Khảo sát đặc điểm và kết quả điều trị hội chứng thận hư ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LÊ THỊ THÙY TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƢ
Ở NGƢỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Nội khoa (Lão khoa)
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN BÁCH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

LÊ THỊ THÙY TRANG

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1 KHÁI NIỆM NGƢỜI CAO TUỔI .......................................................... 5
1.2 THAY ĐỔI CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN
Ở NGƢỜI CAO TUỔI................................................................................... 5
1.3 HỘI CHỨNG THẬN HƢ ...................................................................... 13
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 41
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................... 41
2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 41
2.3 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .............................................. 42
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................... 49
2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ................................................................ 49
2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .......................................... 49
2.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI................................................ 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 51
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................ 51


3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC
HỘI CHỨNG THẬN HƢ Ở NGƢỜI CAO TUỔI ...................................... 53

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN
HƢ Ở NGƢỜI CAO TUỔI.......................................................................... 62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 66
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................... 66
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC ........ 68
4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ...................................................... 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BCT

Bệnh cầu thận

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh thận màng

BTĐTĐ

Bệnh thận do đái tháo đƣờng

Cs

Cộng sự

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

HCTH

Hội chứng thận hƣ

KHV

Kính hiển vi

MDHQ

Miễn dịch huỳnh quang

NC

Nghiên cứu

NCT

Ngƣời cao tuổi

NTT

Ngƣời trƣởng thành

NP

Nguyên phát

STC

Suy thận cấp

STTT

Sang thƣơng tối thiểu

TH

Trƣờng hợp

THA

Tăng huyết áp

TP

Thứ phát

TSGM

Viêm cầu thận tăng sinh gian mô

TSM

Tăng sinh màng

XCCT

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần

UCMC

Ức chế men chuyển

UCMD

Ức chế miễn dịch

UCTT

Ức chế thụ thể


TIẾNG ANH
AKI

Acute Kidney Injury

Tổn thƣơng thận cấp

CrCl

Creatinine Clearance

Thanh thải creatinine

CS

Corticosteroid

CNIs

Calcineurin inhibitors
(Cyclosporin, Tacrolimus)

DGS

Diabetic GlomeruloSclerosis

eGFR

estimated Glomerular Filtration Rate

ISN/RPS

LCDD
NDRD

NSAIDs

International Society of Nephrology/
Renal Pathology Society

Light - Chain Deposition Disease
Non – Diabetic Renal Diseases

Ức chế calcineurin
Xơ chai cầu thận do đái
tháo đƣờng
Độ thanh lọc cầu thận
ƣớc tính
Hội

thận

học

quốc

tế/Hội giải phẫu bệnh
thận
Bệnh lắng đọng chuỗi
nhẹ
Bệnh thận khơng do đái
tháo đƣờng

Non – Steroid Anti – Inflammatory

Thuốc

Drugs

không steroid

kháng

viêm

RAA

Renin – Angiotensin – Aldosterol

RTC

Randomized Controlled clinical Trial

uPCR

urine Protein to Creatinine Ratio

SCr

Serum Creatinine

Creatinine huyết thanh

SLE

Systemic Lupus Erythematosus

Lupus ban đỏ hệ thống

Thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng
Tỷ số protein/creatinine
niệu


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thay đổi mô học ở thận lão hóa ....................................................... 7
Bảng 1.2. Thay đổi chức năng trong thận lão hóa ............................................ 9
Bảng 1.3. Tần số tƣơng đối của bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH ở trẻ
em và ngƣời trƣởng thành và ngƣời cao tuổi .................................................. 15
Bảng 1.4. Tần số các bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH thay đổi theo
tuổi và thời gian............................................................................................... 15
Bảng 1.5. Phân loại đáp ứng điều trị với corticosteroid ................................. 46
Bảng 1.6. Tổn thƣơng bệnh học của thận do Lupus theo Hội Thận Học Quốc
Tế/Hội Giải phẫu bệnh Thận (ISN/RPS 2003). .............................................. 29
Bảng 1.7. Chỉ định sinh thiết thận ở bệnh nhân viêm thận Lupus. ................. 29
Bảng 1.8. Đặc điểm lâm sàng của viêm thận do Lupus. ................................. 29
Bảng 1.9. Phác đồ điều trị HCTH sang thƣơng tối thiểu nguyên phát .......... 33
Bảng 1.10. Phác đồ Ponticelli (corticosteroid/ nhóm alkyl theo chu kỳ) ....... 35
Bảng 1.12. Phác đồ CNIs cho HCTH bệnh thận màng nguyên phát .............. 36
Bảng 1.13. Phác đồ điều trị XCCT nguyên phát............................................. 39
Bảng 3.14. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân HCTH ....................................... 51
Bảng 3.15. Phân bố giới tính của dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi ............ 51
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân HCTH có chỉ định sinh thiết thận, số vi cầu thận
thu đƣợc ở mẫu sinh thiết, biến chứng của sinh thiết thận ............................. 52
Bảng 3.17. Tỷ lệ có tái phát HCTH ................................................................ 54
Bảng 3.18. Tiền căn mắc các bệnh lý nội khoa có liên quan .......................... 54
Bảng 3.19. Lý do nhập viện ............................................................................ 55
Bảng 3.20. Triệu chứng phù ở bệnh nhân HCTH ........................................... 55
Bảng 3.21. Đạm niệu 24 giờ ở bệnh nhân HCTH ........................................... 56

Bảng 3.22. Tiểu máu ở bệnh nhân HCTH ...................................................... 57


Bảng 3.23. Nồng độ albumin huyết thanh ở bệnh nhân HCTH ...................... 57
Bảng 3.24. Lipid huyết thanh ở bệnh nhân HCTH ......................................... 58
Bảng 3.25. Nồng độ creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine ở bệnh
nhân HCTH ..................................................................................................... 59
Bảng 3.26. Phân loại HCTH nguyên phát và HCTH thứ phát........................ 60
Bảng 3.27. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................ 61
Bảng 3.28. Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học của HCTH ở bệnh nhân có tiền
căn đái tháo đƣờng ......................................................................................... 62
Bảng 3.29. Tỷ lệ bệnh nhân HCTH có điều trị đặc hiệu................................. 62
Bảng 3.30. Các thuốc đƣợc sử dụng ............................................................... 63
Bảng 3.31. Sự cải thiện triệu chứng phù, cân nặng sau điều trị HCTH ở ngƣời
cao tuổi ........................................................................................................... 63
Bảng 3.32. Biến đổi đạm niệu, albumin máu sau điều trị ............................... 64
Bảng 3.33. Biến đổi chức năng thận sau điều trị ............................................ 64
Bảng 3.34. Một số tác dụng phụ của thuốc UCMD trong điều trị HCTH ở
ngƣời cao tuổi .................................................................................................. 65
Bảng 4.35. Sang thƣơng mô học HCTH nguyên phát ở ngƣời cao tuổi trong
các nghiên cứu ................................................................................................. 76
Bảng 4.36. Sang thƣơng mô học HCTH thứ phát ở ngƣời cao tuổi trong các
nghiên cứu ....................................................................................................... 77
Bảng 4.37. Đặc điểm mô thận học ở bệnh nhân có tiền căn đái tháo đƣờng
tuýp 2 trong các nghiên cứu ............................................................................ 79


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố dân số nghiên cứu theo vùng địa dƣ ............................. 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố dân số nghiên cứu theo độ tuổi khởi phát HCTH......... 53

Biểu đồ 3.3. Tăng huyết áp ở bệnh nhân có HCTH ........................................ 56
Sơ đồ 1.1. Cơ chế lão hóa thận ở mức độ phân tử…………………………… 6
Sơ đồ 1.2. Sinh lý bệnh hội chứng thận hƣ ..................................................... 16
Sơ đồ 2.3. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hƣ là một trong năm hội chứng lâm sàng phổ biến của
bệnh cầu thận (viêm cầu thận cấp tính, viêm cầu thận tiến triển nhanh, bệnh
cầu thận mạn tính, hội chứng thận hƣ, bất thƣờng nƣớc tiểu không triệu
chứng) [20],[35],[42]. Hội chứng thận hƣ là thuật ngữ giải thích mối liên hệ
giữa tình trạng tiểu đạm rõ rệt (thƣờng ≥ 3 g/ngày) với phù, giảm albumin
máu và tăng lipid máu. Đây là một thể bệnh tự miễn dịch nên có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ, biểu hiện lâm sàng, cận lâm
sàng, phân bố sang thƣơng bệnh học, đáp ứng điều trị và tiên lƣợng giữa các
nhóm tuổi: ở trẻ em (1 – 16 tuổi), ngƣời trƣởng thành trẻ tuổi (16 – 60 tuổi)
và ngƣời cao tuổi (≥ 60 tuổi) [75].
Hội chứng thận hƣ ở trẻ em đƣợc nghiên cứu và hiểu biết khá rõ. Theo
thống kê trên thế giới, tỷ lệ hội chứng thận hƣ toàn bộ ở trẻ < 16 tuổi là
16/100.000 trẻ, tỷ lệ mới mắc 1 – 3/100.000 trẻ, 80 – 90% là sang thƣơng tối
thiểu, 80% đáp ứng với điều trị corticoid, sinh thiết thận thƣờng không cần
thiết ngoại trừ trƣờng hợp kém đáp ứng với điều trị, thƣờng hay tái phát
nhƣng tiên lƣợng lâu dài là khá tốt [9],[11]. Ngƣợc lại, có khá ít các cơng
trình nghiên cứu để đƣa ra hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hƣ
ở ngƣời trƣởng thành nói chung, và đặc biệt là đối tƣợng ngƣời cao tuổi nói
riêng [16]. Ngồi sự khác biệt về tỷ lệ của các sang thƣơng cầu thận nguyên
phát, với bệnh thận màng, xơ chai cầu thận khu trú từng phần là sang thƣơng
thƣờng gặp nhất. Trên ngƣời trƣởng thành và ngƣời cao tuổi, tỷ lệ của các

bệnh cầu thận thứ phát tăng lên rõ rệt, với đái tháo đƣờng, thối hóa bột, viêm
thận lupus nổi lên là nguyên nhân phổ biến của hội chứng thận hƣ nói chung
và hội chứng thận hƣ thứ phát nói riêng [20],[42],[75]. Bên cạnh đó, ở ngƣời
cao tuổi, những thay đổi cấu trúc và chức năng thận và các cơ quan do lão


2

hóa, các bệnh lý nội khoa phối hợp cũng phần nào ảnh hƣởng đến biểu hiện
của các triệu chứng lâm sàng, gây khó khăn cho việc chẩn đốn, thực hiện các
thủ thuật có tính xâm lấn nhƣ sinh thiết thận. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng
chẩn đoán hội chứng thận hƣ ở ngƣời cao tuổi thƣờng bị bỏ sót, do triệu
chứng phù thƣờng bị nhầm lẫn với tình trạng suy tim sung huyết, suy van tĩnh
mạch [28],[72]. Khác với hội chứng thận hƣ ở trẻ em, đáp ứng với điều trị ở
ngƣời trƣởng thành và ngƣời cao tuổi khó dự đốn và phụ thuộc vào loại sang
thƣơng, do đó sinh thiết thận nên và cần thiết thực hiện nhằm góp phần cho
chẩn đốn, điều trị và tiên lƣợng [35],[54].
Chỉ định STT ở ngƣời cao tuổi thƣờng bị hạn chế do lo ngại về nguy cơ
biến chứng liên quan đến teo nhu mô thận, các điều trị đồng thời nhƣ kháng
kết tập tiểu cầu, kháng đông do bệnh lý tim mạch đi kèm [40]. Từ báo cáo đầu
tiên về STT ở NCT đƣợc thực hiện bởi Moorthy và Zimmerman, nghiên cứu
hồi cứu tại một trung tâm, với 115 bệnh nhân ≥ 60 tuổi có bệnh lý thận. Kể từ
đó, nhiều nghiên cứu về mô bệnh học bệnh cầu thận qua sinh thiết thận,
nghiên cứu về HCTH ở ngƣời cao tuổi (≥ 60 tuổi) và ngay cả trên những bệnh
nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) đƣợc thực hiện ở nhiều trung tâm tại nhiều quốc
gia trên thế giới [35],[67],[77],[81],[95]. Các nghiên cứu này tìm hiểu về vai
trị của sinh thiết, mơ hình bệnh cầu thận ở ngƣời cao tuổi và rất cao tuổi, đều
kết luận bệnh cầu thận không phải là hiếm, thƣờng khó khăn để chẩn đốn
nếu nhƣ khơng có mơ bệnh học, trong đó hội chứng thận hƣ là một hình thức
biểu hiện phổ biến nhất của bệnh cầu thận ở ngƣời cao tuổi, là chỉ định

thƣờng xuyên của sinh thiết thận bên cạnh tổn thƣơng thận cấp. Các tác giả
cũng đồng quan điểm, nếu nhƣ tuân thủ theo các chống chỉ định và chỉ định
thì STT là một cơng cụ có lợi ích và an tồn, hầu nhƣ ln ln đƣa ra đƣợc
chẩn đốn xác định, góp phần đƣa ra kế hoạch điều trị và biến chứng của STT
là ít. Điều trị tích cực, ngay cả với ức chế miễn dịch cũng có thể thực hiện ở


3

NCT, thậm chí là rất cao tuổi, khơng có tỷ lệ các biến chứng không thể chấp
nhận đƣợc, đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng. Dù dự hậu kém hơn so với
nhóm trẻ tuổi hơn, y văn vẫn ủng hộ áp dụng các điều trị quy ƣớc trên đối
tƣợng NCT, bao gồm thuốc ức chế miễn dịch, và khi có chỉ định có thể điều
trị bằng độc tế bào, việc điều trị này thông thƣờng vẫn cải thiện dự hậu toàn
bộ [16],[42],[75].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về hội chứng thận hƣ ở ngƣời trƣởng
thành cũng đƣợc báo cáo, nhƣ nghiên cứu về đặc điểm tái phát HCTH nguyên
phát của Huỳnh Ngọc Phƣơng Thảo, đặc điểm tổn thƣơng thận cấp trong
HCTH của Nguyễn Sơn Lâm. Các nghiên cứu về mô bệnh học bệnh cầu thận
cũng đƣợc báo cáo, tuy nhiên đối tƣợng bệnh nhân trong các nghiên cứu này
chủ yếu trong độ tuổi 30 – 50, số lƣợng bệnh nhân ≥ 60 tuổi cịn ít
[7],[8],[9],[10],[11]. Các nghiên cứu về HCTH ở ngƣời cao tuổi tại Việt Nam
chƣa đƣợc thực hiện nhiều. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu đề tài
“Khảo sát đặc điểm và kết quả điều trị hội chứng thận hƣ ở ngƣời cao tuổi”.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm và kết quả điều trị hội chứng thận hƣ ở ngƣời cao tuổi.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thƣơng mô bệnh học
trong hội chứng thận hƣ ở ngƣời cao tuổi.
2. Tìm hiểu kết quả điều trị các bệnh nhân cao tuổi có hội chứng thận hƣ
đƣợc sinh thiết thận.


5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 KHÁI NIỆM NGƢỜI CAO TUỔI
“Già hoá dân số đầu tiên và trƣớc hết là do sự thành cơng của chính
sách y tế cơng cộng, sự phát triển kinh tế và xã hội” (Gro Harlem Brundtland,
Tổng Giám đốc, Tổ chức Y tế Thế giới, 1999). Tuy nhiên, q trình già hóa
cũng là một trong những vấn nạn lớn đối với việc chăm sóc sức khỏe cộng
đồng, xây dựng đƣờng lối phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội của các quốc
gia [47]. Mặc dù tuổi niên đại thƣờng đƣợc dùng làm mốc xác định một cá
nhân là ngƣời cao tuổi và đƣợc xem nhƣ tƣơng đƣơng với tuổi sinh học,
nhƣng đây là hai khái niệm khơng đồng nhất [17]. Do đó khái niệm ngƣời cao
tuổi có khác nhau giữa các quốc gia, tùy thuộc vào đặc điểm kinh tế – xã hội.
Tại các nƣớc phát triển, tuổi niên đại đƣợc xem là quan trọng, độ tuổi 65
thƣờng là mốc xác định ngƣời cao tuổi, tƣơng ứng với tuổi nghỉ hƣu. Ngƣợc
lại, tại các quốc gia đang phát triển, tuổi niên đại khơng có ý nghĩa nhiều
trong khái niệm ngƣời cao tuổi, một ngƣời đƣợc gọi là ngƣời cao tuổi khi
khơng thể duy trì các hoạt động thể chất, tinh thần và xã hội [43]. WHO chọn
điểm cắt tại độ tuổi 60 tuổi là mốc xác định ngƣời cao tuổi [17]. Tại Việt
Nam, pháp lệnh ngƣời cao tuổi ban hành vào tháng 4 năm 2000 quy định từ
60 tuổi trở lên đƣợc gọi là ngƣời cao tuổi [13].

1.2 THAY ĐỔI CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN Ở
NGƢỜI CAO TUỔI [11],[49]
1.2.1 Lão hóa thận: lão hóa ở mức độ tế bào
Những biểu hiện của lão hóa đã đƣợc chứng minh có tƣơng quan chặt
với lão hóa thận. Cơ chế vi chấn thƣơng (tăng các gốc oxy hóa, các chất trung
gian thúc đẩy q trình xơ hóa, gây tổn thƣơng ty lạp thể và mất các
telomeres) cũng góp phần làm giảm chức năng các cơ quan, đƣợc cho là có


6

liên quan với lão hóa. Gen Klotho, đƣợc biểu hiện trong ống lƣợn xa của thận,
có liên quan đến việc quy định về sự lão hóa của con ngƣời. Hiệu quả chống
lão hóa của gen Klotho thơng qua con đƣờng ức chế yếu tố tăng trƣởng giống
isulin-1 (IGF-1) làm tăng sự đề kháng với stress oxy hóa. Trong cơ chế bệnh
sinh của lão hóa thận, giảm khả năng điều hịa của gen Klotho làm tăng tính
nhạy cảm với các stress oxy hóa thơng qua sự kích hoạt con đƣờng IGF-1.
Tăng stress oxy hóa lại gây nên giảm điều hịa của gen Klotho, đồng thời hoạt
hóa con đƣờng angiotensine II – kích hoạt giải mã yếu tố tăng trƣởng chuyển
đổi B1 (TGF-B1). Stress oxy hóa cịn làm rút ngắn các telomere, do ức chế
men telomerase và tích lũy các ty thể gây độc trong tế bào, gây ra bởi sự hoạt
hóa các mục tiêu của rapamycin (TOR)
Lão hóa

Chống lão hóa

Xơ hóa

Gen Klotho

TGF B1

Điều
hịa
giảm
xuống

Điều
hịa
tăng lên

Con đƣờng angiotensin II

IGF-1

Đề
kháng

Hoạt hóa TOR

Ty thể ác tính trong tế bào

- +
Stress oxy hóa

Telomerase

Cắt ngắn các telomerase

Sơ đồ 1.1. Cơ chế lão hóa thận ở mức độ phân tử

7

1.2.2 Thay đổi về giải phẫu
1.2.2.1

Đại thể

Khối lƣợng thận giảm khi tuổi thọ tăng lên. Thận nặng khoảng 400g ở
độ tuổi 40, giảm dần và còn khoảng 300g ở độ tuổi 90. Giảm khối lƣợng chủ
yếu ở vùng vỏ thận, chỉ một ít ở vùng tủy, do đó vùng nhu mơ thận trở nên
mỏng hơn.
Qua các nghiên cứu về hình ảnh học, sau khi đã loại trừ các trƣờng hợp
có bệnh lý đi kèm, thể tích thận chỉ giảm ít khi tuổi tăng lên. Ngun nhân có
thể do sự phì đại bù trừ của các nephron không bị ảnh hƣởng, đáp ứng lại với
sự mất nephron đáng kể do xơ chai cầu thận và teo ống thận.
1.2.2.2

Vi thể

Bảng 1.1. Thay đổi mơ học ở thận lão hóa
Xơ chai cầu thận
Cầu thận

Dày màng đáy
Tăng chất nền gian mơ
Xơ hóa ống thận, mô kẽ

Ống thận mô kẽ

Giảm số lƣợng ống thận
Giảm thể tích và chiều dài ống thận
Xơ cứng động mạch

Mạch máu

Lắng đọng hyaline
Giảm các tiểu động mạch cầu thận

Thay đổi cấu trúc cầu thận
Tỷ lệ cầu thận xơ hóa tăng lên theo tuổi thọ đƣợc chứng minh qua
nghiên cứu trên thận sống của những ngƣời tình nguyện, với tỷ lệ cầu thận xơ
hóa là 19% trong độ tuổi 18 – 29 tuổi, 47% ở độ tuổi 40 – 49 tuổi, và lên đến
82% trong độ tuổi 70 – 77.


8

Xơ chai cầu thận là thay đổi hình thái học giai đoạn cuối, không đặc
hiệu, là kết quả của một loạt các chấn thƣơng, bao gồm cả tổn thƣơng thiếu
máu. Dày màng đáy cầu thận, gia tăng thể tích chất nền mô kẽ là hậu quả do
mất cân bằng giữa hình thành và phá hủy chất nền ngoại bào tại cầu thận. Số
lƣợng tế bào gian mạch và tế bào nội mô gia tăng cho đến năm 50 tuổi, sau
khoảng thời gian này, một sự suy giảm đã đƣợc ghi nhận. Ngƣợc lại, các tế
bào chân giả không tăng về số lƣợng nhƣng có gia tăng về kích thƣớc (phì
đại).
Thay đổi tại ống thận – mơ kẽ
Giảm kích thƣớc thận do lão hóa khơng chỉ do thay đổi tại vi cầu thận
mà còn do các thay đổi tại ống thận – mơ kẽ, bao gồm nhồi máu, sẹo và xơ

hóa.
Xơ hóa mơ kẽ trong thận lão hóa là một q trình tiến triển, liên quan
đến quá trình viêm và hoạt hóa các nguyên bào sợi. Các tế bào xâm nhập vào
mô kẽ bao gồm nguyên bào sợi cơ, đại thực bào, tăng các phân tử kết dính
giữa các tế bào, và lắng đọng collagen IV.
Số lƣợng ống thận giảm khi tuổi tăng lên, những thay đổi về hình thái
ống thận cũng đƣợc ghi nhận, gồm teo ống thận, giảm thể tích và chiều dài
ống.
Nang thận đơn thuần cũng phổ biến ở ngƣời cao tuổi. Nang này là do
ống lƣợn xa và ống góp phát triển thành các túi thừa.
Thay đổi mạch máu
Những thay đổi của mạch máu trong quá trình lão hóa dẫn đến giảm
tƣới máu thận, đóng vai trị quan trọng trong tổn thƣơng thận.
Những thay đổi của động mạch thận lão hóa bao gồm xơ cứng động
mạch, phì đại mô kẽ và nội mạc, càng nổi bật hơn khi có bệnh lý đái tháo
đƣờng và tăng huyết áp kèm theo. Các động mạch cung gập góc, tuy nhiên,


9

hiện tƣợng này không phải luôn xảy ra cùng với tiến trình lão hóa. Các mạch
máu gian tiểu thùy quanh co và vặn xoắn. Tại các tiểu động mạch, lắng đọng
hyaline ở thành mạch phá hủy lớp nội mạc mạch máu, có liên quan với các
cầu thận bị xơ hóa, xảy ra chủ yếu ở vùng vỏ thận. Ở thận lão hóa có sự thơng
nối giữa tiểu động mạch đến và đi tại nơi mà dòng máu di chuyển đến vùng
tủy thận, làm giảm cung cấp máu cho cầu thận và gây ra xơ hóa cầu thận.
1.2.3 Thay đổi về chức năng
Bảng 1.2. Thay đổi chức năng trong thận lão hóa
Giảm GFR khoảng 8 ml/phút/1,73 m2 mỗi 10 năm sau độ tuổi 30 tuổi.
Giảm dịng máu đến thận.

Tăng tính thấm màng đáy cầu thận.
Giảm khả năng pha lỗng và cơ đặc nƣớc tiểu.
Giảm khả năng bài tiết acid dƣ thừa.
Chức năng mạch máu
Thận lão hóa có xu hƣớng nhạy cảm hơn với các kích thích co mạch và
giảm đáp ứng dãn mạch. Cân bằng giữa đáp ứng co mạch và dãn mạch đóng
vai trị quan trọng trong đáp ứng của thận với những tổn thƣơng cấp tính.
Độ lọc cầu thận (GFR)
GRF lúc mới sinh thấp, tăng dần và đạt mức 140 ml/phút/1,73 m2 da
nhƣ ở ngƣời trƣởng thành vào năm 2 tuổi, duy trì cho đến năm 40 tuổi, sau đó
GFR giảm trung bình 8 ml/phút/1,73m2 da mỗi 10 năm. Khi độ thanh thải
creatinine đƣợc đo chính xác, có bằng chứng rõ ràng về sự giảm độ thanh thải
creatinine trung bình trong từng nhóm tuổi, mặc dù khơng có sự khác biệt về
nồng độ creatinine huyết thanh. Việc thêm yếu tố tuổi và giới tính vào tất cả
các phƣơng trình tính tốn dựa trên creatinine huyết thanh đƣợc giải thích do


10

do mất khối lƣợng nạc của cơ thể khi tuổi tăng lên gây giảm sản xuất
creatinine nội sinh.
Sự bảo tồn chức năng thận đƣợc định nghĩa là tăng cấp tính khoảng
20% mức GFR cơ bản sau khi truyền axit amin, ở ngƣời cao tuổi khỏe mạnh
là khoảng 15% và duy trì cho đến 80 tuổi. Tăng dự trữ chức năng khơng bao
gồm việc tăng dịng máu hiệu quả đến thận hay giảm sức cản mạch máu thận
một cách có ý nghĩa, điều này gợi ý tăng dự trữ chức năng thận ở ngƣời cao
tuổi không liên quan đến dãn mạch nhƣ thƣờng thấy ở ngƣời trẻ tuổi.
Giảm chức năng thận còn bị ảnh hƣởng đáng kể bởi các bệnh lý đồng
mắc, quan trọng là tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đƣờng. Một
nghiên cứu nhằm phân tách sự thay đổi chức năng thận do q trình lão hóa

bình thƣờng với các bệnh lý liên quan đến lão hóa, thực hiện ở ngƣời Kuna,
Ấn Độ (dân số bản địa khơng có bệnh lý tim mạch và tăng huyết áp), cho thấy
cả GFR và dòng huyết tƣơng đến thận đều giảm cùng với q trình lão hóa ở
ngƣời dân Kuna. Hơn nữa, trên chuỗi sinh thiết thận ở những ngƣời tình
nguyện, GFR giảm do lão hóa độc lập với do sự xơ hóa các nephron. Điều
này đặt ra câu hỏi liệu có sự thay đổi sinh bệnh học khác tại thận và các yếu
tố khác ngồi thận góp phần vào sự suy giảm GFR.
Dòng huyết tương đến thận
Lƣu lƣợng máu đến thận duy trì khoảng 600 ml/phút cho đến khoảng
năm 40 tuổi, sau đó giảm khoảng 10% mỗi 10 năm. Các nghiên cứu đã chứng
minh có sự giảm dần lƣu lƣợng huyết tƣơng thận trên mỗi đơn vị khối lƣợng
thận. Do đó, giảm lƣu lƣợng huyết tƣơng đến thận khơng hoàn toàn do mất
khối lƣợng thận. Giảm lƣu lƣợng máu thận chủ yếu xảy ra ở vùng vỏ thận, có
xu hƣớng giảm nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới. Lƣu lƣợng huyết tƣơng
thận giảm nhiều hơn sự suy giảm của GFR, dẫn đến tăng thành phần dịch lọc


11

ở ngƣời cao tuổi. Có thể giải thích sự giảm lƣu lƣợng máu thận là do mất cân
bằng và thay đổi trong khả năng đáp ứng với các chất vận mạch.
Tính thấm của mao mạch và tình trạng tiểu đạm
Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng tính thấm của màng đáy
cầu thận làm tăng lƣợng đạm đƣợc bài tiết trong nƣớc tiểu. Ngay cả khi khơng
có bệnh lý kèm theo (đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, bệnh thận mạn) thì
albumin vi lƣợng và đạm bài tiết trong nƣớc tiểu vẫn tăng lên khi tuổi càng
tăng. Giảm sulfat trong glycoaminoglycan trên màng đáy cầu thận có thể dẫn
đến tăng tính thấm của màng đáy cầu thận với các đại phân tử.
Giữ muối, nước và điều hòa thẩm thấu
Thận ngƣời cao tuổi khơng có khả năng pha lỗng hay cơ đặc nƣớc tiểu

tốt nhƣ ở thận ngƣời trẻ tuổi, do đó ngƣời cao tuổi dễ bị rối loạn nƣớc và giảm
thể tích.
Khả năng bài tiết nƣớc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm việc tạo ra
đầy đủ các chất hịa tan ở vùng pha lỗng (là kết quả của GFR và tƣới máu
thận đầy đủ), bảo tồn chức năng pha lỗng của ống lƣợn xa, hóc-mơn chống
bài niệu (ADH) đáp ứng với tái hấp thu nƣớc của ống góp.
Giảm GFR là một yếu tố quan trọng ảnh hƣởng đến khả năng pha lỗng của
thận lão hóa. Nghiên cứu cho thấy nồng độ thẩm thấu nƣớc tiểu tối thiểu ở
ngƣời đàn ơng ở độ tuổi trung bình 31 tuổi là 52 mOsm/kg, tăng đến 94
mOsm/kg ở độ tuổi trung bình 84 tuổi. Thanh thải nƣớc tự do là thấp nhất ở
nhóm cao tuổi nhất, tuy nhiên kết quả lại tƣơng tự nhau ở các nhóm tuổi nếu
biểu diễn độ thanh thải nƣớc tự do bằng ml/phút theo GFR, điều này gợi ý
rằng giảm khả năng pha loãng là do giảm GFR.
Các nghiên cứu trên chuột già cho thấy số lƣợng thụ thể ADH là bình thƣờng,
gợi ý rằng giảm khả năng cô đặc nƣớc tiểu là do giảm khả năng điều hòa của
thụ thể vasopressin trong ống thận. Giảm tái hấp thu nƣớc của ống góp cịn do


12

giảm số lƣợng các kênh nƣớc. Ý nghĩa lâm sàng của giảm khả năng cô đặc
nƣớc tiểu ở ngƣời cao tuổi có thể chƣa nghiêm trọng, cho đến khi lƣợng nƣớc
nhập vào bị hạn chế.
Thận lão hóa giảm khả năng giữ muối đáp ứng với tình trạng giảm
lƣợng muối nhập vào. Hạn chế lƣợng nhập đến 10 mEq/ngày dẫn đến giảm
thời gian bán hủy của natri niệu (khoảng 17,6 giờ ở ngƣời trẻ và 30,9 giờ ở
ngƣời lớn tuổi tham gia vào nghiên cứu). Cũng nhƣ vậy, ở ngƣời cao tuổi
dƣờng nhƣ có tăng natri niệu quá mức xảy ra sau một tình trạng q tải nƣớc.
Cơ chế chính xác vẫn chƣa đƣợc làm sáng tỏ, tuy nhiên giảm số lƣợng các
nephron chức năng cùng với giảm bài tiết aldosterol đƣợc cho là góp phần

trong vấn đề này.
Ở ngƣời cao tuổi, khả năng tái hấp thu natri tại ống lƣợn gần tăng lên là
để bù trừ cho việc giảm khả năng tái hấp thu natri của ống lƣợn xa. Ngƣời cao
tuổi thƣờng dễ bị quá tải dịch khi có quá tải natri. Và dƣờng nhƣ có sự bài tiết
natri nhiều hơn vào ban đêm, có thể do suy giảm nhịp điệu sinh lý.
Thay đổi cân bằng acid – base và điện giải
Thận ngƣời cao tuổi có khả năng bài tiết lƣợng acid dƣ thừa, duy trì
nồng độ bicarbonate huyết thanh bình thƣờng và pH nƣớc tiểu phù hợp trên
cơ sở chế độ ăn đạm khoảng 70 g/ngày. Tuy nhiên, thận lão hóa gặp thách
thức với tình trạng q tải axit cấp tính, khơng có đáp ứng tăng bài tiết cũng
nhƣ giảm pH nƣớc tiểu thấp hơn nhƣ thận ở ngƣời trẻ tuổi. Khả năng tạo
amoniac tối đa dƣờng nhƣ giảm xuống. Các phƣơng tiện vận chuyển urê trên
ống góp vùng tủy giảm đi dẫn đến giảm tái hấp thu urê, do đó giảm nồng độ
thẩm thấu của vùng tủy thận. Kiểm soát kali của thận cũng bị ảnh hƣởng.
Giảm bài tiết kali có liên quan trực tiếp với rối loạn tái hấp thu natri, giảm
aldosterol do giảm renin máu, giảm thể tích (do giảm dịng nƣớc và natri đi
vào ống lƣợn xa).


13

1.3 HỘI CHỨNG THẬN HƢ
1.3.1 Định nghĩa
Hội chứng thận hƣ (HCTH) là một trong năm hội chứng lâm sàng phổ
biến của bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát, về mặt y văn đƣợc định
nghĩa bởi tình trạng tiểu đạm lƣợng nhiều ≥ 3,5 g/1,73 m2da/24giờ, phù, giảm
albumin máu, và tăng lipid máu [5],[42],[70],[77].
1.3.2 Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hƣ bao gồm [33],[77]:
- Tiểu đạm lƣợng nhiều > 3 – 3,5 g/24 giờ. Hoặc, có thể sử dụng tỷ số

protein niệu/creatinine niệu tại một thời điểm > 300 – 350 mg/ml, thay
thế cho đạm niệu 24 giờ.
- Giảm albumin huyết thanh < 30 g/L.
- Bằng chứng lâm sàng phù.
- Tăng lipid máu.
1.3.3 Phân loại
1.3.3.1

Phân loại theo nguyên nhân [9],[10],[70]

 HCTH do bệnh cầu thận nguyên phát (vô căn) là nguyên nhân của hầu
hết các trƣờng hợp HCTH ở trẻ em (90%) [8], là nguyên nhân phổ biến
của HCTH ở ngƣời trƣởng thành không bị đái tháo đƣờng [70].
 HCTH do bệnh cầu thận thứ phát: có nhiều loại bệnh lý, thuốc, độc
chất. Ở ngƣời cao tuổi, bệnh cầu thận do đái tháo đƣờng là nguyên
nhân thứ phát phổ biến nhất [33]. Thối hóa bột cũng là một ngun
nhân quan trọng, với bệnh thận thối hóa bột chuỗi nhẹ globulin miễn
dịch chiếm khoảng 7% TH trong một thống kê [94].


14

1.3.3.2

Phân loại theo lâm sàng [8],[9],[12]

Thƣờng đƣợc các nhà thận nhi sử dụng, ít có ý nghĩa trong HCTH ở
ngƣời trƣởng thành.
 HCTH thuần túy: tiểu đạm chọn lọc, không kèm theo tăng huyết áp,
suy thận, tiểu máu. HCTH thuần túy thƣờng gặp ở sang thƣơng tối

thiểu.
 HCTH không thuần túy: tiểu đạm không chọn lọc, tăng huyết áp, suy
thận, tiểu máu.
1.3.3.3

Phân loại theo giải phẫu bệnh [8],[9],[33],[70]

Các tổn thƣơng mơ học cầu thận có thể gây HCTH bao gồm: bệnh cầu
thận sang thƣơng tối thiểu (STTT), xơ chai cầu thận khu trú từng phần
(XCCT), bệnh cầu thận màng (BTM), viêm cầu thận tăng sinh màng (TSM).
Những sang thƣơng này đều có thể gây ra bởi các nguyên nhân nguyên phát
và thứ phát đã nêu ở trên.
Tần số tƣơng đối của từng loại sang thƣơng cầu thận là khác nhau theo
nhóm tuổi, thời gian và chủng tộc [33],[70],[94]. STTT chiếm khoảng 90%
trƣờng hợp HCTH ở trẻ em, nhƣng chỉ chiếm khoảng 10 – 15% HCTH ở
ngƣời trƣởng thành [6]. BTM là nguyên nhân nguyên phát phổ biến nhất
trong HCTH ở ngƣời trƣởng thành, theo thống kê thời gian gần đây sang
thƣơng XCCT đang có xu hƣớng tăng lên và có sự khác biệt giữa các chủng
tộc [33],[70],[94]. BTM là nguyên nhân phổ biến nhất ở ngƣời da trắng, trong
khi đó XCCT là nguyên nhân phổ biến nhất ở ngƣời da đen (50 – 57% TH)
[94].


15

Bảng 1.3. Tần số tƣơng đối của bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH ở
trẻ em và ngƣời trƣởng thành và ngƣời cao tuổi [70]

Bệnh cầu thận nguyên phát

Trẻ em

Ngƣời

Ngƣời cao

trƣởng thành

tuổi

< 60 tuổi

≥ 60 tuổi

%
Sang thƣơng tối thiểu

76

20

20

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần

8

15

2

Bệnh thận màng

7

40

39

Sang thƣơng tăng sinh màng

4

7

0

Sang thƣơng khác

5

18

39

Bảng 1.4. Tần số các bệnh cầu thận nguyên phát gây ra HCTH thay đổi theo
tuổi và thời gian [94]
Tần số (%)
Sang thƣơng cầu thận

1960s – 1970s

1990s đến

< 60 tuổi

≥ 60 tuổi

nay

Sang thƣơng tối thiểu

20

20

15

Xơ chai cầu thận khu trú từng phần

15

2

35

Sang thƣơng màng

40

39

33

Sang thƣơng tăng sinh màng

7

0

14

Sang thƣơng khác

18

39

3

1.3.3.4

Phân loại theo đáp ứng điều trị

Có tính ứng dụng trong thực hành lâm sàng, có ý nghĩa tiên lƣợng.


16

1.3.4 Sinh lý bệnh của HCTH

Cơ chế bệnh sinh của triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thƣờng gặp ở
HCTH có thể đƣợc tóm tắt thơng qua sơ đồ sau:
Tổn thƣơng ống thận

Tổn thƣơng cầu thận

Tiểu đạm

Giảm đạm máu

Giảm áp lực keo

Giảm thể tích huyết tƣơng

Tăng tiết vasopressine và aldosteron

Giảm máu đến thận

Giảm lọc cầu thận
Giữ muối, nƣớc

Phù

Sơ đồ 1.2. Sinh lý bệnh hội chứng thận hƣ
1.3.5 Đặc điểm lâm sàng của HCTH
1.3.5.1

Phù

Phù chi dƣới, tăng cân, mệt mỏi là triệu chứng thƣờng gặp nhất của

HCTH. Khi bệnh tiến triển có thể phù ở cơ quan sinh dục, tràn dịch màng
bụng, tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim. Trên ngƣời cao tuổi, phù
hoặc tràn dịch màng bụng mới khởi phát mà khơng có triệu chứng khó thở
đặc trƣng của suy tim sung huyết hay khơng có các dấu hiệu của xơ gan thì
nên nghĩ khả năng HCTH [33].