Bảo hiểm giao thông vận tải

BẢO HIỂM GIAO THÔNG VẬN TẢI

Đề tài:Bảo hiểm học sinh ,sinh viên
Nhóm thực hiện:
Nhóm 5- lớp vận tải đa phương thức
Đặng Thị Nhu
Dương Thị Nhung
Đoàn Thị Phương
Nguyễn Phương Thảo
Lê Thị Thanh Tâm


MỨC ĐĨNG CỦA BẢO HIỂM

•

QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM

•

CÁC TRƯỜNG HỢP BẢO HIỂM ĐƯỢC VÀ KHƠNG ĐƯỢC BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM

•

THỰC TRẠNG CỦA BẢO HIỂM HIỆN NAY

•

V

IV

III

II

I


I.ĐỐI TƯỢNG

1. Đối tượng được bảo hiểm
- Tất cả học sinh, sinh viên (HSSV) đang học tại các trường và cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân là
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc.
- Đối tượng HSSV thuộc hộ gia đình cận nghèo thì đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình cận nghèo tại địa phương nơi cư
trú.
- HSSV được cấp thẻ BHYT thuộc đối tượng thân nhân qn đội, cơng an, thân nhân người có cơng… thì không phải tham
gia BHYT HSSV.


2. Đối tượng khơng nhận bảo hiểm:

•
•
•

Những người mắc bệnh thần kinh, tâm thần, phong, ung thư.
Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
Những người đang ở trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.

3.Người bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm thu từ học sinh, sinh viên sẽ được nộp vào Quỹ Bảo Hiểm. Quỹ bảo hiểm là chủ thể sẽ đứng ra
bồi thường trong trường hợp xảy ra rủi ro.


II.  MỨC ĐĨNG
Cơng văn 1226/LN-GDÐT-BHXH: Về việc thực hiện Bảo hiểm y tế học sinh năm học 2015 – 2016 chỉ thị:

•

Mức đóng hàng tháng của HSSV bằng 4,5% mức lương cơ sở theo quy định từng thời điểm (trong đó ngân sách Nhà nước hỗ
trợ 30%). Mức đóng theo mức lương cơ sở hiện hành là: 1.210.000 đồng x 4,5% x 12 tháng = 653.400 đồng/người/năm (trong
đó ngân sách nhà nước hỗ trợ 196.020 đồng/người/năm; bản thân HSSV đóng 457.380 đồng/người/năm).

•

Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho HSSV thuộc: hộ nghèo; hộ cận nghèo mới thoát nghèo người dân tộc thiểu số đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn… (theo QĐ số 705/QĐ-TTg ngày 8/5/2013);


III.QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO
HIỂM
1.Đối với học sinh, sinh viên
a.Quyền lợi
Đối tượng học sinh, sinh viên khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được  Nhà nước hỗ trợ 30% chi phí mua bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, đối tượng này  cịn
được hưởng những quyền lợi bảo hiểm y tế sau đây:
1. Được cấp thẻ BHYT.
2. Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học.
3. Được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
4. Khám bệnh, kể cả khám bệnh để sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế; ngày giường điều trị nội trú tại các cơ sở KCB
BHYT từ tuyến huyện trở lên; danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng trực tiếp cho người bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt; thuốc, hoá chất, dịch

truyền theo quy định của Bộ Y tế; Máu và các chế phẩm của máu; vật tư y tế, vật tư y tế thay thế có trong danh mục của Bộ Y tế;


5. Khi bị bệnh, HS,SV KCB đúng quy định của Luật BHYT hoặc đến KCB trong tình trạng cấp cứu được thanh tốn chi phí theo giá
viện phí hiện hành, cụ thể:
5.1. 100% chi phí KCB trong trường hợp tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung hiện
hành; 100% chi phí KCB tại tuyến xã;

5.2. 80% chi phí KCB trong trường hợp tổng chi phí của một lần KCB cao hơn 15% mức lương tối thiểu chung hiện hành,
phần còn lại do HS,SV tự thanh tốn với cơ sở KCB.

5.3. 80% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao (DVKTC), chi phí lớn cho một lần sử dụng DVKTC đó nhưng khơng vượt q 40
tháng lương tối thiểu chung, phần còn lại do HS,SV tự thanh toán với cơ sở KCB.


6. Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến CMKT theo quy
định của Bộ Y tế (trừ trường hợp cấp cứu), được hưởng BHYT theo các mức sau:
6.1. 70% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện (BV) hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng;
6.2. 50% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn BV hạng II;
6.3. 30% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn BV hạng I hoặc hạng đặc biệt;
6.4. Trường hợp được chỉ định sử dụng DVKTC, mức chi trả thực hiện theo hướng dẫn tại các điểm 6.1, 6.2, hoặc 6.3 nêu trên
nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó.


7. KCB tại các cơ sở KCB BHYT nhưng không trình thẻ hoặc KCB tại cơ sở KCB khơng ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu)
người bệnh tự thanh tốn chi phí KCB với cơ sở KCB sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh tốn, tối đa khơng vượt q
mức quy định như sau:
7.1. Một đợt điều trị ngoại trú: 55.000 đồng đối với BV từ hạng III trở xuống; 120.000 đồng đối với BV hạng II; 340.000 đồng
đối với BV hạng I và hạng đặc biệt;
7.2. Một đợt điều trị nội trú: 450.000 đồng đối với BV hạng III trở xuống; 1.200.000 đồng đối với BV hạng II; 3.600.000 đồng

đối với BV hạng I và hạng đặc biệt.
8.Trường hợp chuyển trường hay chuyển chỗ ở, bảo hiểm vẫn có hiệu lực như quy định ở trên.
9. Trường hợp KCB ở nước ngoài, cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh theo quy định nhưng tối đa không quá 4.500.000
đồng.


b. Trách nhiệm





Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định




Khơng cho người khác mượn thẻ

Tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB
Xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khán chữa bệnh khi KCB nội và ngoại trú, nếu nhập viện thì
phải xuất trình trong vịng 48 giờ kể từ khi nhập viện.
Thực hiện đúng quy định của Nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan BHYT.


2. Đối với nhà trường.
a. Quyền lợi.
Nhà trường được trích một khoản kinh phí từ tổng thu BHYT để sử dụng cho cơng tác YTHĐ.
b. Trách nhiệm.
- Trách nhiệm chính đối với cơng tác bảo vệ chăm sóc, giáo dục sức khoẻ cho học sinh trong thời gian ở trường

thuộc về lãnh đạo nhà trường.
- Mỗi trường hoặc cụm trường bố trí y tế trường học theo qui định và đảm bảo các điều kiện cho YTHĐ hoạt động
theo chức năng, nhiệm vụ qui định của liên Bộ Giáo dục - Đào tạo – Bộ Y tế về công tác YTHĐ
- Nhà trường có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực hiện đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT của học sinh và
sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả nguồn kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trường.


3. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh.
a. Quyền lợi.
- Được cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức khám chữa bệnh cho học sinh – sinh viên có thẻ BHYT.
- Được thanh tốn mỗi q một lần các chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm.
- Thực hiện KCB đúng hợp đồng với cơ quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo
đúng qui định của Bộ Y tế.
- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS - SV để làm cơ sở thanh quyết tốn tài chính.
- Kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phát hiện kịp thời những trường hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thông
báo ngay cho cơ quan BHYT để giải quyết.
- Các bệnh viện cùng cơ quan BHXH ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí và định kỳ quyết tốn chi phí KCB theo qui định và
hợp đồng KCB đã được ký.
- Tổ chức tiếp đón học sinh - sinh viên khi đến KCB, có thái độ phục vụ tốt tránh phiền hà.
- Giới thiệu học sinh - sinh viên lên đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật để
điều trị bệnh nếu vượt quá khả năng của tuyến mình.


4. Đối với cơ quan BHXH.
a. Quyền lợi.
- Được trích lập và sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo đúng qui định.
- Kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trong trường hợp phát hiện ra việc lạm dụng thẻ, cho người khác mượn thẻ …
- Điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS - SV, sử dụng quỹ kết dư theo qui định.
- Kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT HS - SV tại các bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối

chi trả trợ cấp BHYT đối với những trường hợp KCB không đúng theo qui định của pháp luật.
b. Trách nhiệm.
- Ký kết hợp đồng trách nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT của học sinh - sinh viên.
- Ký hợp đồng KCB với các bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận và KCB cho học sinh - sinh viên tham gia BHYT được thuận tiện, hợp lý.
- Tổ chức phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV. Chi phí in và phát hành thẻ, phiếu bằng kinh phí quản lý của cơ quan BHXH.
- Cơ quan BHXH nào phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT HS - SV thì cơ quan đó có trách nhiệm tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí theo qui định. Việc
thanh toán được thực hiện theo các phương thức:
+ Chi trả cho cơ sở KCB theo hợp đồng đã ký.
+ Chi trả qua thanh tốn đa tuyến ngồi địa bàn được giao quản lý.
+ Chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trong các trường hợp cụ thể.


V.THỦ TỤC YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
- Khi yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng phải gửi cho công ty bảo hiểm các giấy tờ sau đây
trong vòng 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.
- Giấy yêu cầu thanh tốn quyền lợi bảo hiểm có xác nhận của Nhà trường.
- Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm.
- Các chứng từ y tế: giấy ra viện, phiếu điều trị (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật), phim chụp X-Quang...
-Các chứng từ y tế liên quan đến việc điều trị: biên lai, hóa đơn bệnh viện, đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc...(nếu có).
- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan, chính quyền địa phương hoặc công an nơi người được bảo hiểm bị tai nạn.
- Giấy chứng tử ( trường hợp Người được bảo hiểm chết)
- Các giấy tờ liên quan khác khi có yêu cầuV.


VI. Khó khăn và giải pháp khi thực hiện quy định mới về bảo hiểm hssv

1.Những khó khăn khi thực hiện các quy định mới về BHYT học sinh, sinh viên

•

 Mức đóng BHYT học sinh sinh viên tăng lên gấp rưỡi so với trước là khó khăn thách thức lớn của năm học này. Với mỗi học sinh dù ở cấp học
tiểu học hay đại học, khi đến đầu năm học mới đều làm cho phụ huynh lo đến mất ăn mất ngủ vì khó khăn trong việc tìm nguồn để chuẩn bị
khoản đóng học cho con với nhiều mục phải đóng, trong đó có số tiền phí BHYT đã trở thành bắt buộc 

•

Năm học này cịn khó khăn hơn khi vừa phải đóng cho 3 tháng cịn lại của năm 2015 và sau đó hoặc đồng thời phải đóng tiếp cho năm 2016.
Nếu học sinh năm học trước có thẻ hết giá trị sử dụng vào 30/9 thì năm học này sẽ phải đóng 15 tháng để được cấp 02 thẻ BHYT (01 thẻ có
giá trị sử dụng 3 tháng và 01 thẻ có giá trị sử dụng 12 tháng) hoặc được cấp ln 01 thẻ có giá trị sử dụng 15 tháng (từ 01/10 đến 31/12 năm
sau) tùy điều kiện và quy định cụ thể ở mỗi địa phương. Dù thực hiện theo cách nào thì số tiền đóng phí BHYT cũng khá lớn (tổng cộng khoảng
534.000 đồng/học sinh). Với gia đình có đơng con đi học, gia đình ở nơng thơn điều kiện kinh tế cịn khó khăn thì khoản tiền này là một khó
khăn khơng dễ vượt qua 


2. Các giải pháp để giữ vững kết quả BHYT học sinh, sinh viên 

•

Với các khó khăn do tăng mức đóng và thích ứng với quy định thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong năm tài chính, cần có nhiều giải pháp có hiệu quả,
thiết thực và phù hợp để tiếp tục duy trì ở mức cao tỷ lệ HSSV tham gia BHYT trong năm học này.

•

Kinh nghiệm từ những năm học trước, từ những địa phương đạt tỷ lệ học HSSV tham gia BHYT cao cho thấy sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị,
sự chỉ đạo quyết liệt của chính quyền địa phương là nhân tố có ý nghĩa quyết định, đảm bảo tỷ lệ tham gia cao, thành nề nếp, truyền thống của địa
phương. Việc giao chỉ tiêu đạt tỷ lệ học sinh tham gia BHYT vào nội dung thi đua giữa các trường, giữa các địa phương là cách làm hay, rất cần duy
trì và phát

•

Cơng tác tun truyền vận động, hướng dẫn giải thích cho phụ huynh, cho HSSV, lãnh đạo nhà trường và cán bộ ngành giáo dục để thấu hiểu, để
cùng bàn bạc, tháo gỡ khó khăn vẫn ln là vấn đề không thể xem nhẹ dù đã triển khai nhiều năm. Việc nâng mức đóng đã được quy định trong
văn bản pháp luật, không cần bàn thêm nhưng phải giải thích để học sinh hiểu là vì mục tiêu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, là vì quyền lợi
học sinh được đảm bảo hơn, kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu được dồi dào hơn v.v…


•

Mức đóng tăng lên gấp rưỡi là trở ngại lớn, do đó ngồi phần nhà nước hỗ trợ 30%, ở mỗi địa phương cần tạo nguồn kinh phí để hỗ
trợ thêm cho học sinh, có thể từ ngân sách địa phương, từ sự ủng hộ của các tổ chức từ thiện, từ các cá nhân có lịng hảo tâm. Mỗi
trường học, mỗi xã, phường, thị trấn đều có thể chủ động tìm nguồn hỗ trợ thêm cho học sinh của đơn vị mình.   

•

Để giảm bớt khó khăn cho gia đình học sinh khơng đủ kinh phí đóng ngay một lúc, có thể tổ chức thu phí thành 2 đợt, mỗi đợt 6 tháng
nhưng cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng đủ 12 tháng. 

•

Học sinh thuộc gia đình hộ nghèo, hộ cận nghèo có quyền được tham gia BHYT theo hộ gia đình để được nhà nước hỗ trợ mức cao
hơn (người nghèo được hỗ trợ 100%, người cận nghèo được hỗ trợ 70%) ngay từ đầu năm để tránh phải đổi thẻ, cấp lại thẻ, hoàn trả
tiền đã đóng.

•

 Với kinh nghiệm 20 năm triển khai BHYT học sinh đạt kết quả tốt, rất nhiều trường học, cấp học, nhiều địa phương đạt tỷ lệ học sinh
tham gia BHYT trên 90% mặc dù ln có những khó khăn phát sinh là cơ sở để có thể tin rằng năm học này BHYT học sinh sinh viên trên
cả nước tiếp tục đạt kết quả cao, góp phần quan trọng vào mục tiêu BHYT toàn dân theo định hướng của Đảng và Nhà nước.