Đánh giá nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ tái phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ TÁI PHÁT
Quách Hoàng Kiên1, Phạm Thị Ngọc Quyên2, Nguyễn Bá Thắng2,3

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đột quỵ thiếu máu cục bộ (ĐQTMCB) tái phát làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế. Nhận biết
nguyên nhân tái phát và các yếu tố liên quan giúp chúng ta phòng ngừa cho bệnh nhân tốt hơn.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tái phát đột quỵ theo phân loại TOAST và đặc điểm điều trị dự phòng tái phát.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiền cứu. Bao gồm 117 bệnh nhân
ĐQTMCB tái phát nhập viện trong thời gian từ 12/2019 đến tháng 7/2020 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.
Hồ Chí Minh và bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Kết quả: Tỉ lệ tái phát cùng nguyên nhân với đột quỵ lần đầu theo phân loại TOAST với nhóm xơ vữa
mạch máu lớn chiếm 81% (17 trường hợp), nhóm mạch máu nhỏ chiếm 72,7% (8 trường hợp), lấp mạch từ tim
chiếm 100% (8 trường hợp) và nguyên nhân khác/không xác định (KXĐ) chiếm 63,2% (12 trường hợp). Có
23,1% (27 trường hợp) bệnh nhân tập thể dục thường xuyên, 21,9% (7 trường hợp) bệnh nhân bỏ được thuốc lá,
41,3% (43 trường hợp) bệnh nhân dùng thuốc kiểm soát huyết áp thường xuyên, bệnh nhân dùng statin và
chống huyết thường xuyên cùng chiếm tỉ lệ 31,6% (37 trường hợp).
Kết luận: ĐQTMCB tái phát chủ yếu cùng nguyên nhân với đột quị lần đầu, các biện pháp điều trị dự
phòng tái phát thường xuyên đều chiếm tỉ lệ thấp.
Từ khóa: đột quỵ thiếu máu cục bộ tái phát, dự phòng tái phát đột qụy

ABSTRACT
ASSESSEMENT OF ETIOLOGY AND RELATED FACTORS
IN PATIENTS WITH RECURRENT ISCHEMIC STROKE
Quach Hoang Kien, Pham Thi Ngoc Quyen, Nguyen Ba Thang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 47 - 53
Background: Recurrent ischemic stroke increases morbidity and mortality. Determining etiology of

recurrent ischemic stroke and related factors helps us to improve prevention.
Objective: We aimed to identify the rate according to TOAST classification and characteristics of the
secondary stroke prevention.
Method: Cross-study prospective 117 patients with recurrent ischemic stroke, hospitalized from
12/2019 to 7/2020 at the Neurology Department of Hochiminh City University Medical Center and Nguyen
Tri Phuong Hospital.
Results: Recurrent stroke subtypes were the same as the index stroke in 81% (17 patients) of patients with
large artery atherothrombosis stroke; 100% (8 patients) of patients with cardioembolic stroke; 72.7% (8 patients)
of patients with small artery occlusion stroke; 63.2% (12 patients) of patients with the stroke of other etiology and
undetermined etiology stroke. Characteristics of the stroke prevention, 23.1% (27 patients) regularly exercised,
21.9% (7 patients) stopped smoking, 41.3% (43 patients) had taken regularly high blood pressure drugs, Patients
had taken regularly statins and antithrombotics drugs the same with 31.6% (37 patients).
2Khoa Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh viện Quân Y 87-TCHC
Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCK2. Qch Hồng Kiên
ĐT: 0981805696
Email:

1
3

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu

47


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

Nghiên cứu Y học

Conclusion: The mechanisms recurrent stroke subtypes were the same as the index stroke of first-ever stroke,
patients' adherence to the secondary stroke prevention therapies was account for a low prevalence.
Keywords: recurrent ischemic stroke, secondary stroke prevention
huyết hay nhồi máu.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ
(ĐQTMCB) có nguy cơ tái phát rất cao ngay từ
khi còn nằm viện, nhất là trong năm đầu tiên(1).
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Đinh Hữu
Hùng, tỉ lệ tái phát tại thời điểm 30 ngày, 90
ngày và 1 năm lần lượt là 6,0%, 11,9% và 23%(2).
Mặc dù có sự phát triển vượt bậc của điều trị
đột qụy cấp, dự phòng tái phát đột qụy (ĐQ)
được chú trọng quan tâm. Các biện pháp điều trị
này được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên tỉ lệ tái
phát trên Thế Giới cũng như Việt Nam vẫn còn
cao. Câu hỏi đặt ra tại sao tỉ lệ tái phát ĐQ vẫn
cao mặc dù đã được điều trị dự phòng. Để trả lời
câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đánh giá nguyên nhân và một số yếu tố liên
quan ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ tái
phát” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm ĐQTMCB
tái phát và các biện pháp điều trị dự phòng đột
quỵ ở các bệnh nhân ĐQTMCB tái phát.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐQTMCB tái phát điều trị tại
khoa Thần kinh bệnh viện Đại học Y Dược và

khoa Thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương
từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020 thỏa
tiêu chuẩn chọn mẫu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi từ 18 trở lên.
Bệnh nhân ĐQTMCB theo tiêu chuẩn lâm
sàng của Tổ chức y tế Thế Giới và hình ảnh học.
Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cục bộ
(TMCB) được ghi nhận bằng khai thác tiền căn,
hình ảnh học và các giấy tờ có liên quan (giấy ra
viện, toa thuốc khám bệnh định kỳ và hồ sơ
bệnh án cũ).
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Không xác định được tiền căn ĐQ là xuất

48

Sa sút trí tuệ nặng, thiểu năng tâm thần.
Bệnh lý nặng đi kèm: xơ gan, ung thư gan,
suy thận giai đoạn cuối.
Phương pháp nghên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, tiền cứu.
Các bước tiến hành
Bước 1: Thu thập thông tin khi bệnh nhân
nhập viện và thăm khám lâm sàng.
- Yếu tố nhân khẩu học: tình trạng học vấn,

tuổi, giới, nơi ở.
- Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo đường
(ĐTĐ), rung nhĩ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu.
- Thời gian bị ĐQTMCB lần đầu: Dựa vào lời
khai của bệnh nhân và người nhà, giấy ra viện,
toa thuốc và hồ sơ lưu trữ trên hệ thống máy
tính bệnh viện.
- Các thuốc đã và đang điều trị sau
ĐQTMCB lần đầu: Statin, kháng đơng, kháng
KTTC, kiểm sốt huyết áp. Xác định mức độ
dùng thuốc của bệnh nhân (thường xuyên,
không thường xuyên, không dùng thuốc) và
tái khám định kỳ hay khơng. Tìm hiểu ngun
nhân mức độ dùng thuốc bao gồm: quên, nhận
thức, tác dụng phụ, chi phí, và các nguyên
nhân khác.
Đánh giá mức độ nặng lâm sàng bằng thang
điểm NIHSS.
Bước 2: Thu thập thơng tin trong q trình
bệnh nhân nằm viện qua hồ sơ bệnh án.
- Các xét nghiệm lúc vào: Cholesterol TP,
LDL-C, HDL-C, INR, HbA1C.
- Hình ảnh MRI hoặc CTscnner sọ não: xác
định khu vực nhồi máu theo phân bố động
mạch (tuần hồn trước, sau), số lượng, vị trí ổ
tổn thương (vỏ, dưới vỏ, vùng sâu) và hình ảnh
nhồi máu cũ.
- Các cận lâm sàng khác nhằm mục đích

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu

Nghiên cứu Y học
đánh giá nguyên nhân theo phân loại TOAST
(Trial of ORG 1072 in acute stroke treatment):
ECG, siêu âm tim, siêu âm Doppler ĐMC, hình
ảnh mạch máu (MRA, DSA).

Các biến số chính nghiên cứu
Các biến số về đặc điểm các biện pháp điều
trị không dùng thuốc và dùng thuốc.
- Tập thể dục thường xuyên: Biến số nhị
giá gồm 2 giá trị. Có: bệnh nhân tập thể dục
đều đặn với thời gian ≥30 phút/ngày và ít nhất
5 ngày trong tuần. Không: không thỏa mãn
tiêu chuẩn trên.
- Hút thuốc lá: Biến nhị giá gồm 2 giá trị. Có:
khi bệnh nhân đã ngưng hẳn hút thuốc lá sau
ĐQ lần gần nhất. Không: bệnh nhân vẫn tiếp tục
hút thuốc lá.
- Thuốc điều trị tăng huyết áp, chống kết tập
tiểu cầu, điều trị rối loạn lipid máu, kháng đông:
Biến định danh gồm 3 giá trị.
+ Điều trị thường xuyên: bệnh nhân tái khám
định kỳ và uống thuốc đều đặn hàng ngày.
+ Không thường xuyên: tái khám theo định
kỳ không đầy đủ và uống thuốc không đều.
+ Không uống thuốc: không tái khám và
không uống thuốc.
Biến số đánh giá mức độ nặng lâm sàng ĐQ

Dựa vào thang điểm NIHSS Biến định lượng
chuyển thành biến định danh gồm 3 giá trị. Nhẹ:
0-4 điểm. Trung bình: 5-15 điểm. Nặng: >15 điểm
Biến số phân nhóm nguyên nhân ĐQTMCB
Được xác định theo phân loại TOAST. Định
nghĩa đã nêu trong phần tổng quan. Biến định
danh có 4 giá trị:
+ Bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn.
+ Lấp mạch từ tim.
+ Bệnh lý mạch máu nhỏ.
+ Nguyên nhân khác và không xác định.
Các biến số liên quan đến cận lâm sàng lúc
nhập viện.
- Nồng độ cholesterol toàn phần cao:
+ Biến định lượng: Giá trị trung bình.

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị.Có (≥240 mg/dL
hoặc ≥6,3 mmol/l) và khơng (<240 mg/dL hoặc
<6,3 mmol/l).
- Nồng độ LDL-C cao:
+ Biến số định lượng: Giá trị trung bình.
+ Biến nhị giá: Dựa vào phân loại của Hội
Tim mạch châu Âu/Hội Xơ vữa động mạch
châu Âu (ESC/EAS). Mục tiêu LDL-C dựa vào
phân tầng nguy cơ tim mạch. Trong nghiên
cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều thỏa
mãn tiêu chí thuộc yếu tố nguy cơ rất cao. Do

đó biến nhị giá được chia làm 2 giá trị: Có:
LDL-C ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l), Khơng: LDL-C
<70 mg/dl (<1,8 mmol/l).
- Nồng độ HDL-C thấp:
+ Biến số định lượng: Giá trị trung bình.
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị. Có (<40
mg/dL hoặc <1 mmol/l) và khơng (≥40 mg/dL
hoặc ≥1 mmol/l).
- HbA1C:
+ Biến định lượng: Giá trị trung bình.
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị. Đạt mục tiêu:
HbA1C <7%. Không đạt mục tiêu: HbA1C ≥7%.
Tiêu chuẩn này dựa theo hướng dẫn của Hiệp
hội đái tháo đường Hoa kỳ - ADA năm 2018.
- INR: Dành cho bệnh nhân rung nhĩ và hẹp
2 lá có dùng Warfarin.
+ Biến định lượng: Giá trị trung bình.
+ Biến nhị giá: Gồm 2 giá trị. Đạt mục tiêu:
INR: 2-3. Khơng đạt mục tiêu: Ngồi giá trị trên.

Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.
Các biến số định tính được mơ tả bằng tần số và
tỉ lệ %. Các biến định lượng được mơ tả bằng
trung bình, độ lệch chuẩn. Các biến số tuổi, giới,
trình độ học vấn, tăng huyết áp, đái tháo đường,
rung nhĩ là biến số độc lập. Các biến số thời gian
tái phát ĐQ, nguyên nhân ĐQTMCB tái phát
theo phân loại TOAST là biến phụ thuộc.
Y đức

Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại

49


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
học Y Dược TP. HCM, số 748/ HĐĐĐ, ngày
12/12/2019 và bệnh viện Nguyễn Tri Phương số
1109/NTP-QLCL, ngày 29/9/2020.

KẾT QUẢ
Tổng cộng 117 bệnh nhân được đưa vào
mẫu nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh.
Trong đó có 25 bệnh nhân từ khoa Thần Kinh
bệnh viện Nguyễn Tri Phương và 92 bệnh nhân
từ khoa Thần Kinh bệnh viện Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh.
Tuổi trung bình là 65,2 ± 14,5. Nhóm ≥65 tuổi
chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm <65 tuổi (53% và 47%).
Nam giới chiếm 63,2%, nữ giới chiếm 36,8%.
Trình độ học vấn thấp (dưới trung học) chiểm tỉ
lệ 57,3%, cao hơn so với nhóm học vấn từ trung
học trở lên (42,7%). Các yếu tố nguy cơ phổ biến
gồm tăng huyết áp (88,9%), đái tháo đường
(28,2%). tiền sử hút thuốc lá (27,4%) và rối loạn
lipid máu (17,9%).

Nghiên cứu Y học
vòng 3 tháng chiếm 29,9%, tái phát trong vòng 1

năm là 49,9%.
Bảng 1: Tỉ lệ ĐQ lần đầu và ĐQ tái phát theo phân
loại TOAST
TOAST
XVMML
Tim
Mạch máu nhỏ
Khác/KXĐ
Khơng có thơng tin

ĐQ lần đầu
21 (17,9 %)
8 (6,8 %)
11 (9,4 %)
19 (16,2%)
58 (49,6%)

ĐQ tái phát
44 (37,6%)
10 (8,5%)
25 (21,4%)
38 (32,5%)
0 (0%)

Trong nhóm ĐQ lần đầu, 17,9% (21 bệnh
nhân) là xơ vữa mạch máu lớn (XVMML), 6,8%
(8 bệnh nhân) là nhóm lấp mạch từ tim, 9,4% (11
bệnh nhân) nhóm mạch máu nhỏ (MMN), 16,2%
(19 bệnh nhân) nhóm khác/KXĐ. Gần một nửa
số ca khơng có dữ liệu xác định nguyên nhân

(49,6%). Ở nhóm ĐQ tái phát, các nhóm nguyên
nhân trên chiếm tỉ lệ lần lượt là 37,6% (44 bệnh
nhân), 8,5% (10 bệnh nhân), 21,4% (25 bệnh
nhân) và 32,5% (38 bệnh nhân) (Bảng 1).

Về thời gian tái phát, tỉ lệ tái phát sớm trong
Bảng 2: Tỉ lệ tái phát của đột quị lần đầu theo phân loại TOAST

Đột quị
lần đầu

XVMML
Tim
MMN
Khác/KXĐ
Khơng có thơng tin
Tổng 117 (100%)

XVMML (n = 44)
17 (81%)
0 (0,0%)
2 (18,2%)
5 (26,3%)
20 (34,5%)
44 (37,6%)

Tim (n = 10)
0 (0,0%)
8 (100%)
0 (0,0%)

0 (0,0%)
2 (3,4%)
10 (8,5%)

ĐQ tái phát nhóm XVMML có cùng nguyên
nhân với đột quỵ lần đầu với tỉ lệ 81%, nguyên
nhân từ tim chiếm tỉ lệ cao nhất với 100%, nhóm
mạch máu nhỏ và nhóm khác/KXĐ chiếm tỉ lệ
lần lượt là 72,7% và 63,2% (Bảng 2).
Bảng 3: Đặc điểm các biện pháp dự phịng khơng thuốc
Đặc điểm
Số lượng (tỉ lệ)
Tập thể dục thường xuyên (n= 117)
Không
90 (76,9 %)
Có
27 (23,1 %)
Ngưng hút thuốc lá (n = 32)
Khơng
25 (78,1%)
Có
7 (21,9%)

Về các biện pháp dự phịng khơng dùng
thuốc, chỉ có 23,1% (27 bệnh nhân) tập thể dục
thường xuyên. Trong khi đó chỉ có 21,9% (7 bệnh

50

Đột quị tái phát

MMN (n = 25) Khác/KXĐ (n = 38)
2 (9,5%)
2(9,5%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
8 (72,7%)
1(9,1%)
2 (10,5%)
12 (63,2%)
13(22,4%)
23 (39,7%)
25(21,4%)
38 (32,5%)

Tổng N = 117
21(100%)
8 (100%)
11 (100%)
19 (100%)
58 (100%)
117(100%)

nhân) bỏ được thuốc lá sau ĐQ lần đầu (Bảng 3).
Bảng 4: Đặc điểm các biện pháp dùng thuốc dự
phòng tái phát
Đặc điểm dùng thuốc
Số lượng (tỉ lệ%)
Dùng thuốc THA (n = 104)
Thường xuyên
43 (41,3 %)

Không thường xuyên
61 (58,7%)
Không
0 (0,0%)
Dùng thuốc chống huyết khối (n = 117)
Thường xuyên
37 (31,6 %)
Không thường xuyên
65 (55,6 %)
Không
15 (12,8 %)
Dùng thuốc STATIN (n = 117)
Thường xuyên
37 (31,6%)
Không thường xuyên
67 (57,3 %)
Không
13 (11,1%)

Về đặc điểm các biện pháp dự phòng bằng

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

Nghiên cứu Y học
thuốc. Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc thường
xuyên với thuốc kiểm soát huyết áp, thuốc
chống huyết khối và statins lần lượt là 41,3% (43

bệnh nhân), 31,6% (37 bệnh nhân) và 31,6% (37
bệnh nhân) (Bảng 4).

Khoảng 3/4 số bệnh nhân đạt mục tiêu
cholesterol ≤6,3 mmol/l (79,5%). Gần một nửa số
bệnh nhân đạt mục tiêu HDL-C ≥1 mmol/l
(48,7%). Hầu hết INR không đạt mục tiêu điều trị
(87,5%). Số bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C <1,8
mmol/l chiếm tỉ lệ thấp nhất (21,4%) (Bảng 5).

nhóm nguyên nhân đột quỵ lần đầu được nhiều
nghiên cứu chứng minh(3,4). Nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu này,
tuy nhiên có một số khác biệt. ở bệnh nhân ĐQ
tái phát nhóm XVMML có cùng nguyên nhân
với đột quỵ lần đầu chiếm tỉ lệ cao (81%). Trong
khi nhóm nguyên nhân khác/KXĐ của ĐQ lần
đầu có khả năng tái phát với các nguyên nhân
khác nhau, bao gồm 26,3% là XVMML và 10,5%
là bệnh lý mạch máu nhỏ, chỉ có 63,2% là cùng
ngun nhân (Bảng 1). Kết quả này có thể giải
thích. Đó là phản ánh sự tác động đa cơ chế lên
bệnh sinh ĐQ, trên một bệnh nhân có thể tồn tại
hiện tượng xơ vữa động mạch hoặc có thể kèm
theo hiện tượng lắng đọng lipohyalin, mảng vi
xơ vữa, hoại tử dạng fibrin mà thường gặp ở
bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường.
Vấn đề chỉ là cơ chế nào gây triệu chứng lâm
sàng ĐQ trước. Lý do nữa có thể do phân loại
ngun nhân ĐQ lần đầu khơng chính xác do

thiếu dữ liệu chẩn đốn dẫn đến nhóm ngun
nhân không xác định chiếm tỉ lệ cao. Trong khi ở
BN ĐQ tái phát được chỉ định cận lâm sàng đầy
đủ do đó xác định nguyên nhân rõ ràng hơn.

BÀN LUẬN

Đặc điểm các biện pháp dự phòng tái phát

Tỉ lệ ĐQ tái phát theo phân loại TOAST

Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh lợi
ích của hoạt động thể chất trong việc giảm nguy
cơ ĐQ. Tập thể dục thường xuyên cũng góp
phần cải thiện các yếu tố nguy cơ mạch máu
khác bao gồm hội chứng chuyển hóa, tăng huyết
áp, béo phì và đái tháo đường. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân không tập thể
dục thường xuyên cao gấp 3 lần so với nhóm tập
thể dục thường xuyên (76,9% và 23,1%), có lẽ
liên quan đến đặc điểm nhóm nghiên cứu đa số
là bệnh nhân lớn tuổi nhiều bệnh nền đi kèm,
mức độ tàn phế nặng sau đột quỵ nên khả năng
gắng sức giảm, và cũng một phần do thói quen
không tập thể dục ở một số bệnh nhân.

Bảng 5: Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị một số chỉ số xét nghiệm
Xét nghiệm
Phân nhóm INR (n = 8)
2

INR <2 hoặc >3
Phân nhóm Cholesterol (n =117)
≤ 6,3 mmol/l
> 6,3 mmol/l
Phân nhóm HDL-C (n = 117)
< 1 mmol/l
≥ 1 mmol/l
Phân nhóm LDL-C (n = 117)
< 1,8 mmol/l
≥ 1,8 mmol/l

Giá trị
1 (12,5%)
7 (87,5%)
93 (79,5 %)
24 (20,5 %)
60 (51,3 %)
57 (48,7 %)
25 (21,4 %)
92 (78,6 %)

Tỉ lệ các nhóm nguyên nhân khác nhau giữa
các nghiên cứu(2,4). Trong nghiên cứu của chúng
tơi nhóm XVMML chiếm tỉ lệ cao nhất 37,6% (44
bệnh nhân) và nhóm mạch máu nhỏ chiếm tỉ lệ
21,4%, khá thấp so với các nghiên cứu trên. Có
nhiều lý do, trong đó sự khác nhau về chủng tộc,
đặc biệt là người Châu Á mà xơ vữa mạch máu
lớn với hẹp động mạch nội sọ chiếm ưu thế là
nguyên nhân chính và phổ biến. Hơn nữa ở

nhóm XVMML với các yếu tố nguy cơ mạch
máu như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút
thuốc lá, rối loạn lipid máu nổi trội hơn so với
các nhóm nguyên nhân khác làm tăng nguy cơ
tái phát. Mặt khác những bệnh nhân bệnh lý
mạch máu nhỏ có khiếm khuyết thần kinh
thường là nhẹ, dẫn đến việc chuyển tuyến ít
thường xuyên hơn.
Nguyên nhân ĐQ tái phát chủ yếu cùng

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu

Hút thuốc lá liên tục làm tăng nguy cơ tái
phát ĐQ và ngưng hút thuốc lá làm giảm rõ
nguy cơ tái phát so với những người đang tiếp
tục sử dụng thuốc lá(5). Kết quả nghiên cứu này
cho thấy tại thời điểm nhập viện 25 bệnh nhân

51


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
(78,1%) vẫn còn đang hút thuốc lá. Chỉ có 7 bệnh
nhân (21,9%) đã ngưng hút thuốc lá sau ĐQ lần
đầu. Không giống như các yếu tố nguy cơ khác,
hút thuốc lá có thể hồn tồn phịng ngừa được.
Tại Việt Nam số người hút thuốc lá chiếm tỉ lệ
cao, theo thống kê năm 2019 có khoảng 17 triệu
người hút thuốc lá. Để giải quyết vấn đề này cần
có sự quyết tâm của bệnh nhân và cần phải có

phương pháp cai nghiện hiệu quả hơn.
Với 117 bệnh nhân dùng thuốc chống huyết
khối (109 bệnh nhân có chỉ định dùng kháng kết
tập tiểu cầu (KTTC) và 8 bệnh nhân dùng kháng
đơng). Chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân dùng
thuốc thường xuyên (37 bệnh nhân). Những
bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên ở vùng
nơng thơn có tỉ lệ thấp hơn hẳn so với vùng
thành thị (23,5% và 36,8%). Nguyên nhân một
phần do trình độ nhận thức và điều kiện cơ sở y
tế địa phương. Những trường hợp dùng thuốc
kháng đơng, có 87,5% số bệnh nhân không đạt
mức INR mục tiêu. Theo khuyến cáo hiện hành
những bệnh nhân ĐQ nguyên nhân từ tim do
rung nhĩ được chỉ định dùng kháng đơng dự
phịng tái phát. Tuy nhiên nhóm thuốc này có
đặc điểm dễ gây chảy máu nội sọ và ngoại sọ,
khi điều trị cần phải theo dõi chặt chẽ và xét
nghiệm kiểm tra đông máu định kỳ. Do đó trên
thực tế những bệnh nhân lấp mạch từ tim do
rung nhĩ được chỉ định kháng đơng hạn chế.
Trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 1 bệnh
nhân (12,5%) không được chỉ định dùng kháng
đông và được thay thế bằng kháng kết tập tiểu
cầu kép. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả
tương tự như của Jorgensen HS và Rother J(1,6).
Tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp (THA)
có vai trị quan trọng trong dự phịng tái phát
ĐQ cũng như biến cố tim mạch khác(7). Nghiên
cứu của chúng tơi, trong số 104 bệnh nhân THA,

chỉ có 41,3% (43 bệnh nhân) dùng thuốc điều trị
huyết áp thường xuyên và 58,7% (61 bệnh nhân)
dùng thuốc không thường xuyên. Khơng có
bệnh nhân nào khơng dùng thuốc.
Trong phịng ngừa thứ phát ĐQ, statin làm
giảm rõ ràng nguy cơ ĐQ tái phát. Tuân thủ

52

Nghiên cứu Y học
thuốc điều trị statin có vai trò quan trọng trong
việc đạt mục tiêu lipid máu và giảm nguy cơ tái
phát ĐQ. Trong 117 bệnh nhân, chỉ có 31,6% (37
bệnh nhân) dùng thuốc statin thường xuyên,
57,3% (67 bệnh nhân) không dùng thuốc thường
xuyên và 11,1% (13 bệnh nhân) không dùng
thuốc sau khi ra viện. Như vậy tỉ lệ dùng thuốc
không thường xuyên và không dùng thuốc
chiếm tới 2/3 tổng số bệnh nhân. Các thành phần
lipoprotein máu có vai trị đặc biệt quan trọng
với nguy cơ tái phát ĐQ, đặc biệt là vai trò LDLC. Theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu/Hội
Xơ vữa động mạch châu Âu (ESC/EAS) mục tiêu
LDL-C dựa vào phân tầng nguy cơ tim mạch.
Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu đều
thuộc nhóm nguy cơ rất cao. Tuy nhiên tỉ lệ đạt
mục tiêu điều trị, nồng độ LDL-C chiếm tỉ lệ
thấp nhất (21,4%).
Tóm lại, việc tuân thủ điều trị thuốc của
bệnh nhân mang lại lợi ích rõ rệt trong dự phịng
tái phát ĐQ. Tuy nhiên ngay cả những bệnh

nhân dùng thuốc thường xuyên theo chỉ định
của bác sĩ cũng không đạt được mục tiêu điều trị
về lipid máu. Do đó trong điều trị dự phòng
phải kết hợp nhiều biện pháp đồng thời.

KẾT LUẬN
Nguyên nhân ĐQTMCB tái phát chủ yếu
cùng nhóm với ĐQ lần đầu theo phân loại
TOAST. Bệnh nhân ĐQTMCB tái phát có tỉ lệ
tn thủ điều trị dự phịng thấp.
Lời cảm ơn: Chúng tôi xin gửi đến Thầy TS.
Nguyễn Bá Thắng lời cảm ơn sâu sắc nhất,
người đã trực tiếp hướng dẫn tận tình để chúng
tơi hồn thành đề tài này. Chúng tôi cũng chân
thành cảm ơn đến bệnh viện Đại học Y Dược TP.
Hồ Chí Minh và bệnh viện Nguyễn Tri Phương
đã tạo điều kiện hỗ trợ, giúp đỡ trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu đề tài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, et al (1997). Stroke
recurrence: Predictors, severity, and prognosis. The
Copenhagen Stroke Study. Neurology, 48(4):891-895.
Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị, Đỗ Văn Dũng (2013). Tỉ suất tái
phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Y
học Thực hành, 879:82-85.

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu


Nghiên cứu Y học
3.

4.

5.
6.

Toni D, Di Angelantonio E, Di Mascio MT, et al (2014). Types of
stroke recurrence in patients with ischemic stroke: a substudy
from the PRoFESS trial. Int J Stroke, 9(7):873-8.
Jackson C, Sudlow C (2005). Comparing risks of death and
recurrent vascular events between lacunar and non-lacunar
infarction. Brain, 128(Pt 11):2507-17.
Chen J, Li S, Zheng K, et al (2019). Impact of Smoking Status on
Stroke Recurrence. J Am Heart Assoc, 8(8):e011696.
Rother J, Alberts MJ, Touze E, et al (2008). Risk factor profile and
management of cerebrovascular patients in the REACH
Registry. Cerebrovasc Dis, 25(4):366-74.

Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
7.

Perreault S, Yu AY, et al (2012). Adherence to antihypertensive

agents after ischemic stroke and risk of cardiovascular
outcomes. Neurology, 79(20):2037-43.

Ngày nhận bài báo:

10/11/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo:

01/02/2021

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2021

53