Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm sửa van tim hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
--------------------

LÊ THỊ THU THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT
THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ KÈM SỬA VAN TIM HAI LÁ

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CẢM ƠN
Xin gửi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô trong Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại
học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho em
những kiến thức khoa học chuyên ngành trong quá trình học tập.
Xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc và Tập thể Khoa Khám bệnh –
Phòng KHTH Viện Tim TP. Hồ Chí Minh đã hỗ trợ em về mặt chuyên môn
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu.
Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Thầy
hướng dẫn khoa học TS. Hồ Huỳnh Quang Trí đã giúp đỡ tận tình, đóng góp

ý kiến quý báu cũng như hết lòng động viên em vượt qua những khó khăn
trong q trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Sau cùng, em xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã dành cho
em sự động viên, chia sẻ trong suốt thời gian qua.

TP. HCM, ngày 26 tháng 06 năm 2017

Lê Thị Thu Thủy


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực, không sao chép và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Thị Thu Thủy


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ VAN HAI
LÁ

1.1.1 Tần suất bệnh van động mạch chủ phối hợp van hai lá.................... 4
1.1.2 Nguyên nhân bệnh đa van ................................................................ 5
1.1.3 Sinh lý bệnh của bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá ..................... 6
1.1.4 Phẫu thuật van ĐMC và van hai lá ................................................... 8
1.1.5 Lựa chọn van nhân tạo.................................................................... 15
1.1.6 Đánh giá hoạt động của van nhân tạo bằng siêu âm tim và siêu âm
Doppler .................................................................................................... 17
1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC............................. 23
1.2.1 Các nghiên cứu trong nước:............................................................ 23
1.2.2 Các nghiên cứu nước ngoài: ........................................................... 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 27
2.1.1 Dân số mục tiêu .............................................................................. 27
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và hồ sơ bệnh án ................................ 27
2.1.3 Tiêu chuẩn loại ra ........................................................................... 27
2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...................................... 27
2.2.1 Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 27
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 27
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 27


2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 27
2.3.2 Ước lượng cỡ mẫu .......................................................................... 27
2.3.3 Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 28
2.3.4 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu ...................................... 28
2.3.5 Định nghĩa biến số........................................................................ 29
2.4 QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ ....................... 35
2.4.1 Lịch khám định kỳ .......................................................................... 35
2.4.2 Chăm sóc sau mổ: ........................................................................... 35
2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 38

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC................................................................................... 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 40
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ: ................... 40
3.1.1 Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu ..................................... 42
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................................... 43
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng: .................................................................. 44
3.1.4 Đặc điểm bệnh van tim của nhóm nghiên cứu ............................... 46
3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ................................................................. 49
3.2.1 Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 49
3.2.2 Kỹ thuật sửa van hai lá ................................................................... 49
3.2.3 Các loại van ĐMC nhân tạo ........................................................... 50
3.2.4 Phẫu thuật đi kèm: .......................................................................... 51
3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT: .................................................................. 51
3.3.1 Tử vong sớm ................................................................................... 51
3.3.2 Tử vong muộn ................................................................................. 52
3.3.3 Các biến chứng liên quan đến van .................................................. 53
3.3.5 Mổ lại .............................................................................................. 57
3.3.6 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng khả năng hồi phục của bệnh
nhân sau mổ ............................................................................................. 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 61


4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU .................................................... 61
4.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu .................................. 61
4.1.2 Giới ................................................................................................. 62
4.1.3 Mức độ suy tim trước mổ ............................................................... 63
4.1.4 Nhịp tim .......................................................................................... 64
4.1.5 Đặc điểm siêu âm tim ..................................................................... 65
4.2 NGUYÊN NHÂN BỆNH VAN TIM ................................................. 66
4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................ 68

4.3.1 Tử vong phẫu thuật ......................................................................... 68
4.3.2 Tử vong muộn ................................................................................. 70
4.3.3 Các biến chứng liên quan đến van nhân tạo: .................................. 71
4.3.4 Rối loạn chức năng van hai lá sau sửa van hai lá ........................... 73
4.3.5 Mổ lại .............................................................................................. 73
4.3.6. Cải thiện triệu chứng lâm sàng ...................................................... 75
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 76
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. Viết tắt tiếng Việt
1

BN

Bệnh nhân

2

BMV

Bệnh mạch vành

4

ĐTĐ

Đái tháo đường

5

TBMMN

Tai biến mạch máu não

6

DTMV

Diện tích mở van

8

Cs

Cộng sự

9

ĐMC

Động mạch chủ

10

ĐMP

Động mạch phổi

11

THA

Tăng huyết áp

14

VNTMNK

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn


2. Viết tắt tiếng Anh
1

ACC/AHA

2

AVA

Trường môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American
College of Cardiology/American Heart Association)
Diện tích mở van ĐMC ( Aortic Valve Are)

3

EOA

Diện tích lỗ hở hiệu dụng (Effective Orifice Area)

4

ESC

Hiệp hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology)

5

INR

6

Gmax

Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International
Normalized Ratio)
Chênh áp qua van tối đa (max Gradient)

7

Gmean

Chênh áp qua van trung bình ( mean Gradient)

8

LA

Đường kính nhĩ trái (Left Atrium)

9

LVEDd

10 LVEDs

Đường kính thất trái cuối tâm trương (Left Ventricular
End Dimension in diastole)
Đường kính thất trái cuối tâm thu (Left ventricular End
Dimension in systole)

11 EF

Phân suất tống máu (Ejection Fraction)

12 LVOT

Buồng tống thất trái (Left Ventricular Outflow Tract)

13 NYHA

Phân độ suy tim theo Hội tim New York (New York
Heart Association)

14 OR

Tỉ số chênh (Odds Rate)

15 PAPs

Áp lực ĐMP tâm thu ( Pulmonary Artery systolic
Pressures)

16 PHT

Thời gian nửa áp lực (Pressure Half Time)

17 TR

Hở van ba lá (Tricuspid Regurgitation)

18 VC

Vena Contracta (độ rộng dòng phụt ngược tại gốc)

19 Vmax

Vận tốc tối đa của dòng chảy qua van khi van tim mở
(max Velocity)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Nguyên nhân của bệnh đa van .......................................................... 5
Bảng 1.2 Phân loại hở van hai lá theo phân loại chức năng của Carpentier .. 11
Bảng 1.3 Phân loại van nhân tạo ..................................................................... 16
Bảng 1.4 Các thông số cần thiết trong đánh giá van nhân tạo ....................... 18

Bảng 1.5 Các thông số đánh giá chức năng van ĐMC nhân tạo .................... 21
Bảng 2.1 Kháng sinh phòng ngừa ................................................................... 37
Bảng 3.1 Các bệnh đồng mắc với bệnh van tim ............................................. 43
Bảng 3.2 Phân loại NYHA trước mổ .............................................................. 44
Bảng 3.3 Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực trước mổ ............................. 45
Bảng 3.4 Các dạng tổn thương van hai lá và van ĐMC ................................. 46
Bảng 3.5 Các dạng phối hợp tổn thương van .................................................. 47
Bảng 3.6 Các tổn thương tim khác đi kèm...................................................... 47
Bảng 3.7Mức độ hở hai lá trước mổ ............................................................... 48
Bảng 3.8 Mức độ hẹp van hai lá trước mổ ...................................................... 48
Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 49
Bảng 3.10 Các kỹ thuật sửa van hai lá ............................................................ 49
Bảng 3.11 Phân loại các van ĐMC nhân tạo .................................................. 50
Bảng 3.12 Các phẫu thuật đi kèm phẫu thuật van ĐMC và sửa van hai lá .... 51
Bảng 3.13 Các biến chứng liên quan đến van ................................................. 54
Bảng 3.14 Mức độ hở van hai lá sau sửa van hai lá so với trước sửa............. 55
Bảng 3.15 Mức độ hẹp hai lá sau sửa van hai lá ............................................. 56
Bảng 3.16 So sánh NYHA trước và sau mổ ................................................... 59
Bảng 3.17 So sánh các chỉ số siêu âm tim trước và sau mổ ........................... 60
Bảng 4.1 Sự phân bố về giới tính ở các nghiên cứu ....................................... 64
Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân bệnh sinh các nghiên cứu ............................. 67
Bảng 4.3 Tần suất tuyến tính hóa mổ lại của các nghiên cứu......................... 75
Bảng 4.4 So sánh mức độ NYHA trước mổ các nghiên cứu .......................... 76


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................. 42
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................ 42
Biểu đồ 3.3 Phân bố các nguyên nhân của bệnh van tim................................ 43
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sống sót theo thời gian ........................................................ 53

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sống sót khơng bị biến chứng van....................................... 55
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hở van hai lá sau sửa van. ................................................... 56
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ không phải mổ lại theo thời gian. ....................................... 58
Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân không phải mổ lại van hai lá ............................. 59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Đặt vịng van hai lá nhân tạo CE...................................................... 12
Hình 1.2 Kỹ thuật cắt bỏ phần lá van bị sa và khâu lại .................................. 12
Hình 1.3 Các kỹ thuật sửa sa lá van trước ...................................................... 13
Hình 1.4 Các kỹ thuật sửa van cho loại III. .................................................... 14
Hình 1.5 Các loại van nhân tạo ....................................................................... 16
Hình 1.6 Phương trình liên tục được dùng để tính diện tích mở van hiệu dụng
.................................................................................................................. 20
Hình 1.7 Siêu âm tim của bệnh nhân thay van ĐMC nhân tạo...................... 22
Hình 1.8 Hình ảnh BN bị VNTMNK van ĐMC nhân tạo ............................. 23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở Mỹ,
Châu âu [29], [68]. Mơ hình bệnh tim mạch có thay đổi từ vài thập kỉ gần đây,
bệnh van tim có chiều hướng giảm dần, bệnh mạch vành, tăng huyết áp có xu
hướng tăng lên [24]. Tuy nhiên bệnh van tim vẫn là bệnh tim mạch phổ biến.
Sự phân bố của các nguyên nhân bệnh van tim đã thay đổi rõ rệt trong 40-60
năm qua, bệnh van tim hậu thấp đã giảm đi ở các nước phát triển như châu
Âu, Mỹ, thay vào đó là ngun nhân do thối hóa ngày càng tăng do tuổi thọ
tăng[16]. Trong khi, ở các nước đang phát triển thì thấp tim vẫn là gánh nặng
y tế và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim [48].

Bệnh van tim chiếm tỉ lệ 10- 20 % trong các phẫu thuật tim ở Hoa Kỳ [79].
Can thiệp ngoại khoa đóng vai trị chính yếu trong điều trị bệnh van tim. Với
sự hiểu biết hơn về diễn tiến tự nhiên cùng với tiến bộ lớn trong chẩn đốn
hình ảnh, tim mạch can thiệp, các phương pháp phẫu thuật đã giúp chẩn đốn
chính xác và lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các điều trị [79]. Tuy nhiên hầu
hết các nghiên cứu tập trung trên bệnh nhân (BN) hẹp hoặc hở một van.
Trong khi đó bệnh đa van khá phổ biến chiếm gần một phần ba trong số bệnh
van tim [9], [47]. Do vậy, một tỉ lệ lớn BN cần phẫu thuật cả hai van. Điều trị
ngoại khoa bệnh lý này rất phức tạp, thời gian mổ dài, có nhiều nguy cơ phẫu
thuật cũng như nhiều biến chứng sau mổ hơn là phẫu thuật một van đơn
thuần. Nguy cơ phẫu thuật thay hai van tăng 70% so với thay một van. Tỷ lệ
tử vong phẫu thuật là 9,6% trong thay hai van, so với 3,2 % trong thay van
ĐMC, và 5,7 % trong thay van hai lá theo báo cáo của STS National Database
Committee [46]. Bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá là dạng thường gặp của
tổn thương đa van [42, 43, 71]. Thay van ĐMC được chỉ định trong hẹp và /
hoặc hở van ĐMC có triệu chứng hoặc có ảnh hưởng đáng kể trên huyết động


2

[52], [73]. Trong điều trị ngoại khoa các tổn thương của van hai lá thì sửa van
là một biện pháp được chấp nhận rộng rãi [1], [52], [64]. Nhiều nghiên cứu
cho thấy sửa van hai lá làm giảm tử vong sớm và muộn so với thay cả 2 van
mà không làm tăng nguy cơ mổ lại [64] . Với sự cải tiến trong kỹ thuật sửa
van và kinh nghiệm của các nhà phẫu thuật được nâng cao thì sửa van hai lá
như một chiến lược ban đầu cho những bệnh nhân này. Đặc biệt ở nhóm bệnh
van hai lá do thối hóa, do hở hai lá cơ năng và một số tổn thương do thấp.
Tuy nhiên cũng không chần chừ thay van hai lá khi tổn thương không thuận
lợi cho việc sửa van như tổn thương van quá phức tạp, bộ máy dưới van dày
dính nặng, xơ hóa nhiều. Đối với BN cần được can thiệp ngoại khoa đồng

thời trên cả hai van, hiện còn tồn tại những ý kiến trái chiều. Có tác giả chủ
trương thay cả 2 van để tránh nguy cơ mổ lại trên van hai lá [26], [41]. Ngược
lại, có tác giả thiên về sửa van nếu tổn thương có thể sửa được [25], [30],
[36]]. Lợi ích của tiếp cận này là làm giảm gánh nặng điều trị kháng đông,
giảm nguy cơ huyết khối van hai lá nhân tạo và bảo tồn chức năng thất trái tốt
hơn.
Chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả trung hạn
phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van tim hai lá” nhằm tìm hiểu dự hậu
trung hạn và để trả lời cho câu hỏi nguy cơ mổ lại van hai lá ở những BN này
có cao hay không.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van tim
hai lá tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu cụ thể :
1. Khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật thay van ĐMC
kèm sửa van hai lá: đặc điểm nhân trắc, bệnh đồng mắc, mức độ suy tim
theo NYHA, nhịp tim, chỉ số tim- lồng ngực, các chỉ số siêu âm tim cơ bản
về cấu trúc và chức năng tim, đặc điểm bệnh van tim.
2. Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van ĐMC kèm sửa van hai
lá : tỉ lệ sống sót theo thời gian, tỉ lệ sống sót khơng bị biến chứng liên
quan đến van (rối loạn hoạt động van, huyết khối van, thuyên tắc mạch,
chảy máu nặng, VNTMNK trên van nhân tạo), tỉ lệ không phải mổ lại theo
thời gian, mức độ suy tim theo NYHA, nhịp tim, các chỉ số siêu âm tim lần
tái khám gần nhất.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ VAN HAI LÁ

1.1.1 Tần suất bệnh van động mạch chủ phối hợp van hai lá
Các nghiên cứu về bệnh van tim đã được công bố chủ yếu tập trung vào
hẹp hoặc hở một van. Các dữ liệu về bệnh đa van cịn ít ỏi do có nhiều dạng
kết hợp, khó định lượng chính xác và chồng chéo trong chỉ định phẫu thuật.
Do đó có nhiều phần liên quan đến bệnh đa van không được đề cập trong các
hướng dẫn ESC hay AHA/ACC [53], [73]. Tuy nhiên, bệnh đa van không
hiếm gặp. Trong nghiên cứu EuroHeart Survey của Iung và Cs ở Châu Âu (25
nước, 75 trung tâm) trên 5001 BN bệnh van tim có 20,2% bệnh đa van, trong
đó có 14,6% BN được phẫu thuật van tim [34]. Theo dữ liệu từ Hiệp hội phẫu
thuật lồng ngực Mỹ thì phẫu thuật đa van chiếm 10,9% trong tổng số 623,039
BN đã phẫu thuật van tim được thực hiện từ năm 1993 đến năm 2007 [46].
Trong số những BN bệnh đa van có 57,8% phẫu thuật van động mạch chủ và
van hai lá; 31% trên van hai lá và van ba lá; 3,3% trên van động mạch chủ và
van ba lá và 7,9% phẫu thuật ba van [46], [70],[74]. Một nghiên cứu khác ở
Ấn Độ của tác giả Manjunath C.N và Cs thực hiện trên 13289 BN [47] cho
thấy bệnh đa van chiếm 36,8%, trong đó bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá
chiếm 53,1% và bệnh ba van là 9,7%. Gần đây, nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Trí Tài khảo sát đặc điểm bệnh van tim ở người trưởng thành trên
BN nội trú ở bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ bệnh đa van là 39,8% trong đó
thường gặp nhất bệnh hở van ĐMC và hở van hai lá chiếm 10,2% trong tổng
số

bệnh

van

tim[9].


5

1.1.2 Nguyên nhân bệnh đa van
Tổn thương đa van có thể do mắc phải hoặc do bẩm sinh (Bảng 1.1).
Bảng 1.1 Ngun nhân của bệnh đa van [71]
Thấp tim
Thối hóa và vơi hóa
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Tái cấu trúc cơ tim/ dãn (cơ năng)
Tác dụng phụ của điều trị:
Mắc phải

- Xạ trị vùng ngực/ trung thất
- Tác dụng phụ của thuốc (đồng vận ergot,
thuốc gây chán ăn trong điều trị bệnh béo
phì)
Bệnh hệ thống ngồi tim:
- Bệnh thận giai đoạn cuối
- Bệnh carcinoid tim
Rối loạn mô liên kết:
- Hội chứng Marfan
- Hội chứng Ehlers- Danlos

Bẩm sinh

Khác (hiếm):
- Trisomy 18, 13 và 15
- Alkapto niệu
- Bệnh tim nhiều van bẩm sinh không
trisomy


6

- Thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh đa van, trong
nghiên cứu của tác giả Văn Hùng Dũng tại Viện Tim (2004) thì nguyên
nhân thấp tim chiếm 97,7% [4]. Trong khi đó, bệnh van tim do thối hóa
đã trở nên phổ biến hơn ở các nước phát triển trong 5 thập kỉ qua. Nghiên
cứu của EuroHeart 2001 cho thấy thấp tim chiếm 51,4%, tiếp theo là bệnh
van tim do thối hóa chiếm 40,6% [34].
- Hở hai lá và hở ba lá là kết quả từ sự thay đổi hình thái thất trái và thất
phải do quá tải về áp lực và thể tích thất phải từ bệnh lý van ĐMC và van
ĐMP tưng ứng [71]. Dạng chung của hở hai lá và hở ba lá này được xếp
vào hở thứ phát. Trong một nghiên cứu tổng hợp công bố vào năm 2014,
hở hai lá thứ phát gần 50% ở bệnh nhân hở hai lá có thực hiện cấy van
ĐMC qua da [54]. Trong nghiên cứu tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh [2] trên
nhóm BN phẫu thuật hẹp van ĐMC ghi nhận hở hai lá cơ năng đi kèm khá
nhiều, chiếm 64%, tất cả là tổn thương cơ năng do dãn vòng van hai lá.
- Những nguyên nhân bệnh van tim mắc phải ít gặp khác như VNTMNK, xạ
trị vùng ngực và trung thất, tác dụng phụ của thuốc.
- Bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan và hội chứng Ehlerse- Danlos có
thể liên quan đến sa van hai lá và dãn vòng van ĐMC.
- Vài nguyên nhân bẩm sinh hiếm gặp đã được ghi nhận.
1.1.3 Sinh lý bệnh của bệnh van ĐMC phối hợp van hai lá [12], [44], [70]
Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa van phụ thuộc vào sự tương tác của

các yếu tố sinh lý bệnh bao gồm: mức độ nặng của từng van bị tổn
thương, sự kết hợp các van tổn thương, loại tổn thương (nguyên phát hay
thứ phát), mạn tính, thể tích máu và sự bù trừ của tâm thất. Mức độ nặng
và biểu hiện lâm sàng của một van tổn thương có thể bị thay đổi nếu thể
tích máu thay đổi hoặc van khác được sửa chữa. Những tương tác huyết


7

động này có thể thúc đẩy làm nặng hơn hoặc ngược lại có thể che lấp biểu
hiện của tổn thương khác. Sinh lý bệnh phức tạp và thay đổi của bệnh đa
van làm cho việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân này là
thách thức [70]. Xét một số sinh lý bệnh chung của tổn thương phối hợp
van ĐMC kèm van hai lá:
- Hẹp van hai lá và hở van ĐMC: Những bệnh nhân hẹp hai lá và hở van
ĐMC có thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương và cuối kỳ tâm thu thấp hơn
so với hở van ĐMC đơn thuần [23]. Vì vậy mà dấu hiệu lâm sàng của hở
van ĐMC bị mờ đi do hẹp van hai lá [18], ngược lại hẹp hai lá nặng có thể
bị bỏ sót khi hở van ĐMC biểu hiện rõ, tuy nhiên dấu hiệu tăng áp động
mạch phổi, lớn nhĩ trái của hẹp hai lá vẫn hiện diện [44].
- Hẹp van hai lá và hẹp van ĐMC: khác với hẹp hai lá đơn thuần, thất trái
thường được bảo vệ thì khi kết hợp với hẹp van ĐMC liên quan đến phì
đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái [67]. Áp lực do hẹp
động mạch chủ tạo ra trong thời kỳ tâm thu làm cho thất trái phì đại đồng
tâm. Tình trạng hẹp van hai lá làm giảm lượng máu về thất trái, giảm cung
lượng tim làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của hẹp van ĐMC [67],
[82]. Mặt khác, rung tâm trương của hẹp hai lá nghe không rõ do âm thổi
tâm thu của hẹp van ĐMC lớn lan tới mỏm, phì đại thất trái làm mờ đi
rung tâm trương của hẹp hai lá. Các thông số huyết động khác như lớn nhĩ
trái, tăng áp ĐMP biểu hiện tương tự hẹp van hai lá đơn thuần. Trên siêu

âm độ nặng hẹp hai lá có thể tính dựa theo thời gian nửa áp lực mà không
bị ảnh hưởng của hẹp van ĐMC kết hợp.
- Hẹp van ĐMC và hở hai lá [56]: Gia tăng áp lực trong thất trái thứ phát do
hẹp ĐMC làm tăng thể tích dịng phụt hở hai lá vào nhĩ trái thời kỳ tâm
thu, càng làm giảm tiền tải của thất trái cần thiết để duy trì thể tích nhát
bóp của thất trái ở bệnh nhân hẹp van ĐMC. Hậu quả làm giảm cung


8

lượng tim ra phía trước ĐMC, dãn lớn nhĩ trái và tăng áp tĩnh mạch phổi.
Trên siêu âm đánh giá độ nặng của hở hai lá có thể ước lượng quá mức do
áp lực tâm thu trong buồng thất tăng cao khi có hẹp chủ đi kèm. Trong khi
đó việc đánh giá chính xác mức độ hẹp van ĐMC đơi khi khó khăn do
cung lượng tim giảm dẫn đến chênh áp qua van ĐMC giảm.
- Hở van ĐMC và hở van hai lá [56], [70]: Sự kết hợp giữa hở van ĐMC và
hở hai lá làm quá tải thể tích thất trái làm thất trái dãn rất lớn và tái cấu
trúc dạng phì đại lệch tâm. Hơn nữa, đóng van hai lá sớm (cơ chế bảo vệ
hạn chế lượng máu phụt ngược vào nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trong hở
van ĐMC cấp và nặng) không xảy ra, điều này khiến dung nạp lâm sàng
kém ở bệnh nhân hở ĐMC kèm hở 2 lá.
1.1.4 Phẫu thuật van ĐMC và van hai lá
1.1.4.1 Bối cảnh lâm sàng
Quyết định về thời gian và phương pháp điều trị nên được thực hiện
bởi nhóm chuyên về van tim, dựa trên từng BN. Nhiều yếu tố nên được
xem xét bao gồm mức độ nặng tổn thương từng van ( Phụ lục 3), hậu quả
của bệnh đa van, kì vọng sống, bệnh đồng mắc, nguy cơ phẫu thuật liên
quan đến thủ thuật van kết hợp, nguy cơ tử vong, bệnh tật lâu dài liên
quan đến nhiều van nhân tạo và nguy cơ mổ lại. Ba bối cảnh lâm sàng
thường gặp trong thực hành [70]:

- Hai hoặc nhiều tổn thương nặng: Khuyến cáo chung cho BN có hai
hoặc nhiều tổn thương hẹp hoặc hở van nặng có triệu chứng, có rối loạn
chức năng tâm thất hoặc giãn tâm thất, thì tất cả các thương tổn được
điều trị bằng phẫu thuật đồng thời. Tuy nhiên, đối với BN có nguy cơ
cao hoặc chống chỉ định do nguy cơ phẫu thuật cao có thể xem xét
phương pháp can thiệp qua da đối với hẹp van ĐMC và hở van hai lá.
Chọn lựa BN một cách cẩn thận, tiếp cận này đã được đề xuất với hẹp


9

van ĐMC được điều trị lần đầu với TAVI (Transcatheter Aortic Valve
Implantation), sau đó cấy MitraClip nếu hở van hai lá trung bình đến
nặng với triệu chứng dai dẳng. Chiến lược này đã có tỉ lệ thành cơng
phẫu thuật tốt, tại thời điểm 6 tháng, sống còn và kết cục cơ năng chấp
nhận được [38], [62].
- Một tổn thương van nặng cộng với ít nhất một tổn thương van
khơng nặng: Quyết định thực hiện can thiệp nên dựa trên các khuyến
cáo trên những tổn thương van nổi bật [53], [73] (phụ lục 4). Việc phẫu
thuật bổ sung trên thương tổn van khơng nặng kèm theo có thể khó
quyết định. Tăng nguy cơ phẫu thuật của phẫu thuật van kết hợp và
tăng tỉ lệ bệnh tật về lâu dài liên quan đến nhiều van nhân tạo nên được
cân bằng với nguy cơ mổ lại và các yếu tố tiên lượng không đúng với
mức độ nặng của tổn thương trong phẫu thuật ban đầu.
- Hai hoặc nhiều tổn thương không nặng: Ở những BN bệnh đa van,
xác định hậu quả của tất cả các tổn thương là điều quan trọng nhất.
Ngay cả những tổn thương trung bình, khi kết hợp, có thể dẫn đến mất
dung nạp nặng, có triệu chứng, giãn thất trái hay rối loạn chức năng, và
tăng áp động mạch phổi. Sự kết hợp của các tổn thương này là thách
thức lớn trong việc đưa ra quyết định điều trị. Hậu quả của tổng thể

gánh nặng huyết động trên buồng tim, tuần hoàn phổi và khả năng chức
năng của BN nên được đánh giá. Do đó, khả năng gắng sức tối đa và
tiêu thụ oxy đỉnh, các thông số của chức năng tâm thất (ví dụ như sức
căng thành thất trái, sự dịch chuyển vòng van ba lá thất phải hay sức
căng thành tự do), cũng như nồng độ peptide natriuretic và áp lực động
mạch phổi lúc nghỉ và trong khi gắng sức nên được đo [77], [80]. Phẫu
thuật có thể phù hợp với những BN mà trong đó sự kết hợp của tổn
thương trung bình có hậu quả đáng kể trên các tham số chức năng đã đề


10

cập ở trên. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để xác định các thơng
số có giá trị cho can thiệp ở những đối tượng này.
1.1.4.2 Các phương pháp sửa van hai lá của Carpentier [17]
Phương pháp sửa van hai lá đã hình thành từ đầu thập niên 60 cùng
với sự phát triển của phẫu thuật tim hở. Từ đó đến nay, đã có nhiều cơng
trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới khẳng định ưu việt và lợi
ích của sửa van so với thay van. Trên cơ sở các phương pháp tạo hình
van hai lá trước đó, Alain Carpentier đã dẫn đầu trong lĩnh vực này bởi
nghiên cứu về giải phẫu- sinh lý của van hai lá và van ba lá, việc xác
định tầm quan trọng của phân tích kỹ sinh lý bệnh của van tim, tổn
thương van trước và trong khi mổ, mô tả chi tiết một số kỹ thuật sửa van,
và đã báo cáo được kết quả tốt sau khi theo dõi kết quả sớm và muộn sau
mổ [43], [64]. Dưới sự hướng dẫn trực tiếp của Giáo sư Alain
Carpentier, Viện Tim đã áp dụng khá thành công phương pháp này [1].
Theo Carpentier, dựa trên phân tích vận động của lá van trong lúc
siêu âm tim và quan sát trong lúc mổ của phẫu thuật viên mà chia thành
3 loại hở van hai lá/ ba lá (Bảng 1.2) [17].

11

Bảng 1.2 Phân loại hở van hai lá theo phân loại chức năng của Carpentier
(Carpentier’s Functional classification) [17]
Loại

Mô tả tổn thương van hai lá/ ba lá
Dãn rộng/ biến dạng đơn thuần của vịng

Loại I: Cử động lá van bình van, vịng van bị vơi hóa
thường

Thủng, rách lá van
Sùi
Đứt hay dãn dài dây chằng, thiếu dây

Loại II: Sa lá van

chằng
Đứt hay dãn dài trụ cơ
Thương tổn van:
Dày lá van (sợi hóa hoặc vơi hóa)

Loại III: Hạn chế cử động lá van
IIIa: Hạn chế mở van
IIIb: Hạn chế đóng van

Dính mép van (sợi hóa hoặc vơi hóa)
Co rút mơ van (thiếu mơ van)

Thương tổn vùng dưới van:
Dính dây chằng, dày dây chằng, co rút
dây chằng, dính trụ cơ.
Nhồi máu cơ tim, giãn thất.

Dựa vào bảng phân loại này, trong lúc mổ nhìn trực tiếp tổn thương,
phân tích và ghi nhân loại tổn thương van từ đó có các kỹ thuật thích hợp
để điều trị từng loại tổn thương. Sau đây điểm qua một số kỹ thuật sửa
van hai lá cơ bản nhất:
- Tạo hình vịng van: Đây là kỹ thuật cơ bản nhất để điều trị loại I: đặt
vòng van giúp chỉnh hình lại kích thước bình thường của vịng van, từ đó
tái tạo vùng tiếp xúc đóng- mở bình thường của hai lá van và chỉnh hình


12

lại sinh lý bình thường của vịng van. Ngồi ra vịng van nhân tạo giúp
tránh được q trình dãn nở vòng van vẫn tiếp tục xảy ra trong tương lai,
nhất là BN vẫn cịn hở nhẹ sau mổ (Hình 1.1).

Hình 1.1 Đặt vòng van hai lá nhân tạo CE[17]
A. vòng van bình thường (T>A); B. giãn vịng van đồng tâm (T=A, α=β); C. giãn
vòng van lệch tâm (β>α); D. đặt vòng van nhân tạo (T>A, α=β).

- Các kỹ thuật sửa van hai lá loại II:
 Sa lá van sau: Thường do đứt dây chằng hoặc do dãn dài dây chằng.
Phương pháp mổ là cắt bỏ một phần lá van sau bị sa và sau đó tái tạo
lại vịng van của bệnh nhân (Hình 1.2)

Hình 1.2 Kỹ thuật cắt bỏ phần lá van bị sa và khâu lại (leaflet resection)[17]

A, B, C, D. cắt bỏ phần lá van góc tam giác; E. cắt bỏ phần lá van góc vng; F. đặt
vịng van.


13

 Sa lá van trước: có thể do dãn dây chằng hoặc đứt dây chằng. Các kỹ
thuật được sử dụng trong loại này bao gồm (Hình 1.3):
 Cố định dây chằng phụ vào bờ tự do lá trước.
 Chuyển vị dây chằng, rút ngắn dây chằng.
 Kỹ thuật trượt trụ cơ.
 Rút ngắn trụ cơ (trong trường hợp dãn dài trụ cơ).
 Cắt bỏ một phần lá van bị sa.

Hình 1.3 Các kỹ thuật sửa sa lá van trước[17]


14

 Các kỹ thuật sửa van hai lá loại III:
Kỹ thuật áp dụng cho loại hở van này nhằm mục đích tăng tính cử động
của lá van bao gồm (Hình 1.4):
 Nới rộng mơ lá van bằng màng ngồi tim tự thân; lấy bỏ các nốt vơi
hóa và sợi hóa trên bề mặt lá van.
 Cắt bỏ các dây chằng phụ; xẻ cửa sổ các dây chằng.
 Xẻ trụ cơ.
 Xẻ hai mép van.

Hình 1.4 Các kỹ thuật sửa van cho loại III [17].
A.

hẹp van hai lá; B. xẻ mép van; C. đặt vòng van; D. nới rộng lá van bằng
màng ngoài tim tự thân; E. xẻ cửa sổ dây chằng.