khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng đông ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi điều trị nội trö có chỉ định phõng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

NGUYỄN LƢƠNG YẾN VY

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG
Ở NGƢỜI BỆNH UNG THƢ CAO TUỔI
ĐIỀU TRỊ NỘI TRƯ CĨ CHỈ ĐỊNH PHÕNG NGỪA
THUN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Ngành: Nội khoa (Lão khoa)
Mã số: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. TS. VÕ THÀNH NHÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong
bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.

NGUYỄN LƢƠNG YẾN VY

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .............................................................................. 4
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT ............................................................................. 4
MỤC TIÊU CỤ THỂ ...................................................................................... 4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 5
1.1.

Khái niệm ngƣời cao tuổi ..................................................................... 5

1.2.

Đặc điểm bệnh lý TTHKTM ................................................................ 5

1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................... 5
1.2.2. Tình hình mắc TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi ................ 5
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 6
1.2.4. Yếu tố nguy cơ .................................................................................. 6
1.3.

Phòng ngừa TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi ........................ 9

1.3.1. Bƣớc 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM ............................................... 9
1.3.2. Bƣớc 2: Đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định thuốc
kháng đông ......................................................................................................
11
1.3.3. Bƣớc 3: Tổng hợp nguy cơ TTHKTM và nguy cơ xuất huyết, cân
nhắc lợi ích và tác hại .................................................................................. 13
1.3.4. Bƣớc 4: Lựa chọn các biện pháp phòng ngừa ................................. 14
1.3.5. Các điểm chính trong hƣớng dẫn phịng ngừa TTHKTM ở ngƣời

.


.

bệnh ung thƣ cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí
Minh 15
1.4.

Thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM ........................................ 17

1.4.1. Heparin không phân đoạn................................................................ 17
1.4.2. Heparin trọng lƣợng phân tử thấp ................................................... 18

1.4.3. Fondaparinux ................................................................................... 19
1.4.4. Warfarin ........................................................................................... 20
1.4.5. Thuốc kháng đông đƣờng uống mới ............................................... 21
1.4.6. Nguy cơ liên quan đến thuốc kháng đông ở ngƣời bệnh ung thƣ cao
tuổi
1.5.

......................................................................................................... 22
Các nghiên cứu có liên quan với đề tài luận văn ................................ 23

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1.

Thiết kế nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu ........................................ 26

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................ 26
2.1.2. Kỹ thuật chọn mẫu: ......................................................................... 26
2.2.

Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................... 26

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 26
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn vào........................................................................ 26
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 26
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu ................................ 27
2.3.

Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 27

2.3.1. Cỡ mẫu ............................................................................................ 27

2.3.2. Phƣơng pháp và công cụ thu thập số liệu ........................................ 27
2.3.3. Biến số và định nghĩa biến số.......................................................... 30
2.3.4. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu....................................... 40
2.4.

Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 41

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42

.


.

3.1.

Tỷ lệ sử dụng và nguyên nhân không sử dụng thuốc kháng đơng

phịng ngừa TTHKTM .................................................................................... 42
3.2.

Các yếu tố liên quan với việc sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa

TTHKTM ........................................................................................................ 49
3.3.

Tỷ lệ ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM sớm, nguyên

nhân và các yếu tố liên quan ........................................................................... 53
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62

4.1.

Tỷ lệ sử dụng và nguyên nhân khơng sử dụng thuốc kháng đơng

phịng ngừa TTHKTM .................................................................................... 62
4.2.

Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa

TTHKTM ........................................................................................................ 69
4.3.

Tỷ lệ ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM sớm, ngun

nhân và các yếu tố liên quan ........................................................................... 77
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 86
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

KTC 95%

: Khoảng tin cậy 95%

MLCT

: Mức lọc cầu thận

TB ± ĐLC

: Trung bình ± Độ lệch chuẩn

TDD

: Tiêm dƣới da

TKĐ

: Thuốc kháng đông

TTHKTM

: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

TTP

: Thuyên tắc phổi

Tiếng Anh
ACCP

: American College of Chest Physicians

ASCO

: American Society Clinical Oncology – Hội Ung Thƣ Lâm Sàng
Hoa Kỳ

BMI

: Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

ESC

: European Society of Cardiology – Hội Tim Mạch Châu Âu

ESMO

: European Society for Medical Oncology – Hội Ung Thƣ Học
Châu Âu

Hb

: Hemoglobin – Huyết sắc tố

IMPROVE

: International Medical Prevention Registry on Venous
Thromboembolism – Cơ quan Y học Dự phòng Quốc tế về
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

.


.

INR

: International Normalized Ratio – Chỉ số bình thƣờng hóa quốc
tế

IU

: International Unit – Đơn vị quốc tế

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network – Mạng Lƣới Ung
Thƣ Quốc Gia Hoa Kỳ

OR

: Odds ratio – Tỷ suất chênh

VNHA

: Vietnam Heart Association – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

WHO

: World Health Organization – Tổ Chức Y Tế Thế Giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm dự báo Padua [16]....................................................... 10
Bảng 1.2. Thang tổng điểm IMPROVE [1] .................................................... 11
Bảng 1.3. Chống chỉ định thuốc kháng đông [1] ............................................ 12
Bảng 1.4. Liều thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM [1], [40], [57] ...... 15
Bảng 1.5. Chống chỉ định thuốc kháng đông theo phác đồ phòng ngừa
TTHKTM của khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ .............................................. 16
Bảng 1.6. Phác đồ phịng ngừa TTHKTM bằng thuốc kháng đông cho ngƣời
bệnh điều trị nội trú tại khoa Lão – Chăm sóc giảm nhẹ ................................ 17
Bảng 1.7. Các nghiên cứu trên thế giới có liên quan với đề tài luận văn ....... 23
Bảng 2.1. Thang điểm 4T [1] .......................................................................... 39
Bảng 3.1. Nhân khẩu học và số ngày điều trị ................................................. 42
Bảng 3.2. Cân nặng và phân bố yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan ngƣời
bệnh và loại ung thƣ ........................................................................................ 43
Bảng 3.3. Phân bố yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan ung thƣ và điều trị .. 44
Bảng 3.4. Phân bố yếu tố nguy cơ xuất huyết................................................. 45
Bảng 3.5. Nguyên nhân không sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa ........ 47
Bảng 3.6. Các trƣờng hợp sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa khơng thích
hợp ................................................................................................................... 48

Bảng 3.7. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhân khẩu học, số ngày điều
trị, cân nặng và yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan ngƣời bệnh với sử dụng
thuốc kháng đơng phịng ngừa ........................................................................ 49
Bảng 3.8. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ TTHKTM
liên quan ung thƣ với sử dụng thuốc kháng đông phịng ngừa ....................... 50
Bảng 3.9. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ xuất huyết và

.


.

TTHKTM liên quan điểu trị với sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa ...... 51
Bảng 3.10. Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc kháng đơng
phịng ngừa ...................................................................................................... 52
Bảng 3.11. Nhân khẩu học, số ngày sử dụng enoxaparin và cân nặng ở nhóm
có sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa...................................................... 53
Bảng 3.12. Phân bố yếu tố nguy cơ TTHKTM ở nhóm có sử dụng thuốc
kháng đơng phòng ngừa .................................................................................. 54
Bảng 3.13. Phân bố yếu tố nguy cơ xuất huyết và Hb < 10 g/dL ở nhóm có sử
dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa ............................................................... 55
Bảng 3.14. Ngun nhân ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa sớm ............ 57
Bảng 3.15. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhân khẩu học, liều
enoxaparin và cân nặng với ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa sớm ........ 57
Bảng 3.16. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ TTHKTM
liên quan ngƣời bệnh và loại ung thƣ với ngƣng thuốc kháng đơng phịng
ngừa sớm ......................................................................................................... 58
Bảng 3.17. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ TTHKTM
liên quan ung thƣ và điều trị với ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa sớm 59
Bảng 3.18. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ xuất huyết

và Hb < 10 g/dL với ngƣng thuốc kháng đông phòng ngừa sớm ................... 60

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa và loại thuốc ...... 46
Biểu đồ 3.2. Liều enoxaparin TDD ................................................................. 47
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa sớm ....................... 56

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Lƣợc đồ nghiên cứu ....................................................................... 29

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, do tỷ suất sinh và tỷ suất chết giảm cùng với tuổi thọ tăng,
dân số cao tuổi thế giới cũng nhƣ Việt Nam đang tăng lên nhanh chóng cả về
số lƣợng và tỷ lệ so với tổng dân số. Trên thế giới, dân số cao tuổi (≥ 60 tuổi)
tăng từ 962 triệu ngƣời năm 2017 lên 2,1 tỷ ngƣời năm 2050 [27]. Còn tại

Việt Nam, tỷ lệ ngƣời cao tuổi chiếm 11,8% tổng dân số năm 2019 và có thể
đạt đến 26,1% vào năm 2049 [9].
Quá trình già hóa làm tăng nguy cơ bệnh tật, trong đó có thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM). Trong một nghiên cứu dịch tễ học trên
ngƣời bệnh điều trị nội trú ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc TTHKTM ở ngƣời ≥ 70 tuổi
cao hơn ngƣời trẻ tuổi hơn từ 4,7 – 6,2 lần [71]. Tuổi cao còn làm tăng nguy
cơ mắc bệnh ung thƣ, trong đó 60% số ung thƣ mới đƣợc chẩn đoán và 70%
số tử vong do ung thƣ là ngƣời cao tuổi [19]. Ung thƣ lại là yếu tố nguy cơ
chính và độc lập của TTHKTM [32], có đến 20% ngƣời bệnh ung thƣ bị
TTHKTM [25].
Ngồi là một vấn đề phổ biến, TTHKTM còn là một vấn đề nghiêm
trọng ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi. TTHKTM là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ hai ở ngƣời bệnh ung thƣ [43], tỷ lệ tử vong ở ngƣời bệnh TTHKTM
cao tuổi cũng cao hơn nhiều so với ngƣời bệnh TTHKTM trẻ tuổi hơn [47],
gánh nặng bệnh tật nặng nề. Quan trọng hơn là tỷ lệ biểu hiện lâm sàng ở giai
đoạn sớm hầu nhƣ rất ít và hầu nhƣ khơng có triệu chứng. Bên cạnh đó, ngƣời
bệnh cao tuổi có thể khơng than phiền về triệu chứng do sa sút trí tuệ hoặc rối
loạn ngơn ngữ.
Điều đáng nói là, TTHKTM có thể phịng ngừa đƣợc. Do vậy, đánh giá
nguy cơ TTHKTM để phòng ngừa chủ động là điều cần thực hiện trên ngƣời
bệnh ung thƣ cao tuổi.
Có nhiều biện pháp phòng ngừa TTHKTM nhƣng vai trò chủ yếu vẫn

.


.

là thuốc kháng đơng. Năm 2003, một phân tích đã đƣợc thực hiện trong phân
nhóm ngƣời bệnh cao tuổi của nghiên cứu MEDENOX năm 1999, các ngƣời

dùng 40 mg enoxaparin đã giảm 78% TTHKTM khi so sánh với giả dƣợc
[13]. Trong nghiên cứu PROTECHT, phòng ngừa TTHKTM với heparin
trọng lƣợng phân tử thấp giúp giảm nguy cơ TTHKTM có ý nghĩa gần 50%
so với giả dƣợc [12]. Một nghiên cứu khác SAVE–ONCO tƣơng tự giảm tới
64% nguy cơ TTHKTM mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng [11].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng đơng
phịng ngừa TTHKTM. Và cũng đã có nhiều hƣớng dẫn phịng ngừa
TTHKTM bằng thuốc kháng đơng ở nhiều nhóm ngƣời bệnh nguy cơ. Các
Hiệp Hội hoặc Tổ Chức Ung Thƣ Âu – Mỹ nhƣ NCCN 2019 [57], ASCO
2019 [40], ESMO 2011 [53], ACCP 2012 [38] đều có hƣớng dẫn phịng ngừa
TTHKTM cụ thể cho từng nhóm ngƣời bệnh ung thƣ nhƣ điều trị nội trú,
đang hóa trị và phẫu thuật. Tại Việt Nam cũng có hƣớng dẫn cụ thể, nhƣ
VNHA 2016 cho ngƣời bệnh nói chung [1], và gần nhất là bệnh viện Ung
Bƣớu Thành phố Hồ Chí Minh cũng có phác đồ riêng tại bệnh viện về việc
phịng ngừa bệnh lý này cho ngƣời bệnh ung thƣ.
Có hƣớng dẫn đầy đủ, rõ ràng cụ thể tuy nhiên thực tế lâm sàng nhiều
ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi vẫn chƣa đƣợc sử dụng thuốc kháng đơng phịng
ngừa TTHKTM đúng hƣớng dẫn. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này,
nhằm xác định tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM và tỷ lệ
ngƣng thuốc sớm, cũng nhƣ xác định các yếu tố ảnh hƣởng đến việc sử dụng
và ngƣng sớm thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM cho ngƣời bệnh ung
thƣ cao tuổi. Từ đó, nghiên cứu sẽ giúp phản ánh một phần thực trạng phòng
ngừa TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc
Thành phố Hồ Chí Minh, góp phần cải thiện các hạn chế và giúp tăng hiệu
quả của việc phòng ngừa TTHKTM trên đối tƣợng này.

.


.

.


.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi điều trị nội trú có chỉ định phịng ngừa
TTHKTM tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh có:
1.

Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa?

2.

Các yếu tố ảnh hƣởng đến sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa?

3.

Tỷ lệ ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM sớm, nguyên

nhân và các yếu tố liên quan?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng đông ở ngƣời bệnh ung thƣ
cao tuổi điều trị nội trú có chỉ định phịng ngừa TTHKTM tại khoa Lão –
Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.

MỤC TIÊU CỤ THỂ
1.

Xác định tỷ lệ sử dụng và ngun nhân khơng sử dụng thuốc kháng

đơng phịng ngừa TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi điều trị nội trú có
chỉ định phịng ngừa TTHKTM.
2.

Xác định mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc kháng đơng phịng

ngừa TTHKTM ở những ngƣời bệnh này với các yếu tố: nhân khẩu học, số
ngày điều trị nội trú, cân nặng, yếu tố nguy cơ TTHKTM và yếu tố nguy cơ
xuất huyết.
3.

Xác định tỷ lệ ngƣng thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM sớm,

nguyên nhân và mối liên quan với các yếu tố: nhân khẩu học, liều thuốc
kháng đông, cân nặng, yếu tố nguy cơ TTHKTM, yếu tố nguy cơ xuất huyết
và Hb < 10 g/dL.

.


.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1.

Khái niệm ngƣời cao tuổi
Năm 1980, Liên hợp quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ƣớc để phân định

ngƣời cao tuổi [6]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng quy định ngƣời cao tuổi là từ
60 tuổi trở lên [2]. Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật Ngƣời cao tuổi số
39/2009/QH12 do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 quy định,
ngƣời cao tuổi là các công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [3]. Ngƣời cao
tuổi có thể đƣợc phân ra làm ba nhóm: sơ lão (60 – 69 tuổi), trung lão (70 –
79 tuổi) và đại lão (từ 80 tuổi trở lên) [6].

1.2.

Đặc điểm bệnh lý TTHKTM

1.2.1. Định nghĩa
TTHKTM bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc
phổi (TTP) [39].
1.2.2. Tình hình mắc TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi
Tỷ lệ mắc TTHKTM cao ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi. Kết quả từ hai
nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số cho thấy sự hiện diện của ung thƣ làm
tăng nguy cơ mắc TTHKTM lên gấp 4 đến 7 lần [20], [32]. Tỷ lệ mắc
TTHKTM ở ngƣời ≥ 70 tuổi cũng cao hơn ngƣời trẻ tuổi hơn từ 4,7 – 6,2 lần
[71].
Tỷ lệ tử vong cao ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi có TTHKTM. Sự xuất
hiện của TTHKTM đã đƣợc báo cáo là làm tăng khả năng tử vong cho ngƣời
bệnh ung thƣ từ 2 đến 6 lần [25], [26]. Còn ở ngƣời bệnh trên 80 tuổi, có
khoảng 16% tử vong do bệnh TTHKTM cấp, trong khi đó tỷ lệ tử vong do
bệnh TTHKTM cấp ở ngƣời bệnh dƣới 40 tuổi chỉ có 2% [47]. Theo một
nghiên cứu của Lopez–Jimenez và cộng sự, trong 3 tháng theo dõi, tỷ lệ tử

.

.

vong do TTP khoảng 3,7% ở ngƣời bệnh từ 80 tuổi trở lên, và còn khoảng
1,1% ở ngƣời bệnh dƣới 80 tuổi [49].
Chẩn đốn TTHKTM thƣờng bị bỏ sót ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi
do triệu chứng không rõ ràng và có khi chỉ chẩn đốn đƣợc sau khi ngƣời
bệnh đã tử vong.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố
(gọi là tam giác Virchow): ứ máu tuần hồn tĩnh mạch, tăng tính đơng máu, và
tổn thƣơng thành mạch [1], [8].
Cục máu đông từ tĩnh mạch chi dƣới, đặc biệt là tĩnh mạch vùng đùi –
chậu, có thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp [8].
Đôi khi, các huyết khối này gây thun tắc đến tuần hồn động mạch thơng
qua một lỗ thông bầu dục hoặc thông liên nhĩ [39].
1.2.4. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ có thể đƣợc phân thành 3 nhóm: các yếu tố nguy cơ
liên quan đến ngƣời bệnh, các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thƣ, và các
yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị.
Một trong các yếu tố nguy cơ liên quan đến ngƣời bệnh là tuổi. Tuổi
cao, một đặc điểm chung của nhiều ngƣời bệnh ung thƣ, đã đƣợc chứng minh
là có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh TTHKTM ở một số nghiên
cứu lâm sàng [42], [74]. Ngoài ra, béo phì cũng đƣợc xác định là yếu tố nguy
cơ cho TTHKTM [33], [45]. Yếu tố nguy cơ mắc phải đối với TTHKTM là
tiền căn TTHKTM [52]. Tiền căn TTHKTM đã đƣợc xác định trong một số
nghiên cứu nhƣ là một yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển TTHKTM [33],
[41], [52]. Một số yếu tố nguy cơ TTHKTM liên quan đến ngƣời bệnh khác,

.

.

không chỉ gặp ở ngƣời bệnh ung thƣ, thƣờng đƣợc tìm thấy bao gồm điều trị
nội trú, bất động, và bệnh nội khoa nhƣ nhiễm trùng, suy tim, suy hô hấp cấp,
nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp [14], [31]. Trong báo cáo mới
nhất từ Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh Hoa Kỳ (Centers for
Disease Control and Prevention – CDC), TTHKTM đã đƣợc báo cáo xảy ra
với tỷ lệ cao ở những ngƣời bệnh điều trị nội trú. Trong số các ngƣời trƣởng
thành điều trị nội trú, TTHKTM đƣợc báo cáo ở hơn 547.000 ngƣời bệnh
hàng năm (tỷ lệ hàng năm là 239 trên 100.000 ngƣời bệnh điều trị nội trú), với
hơn 28.700 ca tử vong hàng năm ở những ngƣời bệnh này [74]. Nguy cơ
TTHKTM tăng theo tuổi ở ngƣời bệnh điều trị nội trú. Báo cáo này xác nhận
rằng điều trị nội trú là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với TTHKTM và
nhấn mạnh cần nhận thức rõ hơn về nguy cơ TTHKTM và thực hiện thích
đáng các biện pháp phịng ngừa trên đối tƣợng này. Do đó, nghiên cứu của
chúng tôi tập trung vào ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi đang điều trị nội trú.
Nhiễm trùng cũng đã đƣợc xác định là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với
TTHKTM, bao gồm ở ngƣời bệnh ung thƣ [63], [67]. Một nghiên cứu đƣợc
công bố gần đây ở 399 ngƣời bệnh ≥ 51 tuổi điều trị nội trú vì TTHKTM báo
cáo rằng nhiễm trùng, phẫu thuật lớn, bất động và hóa trị là các yếu tố xuất
hiện đáng kể [63]. Trong nhóm nhỏ ngƣời bệnh ung thƣ từ nghiên cứu này,
yếu tố dự báo chính của TTHKTM là nhiễm trùng và đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm [63]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa vào dân số gần đây ở
ngƣời bệnh mắc TTHKTM đƣợc chẩn đoán tại bệnh viện (n = 15.009), tỷ lệ
mắc TTHKTM tăng gấp 3 lần ở những ngƣời bệnh bị nhiễm trùng trong vòng
vài tháng gần đây, so với những ngƣời bệnh khơng có nhiễm trùng trong vịng
một năm trƣớc khi chẩn đốn TTHKTM [67].
Một số yếu tố nguy cơ TTHKTM chỉ gặp ở ngƣời bệnh ung thƣ, bao

gồm sự hiện diện của bệnh ung thƣ, giai đoạn ung thƣ và loại ung thƣ. Hơn

.


.

nữa, các nhà nghiên cứu đã báo cáo ung thƣ là nguyên nhân của khoảng 20%
các trƣờng hợp TTHKTM đƣợc tìm thấy trong cộng đồng [31], và một chẩn
đốn ung thƣ gần đây hoặc sự xuất hiện của khối u ác tính giai đoạn tiến xa
hoặc di căn xa cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM [20], [33], [65]. Ví dụ, Blom
và cộng sự báo cáo tỷ suất chênh đƣợc điều chỉnh là 19,8 cho nguy cơ
TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ di căn xa so với ngƣời bệnh ung thƣ chƣa di
căn xa [20]. Ngồi ra, mơ học khối u đã đƣợc cho thấy ảnh hƣởng đến nguy
cơ mắc bệnh TTHKTM ở ngƣời bệnh. Một số nghiên cứu có đánh giá mối
liên quan giữa các loại ung thƣ khác nhau và nguy cơ phát triển TTHKTM
[20], [25], [42], [65]. Ví dụ, trong nghiên cứu của Blom và cộng sự, ngƣời
bệnh có khối u ác tính về huyết học có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao
nhất, tiếp theo là ung thƣ phổi và ung thƣ đƣờng tiêu hóa [20]. Trong một số
nghiên cứu khác, ung thƣ tuyến tụy có liên quan đến nguy cơ cao mắc
TTHKTM [25], [42], [65].
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị bao gồm phẫu thuật, sự hiện
diện của một catheter tĩnh mạch trung tâm, hóa trị và một số phƣơng pháp
điều trị tồn thân khác. Heit và cộng sự đã báo cáo nguy cơ tăng lần lƣợt gần
22 lần và 8 lần cho sự phát triển của TTHKTM ở ngƣời bệnh điều trị nội trú
có phẫu thuật gần đây, so với ngƣời bệnh không trải qua phẫu thuật gần đây
[32]. Một số tác nhân cụ thể đƣợc sử dụng trong điều trị ung thƣ có liên quan
đến tăng nguy cơ phát triển TTHKTM nhƣ liệu pháp hóa trị liệu gây độc tế
bào, liệu pháp nội tiết tố thay thế. Mối liên quan của hóa trị độc tế bào với sự
phát triển của TTHKTM trên ngƣời bệnh ung thƣ đã đƣợc thể hiện trong một

số nghiên cứu [44], [45]. Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa vào
dân số, tỷ suất chênh lần lƣợt là 6,5 và 4,1 cho sự phát triển của TTHKTM
đƣợc xác định khi ngƣời bệnh ung thƣ tiếp nhận hóa trị và ngƣời bệnh ung
thƣ khơng đƣợc hóa trị, so với những ngƣời bệnh khơng có ung thƣ [32]. Liệu

.


.

pháp nội tiết tố thay thế cũng có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển
TTHKTM [15], [64]. Sự hiện diện của catheter tĩnh mạch trung tâm đã đƣợc
xác định là một yếu tố nguy cơ để phát triển HKTMS chi dƣới [32]. Sự liên
quan giữa đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và sự phát triển của HKTMS có
thể là kết quả của ứ trệ dòng máu và tổn thƣơng nội mạc mạch máu sau khi
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc nhiễm trùng xảy ra do kết quả của đặt
catheter [36], [48], [72].

1.3.

Phòng ngừa TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao tuổi
Theo hƣớng dẫn của VNHA 2016 [1], quy trình đánh giá và phịng

ngừa cần thực hiện 4 bƣớc sau:
Bƣớc 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM của những ngƣời bệnh điều trị
nội trú dựa vào các yếu tố nguy cơ nền, và tình trạng bệnh lý của ngƣời bệnh.
Bƣớc 2: Ðánh giá nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định của thuốc
kháng đông
Bƣớc 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc phịng ngừa
và nguy cơ xuất huyết khi phải sử dụng thuốc kháng đông, đặc biệt chú ý tới

chức năng thận, ngƣời bệnh cao tuổi.
Bƣớc 4: Lựa chọn biện pháp phòng ngừa và thời gian phòng ngừa
thích hợp.
1.3.1. Bƣớc 1: Đánh giá nguy cơ TTHKTM
Xác định ngƣời bệnh nguy cơ cao TTHKTM dựa vào các mô hình đánh
giá nguy cơ đƣợc thiết kế để đƣa ra các hƣớng dẫn lâm sàng cho phịng ngừa
TTHKTM. Các mơ hình này giúp phân tầng nguy cơ ngƣời bệnh nhƣ thang
điểm Khorana (dùng cho ngƣời bệnh ung thƣ đang hóa trị), thang điểm dự
báo Padua (Padua Prediction Score – PPS), hay thang điểm Caprini (dùng cho

.


0.

ngƣời bệnh phẫu thuật). Ngƣời bệnh ung thƣ nên đƣợc định kỳ đánh giá nguy
cơ TTHKTM [40].
Trên lâm sàng, đánh giá nguy cơ TTHKTM ở ngƣời bệnh ung thƣ cao
tuổi không phẫu thuật dựa trên thang điểm dự báo Padua.
Bảng 1.1. Thang điểm dự báo Padua [16]
Các yếu tố Padua
Ung thƣ tiến triển (di căn gần hoặc xa và/hoặc hóa trị hoặc xạ trị
trong vịng 6 tháng trƣớc đó)
Tiền căn TTHKTM (loại trừ huyết khối tĩnh mạch nông)

Điểm
3
3

Bất động (nghỉ ngơi tại giƣờng nhƣng có thể di chuyển đến phịng

tắm, do hạn chế của ngƣời bệnh hoặc chỉ định của bác sĩ, trong ít

3

nhất 3 ngày)
Tăng đơng (thiếu hụt antithrombin, protein C hoặc S, yếu tố V
Leiden, đột biến gen prothrombin G20210A, hội chứng kháng

3

phospholipid)
Chấn thƣơng và/hoặc phẫu thuật gần đây (≤ 1 tháng)

2

≥ 70 tuổi

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp cấp

1

Nhồi máu cơ tim cấp hoặc đột quỵ dạng thiếu máu cục bộ cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh thấp

1

BMI ≥ 30 kg/m2

1

Đang điều trị nội tiết tố thay thế

1

PPS < 4: Nguy cơ thấp (0,3%) bị TTHKTM  Không cần
phòng ngừa TTHKTM

Tổng

PPS ≥ 4: Nguy cơ cao (2,2 – 11%) bị TTHKTM  Cần phòng

điểm

ngừa TTHKTM

.


1.

1.3.2. Bƣớc 2: Đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định thuốc
kháng đông
1.3.2.1. Đánh giá nguy cơ xuất huyết
Hƣớng dẫn của VNHA 2016 có đƣa ra cách đánh giá nguy cơ xuất
huyết bằng thang tổng điểm IMPROVE [1].

Bảng 1.2. Thang điểm IMPROVE [1]
Yếu tố nguy cơ xuất huyết
Loét dạ dày tá tràng tiến triển

Điểm
4.5

Xuất huyết trong vòng 3 tháng trƣớc điều trị nội trú

4

Số lƣợng tiểu cầu < 50.000/mcL

4

Tuổi ≥ 85

3.5

Suy gan (INR > 1,5)

2,5

Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2)

2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Thấp khớp

2

Đang bị ung thƣ

2

Tuổi 40 – 84

1,5

Giới nam

1

Suy thận trung bình (MLCT 30 – 59 ml/phút/1,73m2)

1

Tổng điểm ≥ 7 điểm: Nguy cơ xuất huyết nặng, hoặc xuất

Tổng

huyết có ý nghĩa lâm sàng  Khơng sử dụng thuốc kháng

điểm

.


2.

đông

1.3.2.2. Chống chỉ định thuốc kháng đông
Hƣớng dẫn của VNHA 2016 có đƣa ra bảng chống chỉ định về thuốc
kháng đông nhƣ bảng 1.3.
Bảng 1.3. Chống chỉ định thuốc kháng đông [1]
Chống chỉ định tuyệt đối
Xuất huyết não

Chống chỉ định tƣơng đối
Chọc dị tủy sống

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy
(ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu

Số lƣợng tiểu cầu < 100.000/mcL

Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc

Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu

phải

cầu (aspirin, clopidogrel…)

Suy thận nặng hoặc suy gan nặng

Tăng huyết áp nặng chƣa đƣợc kiểm
soát (huyết áp tâm thu > 180 mmHg

Dị ứng thuốc kháng đông

và/hoặc huyết áp tâm trƣơng > 110
mmHg)

Không sử dụng thuốc kháng đơng
 Phƣơng pháp cơ học

.

Trì hỗn sử dụng thuốc kháng đông
cho đến khi nguy cơ xuất huyết
giảm


3.

1.3.3. Bƣớc 3: Tổng hợp nguy cơ TTHKTM và nguy cơ xuất huyết, cân
nhắc lợi ích và tác hại
Các hƣớng dẫn NCCN 2019 [57], ASCO 2019 [40], ESMO 2011 [53]

và ACCP 2012 [38]:


Phần lớn ngƣời bệnh điều trị nội trú với chẩn đoán ung thƣ hoạt động

cần sử dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM nếu khơng có chống
chỉ định.


Khơng đủ dữ liệu để khuyến cáo phòng ngừa thƣờng quy với những

ngƣời bệnh nhập viện để làm các thủ thuật nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắn
ngày.


Phịng ngừa TTHKTM thƣờng quy không đƣợc khuyến cáo cho tất cả

ngƣời bệnh ung thƣ, có thể cân nhắc với những ngƣời bệnh nguy cơ cao.


Thuốc kháng đơng phịng ngừa TTHKTM nên đƣợc sử dụng trong suốt

thời gian điều trị nội trú.
Hƣớng dẫn của VNHA 2016 cho ngƣời bệnh ung thƣ điều trị nội trú
[1]:


Ngƣời bệnh ung thƣ phải nằm liệt giƣờng, cần đƣợc phòng ngừa

TTHKTM một cách hệ thống.



Ngƣời bệnh ung thƣ đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày

hoặc nội tiết tố thay thế: khơng khuyến cáo phịng ngừa TTHKTM một cách
hệ thống.


Phòng ngừa bằng heparin trọng lƣợng phân tử thấp, heparin khơng

phân đoạn hoặc fondaparinux liều phịng ngừa.


Thời gian phịng ngừa khuyến cáo kéo dài tới khi ngƣời bệnh ra viện.



Sử dụng phòng ngừa cơ học nếu chống chỉ định thuốc kháng đông.

.


4.

1.3.4. Bƣớc 4: Lựa chọn các biện pháp phòng ngừa
1.3.4.1. Tổng hợp các biện pháp phòng ngừa
Theo hƣớng dẫn VNHA 2016, các biện pháp phòng ngừa là vận động
sớm, phòng ngừa cơ học và phòng ngừa bằng thuốc. Các biện pháp phòng
ngừa cơ học là vớ áp lực chia độ hoặc dụng cụ ép hơi từng lúc ngắt quãng
đƣợc dùng trong trƣờng hợp nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định với

thuốc kháng đơng. Biện pháp phịng ngừa bằng thuốc là các thuốc kháng đông
(heparin trọng lƣợng phân tử thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn,
kháng vitamin K, rivaroxaban, dabigatran).
1.3.4.2. Phịng ngừa TTHKTM bằng biện pháp thuốc kháng đơng
Các hƣớng dẫn NCCN 2019 [57], ASCO 2019 [40], ESMO 2011 [53],
ACCP 2012 [38] và VNHA 2016 [1] đều khuyến cáo phòng ngừa TTHKTM
bằng thuốc kháng đông với heparin trọng lƣợng phân tử thấp, fondaparinux
hoặc heparin không phân đoạn.
Ngƣời bệnh đa u tủy đang điều trị ung thƣ bằng hóa trị liệu và/hoặc
dexamethasone nên đƣợc phòng ngừa TTHKTM bằng heparin trọng lƣợng
phân tử thấp [40].
Các yếu tố cần cân nhắc trƣớc khi sử dụng thuốc kháng đơng phịng
ngừa TTHKTM bao gồm: ngƣời bệnh từ chối điều trị, ngƣời bệnh không tuân
thủ chế độ điều trị, theo dõi, giám sát; hoặc lợi ích của thuốc kháng đông
không rõ ràng, nhƣ trƣờng hợp ngƣời bệnh đang điều trị chăm sóc giảm nhẹ,
có kỳ vọng sống rất hạn chế, hoặc huyết khối khơng có triệu chứng với nguy
cơ xuất huyết nặng cao [40], [57].
Ngƣời bệnh đang đƣợc xem xét phịng ngừa TTHKTM bằng thuốc
kháng đơng nên đƣợc thông báo về nguy cơ mắc bệnh TTHKTM, các dấu
hiệu và triệu chứng của HKTMS và TTP, cũng nhƣ các tác dụng phụ của
thuốc kháng đông nhƣ nguy cơ xuất huyết hoặc nguy cơ giảm tiểu cầu do

.