Nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine với fentanyl

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN VĂN CHINH

NGHIÊN CỨU
GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HP BUPIVACAINE VỚI FENTANYL

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2010

.

BỘ Y TẾ


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN VĂN CHINH

NGHIÊN CỨU
GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HP BUPIVACAINE VỚI FENTANYL

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.33.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS. NGUYỄN VĂN CHỪNG
PGS.TS.BS. VŨ THỊ NHUNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2010

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Ký tên

NGUYỄN VĂN CHINH

(ii)
.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa ------------------------------------------------------------------------------- i
Lời cam đoan---------------------------------------------------------------------------------ii
Mục lục -------------------------------------------------------------------------------------- iii
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ------------------------------------------------- v
Bảng đối chiếu Anh – Việt -------------------------------------------------------------- vii
Danh mục các bảng ---------------------------------------------------------------------- viii
Danh mục các biểu đồ --------------------------------------------------------------------- ix
Danh mục các hình, sơ đồ ----------------------------------------------------------------- x
ĐẶT VẤN ĐỀ ----------------------------------------------------------------------------- 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ----------------------------------------------- 5
1.1.1. Lịch sử GTNMC -------------------------------------------------------------- 5
1.1.2. Sự phát triển các dụng cụ GTNMC ---------------------------------------- 7
1.1.3. Sơ lược giải phẫu khoang NMC và các phần liên quan ---------------- 10
1.1.4. Sinh lý của GTNMC --------------------------------------------------------- 15
1.2. MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG GTNMC -------------------- 21
1.2.1. Bupivacaine ------------------------------------------------------------------ 21
1.2.2. Fentanyl ----------------------------------------------------------------------- 23
1.2.3. Phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương ------------------------ 25

1.2.4. Tác động của thuốc trên thai nhi ------------------------------------------ 29
1.3. GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ
1.3.1. Đau và chuyển dạ ------------------------------------------------------------ 32
1.3.2. Nguồn gốc của đau ---------------------------------------------------------- 32

(iii)
.


.

1.3.3. Tác dụng đau trong quá trình chuyển dạ --------------------------------- 33
1.3.4. Thần kinh chi phối cảm giác đau ------------------------------------------ 35
1.3.5. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ ---------------------------- 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu ------------------------------------------------------------- 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu --------------------------------------------------------- 45
2.3. Phương thức tiến hành ------------------------------------------------------------ 47
2.4. Theo dõi các biến số-------------------------------------------------------------- 52
2.5. Thu thập và xử lý số liệu --------------------------------------------------------- 57
2.6. Vấn đề y đức ----------------------------------------------------------------------- 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung ------------------------------------------------------------------- 59
3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau ---------------------------------------------------- 62
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật – biến chứng -------------------------------------------- 68
3.4. Đánh giá sự an toàn trên mẹ và con -------------------------------------------- 72
CHƯƠNG 4: NHẬN XÉT BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung ------------------------------------------------------------------- 79
4.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau ---------------------------------------------------- 82
4.3. Đặc điểm về kỹ thuật ------------------------------------------------------------- 88

4.4. Đặc điểm về tai biến – biến chứng ------------------------------------------- 100
4.5. Đánh giá sự an toàn trên mẹ và con ------------------------------------------ 110
4.6. Một số kinh nghiệm thu được ------------------------------------------------- 117
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ------------------------------------------------------ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

(iv)
.


.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU,
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

 ASA

American Society of Anesthesiologists

 BN

Bệnh nhân

 CSE

Combined Spinal – Epidural

 CTC

Cổ tử cung

 CT. SCAN

Computed axial Tomography Scan

 ĐS

Đốt sống

 G

Gauge

 GMHS

Gây Mê Hồi Sức

 GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

 HA

Huyết áp

 INR

International Normalized Ratio

 L

Lumbar vertebrae

 LMWH

Low Molecular Weight Heparin

 MRI

Magnetic Resonance Imaging

 NMC

Ngoài màng cứng

 NSAIDs

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

 PCA

Patient Controlled Analgesia

 PCEA

Patient Controlled Epidural Analgesia

 SP

Saûn phụ

 SpO2

Độ bão hòa oxygen
(v)
.


.

 T

Thoracic vertebrae

 TĐ1

Thời điểm sau sinh 1 phút

 TĐ5

Thời điểm sau sinh 5 phút

 TĐ10

Thời điểm sau sinh 10 phút

 TĐ15

Thời điểm sau sinh 15 phút

 TĐ20

Thời điểm sau sinh 20 phút

 TĐ25

Thời điểm sau sinh 25 phút

 TĐ30

Thời điểm sau sinh 30 phút

 TL

Thắt lưng

 TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

 TSM

Tầng sinh môn

 Tuohy

Kim dùng gây tê ngoài màng cứng

 VAS

Visual Analog Scale.

(vi)
.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

 American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
 Apgar: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ
 Bromage: Thang điểm đáng giá mức độ phong bế vận động
 Catheter: Ống thông luồn vào khoang ngoài màng cứng
 Combined Spinal – Epidural: Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp
 Computed axial Tomography Scan: Chụp cắt lớp điện toán
 Gauge: Đơn vị đo đường kính ngoài của kim
 International Normalized Ratio: Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
 Lumbar vertebrae: Đốt sống thắt lưng
 Low Molecular Weight Heparin: Heparin trọng lượng phân tử thấp
 Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ
 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: Nhóm thuốc kháng viêm không
steroid
 Patient Controlled Analgesia: Bệnh nhân tự kiểm soát đau
 Patient Controlled Epidural Analgesia: Bệnh nhân tự kiểm soát đau đường
ngoài màng cứng
 Thoracic vertebrae: Đốt sống ngực

 Visual Analog Scale: Thang điểm đánh giá đau.

(vii)
.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1:

Chọn phác đồ phối hợp thuốc ---------------------------------- 29

Bảng 2.1:

Chỉ số Apgar ------------------------------------------------------ 56

Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ------------------------- 59

Bảng 3.2:

Cách sinh --------------------------------------------------------- 65

Bảng 3.3:

Hiệu quả khác trong chuyển dạ -------------------------------- 66

Bảng 3.4:

Thời gian làm thủ thuật ----------------------------------------- 68

Bảng 3.5:

Hệ số tương quan Pearson về độ sâu của kim --------------- 69

Bảng 3.6:

Thể tích thuốc duy trì-------------------------------------------- 71

Bảng 3.7:

Tai biến - biến chứng-------------------------------------------- 72

Bảng 3.8:

Bệnh kèm theo ở sản phụ --------------------------------------- 73

Bảng 3.9:

Thay đổi về tim thai và sinh hiệụ sản phụ ------------------- 75

Bảng 3.10:

Đặc điểm trẻ sơ sinh từ khi mới sinh đến TĐ1 -------------- 76

Bảng 3.11:

Mối tương quan giữa Apgar < 7 điểm sau 1 phút ở trẻ sơ
sinh với liều lượng thuốc bơm vào khoang NMC và cách
sinh dụng cụ ------------------------------------------------------ 77

Bảng 3.12

Thay đổi về SpO2 ở trẻ sơ sinh--------------------------------- 78

Bảng 4.1:

Tổng kết số lượng sản phụ thực hiện trong 5 năm ---------- 80

Bảng 4.2:

So sánh tỷ lệ các tai biến – biến chứng với tác giả khác - 100

(viii)
.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1:

Tuổi sản phụ ------------------------------------------------------ 60

Biểu đồ 3.2:

Cân nặng sản phụï ------------------------------------------------ 60

Biểu đồ 3.3:

Chiều cao sản phụï ----------------------------------------------- 61

Biểu đồ 3.4:

Số lần sinh -------------------------------------------------------- 61

Biểu đồ 3.5:

Vùng mất cảm giác đau ----------------------------------------- 62

Biểu đồ 3.6:

Thang điểm đau -------------------------------------------------- 63

Biểu đồ 3.7:

Phong bế vận động ---------------------------------------------- 64

Biểu đồ 3.8:

Cách sinh ---------------------------------------------------------- 65

Biểu đồ 3.9:

Chọn kỹ thuật giảm đau này cho lần sinh sau --------------- 67

Biểu đồ 3.10:

Mức độ hài lòng của sản phụ ----------------------------------- 67

Biểu đồ 3.11:

Đường chích ------------------------------------------------------ 69

Biểu đồ 3.12:

Thời gian lưu catheter ------------------------------------------- 70

Biểu đồ 3.13:

Cân nặng của trẻ sau sinhï -------------------------------------- 72

Biểu đồ 3.14:

Bệnh kèm theo --------------------------------------------------- 74

Biểu đồ 3.15:

Thay đổi về tim thai và sinh hiệu sản phụ ------------------- 75

Biểu đồ 3.16:

Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ----------------------------------- 77

(ix)
.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1:

Cấu trúc ống sống cắt ngang ----------------------------------- 11

Hình 1.2:

Cấu trúc ống sống cắt dọc -------------------------------------- 13

Hình 1.3:

Cấu trúc cột sống ------------------------------------------------ 14

Hình 1.4:

Cấu trúc đốt sống ------------------------------------------------ 15

Hình 1.5:

Thần kinh chi phối cảm giác đau ------------------------------ 35

Hình 1.6:

Vị trí các điện cực đặt cạnh cột sống -------------------------- 38

Hình 2.1:

Bộ dụng cụ GTNMC -------------------------------------------- 46

Hình 2.2:

Các bước thực hiện GTNMC ----------------------------------- 50

Hình 2.3:

Thang điểm đánh giá mức độ đau ----------------------------- 53

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang

Sơ đồ 1.1: Phân bố của thuốc giảm đau trung ương trong GTNMC ------------ 18
Sơ đồ 1.2: Công thức hóa học của Bupivacaine----------------------------------- 21
Sơ đồ 1.3: Công thức hóa học của Fentanyl --------------------------------------- 23

(x)
.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
.
Đau là một sự trải nghiệm về cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến sự
tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng. Cảm giác đau có mục đích bảo vệ trước khi
tổn thương mô trở nên không hồi phục. Đau luôn được các thầy thuốc quan tâm vì
nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân và nhất là quá trình phục hồi
chức năng các cơ quan [6]. Đau khi sinh hay đau trong chuyển dạ cũng vậy,
không phải hiển nhiên mà dân gian ta có câu: ‚mang nặng, đẻ đau‛. Cơn đau có
thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn, nhất là trong trường
hợp sản phụ (SP) có các bệnh lý như tim mạch, hô hấp, nội tiết... kèm theo.
p dụng phương pháp giảm đau trong quá trình chuyển dạ sẽ góp phần giúp
cho việc sinh nở trở nên dễ dàng, thuận lợi hơn. Giảm đau trong chuyển dạ có ích
cho cả người mẹ lẫn thai nhi bởi vì cơn đau do tử cung co bóp làm giảm sự phân
bố máu, giảm cung cấp oxy cho thai nhi; cơn đau còn làm tăng mức độ tiêu thụ
oxy ở người mẹ. Trong những trường hợp bệnh lý như sản giật, một phương pháp
giảm đau thích hợp sẽ giúp kiểm soát huyết động và giảm các phản ứng giao cảm
ở người mẹ [7], [26].
Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ, từ các phương pháp không
dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm tê…
đến các phương pháp gây mê với thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương;
các phương pháp gây tê vùng, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối, gây tê ngoài
màng cứng (GTNMC), gây tê tủy sống (CSE) hay kết hợp giữa GTNMC và CSE,
bệnh nhân (BN) tự kiểm soát đau (PCA) hoặc tự kiểm soát đau bằng đường ngoài
màng cứng (PCEA)… Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng

.

.

2

nhưng nói chung các phương pháp giảm đau đều nhằm mục đích giúp cho cuộc
chuyển dạ thành công [1],[125].
Phương pháp GTNMC đã được áp dụng rộng rãi từ lâu trong chuyên ngành
Gây mê hồi sức (GMHS). Ứng dụng GTNMC trong lónh vực giảm đau nói chung
ngày càng phát triển nhờ vào sự hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu, sinh lý bệnh
của quá trình dẫn truyền và điều khiển đau, các cơ chế về ‚mở cửa‛ các kênh ion
và cơ chế gắn protein G của các thụ thể đau, các opioids….[23]; sự phát triển công
nghệ sản xuất các dụng cụ, vật liệu mới như: máy bơm tiêm điện, các bộ dụng cụ
gây tê dùng một lần, catheter bằng vật liệu sinh tổng hợp có thể để lại lâu trong
cơ thể… Đồng thời, công nghệ dược phẩm, dược liệu phát triển cho phép tổng hợp
các thuốc tê, thuốc giảm đau đáp ứng nhu cầu giảm đau mạnh hơn, kéo dài hơn
mà ít gây ra các tác dụng phụ.
Giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC được áp dụng từ hơn 50 năm về
trước. Năm 1956, Hingson có những công trình hệ thống đầu tiên về các phương
pháp giảm đau chuyển dạ [87]ï. Kể từ đó các quan điểm về giảm đau trong
chuyển dạ được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê đối với quá
trình chuyển dạ.
Tại Việt Nam, bệnh viện Hùng Vương - thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM)
thực hiện giảm đau trong chuyển dạ từ năm 1988. Năm 1997, Tô Văn Thình và
cộng sự thực hiện luồn catheter NMC để giảm đau sản khoa cho 62 sản phụ tại
bệnh viện Hùng Vương [24],[27]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có những báo
cáo tổng kết hay những công trình nghiên cứu mang tính hệ thống về phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ để phổ biến rút kinh nghiệm.
Hiện nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối
hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng dụng rộng rãi trên thế giới
không chỉ có tác dụng giảm đau cho người mẹ mà còn nhằm mục đích mang lại

.


.

3

sự kiểm soát tốt và sự hài lòng cho sản phụ, bảo đảm an toàn cho trẻ sơ sinh và
ảnh hưởng không đáng kể đến tỷ lệ phải can thiệp bằng phẫu thuật. Với kết quả
thuyết phục như thế đã thôi thúc tôi nghiên cứu đề tài này trên sản phụ Việt
Nam.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng
cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl.
2. Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong quá trình thực hiện gây tê
ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ.
3. Đánh giá mức độ an toàn của gây tê ngoài màng cứng cho sản phụ và thai
nhi trong quá trình chuyển dạ.

.

.

5

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
1.1.1. Lịch sử GTNMC:
Năm 1885, J. Leonard Corning, chuyên gia thần kinh, cho rằng có thể chích
thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng (NMC), từ đó thuốc ngấm dần vào tủy
sống gây ra tác dụng tê [25].
Năm 1890, Tuffier, người Pháp, áp dụng phương pháp gây tê dưới màng nhện,
sau đó đã nghó tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào
khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Sicard và Cathelin thực nghiệm tê NMC trên chó qua đường cùng
cụt, đây cũng là báo cáo đầu tiên về GTNMC. Trong năm đó, Kappis, Bleeck và
Strauss đã thực nghiệm trên người [34].
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý vùng
NMC. Fidel Pages, phẫu thuật viên người Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa
thuốc tê vào khoang NMC qua vùng cột sống thắt lưng (TL), ông gọi đó là gây tê
phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp GTNMC
như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng trong cơ thể,
trường hợp có chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm của thập kỷ 30 - thế kỷ XX, phương pháp GTNMC được
chỉnh lý, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti, Hess, Odem,
Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để phát hiện ra khoang NMC [133].

Năm 1949, Curbelo (Cuba), người đầu tiên thực hiện nghiên cứu phương pháp
luồn catheter vào khoang NMC để GTNMC liên tục. Sự ra đời của kim Tuohy

.


.

6

cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng những phẫu
thuật kéo dài, phương pháp GTNMC qua vùng TL đã có bước tiến triển lớn về
tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky (1949) nhận xét: tính ưu việt của phương
pháp này là vô cảm tốt, không ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không
gây đau đầu kéo dài, không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm
cơ thành bụng [133],[163].
Sự ra đời của Lidocaine (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương pháp
GTNMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc tê tối thiểu cũng
đạt được kết quả mong muốn.[165].
Năm 1956, Hingson đã có những công trình mang tính hệ thống đầu tiên về
các phương pháp giảm đau sản khoa. Trong những năm 1960, kỹ thuật GTNMC
được sử dụng rộng rãi trong giảm đau sản khoa ở Mỹ, c, Canada và New
Zealand [87].
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người. Năm 1972, Bonica
viết ‚Nguyên lý và thực hành gây mê và giảm đau trong sản khoa‛ [44] cập nhật,
chuẩn hóa chi tiết vấn đề giảm đau trong chuyển dạ.
Năm 1976, các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống: ‚‛ (mu), ‚‛ (kappa),
‚‛ (sigma) được xác định đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật GTNMC. Kể
từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và các quan điểm
về GTNMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng

của thuốc tê và quá trình chuyển dạ [59].
Việt Nam, GTNMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn tại các bệnh
viện quân y. Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ
biến phương pháp GTNMC. Sau đó, Nguyễn Ngọc Độ – Lê Xuân Bích là những
người áp dụng nhiều và có những thống kê có ý nghóa [4]. Năm 1980, Chu Mạnh
Khoa áp dụng phương pháp GTNMC bằng bupivacaine và thuốc họ morphine ñeå

.


.

7

giảm đau trong và sau mổ tim, mổ lồng ngực tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
sau chấn thương lồng ngực [12]. Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên
cứu về đặc điểm khoang NMC và ứng dụng vào GTNMC [15]. Tại TPHCM,
bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ từ
năm 1988, với 30 bệnh nhân, trong nghiên cứu này đã sử dụng kim tê Tuohy 16
và tận dụng dây catheter tónh mạch để luồn vào khoang NMC và thuốc tê là
lidocaine sản xuất trong nước. Năm 1997, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện
luồn catheter NMC để giảm đau sản khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng
Vương, TPHCM [27].
Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều khẳng định phương pháp
giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter NMC dùng trong chuyên ngành ngoại
khoa cũng như sản khoa cho kết quả tốt và hiệu quả an toàn. Tuy nhiên cũng như
bất kỳ thủ thuật y khoa nào, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường
xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng.
1.1.2. Sự phát triển các dụng cụ GTNMC:
1.1.2.1. Kim gây tê: [18],[35], [45],[56],[57],[145]

Năm 1931, Eugen Bogdan Aburel, bác só sản khoa người Romania, thử nghiệm
tiêm thuốc tê qua dây luồn bằng ống thông niệu quản để phong bế đám rối thần
kinh thắt lưng cho sản phụ. Aburel nhận thấy không chỉ bằng bơm từng liều qua
đường thắt lưng - cùng mà còn có thể thực hiện bằng cách truyền liên tục. Tại
Hoa Kỳ, Robert A. Hingson và W.B. Edwards cũng nhận thấy tiềm năng của
GTNMC liên tục và họ đã báo cáo gây tê khoang cùng liên tục trên 33 bệnh nhân
vào năm 1942. Người tiên phong phát hiện ra kim GTNMC có lẽ thuộc về bác só
gây mê Manuel Martinez Curbelo (Cuba), khá tình cờ trong một chuyến tham
quan tại Mayo Clinic vào năm 1947, ông quan sát Tuohy thực hiện gây tê tủy
sống liên tục, từ đó nảy sinh ra ý nghó về loại kim để GTNMC.

.


.

8

Edward B. Tuohy làm việc tại Mayo Clinic - Hoa Kỳ, ông rất quan tâm về
GTNMC liên tục. Ban đầu ông dùng kim Baker 15G và dây luồn số 4, sau đó ông
thay đổi qua loại kim được thiết kế bởi Ralph L. Huber. Kim Huber có đầu mũi
định hướng, cho phép người gây tê hướng trực tiếp catheter theo đầu kim.
Huber, là một nha só tại Seattle, sáng chế ra loại kim dài, nhỏ, mũi cong được
thiết kế giảm đau chỗ chích và giảm nguy cơ lắng đọng mẫu da vào mô bên dưới.
Ban đầu Huber sáng chế kim này chỉ dành cho việc tiêm vào tónh mạch và mô,
nhưng Tuohy nhận thấy đầu định hướng của kim cũng thuận lợi cho việc luồn
catheter. Tuohy thêm vào một cái nòng, nhằm làm giảm nguy cơ tạo ra lõi da.
Hai năm sau khi tham quan Mayo Clinic (1949), Curbelo nhận thấy là kim có
thể định hướng cho catheter vào khoang NMC và có báo cáo mô tả việc ông
dùng kim Tuohy 16G với catheter 3.5F để GTNMC liên tục.

Sau đó, bác só sản khoa Charles E. Flowers là người đầu tiên cải tiến kim
Tuohy với mặt vát cùn hơn và nòng nhô ra phía trước mũi kim. Ông ta giải thích
đầu kim cùn hơn làm giảm nguy cơ làm rách màng cứng, và nòng nhô ra dễ dàng
chọc qua da hơn. Nhưng kim có khuynh hướng uốn cong ở đầu, làm cho khó khăn
khi rút nòng ra và luồn catheter. Tuy nhiên, ý tưởng của Flowers về đầu kim cùn
đã có sức lôi cuốn, và nó trở thành một nét nổi bật của các loại kim sau đó bởi
Crawford, Weiss, Sprotte và ngay cả Hustead.
Năm 1951, Oan Bascom Crawford là người thích loại kim với mũi thẳng, ông
phát triển loại kim GTNMC kiểu Quincke với mặt vát ngắn và rấ t cùn, góc mặt
vát nghiêng 60o so với trục kim.
Crawford dùng loại kim này để xác định khoang NMC với mặt vát hướng
xuống dưới. Lúc kim đưa vào vùng cột sống ngực cao với góc hướng lên đầu 60 o
so với lưng bệnh nhân, độ mở của kim sẽ song song với dây chằng dọc sau, do

.


.

9

vậy khó chọc thủng màng cứng. Sau khi xác định khoang NMC, Crawford xoay
kim 180o, để mặt vát lên trên và có thể luồn catheter hướng lên phía đầu.
Crawford thực hiện phương pháp giọt treo để xác định khoang NMC. Năm 1951,
ông báo cáo mô tả 677 trường hợp phẫu thuật, chủ yếu là tạo hình vùng ngực,
được áp dụng GTNMC vùng cổ và ngực như là phương pháp vô cảm đơn độc.
Năm 1989, Jungen Sprotte Ở Wurzburg - Đức, thành công trong việc cải tiến
kỹ thuật luồn dây với kim dạng đầu bút. Trước đó vào năm 1979, ông phát triển
loại kim dạng đầu bút để dành cho gây tê tủy sống, tương tự như một thiết kế của
Hart và Whitacre, nhưng có một khác biệt đáng kể về hình học của đầu kim. Kim

của Whitacre có hình trụ, đầu ngắn trong khi kim của Sprotte hình bầu dục, đầu
tròn. Mục đích cải tiến của Sprotte nhằm giảm tối thiểu tổn thương mô, bởi vì
loại kim này chỉ kéo giãn hơn là cắt mô.
Có nhiều thiết kế khác về kim GTNMC, nhưng vì lý do này hoặc lý do khác,
chúng ít nhận được sự quan tâm. Những cải tiến đáng kể như sau:


Jess Bernard Weiss làm cùn đầu kim và thêm vào hai cánh để dễ thực

hiện phương pháp giọt treo. Hai cánh cho phép đẩy kim vào chậm, trong khi vẫn
quan sát được giọt nước biến mất khi kim đi vào khoang NMC.


Kim của Cheng (1958) lần đầu tiên có đánh dấu từng centimetre để xác

định độ sâu của kim.


Kim của Lutz (1963) đầu hình bút dùng để GTNMC liều đơn.



Kim của Scott (1985), loại kim Tuohy cải tiến với khóa Luer ở đốc kim.

Như vậy, loại kim GTNMC hiện nay chúng ta thường dùng hay gọi là kim
Tuohy, về thực chất là chưa chính xác với tên gọi đúng. Bởi vì, các loại kim
GTNMC hiện nay là quá trình kế thừa và kiểm chứng của hàng loạt sáng kiến

.

.

10

trong ngành gây mê. Có lẽ vì tính lịch sử và thói quen, nên không có ai thay đổi
tên gọi trước nay của nó.
1.1.2.2. Catheter (dây luồn): [92], [106],[154], [155]
Thời kỳ đầu, Tuohy dùng dây luồn bằng sợi tơ phủ dầu mà phẫu thuật viên
thường dùng để dẫn lưu dưới màng nhện tại Mayo Clinic. Những catheter này chỉ
được đun sôi để tiệt trùng, không hấp vì sợ biến đổi do nhiệt. Đây là lý do liên
quan đến hàng loạt trường hợp nhiễm trùng trong giai đoạn đó. Đến năm 1944,
Tuohy dùng catheter bằng ống thông niệu quản 4F với kim Baker 15G.
Catheter bằng plastic lần đầu tiên được Flowers sử dụng vào năm 1949. Loại
plasic tổng hợp đầu tiên là polymer của polyethylene, vật liệu này sớm được thay
thế bằng polyvinyl chloride bởi vì điểm sôi của nó gần bằng với sợi tơ phủ dầu
nên biến dạng khi triệt trùng.
Nhiều polymer hiện nay như sợi nylon, teflon, polyurethane và nhất là
silicone; chiếm được vị trí trên lónh vực dụng cụ gây tê, vì được kiểm chứng qua
nhiều thời gian. Những vật liệu này làm cho catheter có đặc tính bền, mảnh, khó
bị nứt nhưng vẫn mềm mại và có thể căng giãn được.
1.1.3. SƠ LƯC GIẢI PHẪU KHOANG NMC VÀ CÁC PHẦN LIÊN
QUAN: [20],[79],[95],[152],[161]
1.1.3.1. Khoang ngoài màng cứng (NMC):
Khoang NMC là khoang ảo, nằm giữa 2 lớp màng cứng, lớp ngoài bám vào
màng xương của cột sống và dây chằng vàng, lớp trong bám vào màng nhện.
Trong khoang NMC có các tổ chức liên kết lỏng lẻo, mô mỡ, hệ thống mạch
máu, các vách ngăn không thường thấy, hệ mạch bạch huyết, các rễ thần kinh,
trong đó:

.


.

11

 Mạch máu: Tónh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não,
nối với tuần hoàn toàn thân bằng tónh mạch chậu trong, liên sườn, cột sống và
tónh mạch đơn. Tónh mạch này không có van và truyền vào khoang NMC các dao
động áp lực trong ổ bụng, lồng ngực và nằm phần lớn ở hai bên khoang NMC.
Các đám rối tónh mạch dày đặc trong khoang NMC là thành phần đóng vai trò
quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tónh mạch này chạy dọc hai
bên của khoang NMC nhưng chúng lại có vòng nối với nhau, chúng không có van
và đổ về các tónh mạch Azygos và tónh mạch chủ dưới. Do vậy, khi có nguyên
nhân làm chèn ép các tónh mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các đám rối màng mạch
trong khoang NMC, vừa làm giảm khoảng trống của khoang NMC vừa làm tăng
diện tích tiếp xúc với các mạch máu của thuốc, do đó làm tăn g hấp thu thuốc,
tăng khả năng độc của thuốc. Mặt khác, khi thực hiện gây tê dễ tiêm lầm vào các
tónh mạch này rất nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử (test) trước khi chích thuốc
giảm đau.
Thần kinh tủy sống
Tủy sống
Màng cứng
Khoang NMC
Dây chằng vàng
Cấu trúc quanh ống sống
Hình 1.1: Cấu trúc ống sống cắt ngang
Nguồn: Anatomy for Anaesthetists, (8th), Oxford (2004) [79]
 Các vách ngăn không thường thấy, nó kéo dài các chỗ bám nối bằng chất

sợi giữa màng cứng và dây chằng chung sau, là nguyên nhân gây khó khăn khi
đưa catheter vào và làm cho sự phân bố các dung dịch tê không đều.

.


.

12

Khoang NMC là một túi bịt kéo dài 60 – 70 cm, từ lỗ chẩm đến xương cùng. Ở
lỗ chẩm liên hợp với màng xương chẩm nên không thông với hộp sọ. Dung tích
khoang NMC khoảng 80 – 120 ml. Phần trước, phải, trái của khoang NMC rất
hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng 3mm, ở lưng 3mm – 5mm, ở TL 5 - 6mm.
Đi từ ngoài vào trong, từ sau ra trước có da, tổ chức dưới da, dây chằng liên gai,
dây chằng giữa gai, dây chằng vàng, khoang NMC, màng cứng, màng nhện,
khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy, màng nuôi và tủy sống.
Khoang NMC ở vùng TL và cùng có các tổ chức liên kết rất chắc nên chích
thuốc vào, thuốc sẽ không dễ dàng lan lên lưng. Khoang NMC có áp lực âm từ –1
đến –2mmHg ở 80 – 90% người thường. Ở vùng lưng, chịu áp lực lồng ngực nên
có thể dương khi ho, rặn. Ở vùng TL thì áp lực âm cao nhất. Ở vùng cùng cụt, áp
lực không còn âm. Người ta áp dụng áp lực âm vào kỹ thuật giọt nước treo hay
mất sức cản trong khi GTNMC.
Rễ thần kinh đi từ trong tủy ra bao giờ cũng qua lớp NMC rồi qua lỗ liên hợp
phân bố khắp cơ thể. Sự phân bố của các dây thần kinh chia thành từng vùng một
nhất định ở bề mặt của da. Vì vậy GTNMC chỉ làm mất cảm giác ở một số vùng
do dây thần kinh bị thuốc tê ngấm.
1.1.3.2. Màng não tủy:
Não bộ và tủy sống được ngăn cách với thành xương (hộp sọ và tủy sống) bằng
các màng não tủy. Có tất cả 3 màng xuất phát chủ yếu từ nguồn gốc trung bì, xếp

từ ngoài vào trong là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.
 Màng cứng: là lớp ngoài cùng, bền và chắc nhất của màng não tủy, đi từ
lỗ chẩm đến S2 và gồm các lỗ để cho các thành phần mạch máu thần kinh tủy
sống chui qua, nó được tách biệt với cột sống bằng khoang NMC. Đầu trên của
màng cứng gắn chặt với xương ở lỗ chẩm, đầu dưới chứa các sợi rễ thần kinh đuôi
ngựa, dịch não tủy và kéo dài đến dây tận.

.


.

13

 Màng nhện: rất lỏng lẻo bó sát vào màng cứng ở mặt trong và bịt kín
không cho dịch não tủy thoát ra khỏi khoang màng nhện. Nó được tách biệt với
màng cứng bằng khoang dưới màng cứng.
 Màng nuôi: mỏng và rất nhiều mạch máu. Nó phủ tủy sống, làm cho tủy
sống bám chặt vào màng cứng và giữ cho nó luôn luôn đứng giữa trong ống tủy
sống. Màng nuôi được gắn chặt vào màng cứng bằng dây chằng răng cưa gồm
các sợi liên kết.

TH12
L1

Tủy sống
Màng cứng

L2

Chùm đuôi ngựa

L3
L3

L4
L4

L5

L5

S1

C1

Dây chằng vàng
Khoang ngoài màng cứng
Khoang nội tủy

Khe xương cùng

Hình 1.2: Cấu trúc ống sống cắt dọc
Nguồn: Textbook and Color Atlas, (3rd), Blackwell Publishing (2004) [102]
1.1.3.3. Dịch não tủy:
Dịch não tủy trong suốt, không màu, đổ đầy trong khoang dưới nhện. Thể tích
toàn bộ dịch não tủy từ 100-150ml, trong khi đó thể tích ở tủy sống chỉ có khoảng
25-35ml. Dịch não tủy được tiết ra liên tục khoảng 450ml mỗi ngày, 90% từ đám

.

.

14

rối mạch mạc trong não thất bên, não thất ba, não thất bốn và đổi mới 4-5 lần/
ngày. Tỷ trọng từ 1,003-1,009 ở nhiệt độ 37oC, pH từ 7,4-7,6 và chứa 40-80 mg%
Glucose, 15-45 mg% Protein, 138 mEq/l Natri, 2-3 mEq/l Kali, 2-3 mEq/l Canxi,
2-3 mEq/l Magiê và 1-4 mEq/l Chlor. p lực trung bình của dịch não tủy từ 60150 mmH2O
1.1.3.4. Cột sống:
4 đs cụt, 5 đs cùng, 5 đs TL, 12 đs ngực, 7 đs cổ

Hình 1.3: Cấu trúc cột sống
Nguồn: Textbook and Color Atlas, (3rd), Blackwell Publishing (2004) [103]
Kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cùng cụt, là một xương dài có nhiều đoạn cong
giải phẫu: đoạn cổ và đoạn lưng lồi trước lõm sau, đoạn ngực và đoạn cùng lồi
sau lõm trước. Cột sống gồm 33-35 đốt sống xếp chồng lên nhau, trong đó có: 7
đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt TL, 5 đốt cùng và 4-6 đốt cụt. Chức năng quan trọng
của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi bị chấn thương. Cột sống thay đổi về kích
thước và hình dạng, đoạn lưng lớn nhất vì chức năng chịu đựng trọng lượng cơ thể
và mặt khớp TL dễ dàng cong, ưỡn hơn.
1.1.3.5. Tủy sống:
Là một trụ mô thần kinh, trải dài từ hành tủy đến đốt sống TL 2, kéo dài bằng
những sợi thần kinh chùm đuôi ngựa, chiếm 2/3 chiều dài ống sống, khoảng

.