐTN. Trên thực nghiệm, các tác giả nhận thấy khi
tiêm vi khuẩn thường vào trong máu, vi khuẩn sẽ nhanh chóng bị hệ bạch cầu
phá hủy, tuy nhiên vi khuẩn thường có thể gây bệnh ở thận trong các trường

hợp có sự cản trở đường lưu thơng của nước tiểu như trường hợp hẹp niệu quản
hay sỏi niệu quản, có gây chấn thương ở thận trước khi tiêm vi khuẩn vào máu
[10],[61],[78]. Đôi khi nhiễm khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận.
Trong trường hợp này các vi khuẩn Gram âm có sẵn ở thận, vào máu rồi lại trở
lại gây nhiễm khuẩn ở thận bằng những ổ áp xe nhỏ trong thận [9]
• Sự lan truyền theo đường bạch huyết thông qua chuỗi hạch của trực
tràng, đại tràng, và cạnh niệu quản đã được thừa nhận là nguyên nhân gây
NKĐTN, tuy nhiên hiện tại vẫn cịn rất ít chứng cứ khoa học khẳng định sự lan
truyền của vi khuẩn qua kênh bạch huyết có vai trị trong cơ chế bệnh sinh của
NKĐTN [61],[78].
• Sự lan tràn trực tiếp của vi khuẩn từ những cơ quan lân cận vào đường
tiết niệu có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị áp xe trong phúc mạc, dò bàng
quang – ruột hay dò bàng quang – âm đạo[61].

1.1.4. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể
Đối với phụ nữ còn trong thời kỳ sinh đẻ, nhờ sự thấm ngấm của nội tiết
tố sinh dục, nên các tổ chức ở âm đạo và niệu đạo được phát triển tốt, và có khả
năng chống đỡ tốt đối với vi khuẩn. Nhờ dịch âm đạo có tính acid, làm cho vi
khuẩn khơng bám dính được vào vùng âm mơn và quanh niệu đạo, tạo điều

.


.

9

kiện cho vùng âm môn và niệu đạo chống đỡ lại với sự xâm nhập được của vi
khuẩn [10].
Bàng quang cũng chống đỡ với vi khuẩn bằng cách luôn luôn được rửa

sạch bởi nước tiểu mới vô trùng từ thận xuống. Lúc đi tiểu, bàng quang sẽ tống
sạch nước tiểu có vi khuẩn ra ngồi. Số ít vi khuẩn cịn bám dính lại ở niêm
mạc bàng quang và niệu đạo thì sẽ bị các tế bào của niêm mạc phá hủy vì bản
thân các tế bào này cũng có khả năng thực bào. Cox và Hinman nhận thấy rằng,
nếu lúc đặt thơng niệu đạo, ta có đưa vào bàng quang một số lượng nhất định
vi khuẩn, thì sau khi rút thơng ra 72 giờ, bàng quang sẽ khơng cịn vi khuẩn
nữa [10].
Bên cạnh đó, nước tiểu có những đặc tính chuyên biệt (tính thấm, nồng
độ urea cao, axit hữu cơ, và độ pH) giúp ức chế sự phát triển và xâm lấn của vi
khuẩn[80]. Ngồi ra, trong nước tiểu cịn có những yếu tố ức chế sự bám dính
của vi khuẩn, ví dụ như glycoprotein Tamm-Horsfall (THG) [68],[88]. Người
ta thấy rằng mức độ nặng của khuẩn niệu và mức độ viêm của đường tiết niệu
nhiều hơn trên chuột thiếu THG. Điều này cho thấy rằng THG giúp hạn chế
tình trạng nhiễm vi khuẩn từ đường niệu và hoạt động như một yếu tố đề kháng
của kí chủ chống lại NKĐTN [73]
Lớp biểu mơ lót đường tiết niệu khơng những giữ vai trò như một rào
cản sinh lý chống lại sự nhiễm khuẩn mà cịn có khả năng nhận diện vi khuẩn
để thông báo cho ký chủ. Những tế bào niệu mạc có các thụ thể toll-like sẽ gắn
kết với những thành phần chuyên biệt trên vi khuẩn, dẫn đến sản xuất các chất
trung gian viêm [24]. Phản ứng lại sự hiện diện của vi khuẩn, những tế bào lót
mặt trong đường tiết niệu sẽ tiết ra các chất hóa hướng động như interleukin-8
để thu hút những tế bào bạch cầu đa nhân trung tính đến và hạn chế sự xâm
nhiễm mô của vi khuẩn [32]. Những kháng thể chuyên biệt trong huyết thanh

.


.

10

và trong đường niệu được thận sản xuất để tăng nhận diện và thực bào vi khuẩn,
hạn chế sự bám dính của vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ sự bám dính của vi khuẩn vào tế bào niệu
mạc có tính chọn lọc, mức độ bám dính tương quan thuận với sự xâm nhập của
vi khuẩn và tình trạng nhiễm khuẩn. Phụ nữ NKĐTN tái phát có mức độ bám
dính của vi khuẩn cao hơn so với nhóm phụ nữ chưa bao giờ bị NKĐTN [59].
Sự gia tăng mức độ bám dính có thể do tế bào niệu mạc có nhiều vị trí cho vi
khuẩn gắn kết hơn. Mặt khác, những bệnh nhân này khơng tiết ra hợp chất hịa
tan có khả năng cạnh tranh với vi khuẩn trong việc gắn kết với những thụ thể
trên tế bào niệu mạc.
1.1.5. Tính gây bệnh của vi khuẩn
Khơng phải vi khuẩn nào cũng có thể bám dính và gây bệnh trên đường
tiết niệu.Trong số các dòng gây bệnh của E.coli, thường chỉ những dịng có
kháng ngun O, H, K là gây bệnh. Ngồi ra khả năng bám dính của
Escherichia coli nhờ có các tiêm mao (pili). Các tiêm mao này gắn kết vào các
thụ thể glycolipids hay glycoproteins trên màng tế bào niệu mạc [61]. Tiêm
mao được phân loại dựa trên khả năng gây đơng máu và loại đường có khả năng
ức chế q trình này.
• Pili nhóm I: có khả năng gây đông máu chuột lang, gắn kết với gốc đường
mannose còn lại trên tế bào niệu mạc, giúp vi khuẩn bám dính vào niêm mạc
của đường tiết niệu [54],[66].
• Pili nhóm II ( nhóm P) : có khả năng gây đông máu người, gắn kết với những
thụ thể glycolipids trên tế bào niệu mạc, trên hồng cầu, và trên những tế bào
ống thận. Tiêm mao nhóm P gặp trong >90% các chủng Escherichia coli
gây viêm thận – bể thận, nhưng <20% các chủng gây NKĐTN dưới [74]

.

.

11

Hầu hết E. coli gây bệnh đều có 2 loại tiêm mao. Một khi đã gắn kết vào
các tế bào niệu mạc, những yếu tố gây bệnh khác của vi khuẩn mới trở nên
quan trọng. Phần lớn những chủng E. coli gây bệnh trên hệ niệu đều sản xuất
chất gây tiêu huyết giúp xâm nhập mô và tạo ra sắt cần thiết cho nguồn nhiễm
khuẩn [61].
Kháng nguyên: có nhiều loại kháng ngun, nhưng có hai loại chủ yếu
• Kháng ngun K: mặc dù có trên bề mặt của vi khuẩn, nhưng ít gây ra phản
ứng miễn nhiễm, giúp bảo vệ chúng khỏi sự thực bào của bạch cầu đa nhân
trung tính. Điều này làm cho vi khuẩn chống đỡ rất tốt đối với sự đề kháng
của cơ thể [25],[83]
• Kháng nguyên O: tác dụng trên cơ trơn của đường tiết niệu, làm giảm nhu
động của niệu quản, bể thận, gây nên sự ứ đọng của nước tiểu và tạo điều
kiện để vi khuẩn có thể đi ngược dịng lên đến đài thận, gây ra viêm thậnbể thận.
Người ta đã ghi nhận nhiều vi khuẩn như E. coli có khả năng xâm nhập
vào tế bào ký chủ, đóng vai trị như là tác nhân gây bệnh cơ hội nội bào [21].
Những vi khuẩn nội bào trưởng thành bên trong vỏ bọc sinh học, tạo ra chỗ
phồng lên như cái kén trên bề mặt tế bào niệu mạc [16]. Những cái kén này
chứa vi khuẩn được bao bọc trong vỏ bảo vệ của uroplakin, bên trong là chất
nền giàu polysaccharide. Khả năng vi khuẩn gây bệnh hệ niệu có thể xâm nhập
nhanh, tồn tại, nhân bản bên trong những tế bào ký chủ và tạo được màng sinh
học (biofilm) trong mô đường tiết niệu – sinh dục có thể là cơ chế gây NKĐTN
dai dẳng và tái phát [61]

.

.

12

Hình 1.1: Bệnh học viêm bàng quang.“Nguồn: Infectious Diseases 3rd’’[23]

1.1.6. Yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu :
Khi trên đường tiết niệu có sự tắc nghẽn dịng nước tiểu ở bất kì mức
giải phẫu nào thì cũng làm tăng nhạy cảm của cơ thể với NKĐTN. Vi khuẩn sẽ
ứ đọng, phát triển, tăng khả năng bám dính vào niệu mạc và từ đó có thể gây
nhiễm khuẩn ngược dịng lên phía trên [9],[78].
• Trào ngược bàng quang niệu quản :
Do miệng niệu quản khơng khép kín được lúc bệnh nhân đi tiểu, một khối
lượng nước tiểu trào ngược lên niệu quản và bể thận, và sau đó số nước tiểu
này lại trở vào bàng quang. Hiện tượng này có kết quả giống như có nước tiểu
tồn lưu, và như vậy vi khuẩn có thời gian để phát triển và làm cho tình trạng
NKĐTN dai dẳng [9],[78].
• Dị vật đường niệu :

.


.

13

Sỏi thận dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu, ngay cả khi sỏi không gây ứ tắc
đường niệu. Dị vật ở bàng quang như đặt thông niệu đạo bàng quang, đưa dị
vật vào bàng quang, chỉ khâu,…đều làm tăng khả năng nhiễm khuẩn bàng

quang và đường tiết niệu nói chung [9].
• Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân :
Sức đề kháng của cơ thể bệnh nhân có một vai trị trọng yếu cho sự tồn
tại và phát triển của vi khuẩn. Những trường hợp có những bệnh mạn tính, làm
giảm sức đề kháng của cơ thể sẽ làm cho bệnh nhân dễ diễn biến nặng, hoặc
trở thành mạn tính khó điều trị, thí dụ như trong bệnh đái tháo đường, bệnh
AIDS, suy dinh dưỡng hoặc các bệnh về máu như hồng cầu liềm, hoại tử nhú
thận…[9],[78]
Ở phụ nữ, nhóm vi khuẩn thường trú quanh niệu đạo như Lactobacillus
giúp đề kháng lại với sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu [67]. Sự
thay đổi mơi trường quanh niệu đạo (ví dụ như sự thay đổi pH, mức estrogen
hay việc sử dụng kháng sinh) có thể làm tổn thương các vi khuẩn thường trú
quanh niệu đạo, và do đó những tác nhân gây bệnh đường tiết niệu có thể xâm
nhập và gây NKĐTN [77]. Đặc biệt phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh, do sự suy
giảm của nội tiết tố sinh dục nên dịch âm đạo trở nên ít và mất tính acid, nên
sự chống đỡ của vùng âm mơn đối với vi khuẩn cũng kém hẳn. Vi khuẩn có thể
bám dính vào vùng chung quanh lỗ niệu đạo, và đó là điều kiện ban đầu thuận
lợi cho NKĐTN xuất hiện. Ngoài ra, sự suy giảm của estrogen sẽ làm suy thoái
niêm mạc của âm đạo và của niệu đạo, cùng với niêm mạc của vùng cổ bàng
quang và tam giác bàng quang. Vì vậy khả năng thực bào của niệu mạc cũng
bị suy giảm đi rất nhiều, tạo điều kiện cho bệnh dễ bị tái đi tái lại và dần dần
trở thành mạn tính [30]
Tâm thần khơng ổn định cũng được nhiều tác giả nghiên cứu, vì có nhiều
ảnh hưởng đến sự đề kháng của niêm mạc bàng quang. Người phụ nữ ở tuổi

.