Kết cục thai kì ở thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ 34 tuần nhập viện tại bệnh viện hùng vương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ THỊ KIỀU TRANG

KẾT CỤC THAI KÌ Ở THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRONG TỬ CUNG TỪ 34 TUẦN NHẬP VIỆN
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

--------

LÊ THỊ KIỀU TRANG

KẾT CỤC THAI KÌ Ở THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
TRONG TỬ CUNG TỪ 34 TUẦN NHẬP VIỆN

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
Chuyên ngành :
Mã số :

SẢN PHỤ KHOA
60 72 01 31

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS. TS. HUỲNH NGUYỂN KHÁNH TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

LÊ THỊ KIỀU TRANG


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BB

Buôn bán

BCTC

Bề cao tử cung

BĐTTCG

Biểu đồ tim thai cơn gò

BPV

Bách phân vị

BVCK

Bệnh viện chuyên khoa

CD

Chuyển dạ

CDTK

Chấm dứt thai kì

CNLS

Cân nặng lúc sinh

CS

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

ĐMR

Động mạch rốn

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐTĐ

Đái tháo đường

KPCD

Khởi phát chuyển dạ

KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

n

Tổng số các trường hợp

NST

Nhiễm sắc thể

SHH

Suy hô hấp

TCN

Tam cá nguyệt
tăng trưởng trong tử cung
Tăng huyết áp

TNCSVT

Thai nhẹ cân so với tuổi

TSG

Tiền sản giật

VMC

Vết mổ cũ

ULCT

Ước lượng cân thai


TIẾNG ANH
AC

Abdominal circumference

ACOG

American College of Obstetric & Gynecology

ADA

American Diabetes Association

AFI

Amniotic fluid index

AGA

Appropriate for gestational age

BMI

Body Mass Index

BPD

Biparietal diameter

CI

Confidence Interval

CPR

Cerebroplacental ratio

CTG

Cardiotocography

CRL

Crown lump length

EFW

Estimated fetal weight

FRG

Fetal Growth Restriction

FL

Femur length

HC

Head circumference

ISUOG

International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

IUGR

Intrauterine growth restriction

LBW

Low birth weight

MVP

Maximum vertical pocket

NICU

Neonatal intensive care unit

NST

Nonstresstest

OR

Odds Ratio

PI

Pulsatility Index
ge of Obstetric & Gynecologists
Resistance Índex

RR

Relative Risk

SOGC

Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada

S/D

Systolic/ Diastolic ratio

SGA

Small for gestational age

WHO

World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Abdominal circumference

Chu vi vòng bụng

American College of Obstetric & Gynecology

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Amniotic fluid index

Chỉ số ối

Appropriate for gestational age

Trẻ có cân nặng tương xứng tuổi thai

Biparietal diameter

Đường kính lưỡng đỉnh

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Brain – Sparing

Tái phân bố tuần hoàn não

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

Cerebroplacental ratio

Tỉ số não – nhau

Cardiotocography

Biểu đồ tim thai cơn gò

Crown lump length

Chiều dài đầu mông

Estimated fetal weight

Ước lượng cân thai

Femur length

Chiều dài xương đùi

Fetal Growth Restriction

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

International Society of Ultrasound in Obstetrics

Hiệp hội siêu âm Sản phụ khoa

and Gynecology

Thế giới

Low birth weight

Thai nhẹ cân

Maximum vertical pocket

Độ sâu xoang ối lớn nhất

Neonatal intensive care unit

Đơn vị săn sóc tích cực sơ sinh

Odds Ratio

Tỉ số chênh

Pulsatility Index

Chỉ số xung
ogists of Canada

Hiệp hội Sản phụ khoa Canada

Resistance Index

Chỉ số kháng trở

Royal College of Obstetric & Gynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Anh

Systolic/ Diastolic ratio

Tỉ số sóng tâm thu/ tâm trương

Small for gestational age

Thai nhẹ cân so với tuổi

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa TCTTTTC và TNCSVT của các hiệp hội trên thế giới . 5
Bảng 1.2. So sánh giữa thai chậm tăng trưởng cân xứng và không cân xứng .. 8
Bảng 1.3. Nguyên nhân TCTTTTC ................................................................. 9
Bảng 1.4. Bệnh tật và tử vong liên quan đến TCTTTTC .............................. 12
Bảng 1.5. Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Byun .......................................... 25
Bảng 2.1. Bảng điểm Apgar ........................................................................... 43

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng tham gia nghiên cứu. ........... 45
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn sản khoa của đối tượng tham gia nghiên cứu .. 46
Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng mẹ và khám thai lần này ................................. 47
Bảng 3.4. Các yếu tố liên quan đến chẩn đốn TCTTTTC trong thai kì ....... 48
Bảng 3.5. Kết cục thai kì liên quan đến mẹ ................................................... 50
Bảng 3.6. Các yếu tố kết cục thai kì liên quan đến con ................................. 52
Bảng 3.7. Liên quan giữa thời điểm phát hiện TCTTTTC và các biến số .... 54
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy đa biến .............................................................. 56
Bảng 4.1. Tuổi mẹ trong các nghiên cứu ....................................................... 61
Bảng 4.2. Tuổi thai (tuần) lúc sinh trong các nghiên cứu .............................. 69
Bảng 4.3. Cân nặng lúc sinh (tính bằng gram) .............................................. 72


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ mổ lấy thai ............................................................ 51
Biểu đồ 3.2. Cân nặng lúc sinh ...................................................................... 51
Biểu đồ 3.3. Phân bố lí do nhập khoa nhi ...................................................... 53


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
HÌNH
Hình 1.1. Các biến chứng chu sinh trên TCTTTTC. ..................................... 11
Hình 1.2. Phổ Doppler động mạch rốn. ......................................................... 17
Hình 1.3. Phổ Doppler động mạch não giữa ................................................... 18
Hình 1.4. Các dạng Doppler ống tĩnh mạch ................................................... 19
SƠ ĐỒ
Sơ đồ tổ chức khoa Sản bệnh ......................................................................... 29
Lưu đồ thực hiện nghiên cứu ......................................................................... 35

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu Anh - Việt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ------------------------------------------------------------------------------------ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU------------------------------------------------------------------- 3

Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN ----------------------------------------------------------- 4

1.1. Định nghĩa thai chậm tăng trưởng trong tử cung ----------------------------------- 4
1.2. Phân loại thai chậm tăng trưởng trong tử cung ------------------------------------- 6
1.3. Nguyên nhân thai chậm tăng trưởng trong tử cung -------------------------------- 8
1.4. Hậu quả thai chậm tăng trưởng trong tử cung ------------------------------------- 10
1.5. Chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung ---------------------------------- 13
1.6. Đánh giá sức khỏe thai nhi bằng biểu đồ theo dõi nhịp tim thai ---------------- 19
1.7. Quản lí thai chậm tăng trưởng trong tử cung -------------------------------------- 21
1.8. Các nghiên cứu về thai chậm tăng trưởng------------------------------------------ 24
1.9. Giới thiệu về nơi thực hiện nghiên cứu --------------------------------------------- 27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU --------------------- 30

------------------------------------------------------------- 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu----------------------------------------------------------------- 30
2.3. Phương pháp chọn mẫu--------------------------------------------------------------- 31
2.4. Cách tiến hành và thu thập số liệu -------------------------------------------------- 31

2.5. Các biến số phân tích ----------------------------------------------------------------- 36
2.6. Xử lí biến số --------------------------------------------------------------------------- 43
2.7. Phân tích số liệu ----------------------------------------------------------------------- 43


2.8. Vấn đề y đức --------------------------------------------------------------------------- 44
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ----------------------------------------------------- 45

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ------------------------------------------------ 45
3.2. Đặc điểm của thai kì lần này --------------------------------------------------------- 47
3.3. Kết cục thai kì ------------------------------------------------------------------------- 50
3.4. Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện TCTTTTC và các biến số ------------- 54
3.5. Phân tích hồi quy đa biến ------------------------------------------------------------ 56
Chương 4. BÀN LUẬN ----------------------------------------------------------------------- 59

4.1. Bàn về nghiên cứu -------------------------------------------------------------------- 59
4.2. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu ------------------------------------- 61
4.3. Đặc điểm thai kì lần này-------------------------------------------------------------- 63
4.4. Kết cục thai kì ------------------------------------------------------------------------- 69
4.5. Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện TCTTTTC và các biến số ------------- 77
4.6. Hạn chế của đề tài --------------------------------------------------------------------- 79
KẾT LUẬN ------------------------------------------------------------------------------------- 81

KIẾN NGHỊ ------------------------------------------------------------------------------------- 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Thư ngỏ.
Phụ lục 2: Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Phụ lục 3: Bảng thu thập số liệu.
Phụ lục 4: Quyết định công nhận Người hướng dẫn.

Phụ lục 5: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh Đại học Y
Phụ lục 6: Quyết định thực hiện đề tài tại Bệnh viện.
Phụ lục 7: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu.
Phụ lục 8: Quy trình khám thai tại bệnh viện Hùng Vương.
Phụ lục 9: Quy trình quản lí thai chậm tăng trưởng tại bệnh viện Hùng Vương.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là bệnh lí của thai kì có liên quan
đến kết cục xấu của thai nhi như: ngạt chu sinh, nguy cơ tử vong gấp 10 lần ở
thời điểm dự sanh. Một biến chứng nguy hiểm khác là tình trạng thiếu oxy
máu dẫn đến toan chuyển hóa và thai chết lưu trong tử cung. Đáng lưu tâm
hơn nữa ở nhóm trẻ suy sinh dưỡng bào thai là vấn đề non tháng. Tình trạng
non tháng này có liên quan đến thầy thuốc khi quyết định chấm dứt thai kì
sớm trước khi các cơ quan của thai nhi trưởng thành về chức năng do các chỉ
định y khoa liên quan đến mẹ và thai. Điều này làm tăng tỉ lệ tử suất và bệnh
suất lên đáng kể. Các trẻ bị chậm tăng trưởng từ khi ở trong bụng mẹ cũng sẽ
đối mặt với các rủi ro nghiêm trọng về sức khoẻ, nguy cơ tử vong tăng cao
trong những ngày đầu, tháng đầu và những năm đầu đời. Những biến chứng
lâu dài có thể ảnh hưởng đến cuộc sống ngay cả khi đã trưởng thành như: suy
giảm chức năng miễn dịch, suy dinh dưỡng, giảm sức mạnh cơ bắp, nguy cơ
bị đái tháo đường và các bệnh lí tim mạch.
Tần suất TCTTTTC cao hơn ở các nước đang phát triển hoặc có thu
nhập thấp và thay đổi tùy theo quốc gia, dân số, chủng tộc. Tỉ lệ TCTTTTC
cao nhất ở vùng Châu Á, chiếm đến hơn 60% tổng số thai chậm tăng trưởng
trên thế giới, theo sau đó là Châu Phi và Châu Mỹ Latin

[48]

. Tại Việt Nam

năm 2005, khoảng 25% trẻ suy dinh dưỡng có nguồn gốc từ suy dinh dưỡng
t số liệu khác của Tổng cục thống kê Việt Nam đánh giá các mục
tiêu trong năm 2011, 2013, 2014, tỉ lệ trẻ sơ sinh bị thiếu cân đã tăng nhẹ từ
5,1% lên 5,7% (2011 – 2013) mặc dù sức khoẻ sinh sản của bà mẹ mang thai
đã được nhà nước quan tâm hơn rất nhiều trong những năm gần đây [10].
Ngày nay trên thế giới vẫn chưa có những đồng thuận về định nghĩa,
tiêu chuẩn chẩn đốn cũng như quản lí thai chậm tăng trưởng trong tử cung và


2

thời điểm chấm dứt thai kì lí tưởng. Để phát hiện sớm và đánh giá đúng nhất
tình trạng thai nhi trong bụng mẹ để đưa ra thời điểm chấm dứt thai kì lí
tưởng, cho ra đời một em bé vừa có khả năng sống tốt, vừa khơng bị ngạt chu
sinh luôn là một thách thức lớn đối với các nhà sản khoa lâm sàng. Các
phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi cũng góp một phần quan trọng.
Trong đó vai trò của siêu âm Doppler trong đánh giá sức khỏe thai nhi trên
thai kì nguy cơ cao khơng phải là vấn đề mới mẻ, đặc biệt trên thai chậm tăng
trưởng trong tử cung giúp khảo sát tuần hoàn giữa nhau thai và cả những thay
đổi trong cơ thể thai nhi, từ đó giúp đưa ra các can thiệp phù hợp. Với nhiều
phương tiện hỗ trợ giúp đánh giá sức khỏe thai nhi như biểu đồ tim thai cơn
gò và siêu âm Doppler, các bác sĩ ngày càng cố gắng kéo dài thai kì tối đa
nhằm hạn chế kết cục xấu cho thai nhi. Tại Việt Nam, các đề tại nghiên cứu
về TCTTTTC cịn khá ít nên chúng tơi đưa ra câu hỏi nghiên cứu: “Kết cục
thai kì ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ 34 tuần như thế
nào?” từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017 tại bệnh viện Hùng Vương.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHÍNH
Mơ tả kết cục thai kì ở những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong
tử cung có tuổi thai từ 34 tuần trở lên có liên quan đến:
 Thai phụ: khởi phát chuyển dạ, phương pháp sinh, lí do mổ lấy thai.
 Thai nhi: chỉ số Apgar, tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sinh, tỉ lệ
sống sau sinh và chu sinh, tỉ lệ nhập săn sóc tích cực (NICU) và
khoa nhi.
MỤC TIÊU PHỤ
1. Xác định tỉ lệ thai chậm tăng trưởng trong tử cung phát hiện sớm và
phát hiện muộn.
2. Các yếu tố liên quan đến thời điểm chẩn đoán thai chậm tăng trưởng
trong tử cung.


4

Chương 1
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. ĐỊNH NGHĨA THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
Thuật ngữ “thai chậm tăng trưởng trong tử cung” (TCTTTTC) (Fetal
Growth Restriction – FGR) là tình trạng thai khơng đạt được khả năng phát
triển tồn vẹn do tình trạng thiếu dinh dưỡng xảy ra từ khi cịn là bào thai, có
nguy cơ gây tử vong hoặc làm trẻ kém phát triển trí tuệ sau này nếu khơng
được can thiệp đúng lúc [11].
Thuật ngữ “thai nhẹ cân so với tuổi”(TNCSVT) (Small for Gestational

Age – SGA) nhằm ám chỉ những trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh (CNLS)
dưới bách phân vị thứ 10 của tuổi thai hoặc nhỏ hơn 2 lần độ lệch chuẩn so
với tuổi

[14], [47], [65]

. Tuy nhiên định nghĩa này không phân biệt được sự khác

biệt giữa một thai khỏe mạnh nhưng có trọng lượng nhỏ do các yếu tố di
truyền, sắc tộc với một thai thật sự bị giới hạn sự phát triển do bệnh lí. Có
khoảng 25–60% thai nhẹ cân so với tuổi thai nhưng hồn tồn khỏe mạnh và
khơng có bất kì dấu chứng rối loạn chuyển hóa liên quan đến sự thiếu hụt
dinh dưỡng thật sự trong tử cung. Hơn nữa, bản chất thai nhẹ cân so với tuổi
thai vẫn nhỏ hơn đáng kể trong quá trình giám sát đến 2 năm sau so với trẻ có
cân nặng tương ứng tuổi thai (Appropriate for gestational age – AGA), nhưng
họ không thấy sự khác biệt trong các nguy cơ chuyển hóa [32].
Các hiệp hội Sản phụ khoa trên toàn thế giới đều nhấn mạnh cả 2 thuật
không đồng nghĩa với nhau, tuy nhiên tiêu chuẩn
chẩn đốn cụ thể có nhiều nét khơng tương đồng [13], [65].
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetric &
Gynecology – ACOG) sử dụng TCTTTTC để mơ tả thai có ước lượng cân
thai (ULCT) (Estimated fetal weight – EFW) dưới bách phân vị (BPV) thứ 10
của tuổi thai; còn TNCSVT chỉ dùng cho những trẻ sơ sinh có CNLS dưới


5

bách phân vị 10 của tuổi thai [13]. Cách phân chia đó cũng được nhiều quốc gia
chấp nhận rộng rãi.
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng Gia Anh (Royal College of Obstetric &

Gynecologists – RCOG) cũng dùng TNCSVT với ý nghĩa tương tự. Đồng
thời, dân số tham chiếu cần phải được điều chỉnh theo đặc điểm của mẹ (chiều
cao, cân nặng trong giai đoạn sớm của thai kì, yếu tố chủng tộc), con so hay
con rạ, giới tính của trẻ và tuổi thai lúc sinh. Có khoảng 50–70% thai có cân
nặng thấp do di truyền và chủng tộc. TNCSVT mức độ nặng khi ULCT hay
chu vi vòng bụng (CVVB) (Abdominal Circumference – AC) dưới bách phân
vị 3[65]. RCOG cũng nhấn mạnh sự khác nhau giữa TCTTTTC và TNCSVT,
theo đó TCTTTTC là tình trạng bệnh lí khi có giới hạn tăng trưởng, khiến thai
không đạt được cân nặng tối ưu, kèm theo nguy cơ thai chết lưu, bất thường
Doppler và chỉ số ối [65].
Tương tự, Hiệp hội Sản phụ khoa Canada (Society of Obstetricians &
Gynecologists of Canada – SOGC) xếp các thai có ULCT dưới bách phân vị
10 theo tuổi thai vào nhóm TNCSVT. Trong số đó, chỉ có một phần nhỏ
trường hợp thai không đạt được cân nặng tối ưu do bệnh lí, gia tăng tử suất và
bệnh suất chu sinh, được gọi là TCTTTTC [47].
Bảng 1.1.Định nghĩa TCTTTTC và TNCSVT của các hiệp hội trên thế giới
ACOG 2013

RCOG 2014

SOGC 2013

TNCSVT

CNLS < BPV 10

ULCT < BPV 10
Mức độ nặng khi
ULCT < BPV 3

ULCT < BPV 10

TCTTTTC

ULCT < BPV 10

TNCSVT kèm theo
bằng chứng ức chế
tăng trưởng bệnh lí

TNCSVT kèm theo
bằng chứng ức chế
tăng trưởng bệnh lí

Thực tế tại bệnh viện Hùng Vương, ULCT cũng dựa trên công thức
Hadlock 4, vốn được cài đặt sẵn trên các máy siêu âm. Tuy nhiên, việc chưa


6

xây dựng được biểu đồ sinh trắc riêng cho dân số Việt Nam nói chung và khu
vực miền Nam, Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, đã ảnh hưởng đến các
chính sách quản lí TCTTTTC. Biểu đồ tham chiếu hiện được lựa chọn dùng ở
bệnh viện Hùng Vương dựa trên số liệu của Hadlock, xây dựng trên nhóm
dân số Anh. Do sự khác biệt về chủng tộc, có thể hiểu rằng khi một thai ở
Việt Nam được kết luận có ULCT < bách phân vị 10 của tuổi thai so với biểu
đồ tham chiếu của Châu Âu, nhiều khả năng là bình thường hoặc chỉ là
TNCSVT nếu có thể so với dân số Việt Nam.
Hiện chưa có nghiên cứu cụ thể về TCTTTTC, cũng như việc xây dựng
biểu đồ sinh trắc riêng cho dân số Việt Nam, đa số các trung tâm sản khoa lớn

đều chọn điểm cắt 10th để kết luận là TCTTTTC. Tại bệnh viện Hùng Vương,
các thai có ULCT hay CVVB từ bách phân vị 3 – 10 được đưa vào quy trình
quản lí thai kì nguy cơ cao và điều trị nội trú khi ULCT hay CVVB < BPV 3.
Trên thực tế lâm sàng, các khái niệm sau được chấp nhận rộng rãi:
 Trẻ nhẹ cân (low birth weight – LBW): trẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ
hơn 2500g [82].
 Thai nhẹ cân so với tuổi: trẻ có cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị
thứ 10 theo tuổi thai [13].
 Thai chậm tăng trưởng: Thai nhẹ cân so với tuổi + thiếu oxy máu mạn
hoặc suy dinh dưỡng phát hiện gián tiếp qua biểu đồ tim thai cơn gò sản khoa
hay trực tiếp qua siêu âm động học [65].
LOẠI THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
Dựa trên hình thái thai nhi, TCTTTTC được chia thành 2 hình thái: cân
xứng và khơng cân xứng. Nếu tình trạng TCTTTTC diễn ra trước 32 – 34
tuần gọi là TCTTTTC khởi phát sớm (cân xứng), sau 34 tuần gọi là
TCTTTTC khởi phát muộn (không cân xứng) [11]. Campbell và Thoms (1977)
đã đề cập đến việc sử dụng chỉ số chu vi đầu/ chu vi bụng đo đạc trên siêu âm
(HC/AC) để phân biệt 2 hình thái này [23]:


7

- TCTTTTC khởi phát sớm hay cân xứng (chiếm khoảng 20 – 30 %): thai
có các số đo sinh học (đường kính lưỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương
đùi) đều nhỏ hơn so với tuổi thai. Ở trường hợp này, các yếu tố cản trở sự
phát triển của phôi thai ở những giai đoạn sớm (vài tháng đầu) có thể gây ức
chế sự hình thành, sản sinh các tế bào mới, làm mất một hoặc nhiều chu kì
phân chia tế bào. Kết quả là thai nhi bị giới hạn về kích thước theo xu hướng
giống nhau. Ảnh hưởng bất lợi này tác động đến tất cả các cơ quan như nhau
(bao gồm sự phát triển của não và các cơ quan bên trong), và được xem như

“tổn thương sự phát triển tiềm tàng”. Những yếu tố gây nên tình trạng này có
thể là nhiễm độc hóa học, nhiễm siêu vi, hay tình trạng phát triển sai lệch của
tế bào do rối loạn nhiễm sắc thể.
- TCTTTTC khởi phát muộn hay không cân xứng(chiếm 70 – 80%): là
kết quả của sự thất bại trong việc nuôi dưỡng và hoặc cung cấp oxy cho thai
nhi trong nửa sau của thai kì khi mà sự hình thành các cơ quan tương đối hoàn
chỉnh và sự phát triển chủ yếu dựa vào dinh dưỡng thích hợp. Khi cung cấp
dinh dưỡng và oxy nghèo nàn, cơ chế điều hòa tự động sẽ ưu tiên máu đến
não hơn là các cơ quan khác để duy trì sự phát triển của não, do đó dẫn đến sự
tăng trưởng kém của các cơ quan khác. Hiện tượng này cịn gọi là “tái phân
bố tuần hồn não – brain - sparing”. TCTTTTC không cân xứng là kết quả
của bệnh lí ảnh hưởng đến bánh nhau, được xem như là “tổn thương sự ni
dưỡng bào thai”.
g qt hóa quan niệm về sinh lí bệnh giải thích nguyên nhân một
thai giới hạn phát triển trong tử cung loại cân xứng và không cân xứng là do
thời điểm xuất hiện các tác nhân như trên có vẻ hợp lí. Tuy nhiên vẫn có
những bằng chứng rõ ràng cho thấy sự phát triển của thai nhi phức tạp hơn
nhiều. Nicolaides và cộng sự (1991) ghi nhận những trường hợp thai nhi thiếu
một nhiễm sắc thể thường có kích thước đầu lớn khơng cân xứng với thân
mình do đó thành ra loại khơng cân xứng. Tương tự, một số lớn những thai


8

nhi non tháng bị giới hạn phát triển do tiền sản giật gây suy giảm tưới máu
nhau thai lại bị giới hạn phát triển kiểu cân xứng.
Bảng 1.2. So sánh giữa thai chậm tăng trưởng cân xứng và không cân xứng
[Nguồn: Ultrasound Obstet Gynecol 2014]

Đặc điểm

TCTTTTC cân xứng

TCTTTTC không cân xứng

Tỉ lệ mắc

20 – 30%

70 – 80%

Khởi phát

trước 32 – 34 tuần

sau 34 tuần

Tỉ trọng não/ gan

Bình thường

Tăng

Bệnh lí bánh nhau

Nặng (Doppler ĐMR bất
thường, liên quan đến TSG)

Nhẹ (Doppler ĐMR bình
thường, ít liên quan đến TSG).

Bệnh học

Giảm số lượng và kích thước
tế bào

Giảm kích thước tế bào

Thiếu oxy

++, tồn bộ hệ thống

+/–, có hiện tượng tái phân bố
tuần hồn não

Ngun nhân

Thuốc, nhiễm trùng,
TSG nặng

Yếu tố liên quan đến mạch máu
mẹ: sự suy yếu của bánh nhau

Có

Khơng

Cao

Thấp (nhưng thường có thai

chết lưu muộn);
kết cục lâu dài xấu.

Bệnh sử
Tử suất và bệnh
suất

CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của thai rất nhiều, bao gồm
yếu tố từ người mẹ, từ bánh nhau và yếu tố liên quan đến di truyền [70].


9

Bảng 1.3. Nguyên nhân TCTTTTC.
[Nguồn: Fetal Diagn Ther 2000]

MẸ
 Bệnh lí của mẹ:
- Tăng huyết áp: THA mãn, THA thai kì hoặc tiền sản giật .
- Đái tháo đường.
- Bệnh lí thận.
- Bệnh lí tim gây tím
- Bệnh lí hơ hấp.
- Bệnh lí Hemoglobin.
- Bệnh tự miễn: Hội chứng kháng phospholipid, Lupus ban đỏ,
Thrombophilias.
 Chất độc hại: hút thuốc lá, uống rượu nhiều, các thuốc gây nghiện.
 Dinh dưỡng kém.

NHAU THAI
 Bất thường bánh nhau: nhau bong non, nhau tiền đạo, nhồi máu bánh
nhau.
 Bất thường dây rốn: dây rốn bám màng, một động mạch rốn.
THAI
 Do gen:
- Bất thường nhiễm sắc thể: lệch bộ trisomy 13, 18, 21; Đa bội.
ơng có bất thường về gen hay nhiễm sắc thể:
dị tật tim, thoát vị...
 Đa thai
 Nhiễm trùng: TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus,
Herpes).


10

1.4. HẬU QUẢ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
1.4.1. Nguy cơ chu sinh
TCTTTT thiếu khả năng thích hợp để tiếp tục tồn tại trong tử cung
cũng như trải qua căng thẳng trong chuyển dạ, hoặc thích nghi được với đời
sống sơ sinh.
Trong thai kì: tình trạng này làm cho trẻ dễ chết trong tử cung, ngạt,
toan chuyển hóa máu. TCTTTTC gây ra một loạt các biến chứng chu sinh,
bao gồm tăng cả tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong của thai nhi, sinh non do chấm
dứt thai kì sớm, đe dọa thai nhi trong quá trình chuyển dạ, tăng khởi phát
chuyển dạ và MLT

[64]

. Gardosi và CS (1998) đã ghi nhận gần 41% thai nhi

chết trong bụng mẹ là nhóm thai nhẹ cân so với tuổi [37] .
Với dự trữ dinh dưỡng hạn chế, thai nhi tái phân phối lưu lượng máu để
duy trì chức năng và giúp phát triển các cơ quan quan trọng trong cơ thể. Điều
này được gọi là hiện tượng tái phân bố tuần hoàn não và kết quả làm tăng lưu
lượng máu tương đối so với não, tim, tuyến thượng thận và nhau thai, với lưu
lượng tương đối giảm đi đến tủy xương, cơ, phổi, đường tiêu hóa và thận.
TCTTTTC sống trong mơi trường tử cung bị tổn hại, chính vì điều đó
làm tăng nguy cơ bệnh suất sơ sinh. Bệnh tật sơ sinh bao gồm suy hô hấp,
viêm ruột hoại tử, nhiệt độ không ổn định và suy thận [61]. Đây được cho như
là kết quả của những thay đổi về sinh lí bình thường của thai nhi trong tử
hể có chỉ số Apgar thấp, suy hô hấp, xuất huyết
dưới màng não, co giật, nhiễm trùng, hít ối phân su, hội chứng tăng độ nhớt
máu (kết quả của việc thai nhi cố gắng bù trừ cho lượng oxy đến bánh nhau
thấp bằng việc tăng hematocrit lên đến hơn 65%). Sau khi sinh, chứng đa
hồng cầu này có thể gây nên tắc mạch đa cơ quan, suy tim, và tăng bilirubin
máu, tử vong sơ sinh. Ngồi ra người ta cị thấy có sự gia tăng thời gian hỗ trợ
thơng khí và bệnh lí võng mạc của thai non tháng và tăng nguy cơ 4 – 6 lần


11

bệnh não trong nhóm trẻ sơ sinh gần ngày và đủ tháng [73]. Thai giới hạn tăng
trưởng trong tử cung có dự trữ mỡ thấp ở giai đoạn cuối thai kì. Do đó đường
huyết của trẻ sinh ra khơng thể được duy trì bởi cơ chế chuyển hóa bình
thường (huy động đường bằng chuyển hóa mỡ).

Hình 1.1. Các biến chứng chu sinh trên TCTTTTC.
[Nguồn: Clinical Medicine Insights Pediatrics 2016]

1.4.2. Hậu quả lâu dài
Những thay đổi trong sự phát triển của thai có thể dẫn đến những biến
chứng suốt đời. Sự thích nghi của thai với mơi trường dinh dưỡng và chuyển
cung có thể dự đốn được sự đáp ứng của thai với mơi trường
bên ngồi tử cung. Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ cho khái niệm
nguồn gốc thai nhi liên quan đến những bệnh lí khi trưởng thành và sự kết
hợp giữa kích thước trẻ khi sinh và sức khỏe lâu dài. Sự kết hợp này được báo
cáo có mối liên quan giữa trọng lượng khi sinh và béo phì khi trưởng thành,
bệnh lí tim mạch (bệnh lí mạch vành, tăng huyết áp và đột quỵ), đề kháng


12

insulin và rối loạn lipid máu. Do đó, sự phát triển trong tử cung có thể phản
ánh nền tảng của nhiều đặc điểm chức năng sinh lí lâu dài [18], [61].
Bảng 1.4. Bệnh tật và tử vong liên quan đến TCTTTTC
Sơ sinh

Thai

Trưởng thành

- Các nguy cơ liên

-

Hít ối phân su

- Bệnh thiếu máu cơ tim

quan đến KPCD

-

Suy hô hấp

- Tăng huyết áp

và thai non tháng

-

Viêm ruột hoại tử

- Đái tháo đường

- Suy thai cấp trong

-

Bệnh lí huyết học

- Đột quỵ

liên

-

Hạ thân nhiệt

- Tăng cholesterol máu

quan đến suy tuần

-

Suy thận

hoàn nhau thai

-

Nguy cơ non tháng,

chuyển

dạ

- Sinh non do thầy

dị tật bẩm sinh, bất

thuốc
- Thai lưu

thường NST
-

Tử vong sơ sinh

Một số nghiên cứu cụ thể trên thế giới cũng đã cho thấy di chứng của
TCTTTTC vẫn còn tồn tại đến tận khi trưởng thành. Kaijser và CS đã làm
một nghiên cứu đoàn hệ lớn có thể chứng minh được mối liên quan giữa cân
nặng lúc sinh thấp và nguy cơ bệnh thiếu máu cơ tim

[44]

. Một nghiên cứu

khác của Hallan cũng chứng minh rằng chức năng thận của người lớn bị ảnh
hưởng xấu bởi sự hạn chế tăng trưởng trong tử cung [39].
ơ di chứng về thể chất, các vấn đề sức khỏe tâm
thần đã được tìm thấy phổ biến hơn ở trẻ từng có giới hạn tăng trưởng trong
tử cung. Trong một nghiên cứu thực hiện ở Tây Úc, Zubrick và CS cho thấy
rằng trẻ sinh ra có cân nặng dưới BPV thứ hai có nguy cơ đáng kể về bệnh
tâm thần (OR = 2,9; KTC 95% [1,18 – 7,12]), tỉ lệ suy giảm học tập (OR = 6;
KTC 95% [2,25 – 16,06]), và sức khỏe nói chung (OR = 5,1; KTC 95% [1,69
– 15,52]) [86]. Một nghiên cứu khác của Tideman và CS cũng đã chỉ ra rằng


13

khi tuần hoàn của thai nhi bị suy yếu trong TCTTTTC cho thấy chức năng
nhận thức trở nên tồi tệ ở tuổi trưởng thành [75].
1.5. CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG
1.5.1 . Xác định chính xác tuổi thai: rất quan trọng trong chẩn đoán. Dựa
vào kinh cuối hoặc siêu âm tin cậy trong tam cá nguyệt (TCN) đầu.
Một số yếu tố giúp đánh giá tuổi thai:
 Ngày kinh cuối cùng của chu kì kinh nguyệt, đối với thai phụ có
chu kì kinh đều 28 ngày. Áp dụng cơng thức Naegele để tính

ngày dự sinh từ ngày đầu của kinh cuối như sau: Ngày + 7,
tháng – 3, năm +1 [7].
 Đánh giá kích thước tử cung qua thăm khám vùng chậu bằng tay
trong TCN đầu.
 Tuổi thai dựa vào nghe được tim thai qua Doppler (thường
khoảng 12 – 14 tuần).
 Đánh giá tuổi thai dựa vào thai máy lần đầu (thường ở con so từ
18 – 20 tuần, con rạ từ 16 – 20 tuần).
 Đo chiều dài đầu mông của thai qua siêu âm ở TCN đầu là chính
xác nhất. Siêu âm trong khoảng tuổi thai này độ chính xác chỉ
sai lệch ± 3 ngày [7], [15].
1.5.2 Bề cao tử cung
ử cung đúng kỹ thuật, đo từ bờ trên xương vệ,
theo chiều cong của tử cung đến đáy tử cung. Khi tuổi thai từ tuần lễ thứ 18
đến 30, bề cao tử cung (tính bằng cm) phải bằng với tuổi thai tính theo tuần.
Nếu sự chênh lệch này > 3cm phải nghi ngờ thai phát triển khơng thích hợp.
Đo BCTC được xem như là một xét nghiệm sàng lọc với điều kiện phải đo
đúng cách, theo dõi nhiều lần và tốt nhất là thống nhất một quy cách đo. Dù
vậy, BCTC cũng chỉ đo vật chứa đựng bên ngồi khơng đo được vật chứa


14

đựng bên trong nên độ nhạy phát hiện TCTTTTC được báo cáo khoảng 65 –
85% khi đo BCTC đơn độc từ tuổi thai 32 – 34 tuần [13].
1.5.3 Siêu âm
Có một sự tranh luận hàng ngày trong siêu âm là việc chẩn đốn
TCTTTTC. Thơng thường việc tầm sốt thường kết hợp với siêu âm kiểm tra
những tháng đầu thai kì (tuần 16 – 20). Những người ủng hộ lập luận này siêu
âm lại vào tuần 32 – 34 để đánh giá tăng trưởng của thai nhi. Siêu âm là

phương pháp phổ biến nhất để chẩn đoán TCTTTTC nhờ vào số đo sinh trắc
học của thai nhi, kết hợp đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi
vòng bụng, chiều dài xương đùi là tối ưu nhất về độ chính xác. Đường kính
lưỡng đỉnh đo từ tuần lễ thứ 14 vơ kinh. Đường kính ngang bụng đo được ở
phần bụng thai nhi, ngang tĩnh mạch rốn, giảm nhiều trong TCTTTTC. Đo
chu vi vịng bụng là một thơng số đáng tin cậy trong TCTTTTC, gan của thai
nhi nhỏ nên vòng bụng giảm đáng kể. Nguyên tắc đo bằng siêu sâm một số
kích thước của thai rồi suy ra trọng lượng thai nhi, sau đó so sánh với trị số
chuẩn. Qua nhiều lần siêu âm vẽ được một biểu đồ phát triển của trị số đó.
Thơng thường đường biểu diễn tăng dần đến lúc sinh. Giới hạn bình thường
sẽ nằm giữa hai đường bách phân vị 10 và 90. Khi qua siêu âm
ULCT < BPV 10 cần nghi ngờ TCTTTTC, sau đó nên đánh giá thêm lượng
nước ối và siêu âm Doppler [13].

Bên cạnh việc đo đạc trọng lượng thai nhi với các trị số BPD, FL, AC,
AFI tương ứng với tuổi thai, người ta cịn đánh giá sự ni dưỡng của thai
dựa vào khảo sát các mạch máu: động mạch tử cung, động mạch rốn, động
mạch não giữa và ống tĩnh mạch. Phương pháp này cho phép khảo sát tình
trạng huyết động học và tuần hoàn nhau thai. Phổ Doppler thay đổi theo tuổi